Закрытая травма живота – осталось ли поле для дискуссии?

И.П.
Чукреев В.И.
Потапенко Ю.В.
Макаров П.А.
ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия
Детская городская

2-й Конгресс педиатров Урала Екатеринбург, 17 – 19 мая 2012

остаётся и в настоящее время одной из наиболее сложных проблем

Детский дорожно-транспортный травматизм можно достоверно отнести к национальной катастрофе по количественным и качественным признакам: тяжесть повреждений и самый высокий уровень смертности у детей, переживших 1 год жизни.

2-й Конгресс педиатров Урала Екатеринбург, 17 – 19 мая 2012

помощи и дальнейшего лечения пациентов с ТПО БП и ЗП

2-й Конгресс педиатров Урала Екатеринбург, 17 – 19 мая 2012

Актуальность проблемы Несмотря на значительный прогресс в диагностических (УЗИ, КТ) и

2-й Конгресс педиатров Урала Екатеринбург, 17 – 19 мая 2012

органов брюшной полости и забрюшинного пространства на основе совершенствования методов

2-й Конгресс педиатров Урала Екатеринбург, 17 – 19 мая 2012

Екатеринбург, 17 – 19 мая 2012

Общеклиническое обследование
Гемодинамические показатели
Показатели общего анализа крови
Показатели гемостазиограммы
УЗИ органов БП и ЗП
КТ органов БП и ЗП

Исследуемые критерии

Изолированная
травма N – 120

Оптимизация методов диагностики и лечения

Статистический анализ

Полисочетанная
травма N – 44

Моносочетанная
травма N – 34

Моносочетанная
травма N – 38

Полисочетанная
травма N – 71

Изолированная
травма N – 103

Исследуемые критерии

Общеклиническое обследование
Гемодинамические показатели
Показатели общего анализа крови
Показатели гемостазиограммы

Клиническая сортировка

Основная группа
N – 229

Контрольная группа
N – 181

детей
Кататравма и транспортная травма в структуре причин ТПО БП

2-й Конгресс педиатров Урала Екатеринбург, 17 – 19 мая 2012

Конгресс педиатров Урала Екатеринбург,

Екатеринбург, 17 – 19 мая 2012

внутриполостным кровотечением
– 91% случаев.

инструментальной диагностики в распознавании степени повреждения органов и внутреннего кровотечения

Из многообразия симптомов в разработку взяты 17 клинических признаков и 23 лабораторных показателя, которые возможно определить и оценить их изменения в динамике в лечебном учреждении любого уровня: ∙ состояние, ∙ абдоминальный болевой синдром, ∙ показатели гемодинамики, ∙ изменение показателей красной крови, ∙ степень геморрагического шока. Проанализированы их частота встречаемости и информативность на основе отношения шансов (OR) и критерия диагностической информативности Dχ2.

2-й Конгресс педиатров Урала Екатеринбург, 17 – 19 мая 2012

ТПО БП и ЗП
Примечание: статистическая достоверность (р

Клиническая сортировка и сравнительная характеристика лечебно-тактических групп

2-й Конгресс педиатров Урала Екатеринбург, 17 – 19 мая 2012

при повреждении паренхиматозных органов
2-й Конгресс педиатров Урала

уровня жидкости в малом тазу
(р ≤

2-й Конгресс педиатров Урала Екатеринбург, 17 – 19 мая 2012

В алгоритм диагностики включено экстренное и отсроченное КТ-сканирование зон

2-й Конгресс педиатров Урала Екатеринбург, 17 – 19 мая 2012

Оценка площади и локализации повреждения

2-й Конгресс педиатров Урала Екатеринбург, 17 – 19 мая 2012

брюшной полости и забрюшинного пространства на госпитальном этапе выполнен по

Сформировали комплекс базисных критериев на основе корреляции клинико-лабораторных изменений, их динамики для характеристики категории «стабильность пациента», что и составляет шкалу клинической сортировки, определяет последующий объём и срочность интраскопических методов диагностики.

2-й Конгресс педиатров Урала Екатеринбург, 17 – 19 мая 2012

между гр. С – УС, УС – НС, С –

2-й Конгресс педиатров Урала Екатеринбург, 17 – 19 мая 2012

между гр. С – УС, УС – НС, С –

2-й Конгресс педиатров Урала Екатеринбург, 17 – 19 мая 2012

Екатеринбург, 17 – 19 мая 2012
Механическая травма.
ТПО брюшной полости и

Условно – стабильная группа – УС
Состояние тяжелое / средней тяжести
АД – снижение на 15-25 мм рт.ст. от возрастной нормы
Пульс удовл./ слабый ЧСС-121±9 уд/мин
Значение гемоглобина - 101,6±4,5 г/л
Объём кровопотери 2 -3 ст.
Травм./геморр. шок 1 – 2 ст.

Стабильная группа – С
Состояние средней тяжести / тяжелое
АД – возрастные показатели или снижение на 10-15 мм рт.ст.
Пульс удовлетв., ЧСС-108±9 уд/мин Значение гемоглобина - 109,7±5,9 г/л
Объём кровопотери 0 -2 ст.
Травм./геморр. шок 0 – 1 ст.

Госпитализация в ОАРИТ при наличии признаков интра – и ретроабдоминального кровотечения

Нестабильная группа – НС
Состояние тяжелое / крайней тяжести
АД – снижение на 25 мм рт.ст. и более от возрастной нормы, нестабильность гемодинамики
Пульс слабый / нитевидный
ЧСС-133±8 уд/мин, прогрессирующая тахикардия, тахи- и брадиаритмия
Значение гемоглобина - 84,3±4,8 г/л
Объём кровопотери 3 -5 ст.
Травм./геморр. шок 2 – 4 ст.

Полный, сокращенный или минимальный комплекс обследования
(клинико-лабораторное исследование, рентгенологическое, сонографическое, КТ-сканирование)
Клиническая сортировка на лечебно-тактические группы

2-й Конгресс педиатров Урала

забрюшинного пространства
группа – С
УЗИ – структура органа изменена

группа – УС
УЗИ – структура органа изменена более ½ площади, уровень свободной жидкости в малом тазу 21-40 мм.

группа – НС
УЗИ – структура органа изменена до ¾ площади, уровень свободной жидкости в малом тазу 40 мм и более

Дополнения в клиническую сортировку по критериям УЗИ БП и ЗП

2-й Конгресс педиатров Урала Екатеринбург, 17 – 19 мая 2012

/ средней тяжести
АД – снижение на 15-25 мм рт.ст.

Стабильная группа – С
Состояние средней тяжести / тяжелое
АД – возрастные показатели или снижение на 10-15 мм рт.ст.
Пульс удовлетв., ЧСС-108±9 уд/мин Значение Hb - 109,7±5,9 г/л
Объём кровопотери 0 -2 ст.
Травм./геморр. шок 0 – 1 ст.
УЗИ – структура органа изменена до ½ площади, уровень свободной жидкости в малом тазу 5-20 мм.
КТ – разрушение паренхимы органа на площади до 10% или 10-30%.

Нестабильная группа – НС
Состояние тяжелое / крайней тяжести
АД – снижение на 25 мм рт.ст. и более от возрастной нормы, нестабильность гемодинамики
Пульс слабый / нитевидный
ЧСС-133±8 уд/мин, прогрессирующая тахикардия, тахи- и брадиаритмия
Значение Hb - 84,3±4,8 г/л
Объём кровопотери 3 -5 ст.
Травм./геморр. шок 2 – 4 ст.
УЗИ – структура до ¾ органа изменена, уровень свободной жидкости в малом тазу 40 мм и более
Визуальный осмотр или отсроченная
КТ – разрушение паренхимы органа на площади 31-50% и более 50%.

Клиническая сортировка на лечебно-тактические группы

2-й Конгресс педиатров Урала Екатеринбург, 17 – 19 мая 2012

педиатров Урала Екатеринбург, 17

с травматическими повреждениями органов брюшной полости и забрюшинного пространства, включающая

Исследование базировалось на анализе способов лечения детей в лечебно-тактических группах в результате клинической сортировки, как платформы к выбору консервативного метода лечения, лапароскопии или срочной лапаротомии.

2-й Конгресс педиатров Урала Екатеринбург, 17 – 19 мая 2012

Консервативное лечение – 79 детей. В основной группе 28,4%,

2-й Конгресс педиатров Урала Екатеринбург, 17 – 19 мая 2012

указывала на идентичность характеристик:
По данным УЗИ очаговые

Примечание: p<0,05 между группами С – УС, УС – НС, С – НС.

2-й Конгресс педиатров Урала Екатеринбург, 17 – 19 мая 2012

ЛАПАРОСКОПИЯ N=212
ДИАПЕВТИЧЕСКАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ
N=134
КОНВЕРСИЯ N=68
ЗАВЕРШЕНИЕ

отсутствие кровотечения, забрюшинная и/или субсерозная гематомы

наличие эндопризнаков повреждения органа, отсутствие или малое продолжающееся кровотечение

наличие эндопризнаков повреждения органа и продолжающегося интенсивного кровотечения

I этап

II этап ↓ ↓ ↓

III этап ↓ ↓ ↓

Основная группа – 121 (52,8%) ребенок
Группа сравнения – 91 (50,3%) ребенок

2-й Конгресс педиатров Урала Екатеринбург, 17 – 19 мая 2012

только реанимационные мероприятия
Примечание: p

2-й Конгресс педиатров Урала Екатеринбург, 17 – 19 мая 2012

кровью межорганных связок
* наличие или отсутствие
продолжающегося кровотечения
Первичная ревизия брюшной

Реинфузия крови в 68,2% случаев.
Объём реинфузированной крови
от 150 до 1100 мл.

Диапевтическая лапароскопия

Результаты и обсуждение

2-ых суток,
быстрой нормализацией показателей
Отсутствие продолжающегося внутрибрюшного кровотечения является показанием

Диапевтическая лапароскопия

введение
дренажной трубки

Повторных оперативных
вмешательств, осложнений
после диапевтической
лапароскопии не было.

Результаты и обсуждение

педиатров Урала Екатеринбург, 17

технологий основной группы
неинвазивное лечение 28,4%, малоинвазивное – 40,6%.
В структуре лечебных

2-й Конгресс педиатров Урала Екатеринбург, 17 – 19 мая 2012

Применение шкалы клинической сортировки при повреждениях органов брюшной полости и

2-й Конгресс педиатров Урала Екатеринбург, 17 – 19 мая 2012

Выводы

сортировки свидетельствуют, что 70,7% детей с повреждением органов брюшной полости

2-й Конгресс педиатров Урала Екатеринбург, 17 – 19 мая 2012

Выводы

органов брюшной полости и забрюшинного пространства с использованием шкалы клинической

2-й Конгресс педиатров Урала Екатеринбург, 17 – 19 мая 2012

Выводы

Екатеринбург, 17 – 19 мая 2012