Злоякісні пухлини. Епідеміологія раку. Сучасні погляди на етіопатогенез

класифікацій. Організація онкологічної допомоги населенню України. Клінічні групи онкохворих. Деонтологія

в онкології.

Кафедра онкології з курсами
радіаційної медицини та реаніматології

теорії канцерогенезу, структуру організації онкослужби, деонтологічні аспекти в онкології.

пухлинних захворювань, методи їх діагностики і лікування.
Злоякісні новоутворення – захворювання

, які виникають у результаті патологічного розростання клітин, які характеризуються функціональним, метаболічним і структурним атипізмом і схильністю до неконтрольованого розмноження (автономність, некерованість, втрата функції контактного гальмування, невпорядковане розміщення, схильність до пенетрації і метастазування, примітивний метаболізм, морфологічна і генетична атипія).

розподіл злоякісних новоутворень у людському суспільстві.
Особливості епідеміології: висока захворюваність на

первинний рак печінки – Східна Азія, Індія, Малайзія, Південна Африка; колоректальний рак - Нова Зеландія, США, Канада, Данія. Ймовірна причина такого явища – особливості харчування.

населення в рік. По цій формулі розраховується захворюваність чоловіків, жінок,

в окремих вікових групах. Для обєктивної оцінки використовуються стандартизовані показники з врахуванням вікового і статевого складу населення.
Смертність - кількість померлих від раку на 100 000 населення в рік.
В наш час у розвинутих країнах кожний 4 житель на протязі життя хворіє раком.
Щорічно у світі хворіють раком більше 10 млн. чоловік и близько 8 млн. помирають від нього.

світу, 2002р.)

5 житель України на протязі
життя захворіє на рак

харчування - 35%
Інфекції - 10%
Професійні фактори - 4-5%
Іонізуюче

випромінювання - 4-5%
Алкоголь - 2-3%
Ультрафіолетове випромінювання - 2-3%
Забруднення атмосферного повітря - 1-2%
Репродуктивні фактори - 4-5%
Низька фізична активність - 4-5%


Причиною 75% злоякісних пухлин являються фактори, дію яких можна попередити!

виникає злоякісна трансформація клітин.
Розрізняють три групи канцерогенів:
хімічні, фізичні, біологічні

клітини, порушення регуляції розмноження і міграції клітин, зниження чутливості клітин

до зовнішніх сигналів регуляції, блокада механізмів диференціації і апоптозу, розвиток і посилення процесів пухлинної прогресії.
Стадії канцерогенезу:
1. Трансформація. Спостерігається перетворення протоонкогенів у результаті включення промотору(ампліфікації, транслокації, інсерції, трансдукції, точкової мутації) в активні клітинні онкогени. На ранній стадії виникає іморталізація – клітинне безсмертя. Виникає експресія активних клітинних онкогенів, синтез онкобілків, які являються ростовими факторами або рецепторами факторів росту. Це викликає неперервний процес проліферації і трансформована клітина стає джерелом пухлини. На кінцевій стадії виникає властивість клітин до трансплантації.
2. Проліферація (активації, промоції) або розмноження. Геном клітини змінений у напрямку неконтрольованої гіперплазії. Це призводить до формування первинного пухлинного вузла, потім до утворення пухлини.
3. Прогресія пухлини. Наростання ознак злоякісності пухлини виражено у більшій мірі, ніж її кількісний ріст. До цього призводить нестабільність геному ракової клітини і формування більш злоякісніших клонів у результаті екзогенної дії і ендогенних реакцій.

- зміна співвідношення між паренхімою і стромою, частіше з переважанням паренхіми.

Без клітинного атипізму характерний тільки для доброякісних пухлин.
Клітинний атипізм проявляється клітинним і ядерним поліморфізмом: зміни форми, розмірів, будови, забарвлення, кількості, розмірів, форми хромосом (Ph-хромосоми при СМL). Клітинний і тканинний атипізм характерний для злоякісних пухлин. На ультраструктурному рівні чітко виражена ступінь втрати специфічної диференціації пухлинної клітини.
Морфологічна атипія – порушення органотипічної, гістотипічної, цитотипічної диференціації. У доброякісних пухлин – порушення органотипічної і гістотипічної диференціації. Для злоякісних - характерно в першу чергу порушення цитотипічної диференціації.

асцитної карциноми Ерліха мишей існує з 1905р., культура клітин HELA

з 1951р. ).
Атипізм енергетичний і метаболічний:
- інтенсивний синтез онкобілків, які забезпечують основні ознаки пухлини (безконтрольне розмноження, безсмертя, здатність до інвазії і т.д.);
- зменшення синтезу білків-супресорів синтезу ДНК(гістонів);
- синтез ембріональних білків (наприклад АФП);
- енергетичні зміни – збільшення частки гліколіза;
- посилене захоплення і використання глюкози і амінокислот.

(стимуляція росту і размноження), зменшення вмісту кальція і магнію(зменшення міжклітинної

адгезії, розвиток здатності до інвазії і метастазування); збільшення негативного заряду клітини і електропровідності.
Функціональний атипізм - втрата, посилення, порушення функції, невідповідність функціонування пухлинної тканини регуляторним впливам. Порушення проявляються в набутті пухлинною тканиною не характерних для неї функцій (синтез кальцитоніна раковими клітинами молочної залози, синтез клітинами пухлини легень - гормонів гіпофізу АКТГ або АДГ) - ектопічний ендокринний синдром.

росту, інтерлейкінів та цитокінів, простагландинів, ензимів, ембріональних протеїнів та інших

речовин, що секретуються пухлиною.
Развиток аутоімунних процесів або імуносупресії.
Вирізання ектопічних рецепторів або конкурентне блокування дії гормонів біологічно неактивними гормонами, що продукуються пухлиною.
«Заборонений контакт» - наявність у крові відсутніх у нормі біологічно активних речовин.
Генетично обумовлена схильність до імуносупресії та інші причини.

пухлини
Факультативний передрак – захворювання з низькою частотою можливої малігнізації (фіброаденома

молочної залози, гамартрома легені, хронічний гастрит і т.д.).
Облігатний передрак – захворювання з високою частотою малігнізації(поліпоз шлунково- кишкового тракту, кальозна виразка шлунку, анацидний гастрит і т.д.) .

декілька років ( в залежності від виду пухлини) і включає

три етапи:
фаза ініціації – поява під впливом канцерогенів латентної пухлинної клітини (клітин), яка має генетично закріплені структурні і функціональні порушення, але не здатна до поділу;
фаза промоції – під впливом повторної дії канцерогенів або промоторів канцерогенезу клітина (клітини) набуває основні риси злоякісної пухлини і властивість до неконтрольованого поділу – початок пухлинного росту;
пухлинна прогресія –подальше спрощення структури і втрата функції пухлинних клітин, набуття властивості до інвазії навколишніх тканин і метастазування.

від виникнення пухлинної клітини до появи перших симптомів захворювання.
Клінічний період

- розвиток захворювання на протязі 2-4 років з моменту появи перших симптомів захворювання і до смерті хворого.

ранніх стадій злоякісних пухлин.
Детальне обстеження хворого лікарем будь- якої спеціаліьності

для виявлення можливого захворювання злоякісною пухлиною.
В діагностиці важких випадків необхідно виходити з можливості атипового або ускладненого перебігу онкозахворювання.
Швидке направлення хворого з підозрою на рак в спеціалізований онкологічний заклад, знання принципів надання онкодопомоги.

(размір первинної пухлини, наявність регіонарних і віддалених метастазів, прорастання в

сусідні органи) оцінюється в сукупності.
Виділяють 4 стадії онкозахворювань:
1 стадія: невелика пухлина, уражає обмежену область, не проростає стінки органу, метастазів нема.
2 стадія: пухлина більших розмірів, не поширюється за межі органу, можливі поодинокі метастази в регіонарні лімфовузли.
3 стадія: пухлина великих розмірів, з розпадом, проростає всю стінку органу або пухлина менших розмірів з багаточисленими метастазами в регіонарні лімфовузли.
4 стадія: проростання пухлини в оточуючі тканини, в тому числі ті, що не підлягають видаленню (аорта, нижня порожниста вена і т.д..), або будь-яка пухлина з віддаленими метастазами.

французом Пєром Дено(P. Denoix) в 1943-1952 рр.

В 1954 р. Міжнародний протираковий союз (UICC) створив Комітет по клінічній класифікації і прикладній статистиці.
В 1968 р. видається перша редакція TNM - класифі-кації злоякісних пухлин. По мірі розробки класифікації для нових локалізацій пухлин і уточнення більш ранніх рекомендацій в 1974, 1978, 1987 и 1997 рр. публікуються 2-а, 3-а, 4-а и 5-а редакції.
Остання (6-а) редакція прийнята в 2000р. і схвалена всіма національними TNM комітетами.
UICC визнає необхідність сталості TNM класифікації на протязі визначеного періоду часу, необхідного для накопичення даних. Тому класифікація не повинна змінюватися до тих пір, поки не будуть зроблені крупні досягнення в діагностиці і лікуванні злоякісних пухлин, які потребують перегляду класифікації

кожної локалізації описується клінічна (сTNM) і післеопераційна (pTNM) стадії захворювання.
Установлена

поширеність пухлини по TNM (рTNM) і стадіям в послідуючоиу не змінюється.
При сумнівах у ступені поширеності пухлини встановлюється менша з можливих стадій захворювання.
При декількох синхронних пухлинах в одному органі стадія оцінюється по найбільшому Т, при синхронних пухлинах у парних органах вони класифікуються окремо, при деяких пухлинах множинність вогнищ являється критерієм Т.

віддаленні метастази.
G(gradus) – ступінь диференціації.
P(penetration) – пенетрація, глибина проростання стінки

органу.

оцінка поширеності первинної пухлини неможлива.
Т0 – первинна пухлина не визначається.
Tis

–преінвазивна карцинома (carcinoma in situ).
Т1,Т2, Т3, Т4 – оцінка поширеності первинної пухлини (по розмірам, глубині поширеності в стінці порожнистого органу і т.д.).

даних для оцінки стану регіонарних лімфовузлів.
N0 – метастази в регіонарні

лімфовузли відсутні.
N1,N2,N3 – метастатичне ураження лімфовузлів різних етапів метастазування або їх кількісна оцінка.
Пряме поширення пухлини на лімфовузли класифікується як метастази, , ураження не регіонарних лімфовузлів розцінюється як віддалені метастази.

даних для оцінки наявності віддалених метастазів.

М0 – нема віддаленних метастазів.

М1

– є віддаленні метастази:
PUL – легені, OSS – кістки, HEP –
печінка, BRA – головний мозок, LYM –
лімфовузли, MAR – кістковий мозок, PLE –
плевра, PER – очеревина, SKI – шкіра,
OTH – інше.

пухлини неможлива.
Т0 – первинна пухлина мікроскопічна не підтверджена.
Tis –преінвазивна карцинома

(carcinoma in situ).
Т1, Т2, Т3, Т4 – мікроскопічна оцінка поширеності первинної пухлини.
NX – мікроскопічна оцінка стану регіонарних лімфовузлів неможлива.
N0 – мікроскопічно метастази в регіонарних лімфовузлах не підтверджені.
N1,N2,N3 – мікроскопічно підтверджено метастатичне ураження регіонарних лімфовузлів.
МХ – мікроскопічна оцінка наявності віддаленних метастазів неможлива.
М0 – мікроскопічно віддаленні метастази не підтверджені.
М1 – мікроскопічно підтверджені віддаленні метастази.

ступінь диференціації не може бути встановлений.
G1 – висока ступінь диференціації.
G2

– середня ступінь диференціації.
G3 – низька ступінь диференціації.
G4 – недиференційована пухлина.

(саркоми)
Пухлини з нервової тканини
Пухлини, які рідше зустрічаються
Пухлини з едотелія і

мезотелія (кровоносні і лімфатичні судини)
Пухлини з гемопоетичної тканини (гемобластози)
Пухлини з клітин APUD-системи (апудоми)
Пухлини з ембріональних зачатків
Трофобластичні пухлини
Змішані пухлини
Гамартоми

рак;
І б – усі хворі з передраковими станами;
ІІ – хворі

з встановленим діагнозом, що потребують спеціального лікування ( хірургічного, променевого, медикаментозного);
ІІІ – практично здорові люди, які пройшли радикальне лікування і не мають ознак пухлини (показник успішності лікування)
ІV – усі хворі з первинно-запущеним процесом, у яких спеціальне лікування протипоказане унаслідок поширення злоякісних новоутворень або декомпенсовоної супутньої патології. Їм надається симптоматичне лікування.

шлунку

інститутів і інститутів удосконалення лікарів.

захворювань.
Організація своєчасного і адекватного лікування онкологічних хворих.
Профілактика онкологічних захворювань.
Протиракова санітарно-просвітня

пропаганда.

загальною мережою ЛПЗ.
Облік і диспансерне спостереження за онкологічними хворими і

хворими з облігатними передраковими захворюваннями.
Амбулаторне обстеження і лікування онкологічних хворих (хіміотерапія).
Аналіз діагностичних помилок і випадків пізньої діагностики.
Проведення лікарських конференцій з аналізом цих випадків.
Контроль за своєчасним і якісним обстеженням хворих з підозрою на злоякісну пухлину і повнотою обстеження хворих для виявлення злоякісних пухлин.
Санітарно-просвітня робота.
Звіт про роботу перед онкодиспансером

діяльністю онкокабінетів, диспансерів і діяльністю лікувальних закладів загальної лікувальної мережі

у питаннях діагностики, профілактики і лікування онкозахворювань.
Облік і диспансерне спостереження за онкохворими.
Розробка щорічних планів протиракових заходів на території області.
Своєчасне впровадження нових методів діагностики і лікування онкохворих в усіх лікувальних закладах.
Проведення заходів по підвищенню класифікації лікарів і середнього медперсоналу у питаннях діагностики і лікування злоякісних пухлин (семінари, науково-практичні конференції).
Аналіз причин пізньої діагностики і розробка методів їх вирішення.
Організація і проведення санпросвітроботи.
Облік захворюваності і смертності від онкозахворювань.
Облік про роботу перед вищележачими установами.

раку або іншого злоякісного захворювання” (облікова форма 0-90/У). Заповнюється усіма

лікарями, які виявили нового хворого з злоякісним новоутвором.
Якщо у хворого виявлено поширений пухлинний процес, то разом з повідомленням заповнюється “Протокол про виявлення хворого з занедбаною формою злоякісного новоутворення” (облікова форма 027 - 2/У).
Після завершення стаціонарного лікування онкохворого заповнюється “Виписка із медичної карти стаціонарного хворого з злоякісним новоутворенням” (облікова форма № 27- 2/У).
Всі онкологічні хворі знаходяться на обліку в онкодиспансері і онкокабінеті по місцю проживання з моменту встановлення діагнозу і до смерті. На них заповнюється “Регістраційна карта хворого злоякісним новоутворенням” (облікова форма № 30 – 6/У).

канцер-реєстр, на обліку знаходиться більше 800 тисяч
окохворих із яких

більше половини живуть
уже більше 5 років з
моменту
встановлення
діагнозу.

протипухлинного центру