ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Эфферентные
механизмы
Центральные
Термочувствительные
нейроны
Периферические
Холодовые,
тепловые рецепторы
Теплопродукция
Соматические моторные
Симпатические
гуморальные
Симпатические
холинергические
Симпатические
сердечно-сосудистые
Скелетные
мышцы (дрожь),
печень,жировая
ткань

Теплоотдача
Потение, испарение
кровоток,

дыхание

Аферентные
механизмы

рецепторы
Торможение
потоотделения,
изменение
дыхания
Спазм
периф.
сосудов
Усиление
окислительных
процессов
(печень, мышцы)
Повышение
тонуса скелетных
мышц, дрожь
(термогенез)
Уменьшение
теплоотдачи
Увеличение
теплопродукции
Преобладание теплопродукции над теплоотдачей
Гипертермия

чужеродных тел, проявляющаяся как неспецифическая форма защиты организма
Лихорадка представляет

собой сложный физиологический ответ на болезнь, включающий опосредованное цитокинами повышение внутренней температуры, образование реактантов острой фазы и активацию многочисленных физиологических, бихимических, эндокринных и иммунных процессов

В клинике
Измерение температуры началось с 1868г. (С.Wunderlich)

микробного происхождения. Экзогенные пирогены независимо от их природы (механич.,химической, токсической)

, инициируют лихорадку путем стимуляции макрофагов по выработке эндогенных пирогенов.
Эндогенные пирогены -клеточные цитокины, которые являются главными медиаторами температурной реакции.
Пирогенные цитокины такие, как (ИЛ-1),ФНО-а, ИЛ-6, гамма-интерферон, взаимодействуя с рецепторами нейронов в переднем гипоталямусе, активируют фосфолипазу А, высвобождают арахидонову кислоту с ее метаболитом-простагландином Е2-мощным стимулятором термочувствительных нейронов Центра.
Таким образом, пирогенным цитокинам принадлежит основная роль в механизме развития температурной реакции.

активацией системы комплемента, с воздействием на систему гипоталамуса и опосредуется

через развитие острофазной реакции :
лихорадка, лейкоцитоз, гиперкатаболизм, каскад гиперкоагуляции, появление белков острой фазы,
повышение метаболизма фосфолипидов, концентрации арахидоновой кислоты, появлени ее метаболитов-простагландинов, простациклинов, лейкотриенов,
усиление болевого синдрома, нарушение проницаемости стенки капилляров, нарушение микроциркуляции - таким образом формируется
синдром системного воспалительного ответа (ССВО)
и синдром полиорганной дисфункции.

(трансформирующий фактор роста)

Наибольшее значение в развитии синдрома системной воспалительной реакции

(ССВР) принадлежит
провоспалительным цитокинам

фактор,
Пептиды, y-интерферон, лизосомальные ферменты,
Гистамин, оксид азота, свободные радикалы О2, катехоламины,

гормоны стресс, гипоксия
Суммарный эффект медиаторов повреждения формируют синдром системной воспалительной реакции (ССВР)

терморегуляции

Арахидоновая к-та

простогландин Е2

Лихорадка
Продукция эндогенных криогенов
Микроб
Экзогенный пироген
Пирогенные цитокины
ИЛ-1, ФНО-а, ИФ, ИЛ-6
Арахидоновая

к-та

Продукция эндогенных криогенов

годы стало известно, что на верхней границе гипертермии начинается продукция

эндогенных антипиретиков-криогенов, которые будут оказывать на Центр терморегуляции обратное действие, уменьшать активность его нейронов и снижать температуру.
Экспериментально обнаружили, что нейропептид а-меланин-стимулирующий гормон (а-МСГ) обладает антипиретическим эффектом в 25000 раз выше, чем парацетамол.
Кортикостероиды,угнетая синтез пирогенных цитокинов (ИЛ-6,
ФНО-а), также способствуют снижению Т.
Криогенным действием обладают также тиролиберин, кишечный нейропептид, бомбезин.
Таким образом, пирогенные цитокины при верхней точке Т*.
парадоксально действуют как
эндогенные криогены !!!

окисления направлена на выделение тепла. Отмечается быстрый подъем Т, гиперметаболизм,

повышение лактата, антипиретики не эффективны
Принципы лечения:
Никотинамид 5-7 мг/кг, кокарбоксилаза 3-5 мг/кг+ 100 мл 20% глюкозы+ инсулин 5 ед.
Новокаинамид 5-7 мг/кг, кокарбоксилаза 5 мг/кг + 100 мл 20% глюкозы + % ед инсулина.
Дантролен 10-30 мг/кг
Эффект: Температура снижается через 15-30 мин

на 60 мл Н2О
Доза : от 2,5 мг/кг до 30

мг/кг.
Доза растворяется в 500 мл - 5% глюкозы и вводится в течение 15 мин под контролем ЭКГ , АД.ЧСС. Эффект в течение 30 мин.
Применяется: при ЗГ, нейролептическом синдроме, судорожных состояниях, гемиплегии, распространенном склерозе.
История:
Snyder (1967) сообщил о новом классе мышечного релаксанта
Gronerty a.Garrison –применили при ЗГ у свиней с хорошим эффектом
Фирма Норвик-Итон (1979) изготовила в лиофилизированной форме для в/в введения.
Налажено производство в Германии (1981) и в Швейцарии (1984).

- 20 мг

Гидрат натрия (рН=9,5)
Маннитол - 3,0
Дестиллированная вода - 60 мл

Доза: до 10-30 мг/кг при ЗГ

токсинов, цитокинов, травматического химического и токсического генеза через лимфатические и

венозные капилляры
Клиника: картина эндотоксикоза, нарушения проницаемости сосудов, ДВС,коагулопатия.
Лечение комплексное:
хирургическая санация, экстракорпоральная детоксикация инфузионная терапия, коррекция гемодинамических и дыхательных расстройств, антиоксиданты, кортикостероиды, антибиотики

ассиметрия Т.
Принципы лечения:
Применение нейроплегиков (аминазина 0,3 мг/кг), дроперидола 5-10 мг,

сернокислой магнезии 25%-5-10 мл в/в
антигистаминных, седативных, лечение основного заболевания

тела и продукты их жизнедеятельности.
Характерен озноб, потливость, тахикардия, тахипноэ, гипотония,

адинамия, сонливость и пр.
Лечение:
Хирургическая санация очага, антибиотики широкого спектра, антипиретики, инфузионная терапия

учетом форм гипертермической реакции

в сарколемме

Наблюдается:
в возрасте от 2 до 50 лет

особенно часто в возрастном периоде от 14 до 30 лет.
Частота: при использовании сукцинилхолина - 1:4.500 анестезий.
при использование анестетиков - 1:60.000.
Отмечается у лиц, предрасположенных к ЗГ при наличии аутосомные
изменений в хромосомах 17 и 19.
Первое сообщение в литературе относится к 1960 г
(Denborough MA, Lovell RRH-Anaesthetic deaths in a family.
Lancet.1960,2.45.Австралия).
ЗГ наблюдается также у животных (собаки, свиньи, лошади и др.)
Летальность: при ЗГ достигала 80%. С 1990 г снизилась до 10%.
С 1981 создана Ассоциации по ЗГ (США –MHAUS) с круглосуточной службой с 1983г.
В 1983 основана Европейская группа по ЗГ(г Лунд, Швеция), Германия
В США организовано 15 биопсийных Центров
Были организованы международные конгрессы по ЗГ:
Торонто (1971), Колорадо (1977), Англии (1986), Юго-Восточная Азия и др.

блокируется кальциевый насос, возрастает концентрация эндоплазматического кальция, приводящая мышечное волокно

в состояние ригидности, гипоксии, истощению АТФ, гипертермии, расстройству функции сарколеммы, выходу из клетки ионов Са, К, лизосомальных ферментов, КФК, миоглобина, тканевых токсинов, что ведет к развитию эндотоксикоза и ПОН.
В течение часа температура повышается до 42-45 С.
Т.О. Биохимические, метаболические , мембранные и клеточные нарушения в сарколемме являются при ЗГ первичными, а весь комплекс синдрома ЗГ (лихорадка, ДВС, эндотоксикоз, ПОН) –вторичными!
Злокачественная гипертермия -
это нерегулируемый сбой в системе терморегуляции, при котором пирогенные цитокины участия не принимают!

ЗГ:
Атропин, соли Са, сердечные гликозиды, катехоламины, новокаин (эстер!)

пороки развития, системные
заболевания опорно-двигательного аппарата, кифоз,

сколиоз, спинальная грыжа, патологическая подвижность суставов, заболевания мышц (миопатия,миастания,судорожные сведения мышц)
Определение ферментов в крови-КФК, ЛДГ
Определение электролитов (Са, К, Na)
Определение изофермента КФК, пирофосфата (сложно и дорого)
Мышечная биопсия (с памяткой и медным браслетом (ЗГ)
Генетическое исследование ( хромосомы 17, 19)
В случае предрасположенности к ЗГ – выбор безопасной анестезии.

мышц, тризм
Тахипноэ, диспноэ
Цианоз
Гипертермия до 42-45*С– специфический признак!
Снижение рН, рО2, повышение

рСО2, смешанный ацидоз, повышение КФК, ЛДГ, миоглобинурия, гиперкалиемия
Поздние признаки
Развитие ДВС, геморрагический синдром
Отек легких, Острая с-с.недостаточность
ОПН, олигурия, анурия
Энцефалопатия,
Энтеропатия (эрозии, язвы, кровотечение)
Полиорганная недостаточность

транквилизаторы, бензодиазепины, снотворные,
Закись азота, ксенон, проводниковые варианты анестезии, лидокаин
мышечные релаксанты

-тракриум, ардуан, панкурониум
Не разрешаются:
Фторотан и все галогенсодержащие анестетики 3-го поколения
Сукцинилхолин
холинолитики (атропин, скополамин)
сердечные гликозиды, соли Са, адреналин,
Препараты сомнительной ценности
Кетамин, изоптин, веропамил, дилтизем

мг/кг за 30-40 мин до наркоза
Индукция:
Барбитураты, дормикум, диприван ,фентанил

(в/в), тракриум
Поддержание анестезии:
N2О:О2 + фентанил , ИВЛ + тракриум или Хе:О2 (70:30) +ИВЛ+тракриум
В послеоперационном периоде:
Мониторинг t , КФК через каждые 4 ч., миоглобин в крови и моче,
Должен быть запас:
бикарбонат Na, дентролен, новокаинамид никотинамид , MgSO4, глюкоза 40%, холодные растворы для в/в инфузий, пузыри со льдом.

ДМОД
Дантролен 2-3 мг/кг болюсно в/в под контролем ЭКГ,АД, ЧСС
Новокаинамид -

5-7 мг/кг на 50,0-40% р-ра глюкозы + В1 +кокарбоксилаза 3-5 мг/кг в/в.
Никотинамид - 5 мг/кг + глюкоза 40%-50 мл+ В1=15 мг
Поверхностное охлаждение, краниоцеребральная гипотермия
Mагнезия сернокислая 25%-5-10 мл в/в
Коррекция КОС- NaHCO3 2 мэкв/л при рН < 7,2
При дизритмии-глюкоза 40%-50 + В1=50 мг + инсулин 10 ед
Лазикс 10 мг/кг + маннитол 12.0 г (диурез =1,5 мл/кг/час)
Кортикостероиды- преднизалон -120-200 мг
Лечение ДВС -гепарин 70 ед/кг в/в болюсно ( 240 ед/кг в сутки), плазма-800-1000 мл., тромбоцитарная масса
Мониторинг:в течение 24 час,.АД, МОС, ЦВД, ЭКГ, КФК, диурез, миоглобин, коагулограмма, электролиты, КОС
Летальность при ЗГ: от 28 до 80%.. С 1990 г. - до 10%.

синдрома, ригидностью мышц, гиперкалиемией, миоглобинурией, эндотоксикозом, ПОН.
2. Абортивная форма,
при

которой появляется тот или иной симптом, который устраняется симптоматической терапией и часто не распознается.
3.Пропущенные формы ЗГ,
при которой проводят симптоматическую терапию, анестезию не преостанавливают, симптоматика не распознается и о ЗГ узнают позже от родственников, от коллег или узнают о результатах аутопсии.

травмы. злокачественные заболевания, ожоги, тканевые инфаркты, аутоиммунные факторы, роды, чрезмерная

физическая нагрузка, шизофрения, эндогенные депрессии и др..
В период РОФ синтезируются в больших объемах белки острой фазы, которые моделируют воспаление и регенерацию тканей
РОФ-обусловлена внедрением пирогенных цитокинов
Проявляется сонливостью, анорексией, изменением синтеза белков плазмы, повышением уровня гормонов (АКТГ, глюкагон, инсулин, гидрокортизон, катехолами-ны, гормон роста, тироксин, альдостерон, вазопрессин).
Отмечается отрицательный баланс азота, глюконеогенез, нарушение липидного обмена, снижение ионов меди , цинка, железа. Возникает лейкоцитоз, тромбоцитоз, снижается эритропоэз.

Негативные

БОФ
С-реактивный белок Альбумин
Сывороточн.амилоид А Транстиретин
Фибриноген Трансферрин
Церулоплазминa 2-HS гликопротеин
Ферритин
Фибронектин
Гемопексин
a2-Макроглобулин
Фосфолипаза А2

(СРБ) , сывороточный амилоид (САА), фибриноген, комплемент, фактор некроза опухоли

(ФНО), интерлейкины (ИЛ), интерфероны (ИФ). Они вырабатываются макрофагами и гепатоцитами и делятся на 3 группы:
А. - Церулоплазмин, С3-компонент комплемента
Б. – а-1-кислый гликопротеин, а-антитрипсин, а-антихимотрипсин, гаптоглобин, фибриноген,
В. - С-реактивный белок, сывороточный амилоид и протеин Р.
Белки гр. А увеличиваются на 25-50%,
Белки гр. Б –в 2-3 раза,
Белки гр. В –в 1000 раз.

Уменьшается Биологич. эффект

_под влиянием
------------------------------------------------------------------------------------------------------
ИЛ-1 Моноциты ИЛ-4, ИЛ-10 Индукция ИЛ-2,
Макрофаги кортикостероидов Ускор.фагоцитоза
Энд.клетки ПГЕ2 Активация Т-кл.
ФНО-а лимфоциты кортикостероидов Септический шок
купферовские Вит. Д3 - кахексия, норексия
клетки (холекальциферол) Ускор. Фагоцитоза
ИЛ-6 Т-клетки кортикостероиды Синтез белков фибробласты острой фазы
эстрогены Продукция IgG
Интер - Т-клетки кортикостероиды Угнет.В-кл.ответов
ферон ЕК-клетки Вит. Д3 Продукция ИЛ-3

развитии ССВР, главным промежуточным звеном (синергистом) возникновения других цитокинов (ИЛ-1,

ИЛ-6, ИЛ-8, ферментов, простогландинов, лейкотриенов, оксида азота и др.).
Имеет прогностическое значение.
Чем выше уровень ФНО, тем тяжелее прогноз.Достигает пика в крови в течение 1-2 час.
В эксперименте на животных его введение вызывает генерализованную реакцию: гипотензию, нейтропению, повышение капиллярной проницаемости, гиперкоагуляцию, гипертермию.

микроба, активизирует реакцию комплемента, усиливает адгезию фагоцитов, элиминирует из организма

микробы и некротические клетки, обладает противовоспалительными свойствами, как и IgG. Индуктором синтеза СРБ является ИЛ-1/
Сывороточный амилоид А- ( м.вес-11-14.000) усиливает адгезивность фагоцитов и лимфоцитов, является 1-й линией защиты, связывает липопротеиды высокой плотности и макрофагами переносится к участкам воспаления.
Комплемент-(К)- является реактантом ОФ, модулируют хемотаксис, опсонизацию, сосудистую проницаемость, обладают цитотоксичной активностью и играют важную роль в реакции воспаления. Система «К « состоит из 20 протеинов плазмы, участвует в связывании антигенов, литических, бактерицидных действиях,через IgG, является реактантом воспалительной реакции по классическому пути: «Антиген-Антитело»

из арахидоновой к-ты.
Это нестероидные противовоспадительные препараты (НПВП)-
Салицилаты, аспирин, индометацин,

ибупрофен, напроксен, диклофенак (в амп.,таблетках и суппозиториях )
(Цефекон Н- напроксен, салициламид, кофеин)