Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Лечение больных опухолями печени
Содержание
- 1. Лечение больных опухолями печени
- 2. Эпидемиология первичного рака печени (ПРП) - Только
- 3. Гепатит C
- 4. Диагностика ПРПУЗИMетод позволяет дифференцировать солидные образования и
- 5. Диагностика ПРПКомпьтерная томографияЯвляется наиболее информативным методом в
- 6. Компьтерная томография
- 7. Магнитно-резонансная томография Не менее чем КТ информативна
- 8. Тонкоигольная пункционная цитобиопсияТПЦ - метод морфологической диагностики
- 9. АнгиографияРентгенологическое исследование сосудов печени высокоинформативно в установлении
- 10. ОнкомаркерыАльфа-фетопротеин (АФП). Увеличение содержания онкомаркера выявляется у
- 11. Классификация ПРПТ1 – солитарный узел 2 см.
- 12. Лечения больных опухолями печениI. Хирургическое лечение: 1. Резекции
- 13. Хирургическое лечение больных ПРП
- 14. Слайд 14
- 15. Показания к выполнению экономных резекций печениЦирроз
- 16. Функциональное состояние печени Если опухоль печени представляется
- 17. Расширенная гемигепатэктомия справа. Удаление I сегмента. Холангиоеюностомия (по Roux).РОНЦ им. Н.Н Блохина РАМН, Ю.И.Патютко
- 18. VIIIIVБилатеральная резекция печениРОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Ю.И.Патютко
- 19. Пятилетняя выживаемость больных ПРП с учетом факторов прогноза (Япония).
- 20. Алгоритм лечения больных с метастами колоректального
- 21. В опухоль вводится специальная радиочастотная игла (зонд)
- 22. Радиочастотная термоабляцияКонтроль позиционирования иглы осуществляется с помощью
- 23. Через 3 месяцаЧерез 6 месяцевДо леченияРадиочастотная термоабляция
- 24. Показания к радиочастотной термоабляции Неоперабельная гепатоцеллюлярная
- 25. Методика портальной венозной эмболизации (ПВЭ) направлена на
- 26. Интраартериальная химиоэмболизация Ограничивает кровоснабжение опухолевых масс. Дополнение
- 27. Противопоказания к химиоэмболизации
- 28. Стандарты ХТ ПРП отсутствуют.Эфективность в монотерапии проявляют:эпирубицин
- 29. Прогноз рака ПРП По данным РОНЦ им. Н.Н.Блохина
- 30. Рак органов билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ)Рак внепеченочных желчных
- 31. Внепеченочные желчные протокидолевые печеночные протокизона слияния долевых
- 32. Относительная частота рака различных органов билиопанкреатодуоденальной зоны
- 33. Рак желчного пузыряВ России регистрируется у 2800
- 34. Лечение больных раком желчного пузыря
- 35. Алгоритм ведения больных при полиповидных образованиях желчного
- 36. Холангиоцеллюлярный рак и рак внепечечных желчных протоков
- 37. Рак проксимальных печеночных протоков (опухоли Клатскина)Рак ПЖП
- 38. Рак ПЖП это, как правило, небольшого размера
- 39. Чрескожная чреспеченочная холангиография Опухоль общего печеночного протокаРак БДС
- 40. Лечение рака проксимального отдела печеночных протоков
- 41. Лечение больных раком холедоха, БДС, 12ПКСтандартная ГПДРСтандартная ГПДР + радиотерапия
- 42. Результаты лечения больных резектабельным раком ВЖП, БДС, 12ПКРОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Ю.И.Патютко
- 43. Эпидемиология рака поджелудочной железы РПЖ регистрируется
- 44. Факторы риска РПЖДиета (жирная, калорийная пища)Доброкачественные заболевания
- 45. Факторы риска РПЖОжирение, высокий рост. Пестициды, формальдегиды,
- 46. Молекулярно-генетические нарушения при РПЖ Активация клеточного онкогена
- 47. Клиника РПЖСахарный диабетПохуданиеЖелтухаКожный зудБолевой синдромДуоденальная непроходимостьАсцит
- 48. Диагностика РПЖУЗИ брюшной полости (может использоваться как
- 49. МРТМанитно – резонансная томография ветвей аорты. Стеноз чревного ствола вследствии инвазии. Рак головки ПЖ.
- 50. АнгиографияРак головки ПЖ.Определяется кровоснабжениеопухоли от верхней брыжеечной артерии.
- 51. Виды желчеотводящих операций Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков
- 52. Чрескожное чреспеченочное дренирование
- 53. Раздельное чрескожное чреспеченочное наружное дренирование желчных протоков
- 54. Двойное чрескожное чреспеченочное наружное-внутреннее дренирование желчных протоков
- 55. Эндопротезирование холедоха металлическим саморасправляющимся стентом а)
- 56. Эндопротезирование холедоха металлическим саморасправляющимся стентом б)
- 57. Эндопротезирование металлическим саморасправляющимся стентом. Рак Фатерова соска.
- 58. Холангиогастральное дренирование
- 59. Билиодигестивные анастомозыБилиодигестивные анастомозы относятся к числу вмешательств,
- 60. Показания к наложению билиодигестивных анастомозовАбсолютные показания обычно
- 61. Выбор метода операцииопределяется:– распространенностью опухоли;– уровнем сдавления
- 62. Холедохоэнтеро- анастомоз с межкишечным соустьем и выключением
- 63. Холедохоэнтеро- анастомоз на отключенной петле тонкой кишки
- 64. Гепатикоеюностомия на транспеченочном дренаже по Прадери- Смиту Гепатикоеюностомия на транспеченочном по Гетсу-Сейполу-Куриану 21
- 65. Классификация рака ПЖТх – первичная опухоль недоступна
- 66. Nx – регионарное метастазирование недоступно оценкеN0 –
- 67. Гистологическая классификация экзокринных злокачественных опухолей ПЖ1. протоковая
- 68. Протоковый рак: распространенность и метастазирование Инвазия передней
- 69. Лечение рака ПЖХирургическоеСтандартная ГПДРРасширенная ГПДРДистальная субтотальная резекция ПЖПанкреатэктомияКриодеструкцияХимиотерапия
- 70. Радикальная стандартная ГПДР резекция холедоха
- 71. Удаляемые лимфоузлы при ГПДР
- 72. Особенности ГПДР Предопределяют отсутствие в послеоперационном
- 73. Вид после радикальной ГПДРРОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Ю.И.Патютко
- 74. Тотальная панкреатэктомия по поводу карциноида поджелудочной железыВосстановление непрерывности пищеварительного тракта
- 75. Виды резекции ПЖРезекция дистальных отделов железы с
- 76. Виды комбинированного лечения протокового РПЖ+++Стандартная ГПДР +
- 77. Маслянная химиоэмболизация1 мес.1 год.5 лет
- 78. Гемцитабин является основой лекарственного лечения местнораспространенного
- 79. При нерезектабельном РПЖ используется интраперитонеальное
- 80. Прогноз у больных протоковым раком головки ПЖПри
- 81. Прогноз после ГПДР РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Ю.И.Патютко
- 82. Выживаемость при протоковой аденокарциноме тела и хвоста ПЖ
- 83. Скачать презентанцию
Эпидемиология первичного рака печени (ПРП) - Только 10-25% больных ПРП являются операбельными.- У 80% - после радикальной резекции развиваются рецедивы. В США в 1999 г. ПРП выявлен у 14 тыс. больных.
Слайды и текст этой презентации
Слайд 1Лечение больных опухолями печени и органов билиопанкреатодуоденальной зоны
Кафедра онкологии лечебного
факультета
Слайд 2Эпидемиология первичного рака печени (ПРП)
- Только 10-25% больных ПРП
являются операбельными.
- У 80% - после радикальной резекции развиваются рецедивы.
В США в 1999 г. ПРП выявлен у 14 тыс. больных. Если в США показатель заболеваемости ПРП находится в пределах 5:100000 населения, то в Юго-Восточной Азии и Китае он гораздо выше - от 20 до 150 на 100 тыс. населения, причем соотношение заболевших мужчин и женщин повсеместно составляет 3-5:1. 
Слайд 3 Гепатит C
Наследственность
Гепатит B
Гликогенозыцирроз алкогольный Дефицит альфа-1антитрипсин
Гемохроматоз
Микотоксин
Дополнительные факторы
Пероральные контрацептивы
Андрогены, анаболические стероиды
Неалкогольный, невирусный цирроз
Факторы риска развития ПРП
Слайд 4Диагностика ПРП
УЗИ
Mетод позволяет дифференцировать солидные образования и жидкость содержащие кисты,
гемангиомы и злокачественные опухоли.
Ультразвуковое допплеровское исследование сосудов печени и
ворот органа. Интраоперационное УЗИ необходимо при операциях на печени по поводу опухолей, поскольку позволяет выявить внутрипеченочные не пальпируемые метастазы и опухолевые тромбы, идентифицировать опухолевые узлы при циррозе печени, уточнить внутрипеченочную сосудистую архитектуру.
Слайд 5Диагностика ПРП
Компьтерная томография
Является наиболее информативным методом в диагностике первичного рака
печени.
С помощью метода внутривенного "усиления" КТ позволяет дифференцировать первичный рак
печени от гемангиом, узлов регенераторной гиперплазии, метастазов опухолей внепеченочных локализаций.Метод также информативен в топической диагностике опухолей печени.
Слайд 7Магнитно-резонансная томография
Не менее чем КТ информативна в обнаружении внутрипеченочных отсевов
опухоли,
распространении опухоли на ворота печени,
дифференциальной диагностике рака и хорошо
васкуляризированных образований печени (узловая гиперплазия, аденома, гемангиома). 
Слайд 8Тонкоигольная пункционная цитобиопсия
ТПЦ - метод морфологической диагностики опухолей печени осуществляется
под контролем УЗИ, РКТ, лапароскопии, при пальпируемых опухолях "в слепую".
Может выполняться неоднократно, в амбулаторных условияхИспользуются иглы длиной 10-15 см с наружным диаметром иглы 0,5 - 1,2 мм.
Конец иглы может иметь сложную конфигурацию, способствующую взятию материала.
Слайд 9Ангиография
Рентгенологическое исследование сосудов печени высокоинформативно в установлении природы, характера опухоли
печени, распространенности процесса внутри и вне печени.
Метод позволяет довольно
точно предположить гистогенез опухоли печени. Четкая визуализация печеночных артерий во время целиакографии,
воротной вены и ее ветвей при возвратной сплено-(мезентерико-) портографии,
нижней полой вены при нижней каваграфии - дает пока незаменимую информацию о сосудистой анатомии печени, ее воротах. То есть метод позволяет достоверно судить о резектабельности процесса в печени.
Слайд 10Онкомаркеры
Альфа-фетопротеин (АФП).
Увеличение содержания онкомаркера выявляется у 80% больных с
раком печени. обнаружение при этом образования в печени практически свидетельствует
о наличии у пациента печеночно-клеточного рака.В пользу метастатического рака свидетельствует повышение содержания РЭА, СА 19-9.
Слайд 11Классификация ПРП
Т1 – солитарный узел 2 см. или менее, измеренный
в наибольшем диаметре, без васкулярной инвазии
Т2- солитарный узел 2 см.
или менее, измеренный в наибольшем диаметре с васкулярной инвазией или множественные опухоли, располагающиеся в одной доле, меньше чем 2 см. без васкулярной инвазии или один солитарный узел более 2 см. без васкулярной инвазииТ3 – солитарный узел более 2 см. в наибольшем измерении с васкулярной инвазией или множественные опухоли, располагающиеся в одной доле, меньше чем 2 см. с васкулярной инвазией или множественные опухоли в одной доле более 2 см. в диаметре с васкулярной инвазией и без нее
Т4 – множественные опухоли более чем в одной доле или опухоли с вовлечением портальной или печеночной вен, опухоли с прямой инвазией на соседние органы или опухоли с вовлечением висцеральной брюшины
N1 – метастазы в регионарные лимфоузлы (гепатодуоденальная связка)
M1 – отдаленные метастазы
Слайд 12Лечения больных опухолями печени
I. Хирургическое лечение:
1. Резекции печени;
2. Гепатэктомия с
ортотопической алло- (ауто) трансплантацией.
II. Локальное аблативное и циторедуктивное лечение:
1. Радиочастотная
термодеструкция опухоли;2. Криодеструкция опухоли;
3. Другие виды.
III. Внутрисосудистое чрескатетерное (рентгеноэндоваскулярное)лечение:
1. Эмболизация печеночной артерии;
2. Химиоэмболизация печеночной артерии;
3. Масляная химиэмболизация печеночной артерии;
4. Химиоинфузия печеночной артерии и др. виды.
IV. Системное лекарственное лечение
V. Комбинированное лечение
Слайд 15Показания к выполнению экономных
резекций печени
Цирроз печени
Небольшие размеры остающейся части
печени
Предшествующая длительная многокурсовая химиотерапия
Билобарное поражение печени
Предшествующая обширная резекция печени
Небольшие размеры
опухолевого очага
Слайд 16Функциональное состояние печени
Если опухоль печени представляется удалимой, то важнейшим
является оценка функциональнго состояния непораженной опухолью паренхимы печени.
Класс А –
5-6 (любой вид лечения)Класс В – 7-9 (только экономные резекции, комбинации нехирургич. методов лечения)
Класс С – ≥ 10 (лечение не показано)
Слайд 17Расширенная гемигепатэктомия справа. Удаление I сегмента. Холангиоеюностомия (по Roux).
РОНЦ им.
Н.Н Блохина РАМН, Ю.И.Патютко
Слайд 20Алгоритм лечения больных с метастами
колоректального рака в печень
Больные, подлежащие
хирургическому лечению
1. Предоперационная химиотерапия. При небольших
размерах левой
доли – эмболизация правой воротной вены.2. Гемигепатэктомия со стороны большего поражения + крио- или радиочастотное термовоздействие на очаги в остающейся доле.
3. Послеоперационная (через 3-4 нед.) химиотерапия.
4. Динамическое наблюдение (УЗИ 1 раз в 3 мес.)
при выявлении нового очага –
- Радиочастотная термоаблация
- Локальная химиотерапия
- Криоаблация и др.
- Повторная
операция
Слайд 21 В опухоль вводится специальная радиочастотная игла
(зонд) с раскрывающимся массивом
элементов-антенн.
С помощью иглы создается сферическая область некроза
(абляции).
Опухоль разрушается
нагреванием до температуры, превышающей 52°С. Выделение тепла происходит из-за
смены направления движения ионов под воздействием
высокочастотного (460 кГц) тока.
Радиочастотная термоабляция
Слайд 22Радиочастотная термоабляция
Контроль позиционирования иглы осуществляется с помощью УЗИ, КТ или
МРТ.
Тепло выделяется в тканях, игла при этом не нагревается. Зонды
имеют систему контроля температуры.Доступы:
Слайд 24Показания к радиочастотной термоабляции
Неоперабельная гепатоцеллюлярная карцинома размером до
4,5 см (6,5 при использовании 7 см иглы), до 5
очагов.Метастазы в печень размером до 3,5 см (5,5 при использовании 7 см иглы), до 5 очагов.
Слайд 25 Методика портальной венозной эмболизации (ПВЭ) направлена на стимуляцию компенсаторной гипертрофии
остающейся после резекции доли печени и повышение, таким образом дооперационного
функционального резерва органа.Эмболизацию воротной вены осуществляют с помощью разработанного в Институте хирургии им.А.В.Вишневского биологического окклюзирующего материала РАБРОМ.
РАБРОМ создан на основе фибронектина, получаемого из криопреципитата - препарата плазмы донорской крови, обладает вязкостью близкой к вязкости нативной плазмы, заданным временем отвердения (от 3 до 10 мин), рентгеноконтрастностью и активными антибактериальными свойствами.
Венозная эмболизация
Слайд 26Интраартериальная химиоэмболизация
Ограничивает кровоснабжение опухолевых масс.
Дополнение эмболизации воздействием цитостатика
в виде суспензии в жировом рентгенконтрастном веществе, например, в иодолиполе
создает условия для длительного цитостатического действия на опухоль.Доксорубицин (40-80 мг на одну процедуру), иногда в комбинации с митомицином С (10-20 мг) или цисплатином (100-150 мг)
Комбинация метотрексата, 5-ФУ, цисплатина и интерферона альфа-2b.
5-ФУ с лейковорином
Слайд 28Стандарты ХТ ПРП отсутствуют.
Эфективность в монотерапии проявляют:
эпирубицин (17% ответа), цисплатин
(17%), доксорубицин (11-32%, особенно при внутриартериальном введении), но не в
липосомной форме (доксил), оказавшейся менее эффективной, митоксантрон (27%) и гемцитабин (36%).Комбинации:
Доксорубицин и 5-ФУ (26%)
Эпирубицин и этопозид (39% ответа),
с непостоянством результатов - биомодификации 5-ФУ лейковорином (10-28%) и оксалиплатин с 5-ФУ (34%).
Химиотерапия ПРП
Слайд 29Прогноз рака ПРП
По данным РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН (Ю.И.Патютко): 1
летняя выживаемость больных, подвергшихся резекции печени -100%. 5-летняя выживаемость больных
после экономной резекции печени составила 35,7%, больных после гемигепатэктомии - 41,2%, комбинированные резекции печени -17,6%.Неблагоприятный прогноз:
отсутствие капсулы опухоли, нечеткий ее контур
диффузный рост
низкая степень дифференцировки опухоли
наличие внепеченочных поражений
спонтанный некроз опухоли
морфологические признаки гепатита в паренхиме печени
цирроз печени
инвазия сосудов в опухоли и вне опухоли
повышенная экспрессия трансмембранного гликопротеина
(тирозинкиназы).
Слайд 30Рак органов билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ)
Рак внепеченочных желчных протоков составляет 2–4,5%
всех злокачественных опухолей человека, в структуре новообразований БПДЗ он занимает
2-е место после опухолей ПЖ и составляет 15% случаев.Рак внепеченочных желчных протоков чаще всего развивается в области развилок желчных протоков и поражает чаще всего конфлюенс до 41% случаев, общий печеночный проток в месте слияния с пузырным протоком – до 28%, холедох – до 25% случаев.
Рак большого дуоденального сосочка (БДС) составляет 0,1–0,3% всех вскрытий, 0,5–1,6% всех злокачественных новообразований и более 2% опухолей желудочно кишечного тракта.
Слайд 31Внепеченочные желчные протоки
долевые печеночные протоки
зона слияния долевых печеночных протоков (конфлюенс)
общий
печеночный проток
общий желчный проток (холедох) и Фатеров сосочек
Слайд 33Рак желчного пузыря
В России регистрируется у 2800 пациентов/год.
Предрасполагающие факторы –
желчекаменная болезнь, аномалии строения желчных протоков, ожирение, кальцификация стенок желчного
пузыря.Экзогенные канцерогены – изоцианиды, нитрозамины, противозачаточные средства, профессиональные вредности у рабочих, занятых в резиновой промышленности.
5-ти летняя выживаемость не превышает 5%.
Слайд 35Алгоритм ведения больных при полиповидных образованиях желчного пузыря
Множественные
гиперэхогенные
полиповидные
образования
до
1 см
1-2 полиповидных
образования до 1 см
на тонкой ножке с
широким основанием
средней
эхогенности1 полиповидное
образование > 1 см
на тонкой ножке с
широким основанием
средней эхогенности
Наблюдение
(УЗИ)
Контрольные УЗИ
с периодичностью
1 раз в 3 мес.
(или ХЭ)
Расширенная
комбинированная
холецистэктомия
Слайд 36Холангиоцеллюлярный рак и рак внепечечных желчных протоков
Частота встречаемости 7-8%
от всех злокачественных новообразований периампулярной зоны.
Предрасполагающие заболевания: первичный склерозирующий холангит,
врожденная дилятация интра- и экстрапеченочных желчных протоков, чаще в холедохе (болезнь Caroli), хроническая гельминтная инвазия (opisthorchis viverrini, clonorchis sinensis, opisthorchis felineus). Человек поражается при употреблении сырой и недостаточно обработанных рыбы (в эндемичных районах заболеваемость 80/100 тыс.).Канцерогены: асбест, диоксин, нитрозамины, радионуклиды (торотраст, радон)
Наследственность.
Слайд 37Рак проксимальных печеночных протоков (опухоли Клатскина)
Рак ПЖП составляет 10–26,5% от
всех злокачественных поражений желчных протоков, до 58 % рака внепеченочных
желчных путей.На аутопсии рак общего печеночного протока выявляют в 0,01% случаев.
Средний возраст от 55 до 65 лет.
Чаще опухоль Клатскина встречается у мужчин – 57–61%.
Без лечения большинство больных раком ПЖП умирают в течение 4 - 6 мес после установления диагноза.
Слайд 38Рак ПЖП это, как правило, небольшого размера опухоль в области
развилки печеночных протоков, характерная форма роста – инфильтративная, опухоль распространяется
по ходу желчного протока и через его стенку.Микроскопическая картина – аденокарцинома ацинарного, тубулярного, трабекулярного, альвеолярного или папиллярного типа. Папиллярный тип встречается реже и при нем отмечается более высокая резектабельность и более хорошие отдаленные результаты
Рак проксимальных печеночных протоков (опухоли Клатскина)
Слайд 42Результаты лечения больных резектабельным раком ВЖП, БДС, 12ПК
РОНЦ им. Н.Н.
Блохина РАМН, Ю.И.Патютко
Слайд 43Эпидемиология рака поджелудочной железы
РПЖ регистрируется ежегодно у
232 тыс. больных, умирают 227 тыс.
Женщины –
14900 новых случаев, мужчины – 14100 новых случаев. Возраст – старше 50 лет.Соотношение умерших к регистрируемым - 0,97;
5-летняя выживаемость составляет 3,8% у мужчин и 4,6% у женщин, резектабельны - 5-20%.
Среди американцев афроамериканского происхождения заболеваемость выше, чем в других канцер–регистрах.
Низкая заболеваемость РПЖ на африканском континенте.
Практически не встречается до 30 лет.
Слайд 44Факторы риска РПЖ
Диета (жирная, калорийная пища)
Доброкачественные заболевания
Имеются противоположные точки
зрения на взаимосвязь РПЖ и сахарного диабета
Наследственность – 10%
(семейный РПЖ, синдром Пейтца-Ейгертца, атаксия-телеангиоэктазия, BRCA2, наследственный панкреатит).Различия в экспрессии генов K–ras и p53 могут быть основанием в различной заболеваемости и выживаемости у афроамериканцев.
Слайд 45Факторы риска РПЖ
Ожирение, высокий рост.
Пестициды, формальдегиды, хлорированные углеводороды, бензидин,
продукты бензина.
По данным японских авторов, относительный риск смертности от
РПЖ среди мужчин, выкуривающих 40 и более сигарет в день, составляет 3,3 (95% CI:1,38–8,1). Вредное влияние курения сохраняется до 2 лет после отказа от курения, а через 15 лет риск уравнивается с некурящими.Влияние алкоголя (прямое) и кофе не доказано.
Слайд 46Молекулярно-генетические нарушения при РПЖ
Активация клеточного онкогена K-ras (клеточная пролиферация).
Частота мутаций – 70-100%
Инактивация гена-супрессора р53. Встречается у 70% больных.
Среди мутаций наиболее часто встречают точковые в 4-10 экзонах и частичные делеции гена.Инактивация генов-супрессоов р16 и DPC4 (в 80% и 50% случаев РПЖ соответственно).
Слайд 47Клиника РПЖ
Сахарный диабет
Похудание
Желтуха
Кожный зуд
Болевой синдром
Дуоденальная непроходимость
Асцит
Слайд 48Диагностика РПЖ
УЗИ брюшной полости (может использоваться как скрининг).
Повышение уровня CA-19-9
(sialyl-Lewis-a antigen), может использоваться как скрининг.
Спиральная компьютерная томография.
МРТ (с
контрастированием протоков).Лапароскопия (с интракорпоральным УЗИ).
ЭРХПГ (с аспирационной биопсией сока ПЖ).
Ангиография.
Пункционная биопсия.
Слайд 49МРТ
Манитно – резонансная
томография ветвей
аорты.
Стеноз чревного ствола
вследствии
инвазии. Рак
головки ПЖ.
Слайд 51Виды желчеотводящих операций
Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков
-наружное чрескожное чреспеченочное
(требует реинфузии
желчи в жкт) -наружно-внутреннее чрескожное чреспеченочное Осложнения: внутрибрюшное кровотечение, гемобилия, желчеистечение
и др. Эндопротезирование желчных протоков Эндохирургическое и хирургическое желчеотведение
Слайд 53Раздельное чрескожное чреспеченочное наружное дренирование желчных протоков правой и левой
долей печени
Чрескожное чреспеченочное наружное-внутреннее дренирование желчных протоков левой доли печени
при раке желчных протоков в области ворот печени - проведение катетера через зону опухолевой стриктуры в 12 пк. (W. Molnar, A.E.Stockum, 1974 г.) 
Слайд 54Двойное чрескожное чреспеченочное наружное-внутреннее дренирование желчных протоков правой и левой
долей печени при раке желчных протоков в области ворот печени
Слайд 59Билиодигестивные анастомозы
Билиодигестивные анастомозы относятся к числу вмешательств, направленных на декомпрессию
желчевыводящей системы. Они могут выполняться как этап перед радикальной операцией,
либо являться самостоятельным оперативным пособием.
Слайд 60Показания к наложению билиодигестивных анастомозов
Абсолютные показания обычно возникают при
непроходимости желчных
путей, когда другие способы восстановления оттока желчи в кишечник невозможны.
Варианты
операций:для отведения желчи могут быть использованы желчный пузырь,
пузырный проток,
общий печеночный проток или внутрипеченочные желчные протоки, которые соединяются соустьем с двенадцатиперстной или тонкой кишкой.
Слайд 61Выбор метода операции
определяется:
– распространенностью опухоли;
– уровнем сдавления желчных путей;
– состоянием
желчных путей (функционирующи или блокированный желчный пузырь, расширенны или нормального
калибра желчные протоки, наличие измененных стенок желчного пузыря и желчных протоков, явления холангита, выполнение ранее операций на желчных путях);– состоянием желудка, двенадцатиперстной или тонкой кишок, с которыми предполагается наложение анастомоза (наличие сращений, фиксация органов, прорастание опухолью, застойные явления в желудке, дуоденальный стаз, кишечная непроходимость и др.);
– состоянием больного, допускающим или ограничивающим проведение оперативных вмешательств.
Слайд 62Холедохоэнтеро-
анастомоз с межкишечным соустьем и выключением приводящей петли по А.А.Шалимову
Холецистоэнтеро-
анастомоз
с межкишечным соустьем и выключением приводящей петли по А.А.Шалимову
Слайд 63Холедохоэнтеро-
анастомоз на отключенной петле тонкой кишки по Ру
Для профилактики послеоперационных
опухолевых стриктур сформированных анастомозов и необходимости санации желчевыводящей системы у
ряда больныхвыполняют транспеченочное дренирование желчных протоков.
При этом может осуществляться как наружное дренирование (по Прадери–Смиту) Рис.1
так и проведение сменных транспеченочных дренажей
(СТД по Гетсу-Сейполу-Куриану).
Рис.2
Слайд 64Гепатикоеюностомия
на транспеченочном
дренаже по Прадери-
Смиту
Гепатикоеюностомия
на транспеченочном по Гетсу-Сейполу-Куриану
2
1
Слайд 65Классификация рака ПЖ
Тх – первичная опухоль недоступна оценке
Т0 – нет
признаков первичной опухоли
Т1 – опухоль в пределах поджелудочной железы, размеры
которой не превышают 2 см. в наибольшем измеренииТ2 – опухоль в пределах поджелудочной железы, размеры которой превышают 2 см. в наибольшем измерении
Т3 – распространение опухоли опухоли на 12-п.кишку, желчный проток, парапанкреатические ткани (забрюшинную клетчатку, брыжейку тонкой и поперечноободочной кишок, малый и большой сальник и кишку, крупные сосуды (воротную вену, чревный ствол, верхнюю брыжеечную артерию, общую печеночную артерию, кроме селезеночных сосудов)
Слайд 66Nx – регионарное метастазирование недоступно оценке
N0 – отсутствие метастазирования в
регионарные лимфоузлы
N1 – наличие метастазирования в регионарные лимфоузлы
N1a – единичный
метастаз в один регионарный лимфоузелN1b – множественные метастазы в нескольких регионарных л/узлах
Мх – отдаленное метастазирование недоступно оценке
М0 – отсутствие отдаленного метастазирования
М1 – наличие отдаленного метастазирования
Слайд 67Гистологическая классификация экзокринных злокачественных опухолей ПЖ
1. протоковая аденокарцинома
- муцинозная некистозная
карцинома
- перстневидноклеточная карцинома
- железистоплоскоклеточная карцинома
- недифференцированная (анапластическая) карцинома
-
смешанная протоково-эндокринная карцинома2. гигантоклеточная опухоль
3. серозная цистаденокарцинома
4. муцинозная цистаденокарцинома
5. внутрипротоковая папиллярно-муцинозная карцинома
6. ацинарноклеточная карцинома
- ацинарноклеточная цистаденокарцинома
- смешанная ацинарно-эндокринная карцинома
7. панкреатобластома
8. солидная псевдопапиллярная карцинома
9. смешанные карциномы
Слайд 68Протоковый рак: распространенность и метастазирование
Инвазия передней капсулы ПЖ –
80%
Инвазия края резекции ПЖ – 40%
Ретроперитонеальная внеорганная инвазия – 80%
Инвазия
крупных сосудов – 60%Метастазы в регионарные лимфоузлы – 100%
Метастазы в юкстарегионарные лимфоузлы – 80%
Метастазы в печень – 20%
Слайд 69Лечение рака ПЖ
Хирургическое
Стандартная ГПДР
Расширенная ГПДР
Дистальная субтотальная резекция ПЖ
Панкреатэктомия
Криодеструкция
Химиотерапия
Слайд 70 Радикальная стандартная ГПДР
резекция холедоха
резекция выходного
отдела желудка с прилежащим малым и правой половиной большого сальника
удаление головки поджелудочной железыудаление всей двенадцатиперстной кишки
в удаляемый комплекс входит прилежащая к головке поджелудочной железы клетчатка и фасциально-клетчаточные футляры общей и собственной печеночной артерии, верхей брыжеечной и воротной вены.
Слайд 72Особенности ГПДР
Предопределяют отсутствие в послеоперационном периоде осложнений со
стороны культи pancreas и панкреатикоеюноанастомоза.
отказ от ушивания культи ПЖ наглухо
или введения в панкреатический проток пломбирующих материалов максимально щадящие манипуляции на культе ПЖ
отдельное вшивание панкреатического протока в стенку тощей кишки минимальным количеством швов без наружной панкреатикоеюностомии
Слайд 74Тотальная панкреатэктомия
по поводу карциноида поджелудочной железы
Восстановление
непрерывности пищеварительного
тракта
Слайд 75Виды резекции ПЖ
Резекция дистальных отделов железы с пересечением ее справа
от верхней брыжеечной или воротной вены с пересечением селезеночной артерии
у ее устья, пересечением нижней брыжеечной вены и селезеночной вены непосредственно у конфлюэнса воротной вены. Удаляются лимфоузлы чревного ствола, в воротах селезенки, вдоль селезеночной артерии и по нижнему краю тела и хвоста железы.Радикальная дистальная резекция дополняется удалением лимфоузлов общей печеночной артерии, вдоль верхней брыжеечной артерии и вены, от верхнего края чревного ствола до нижнего края левой почечной вены, от нижнего края левой почечной вены до верхнегои края устья нижней брыжеечной артерии.
Слайд 76Виды комбинированного лечения протокового РПЖ
+
+
+
Стандартная ГПДР + дистанционная радиотерапия
Маслянная химиоэмболизация
ГДА + Стандартная ГПДР + дистанционная радиотерапия
Дистальная субтотальная резекция ПЖ
+ дистанционная радиотерапияКриодеструкция опухоли + дистанционная радиотерапия
Слайд 78 Гемцитабин является основой лекарственного лечения местнораспространенного и метастического рака
поджелудочной железы. Считается, что комбинация гемцитабина и доцетаксела обладает умеренной
токсичностью и высокой эффективностью.Предоперационная химиотерапия при местнораспространенном раке поджелудочной железы доцетакселом и гемцитабином позволяет «уменьшить» стадию и повысить резектабельность и выживаемость у 81%.
Химиотерапия РПЖ
Слайд 79 При нерезектабельном РПЖ используется интраперитонеальное введение 5-Фторурацила и
лейковорина (назначение 750, 1000, 1250, 1500 mg/m2). Достигнута выживаемость от
7 до 12.8 месяцев.Облучение в сочетании с химиотерапией (Gem+FU+LV) повышает медиану выживаемости оперированных больных с 11 мес. до 21 мес. (Pister et al., 2003). Медиана выживаемости при распространенном РПЖ без химиотерапии – 4 мес., при использовании комбинаций на основе гемцитабина - 7-8 мес., единичные пациенты выживают 1 год.
Химиотерапия РПЖ
Слайд 80Прогноз у больных протоковым раком головки ПЖ
При лечении выполненном в
объеме стандартной ГПДР 36% больных переживают год и 19% -
2 года.Расширенная ГПДР позволяет продлить жизнь больным до 3 лет в 25% случаев, а год переживут – 50%, при этом медиана составляет 10 мес.
При комбинированном лечении 1- и 3 годичная выживаемость составляет 59% и 21%, однако еще 11% больных переживут 4 года.
Лучевая терапия – лишь 4% переживут 1 год.
Теги
