Слайд 1ДКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова, г.Москва
Кафедра детской хирургии РГМУ
Слайд 2
Эволюция взглядов
на хирургическое лечение детей с химическими ожогами пищевода
Слайд 318 век - первые сообщения о химических ожогах пищевода у
детей и взрослых. Лечение- выжидательный метод.
Конец 19 века -
Gersuni предложил дренирование пищевода резиновым зондом.
20 век- Загарских М.Г. предложил дренирование пищевода трубками из гетерогенной брюшины.
Слайд 4
В 1920 году Salzer предложил метод раннего профилактического бужирования.
Профилактическое бужирование
получило признание как за рубежом, так и в нашей стране.
Значительный вклад в разработку этого метода у детей в нашей стране внесли Рассудов П.М. и Терновский С.Д.
Слайд 5Последствия химических ожогов пищевода
Экзотоксический шок
Болевой синдром
Отек гортани
Кровотечения
Некроз стенки пищевода и
желудка
Медиастенит
Рубцовый стеноз пищевода
Рефлюкс-эзофагит, ГПОД
Нарушение моторики пищевода
Малигнизация и др.
Слайд 6Глубина и протяженность
ожога пищевода зависят от:
Природы химического вещества
Концентрации
химического вещества
Времени контакта со слизистой
В формировании рубцового стеноза решающую роль
играет циркулярность поражения стенки пищевода
Слайд 7Рубцовый стеноз пищевода возникает только при ожоге III степени
Стриктуры пищевода
формируются через 4-6 недель после ожога
Результаты лечения определяются характером прижигающего
вещества
Слайд 8
В клинике детской хирургии РГМУ за 60-летний период накоплен большой
опыт лечения детей с химическими ожогами пищевода
Слайд 91950 годы
Внедрение жесткой эзофагоскопии при химических ожогах у детей
(Степанов Э.А.)
Слайд 10Жесткая эзофагоскопия позволила
Дифференцировать в остром периоде большие группы детей, не
имеющих ожог пищевода
Дифференцировать I степень ожога
Избавить эти группы больных
от профилактического бужирования
Слайд 111950 годы
В нашей клинике принята методика раннего профилактического бужирования
Слайд 12Достоинства раннего бужирования пищевода
Простой и надежный метод
Профилактика рубцовых стриктур
пищевода у 97% детей
Слайд 13Недостатки профилактического бужирования пищевода
Риск перфорации пищевода
Обострение эзофагита
Снижение репаративных процессов
Эмоциональная травма
ребенка
Проведение «необоснованного»
профилактического бужирования большой группе детей с II ст. химического ожога пищевода
Слайд 14Результаты применения
раннего бужирования до введения фиброволоконной эндоскопии
Слайд 15Способы профилактики
при химических ожогах пищевода
Раннее промывание пищевода и желудка
Своевременность
оказания первой помощи
Стентирование пищевода
Лазеротерапия, ГБО
Физиотерапевтические методы
Снижение воздействия ГЭР и
др.
Слайд 16Химические ожоги пищевода и желудка
1985-2006 гг.
Слайд 17Распределение детей, обратившихся в клинику,
с подозрением на химический ожог
пищевода и желудка за период 1985-2006 гг.
Слайд 18
Каждый год в нашу клинику с подозрением на химический ожог
пищевода поступает около 180-200 детей.
Рубцовый стеноз пищевода формируется
у 4%
больных от числа поступивших с подозрением на химический ожог пищевода.
Слайд 20Эндоскопические признаки
ожога пищевода II степени
Отсутствие циркулярных фибринозных наложений в
пищеводе
Поражение пищевода в виде полос и пятен
Отсутствие ригидности стенок
пищевода при инсуффляции воздухом
Отсутствие грубых фибринозных налетов на ожоговой поверхности пищевода, при снятии которых подлежащие ткани длительно кровоточат, а само снятие затруднительно
Слайд 22Эндоскопические признаки
ожога пищевода III степени
Циркулярные фибринозные наложения
Грубые наложения фибрина,
при снятии которых подлежащие ткани длительно кровоточат, а само снятие
затруднительно
Ригидность стенок пищевода при инсуффляции воздухом
Слайд 24Заживление при ожоге пищевода
II степени не всегда укладывается в
традиционные 3 недели
Заживление может затягиваться
до 4-6 недель и более
без образования рубцов, суживающих просвет пищевода
Слайд 251985-1995 гг.
530 детей с ожогами
пищевода II-III степени
Проводили традиционное лечение,
разработанное в клинике после внедрения фиброволоконной
эндоскопии
Слайд 261985-1995 гг.
У 50,5% детей с ожогом II степени раннее бужирование
не проводили.
У 49,5% детей проведено раннее бужирование.
Гипердиагностика III степени ожога
пищевода имела место у 20,5% больных, т.е. им проведено «напрасное» бужирование.
Слайд 27Результаты применения эндоскопических
критериев диффдиагностики
ожогов пищевода II-III степени
Слайд 281985-1995 гг.
Разработанные эндоскопические критерии улучшили диффдиагностику II-III степени ожогов пищевода
в раннем периоде.
Эти критерии позволили применить дифференцированный подход к
бужированию больных с ожогом пищевода II-III степени в остром периоде.
Слайд 291996-2006 гг.
Проводили новую схему лечения,
когда мы отказались
от раннего
профилактического бужирования при ожогах
II-III степени
Слайд 30
Бужирование пищевода начинаем
через 4-6 недель после ожога
при обнаружении
на контрольной эзофагоскопии
формирующегося сужения
(III ст. ожога пищевода)
Слайд 31Виды дилятации пищевода
Без контроля за проведением дилятатора
Бужирование «вслепую»
С контролем за
проведением дилятатора
Бужирование через эндоскоп
Бужирование за нить
Бужирование по струне
Баллонная дилятация
Механическая вибродилятация
Слайд 32Бужирование пищевода «вслепую»
Достоинства метода
Прост в применении
Недостатки метода
Опасность перфорации пищевода
Противопоказан
при стенозах пищевода
Слайд 33Бужирование пищевода за нить
Достоинства метода
Риск перфорации пищевода минимальный
Недостатки метода
Необходимость
выполнения операции гастростомии
Ношение нити
Слайд 34Бужирование пищевода
по струне-проводнику
Достоинства метода
Риск перфорации пищевода минимальный
Нет необходимости выполнения
гастростомии
Недостатки метода
Не всегда удается провести струну через сужение
Слайд 36
1996-2006 гг.
Ожог III степени установлен
у 88 детей (25%)
из 355 детей с II-III степенью
Слайд 38
За последние 6 лет число ожогов пищевода III степени, вызванных
уксусной эссенцией, увеличилось в 2 раза.
Ожоги пищевода III степени, вызванные
щелочью увеличились в 3,5 раза.
Нет ожогов глотки III степени, вызванных кристаллами марганца.
Слайд 39
УКСУСНАЯ ЭССЕНЦИЯ
III степень ожога
Слайд 40УКСУСНАЯ ЭССЕНЦИЯ
ожог пищевода III ст.
Все дети после бужирования пищевода
по струне-проводнику переведены на бужирование «вслепую» по схеме лечения ожогов
пищевода III степени.
Не потребовалось выполнения гастростомии ни в одном случае.
Не было перфорации пищевода ни в одном случае.
Слайд 41
За последние 12 лет
не потребовалось выполнения гастростомии ни одному
больному
с ожогом пищевода III степени,
вызванным уксусной эссенцией.
Слайд 42ЩЕЛОЧЬ
ожог пищевода III ст.
У половины детей выполнена гастростомия и проводилось
бужирование пищевода за нить.
В 43% случаев (протяженный стеноз) бужирование оказалось
неэффективным, им выполнена колоэзофагопластика.
Перфорация пищевода возникла у 5 детей.
Слайд 43Рубцовый стеноз пищевода, вызванный щелочью
Слайд 46КРИСТАЛЛЫ МАРГАНЦА
Кристаллы марганца поражают преимущественно глотку, верхний отдел пищевода, верхние
дыхательные пути.
Первая помощь- механическое удаление кристаллов марганца со слизистой.
Пролонгированная назотрахеальная
интубация (ПНТИ) – альтернатива ранней трахеостомии при тяжелом ожоге гортаноглотки с нарушением дыхания.
Слайд 47
КРИСТАЛЛЫ МАРГАНЦА
До 1996 года при ожогах глотки мы применяли раннее
профилактическое бужирование
С 1996 года применяем бужирование по струне-проводнику
Слайд 48КРИСТАЛЛЫ МАРГАНЦА
ожог глотки III ст.
Бужирование по струне выполнено для возможности
адекватного расширения просвета глотки для последующего бужирования за нить.
Всем детям
выполнена гастростомия и бужировании глотки за нить бужами больших размеров.
Слайд 49Изолированные поражения глотки по данным нашей клиники в 98% случаев
возникали после ожога KMnO4.
За период 1996-2006 гг. изолированный стеноз глотки
отмечен у 1,4% больных от числа ожогов II-III степени.
Рубцовые стенозы глотки составляют 0,5% от всех рубцовых стенозов пищевода.
Слайд 50В последние годы мы не встречаемся с тяжелыми ожогами глотки
и пищевода, вызванными KMnO4
По-видимому, это связано с запретом продажи кристаллов
марганца в аптеках города
Слайд 51Число больных с ожогом II-III степени,
подвергнутых бужированию пищевода
Слайд 53Критерии хороших результатов бужирования пищевода:
Ребенок может принимать любую пищу и
посещать детские учреждения без ограничения в питании.
Отсутствует необходимость в
поддерживающем бужировании пищевода.
У детей до 3 лет просвет пищевода в области ожога должен быть не менее 10-12 мм.
Слайд 54Длительность дилятационной терапии не должна превышать 6-12 месяцев
При неэффективности бужирования
пищевода в течении этого срока показано оперативное лечение
Слайд 55Изолированные ожоги желудка III степени
Слайд 56При ожоге пищевода III ст., вызванным щелочью, в подавляющем большинстве
наблюдений возникла необходимость в гастростомии и бужировании за нить. У
43% больных показана пластика пищевода.
При ожоге III ст., вызванным уксусной эссенцией, применение новой тактики оказалось эффективным у 100% детей. Все дети переведены на бужирование «вслепую» по схеме лечения ожогов III степени.
При химическом ожоге гортаноглотки III ст., вызванным кристаллами марганца, показано наложение гастростомы и бужирование глотки за нить бужами больших размеров (№ 40-60 по шкале Шарьера).
