Особенности клинических исследований в кардиологии

им. В.А.Алмазова

– более 80%
Тахиаритмии
Синкопальные состояния

существенно зависит от оборота больных с ОКС (неотложными состояниями)
Пути решения

– договора со скорой и неотложной помощью)
Проблема 2
Включение осуществляется круглосуточно – весь персонал ОРИТ должен быть заинтересован в проведении исследования и знаком с ним, а также иметь разрешение к допуску к документации и исследуемым препаратам

на всю процедуру включения в исследование и введения исследуемого препарата

отводится менее 2-х часов, что плохо согласуется с правилами GCP)
Подписание согласия нередко необходимо производить у пациентов в состоянии сильного стресса и спутанного сознания, что опять же плохо согласуется с представлением о соблюдении прав пациентов
Подписание согласие у родственников в случае недееспособности пациента также проблематично в условиях цейтнота и неотложности состояния

Особенности проведения исследований в области неотложной кардиологии (2)

объем которой чрезвычайно большой и не всегда согласуется с мировыми

стандартами
Большое количество противопоказаний (критериев исключения)
Большое количество нежелательных явлений и трудность оценки их связи с исследуемыми препаратами

Особенности проведения исследований в области неотложной кардиологии (3)

(особенности первичной документации и архивирования данных)
В большинстве случаев плацебо-контроль
Длительность исследований

невелика (часы (дни) и 30 дней follow-up)

Особенности проведения исследований в области неотложной кардиологии (4)

терапии и специального оборудования.
На современном этапе, нередко, – возможность проведения

ангиографии, экстренной ангиопластики и шунтирования
Возможность круглосуточной работы исследовательской команды (количество исследователей, допущенных к большинству процедур очень велико для обеспечения бесперебойной работы, один и тот же пациент ведется несколькими врачами, что требует соответствующей координации работы)

Особенности проведения исследований в области неотложной кардиологии (5)

последние годы, как правило, электронный CRF
Отказ от наблюдения после перевода

из БИТ
Отсроченные претензии пациентов

– более 50%
Хроническая сердечная недостаточность
Ишемическая болезнь сердца (стабильная стенокардия)
Нарушения ритма

(80% мерцательная аритмия)

терапия (снижение АД, антиангинальный эффект и т.д.)
Срок терапии небольшой (2

-24 недели)
Обычно II (IIIa) фаза
Для АГ плацебо-контролируемые исследования запрещены
Количество больных ограничено
Кратность визитов высокая
«нагруженность» протокола анализами и инструментальными обследованиями
Конкурентное включение

удержания пациентов
Трудности соблюдения комплайнса
Смена исследователей и мониторов (и даже мониторинговых

компаний) на протяжении исследования
Огромные количества исследуемых препаратов (вопросы хранения)
Большое количество серьезных НЯ (они, как правило, и являются конечными точками)
Внушительный размер CRF (несколько томов)
Включение больных высокого риска НЯ (пожилой возраст, тяжелая патология, трудности в комплайнсе и соблюдении графика визитов)
Длительный период включения
Редкие визиты
Нередко локальная лаборатория
Несоответствие российских стандартов терапии общемировым

Основные типы исследований в области хронических заболеваний сердца и сосудов

передача
Суточные мониторы различных сигналов (Холтер, АД)
Требования по конкретным фирмам-производителям
Ультразвуковые методы
Отсутствие

метрологии
Interobserver correlation
Видеомагнитофон и оптический диск
Качество изображения

и др. СС осложнения
Промежуточные (суррогатные)
Гипертрофия левого желудочка
Поражение крупных сосудов (толщина

комплекса интима-медиа, скорость распространения пульсовой волны)
Поражение резистивных сосудов
Инсулинорезистеность
Микроальбуминурия и функциональное состояние почек
Дисфункция эндотелия
Поражение мозга

«жестких» конечных точек включаются больные с высоким сердечно-сосудистым риском
Почему?

Длительность

большинства исследований невелика и не может проследить прогноз молодых пациентов . Частота наступления «жестких» точек у молодых больных настолько мала, что не позволяет отслеживать ее в клинических исследованиях
Следствие:
Результаты большинства клинических исследований не могут быть экстраполированы на общую популяцию больных с АГ
Кроме этого
Не все идеологически «жесткие» точки являются «жесткими» для их регистрации (не всегда легко подвергаются объективной оценке) (деменция, дебют сахарного диабета)

Различный субанализ первичных и вторичных конечных точек приводит к противоречивым выводам и нередко дает повод к спекуляции

или параметр объективного исследования, который используется как замена клинически значимой

конечной точки и оценивает конкретные ощущения и параметры жизнедеятельности больного. При этом есть основания предполагать, что изменения, вызываемы в «суррогатной» точке под влиянием терапии, отразятся на частоте истинных конечных точек. FDA,1995

биологического смысла использования (теоретической или эпидемиологической связи с патофизиологией заболевания)
Наличие

связи с реальными конечными точками
Параллелизм в обратном развитии с истинными конечными точками

мониторингу
Снижение АД бесспорно сопровождается снижением сердечно-сосудистого риска
Все группы антигипертензивных препаратов

приводят к снижению уровня сердечно-сосудистого риска в сравнении с плацебо

Основная причина появления других конечных точек – поиск ответа на вопрос – имеет ли значение чем и как снижать артериальное давление?

с сердечно-сосудистыми осложнениями чрезвычайно высока
Большинство из данных патологических состояний является

общепризнанными независимыми факторами риска
НО
Продемонстрировать причинно-следственную связь между регрессом «суррогатных» точек и прогнозом значительно сложнее

их числе, а в их весомости» (Латинское изречение)