Лекция № 5 Медицинское страхование.ppt

обязательного и добровольного медицинского страхования
к.м.н. доцент
Аверченко Евгения Александровна

в рамках ОМС и ДМС.
Место проведения занятия:
лекционный зал.
Продолжительность лекции: 2

часа.
Оснащение занятия –
мультимедиа - лекции.

ситуации.

ОМС
Когда человек становится застрахованным
Кто и в каких размерах оплачивает медицинскую

помощь
Как и кто защищает права застрахованных
Чем отличаются друг от друга страховые компании в ОМС
Зачем существует Территориальный
фонд ОМС
Наиболее частые вопросы пациентов об обязательном медицинском страховании

достаточный уровень государственной охраны здоровья, который проявлялся бы в возможности

не нести дополнительных финансовых потерь при необходимости получения медицинской помощи.

Это требование было зафиксировано в статье 41 Основного закона РФ (Конституции) и сформулировано как «право граждан на бесплатную медицинскую помощь в государственных медицинских учреждениях».

человека на случай возникновения ситуации, требующей медицинской помощи;
государственная система правовых,

организационных и экономических мер, призванная на практике обеспечивать конституционные гарантии получения каждым гражданином России медицинской помощи за счет страховых взносов;

к бесплатной медицинской помощи, оказываемой за счет средств обязательного медицинского

страхования, который обязателен для исполнения на всей территории Российской Федерации.

к бесплатной медицинской помощи, оказываемой за счет средств обязательного медицинского

страхования, который обязателен на всей территории субъекта Федерации. Виды, объемы и условия предоставления медицинских услуг в рамках Территориальной программы не могут быть ниже таковых Базовой программы.

застрахованного гражданина на получение медицинской помощи на всей территории Российской

Федерации в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования и в объеме Территориальной программы ОМС в месте получения полиса.

услуги — это регулируемые цены, которые устанавливаются соглашением между

органом управления здравоохранением субъекта РФ, Территориальным фондом ОМС, представителями профессиональных ассоциаций, ассоциаций СМО, а также представителями муниципальных образований.
В настоящее время размер тарифов определяется не столько реальными потребностями пациентов и реальными затратами медицинских учреждений, сколько суммой средств, фактически поступающих в страховые фонды от работодателей и местных бюджетов и правильностью их использования.

защита в правовом аспекте подразумевает существование двух видов действий.
Первое

— это охрана прав и законных интересов от посягательств, предупреждение таковых, профилактика правонарушений до того, как они состоятся.
Второе — это реагирование на факт нарушения (ущемления) права, направленное на его восстановление.
Наиболее эффективной является превентивная защита прав пациентов — предупреждение случаев их нарушения.

закона, и, как показал опыт развитых стран, такая юридическая среда

отношений гораздо более безопасна и предсказуема для граждан, чем предлагаемая некоторыми как более надежное основание для поддержания порядка в здравоохранении диктатура совести.
Совесть есть далеко не у всех. Требования же закона четко сформулированы и общеобязательны.

со стороны СМО или ТФ ОМС относятся к первой (досудебной)

стадии урегулирования спора.
Если проблему всеми вышеперечисленными способами разрешить не удалось, гражданин может (впрочем, он имеет на это право с любого момента после нарушения его прав) обратиться в суд.
Опыт показывает, что урегулирование правонарушения непосредственно в медицинском учреждении (его руководителем и страховой компанией) занимает от нескольких минут до нескольких дней, тогда как на судебное урегулирование может потребоваться от нескольких месяцев до нескольких лет.

медицинского страхования в пользу работающих граждан заключают их работодатели, в

пользу неработающих — местная администрация. Самозанятые граждане (адвокаты, нотариусы, предприниматели без образования юридического лица, фермеры и т. д.) заключают в свою пользу договор самостоятельно.

с СМО о финансировании;
путем использования фондом своих публично-властных полномочий по

обеспечению права граждан на бесплатную медицинскую помощь, оказываемую за счет страховых взносов.
Каждая страховая медицинская организация, в зависимости от количества и половозрастного состава застрахованных ею граждан, ежемесячно по договору получает от Фонда положенную сумму, затрачиваемую на оплату услуг медучреждений, оказанных застрахованным лицам.

«Я МОГУ» от «Я ИМЕЮ ПРАВО»?
Когда у человека есть право,

это означает, что существует лицо, обязанное это право на практике реализовать. От этого лица обладатель права может требовать реальных действий. Отказ совершить эти действия является наказуемым правонарушением. Слова «я имею право» эквивалентны (если их адресовать надлежащему субъекту) в своей юридической сути словам «вы обязаны». В этом их ключевое отличие от слов «я могу», за которыми стоит не воля закона и чужие обязанности, а просто стремление человека действовать определенным образом.

от больного
Больной — это биологический статус, характеризующий ненормальное состояния организма,

причем не только человеческого.
Пациентом же бывает только человек, поскольку это не биологический, а правовой статус. Статус пациента любой человек приобретает в момент, когда он пересек порог медицинского учреждения либо вступил в контакт с медицинским работником (врачом Скорой помощи или вызванным на дом участковым врачом).

помощь» от «медицинской услуги»?
Медицинские услуги — это предмет купли-продажи, то,

что называется «объект гражданского оборота». Медицинские услуги предоставляются на основании договора. За каждую услугу кто-то платит. В ОМС продаются и покупаются медицинские услуги: медучреждения их продают, а СМО их заказывают и покупают. Они же контролируют их объем и качество.

разновидностью социальной помощи — это то, что предоставляется, а не

продается. Медицинская помощь оплачивается из бюджета либо предоставляется благотворительными организациями («Красный крест», например). Здесь нет договорного регулирования взаимных обязательств (например, скорая медицинская помощь, лечение социально значимых заболеваний, лечение с помощью высокотехнологичных методов в федеральных клиниках).

страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при

возникновении страхового случая. При ДМС страховщик не производит денежных выплат непосредственно застрахованному или назначенному им лицу (как при имущественном страховании), а осуществляет только оплату услуг медицинских организаций.