Слайд 1 Хроническая сердечная недостаточность
к
исходу XX века
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
2% взрослого населения;
6-10% лиц старше 65 лет;
около 1 млн. новых случаев в год.
Слайд 2 Хроническая сердечная недостаточность
к
исходу XX века
СМЕРТНОСТЬ
в течение 5 лет от момента диагностики умирают 75% мужчин и 62% женщин;
медиана выживаемости - 1,7 года для мужчин и 3,2 года для женщин;
в течение 1 года от момента диагностики ХСН IV ф.к. умирают 60% больных;
при наличии ХСН смертность возрастает в 3-5 раз по сравнению с лицами того же возраста без ХСН.
Слайд 3под сердечной недостаточностью следует понимать такое патологическое состояние, когда в
начале выявляется мобилизация компенсаторных механизмов, а затем истощение последних с
недостаточным обеспечением организма кровью
Слайд 6
Патогенетические факторы способствующие развитию сердечной недостаточности
Перегрузка давлением
Перегрузка объемом
Непосредственное поражение сердца
Слайд 10Теории патогенеза синдрома ХНК
Застой выше места поражения (Hope 1832)
Застой ниже
места поражения (Mekenzie 1913)
Миокардиальная модель
Ренальная модель
Гемодинамическая модель
Нейрогуморальная модель
Объединенная модель
Слайд 14Стадийность ультраструктурных изменений синдрома ХСН
1 стадия – гибернация «оглушение» миокарда
2
стадия – станирование «засыпание» миокарда
3 стадия – энергетическое истощение сократительного
миокарда
Слайд 15Правило «половинок»
(N.Sharpe, R.Doughty, 1998)
Слайд 16Эволюция значимости основных блоков патогенеза ХНК на разных стадиях процесса
ХНК
IIА стадии
ХНК IIВ стадии
Слайд 17Эволюция значимости основных блоков патогенеза ХНК на разных стадиях процесса
ХНК
III стадии
Слайд 19КЛАССИФИКАЦИЯ
Василенко В.Х., Стражеско Н.Д., Ланг Г.Ф., 1935 г.
I-я стадия -
начальная, латентная, симптомы сердечной недостаточности (одышка, тахикардия), наблюдается только после
физической нагрузки. Гемодинамика не нарушена.
II-я стадия - это выраженная недостаточность кровообращения, выделяют два периода - период "а" и период "б".
II-я стадия - период "а" – II а - одышка, тахикардия выражены и обнаруживаются при легкой физической нагрузке или становятся даже постоянными. Печень увеличена, болезненна; отеки на ногах к вечеру. Симптомы недостаточности подвергаются, под действием лечения, обратному развитию.
II - стадия, период "б" - II б - симптомы значительного застоя в органах (печень увеличена, значительные отеки), хотя функция их существенно не нарушена. Под влиянием лечения эти явления полностью не исчезают.
Ш - стадия - дистрофическая или конечная. Симптомы сердечной недостаточности выражены значительно, резко нарушены функции внутренних органов, с необратимыми изменениями в них (сердечный цирроз).
Слайд 21
Тест 6-минутной ходьбы
NYHA, 1964 г.
Слайд 22Виды лечения ХСН (ЕОК, 2001)
I. Общие рекомендации
а) Советы
больному: следить за симптомами, сведения о наличии симптомов, массой тела;
б)
социальная активность и работа;
в) путешествия;
г) вакцинация;
д) контрацепция и заместительная гормональная
терапия.
II. Общие мероприятия
а) диета (борьба с ожирением, контроль за потреблением соли и жидкости);
б) курение;
в) употребление алкоголя;
г) физическая нагрузка (включая тренировочные программы);
д) покой (только при острой СН или нарастании хронической СН).
Слайд 23Общие принципы терапии ХНК
Максимально возможное сокращение количества препаратов за счёт
выбора средств, действующих одновременно на различные звенья патогенеза и, если
возможно, на этиологический фактор ХНК
Учёт побочного действия препаратов
Учёт экономических аспектов терапии (стоимости рекомендуемых препаратов)
Обязательное ограничение в диете повареной соли и воды
Правильное представление больного о необходимости постоянных физических тренировок, а также возможном диапазоне физических и психоэмоциональных нагрузок
Слайд 25Схема лечения СН (рекомендации ЕОК, 2001 г)
Слайд 26Цели лечения СН
(рекомендации ЕОК, 2001 г)
Слайд 28ДИЕТА
Для больных с НК основной является диета № 10 и
№ 10а по М.И.Певзнеру. Диета № 10а отличается от стола
№ 10 резко ограниченным содержанием NаCl и жидкости, а так же меньшей калорийностью. Диета №10а назначается больным с выраженной декомпенсацией. Больным с НК - II Б и III стадий на короткое время назначаются и другие диеты:
- Диета Карреля - с ограничением жидкости до 800 - 1500 мл и хлористого Nа до 2 - 2.2 г. Жидкостью в этой диете является теплое молоко, которое принимается малыми порциями. Существует и модификация диеты Карреля - с включением 150 бессолевого хлеба, 100 гр. фруктового сока и 100гр. 20%-глюкозы.
Слайд 29- Диета А.И.Яроцкого основана на мочегонном действии творога, содержащего много
солей кальция, фосфора, а также казеин, из которого образуется мочевина,
обладающая как известно выраженным мочегонным эффектом.
- Калиевая диета - особенно показана больным, которые получают кортикостероиды, мочегонные средства, ведущие к нарушению и без того измененного баланса калия
Оптимальным способом диетического режима является способ диетотерапии “зигзагами” с созданием разгрузочных дней 1 - 2 раза в неделю /калиевая, диета Карреля и др./.
Слайд 30Виды фармакотерапии СН
(рекомендации ЕОК, 2001 г)
Слайд 33Процедура назначения ингибитора АПФ
Рекомендации ЕОК, 2001 г.
Слайд 34Дозировка назначения ингибитора АПФ
Рекомендации ЕОК, 2001 г.
Слайд 35ЛЕЧЕНИЕ СН ДИУРЕТИКАМИ
Рекомендации ЕОК, 2001 г.
Слайд 36Дозировка назначения диуретика
Рекомендации ЕОК, 2001 г.
Слайд 37Схемы и дозировки назначения БАБ
Рекомендации ЕОК, 2001 г.
Слайд 38Повышение систолической функции сердца
А. Сердечные гликозиды: препараты наперстянки, строфанта, ландыша
и морского лука (клифт, талусин)
Б. Стимуляторы допаминэргических рецепторов миокарда:
допамин, ибопамин (per os), леводопа (per os)
В. Ингибиторы фосфодиэстеразы: производные ипиридина (амринон, милринон), производные имидазола (эноксимон, пироксимон, феноксимон), производные бензимидазола (пимобендан, адибендан), хинолиноны (веснаринон)
Г. Бета-адреностимуляторы: адреналин, изопроторенол, норадреналин, пирбутерол, добутамин
Д. Кальциевые сенситизаторы: левосимендан
Достоверно улучшают качество жизни
Не доказано продление жизни гликозидами у больных с синусовым ритмом
Повышение летальности при длительном применении негликозидных инотропов вследствие аритмогенного действия.
Слайд 39Повышение систолической функции сердца II
Базисными средствами повышения систолической функции сердца
являются сердечные гликозиды
Эффективность сердечных гликозидов при ХНК обусловлена:
инотропным эффектом
отрицательным хронотропным
действием
мудуляцией барорефлекса (нейромодуляторный механизм)
Слайд 40Назначение сердечных гликозидов при ХСН
Рекомендации ЕОК, 2001 г.
Слайд 41Противопоказания к назначению сердечных гликозидов:
Слайд 44Коррекция гипоксии тканей
восстановление баланса между свободнорадикальным окислением и антиоксидантной защитой
(антиоксиданты триметазидин, карведилол)
восстановление оптимального баланса типов волокон поперечно-полосатой мускулатуры (физические
упражнения)
улучшение микроциркуляции в поперечно-полосатой мускулатуре(физические упражнения)
оптимизация синтеза макроэргов (актопротекторы бемитил, томерзол)
предотвращение или компенсация дефицита кислорода в тканях (антигипоксант олифен)
Слайд 46
Расширение комплекса QRS у больных ХСН отражает наличие нарушений внутри
и межжелудочкового проведения
(блокады различной степени)
Это в значительной степени влияет на выраженность сердечной недостаточности и является независимым предиктором риска смерти у таких больных
(Farwell D. Eur. Heart. J. 2000., Murkofsky R.L. J. Amer. Coll. Cardiol- 1998.)
Слайд 47
Движение межжелудочковой перегородки в М-режиме при ЭхоКГ
Слайд 48
Имплантация трехкамерного бивентрикулярного кардиостимулятора
Слайд 49
Vitatron - CRT 8000
Attain Access 6218A; Guide Catheter
Слайд 50I
II
III
aVR
aVL
aVF
I
II
III
aVR
aVL
aVF
166мс
125мс
Электрокардиограмма пациента С. до и после операции
Слайд 51
Движение межжелудочковой перегородки в М-режиме при ЭхоКГ
До операции
На фоне бивентрикулярной стимуляции
Слайд 54ВВК
Приказ МО № 200 от 20 августа
2003 г. «О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в вооруженных силах
Российской Федерации».
Сердечная недостаточность оценивается по функциональным классам в соответствии с классификацией NYHA, 1964 г.
Сердечная недостаточность I-II ФК должна быть подтверждена кардиогемодинамическими показателями выявляемыми при ЭхоКГ (снижение фракции выброса, увеличение систолического и диастолического размеров ЛЖ, появление потоков регургитации над МК и АК, снижение скорости циркулярного укорочения волокон миокарда), а также данными велоэргометрии (снижение толерантности к физической нагрузке) в сочетании с клиническими проявлениями заболевания.