Эпилепсия

приступами нарушений двигательных, чувствительных, мыслительных или психических функций, возникающих вследствие

чрезмерных нейронных разрядов

вне зависимости от их клинических проявлений
2. К эпилепсии относятся

спонтанные, не провоцируемые приступы ( исключение – рефлекторные формы)

В Европе к настоящему времени зарегистрировано 6000 000 человек с

эпилепсией
В тот или иной период жизни с этой патологией будут 15 000 000 жителей
Стоимость эпилепсии в странах Европы – 20 миллиардов ECU в год

предрасположенность к гиперсинхронизации нейрона;
2. воздействие экзогенной вредности

Динамическая связь

между ними определяет развитие эпилепсии как болезни в каждом конкретном случае

изменения

способность клеток, составляющих эпилептический очаг, к спонтанному пароксизмальному сдвигу мембранного

потенциала
Он возникает из-за нарушения ионного равновесия, контролируемого деятельностью Na – K насоса

котором на три иона Na, выведенных из клетки, приходится два

иона K, поступивших в клетку
Это создает разность потенциалов между внутренней стороной мембраны (заряженной отрицательно) и внешней (заряженной положительно)

патологических сигналов
Этот процесс именуется деполяризацией
Нормальный нейрон или не отвечает на

единичное раздражение, или формирует единичный потенциал действия
Эпилептический – генерирует потенциалы и формирует процесс возбуждения

возбуждающих нейромедиаторов, которые открывают хемозависимые каналы постсинаптической мембраны в мембране

следующего нейрона, вызывая в нем деполяризационный сдвиг и распространяя нейронный разряд

Указанный дисбаланс запускает целый каскад патобиохимических реакций в нейрональном пуле, препятствуя поддержанию нормального градиента концентрации ионов Na, K, Ca, и, формируя замкнутый круг патологических явлений, который влечет за собой повреждение аксонов, дендритов, изменение метаболических свойств нейронов и другие патологические процессы

Криптогенные

Принципы деления:
Принцип локализации

Принцип этиологии
Возраст дебюта припадка
Основной вид приступов, определяющий клиническую картину
Особенности течения и прогноз

- Простые
- Сложные
Генерализованные
- судорожные припадки (тонические.

клонические, тонико-клонические, миоклонические)
- абсансы (типичные и атипичные)
Неклассифицируемые

~2 минуты
Мышечное напряжение (тоническая фаза) – больной падает, ритмическое сокращение

мышц (клническая фаза), поверхностное дыхание, недержание мочи, постприступная сонливость
Обычно нет ауры или предчувствия
Сознание
Сознание больного утрачено

полушария
Признаки
Длительность: 1-60 секунд
Внезапная потеря мышечного тонуса – больной

может упасть; голова быстро опускается, рот открыт
Часто больной ушибается
Обычно не ауры или предчувствия
Сознание
Пациент может потерять сознание

или моргание, отведение глаз кверху, отсутствие моторной активности
Атипичный абсанс может

сопровождаться автоматизмами и сокращением мышц
Внезапное начало; обычно нет ауры или предчувствия
Сознание
Пациент кратковременно теряет сознание, но не падает

рук или ног
Может предшествовать тонико-клоническому приступу
Сознание
Пациент может быть в сознании

или терять сознание

наиболее распространенных форм эпилепсии (составляет 25% всех эпилептических припадков и

60% - симптоматических),
так как разряд, исходящий из других отделов, может иррадиировать в височную долю с возникновением клиники височной парциальной эпилепсии

дистонические фенемены
- дистония конечностей
Сенсорные:
- обонятельные (медиальные)
- вкусовые (медиальные)
- зрительные (латеральныеП
-

слуховые (латеральные)
Вегетативно-висцеральные:
- эпигастральные
- кардиальные
- респираторные
- сексуальные
С нарушением психики:
- дереализация
- деперсонализация
- аффективные
- идеаторные

имеет историческое значение)
Нельзя путать ауру с предвестниками
Предвестники:
- психические или

вегетативные феномены
- возникают задолго до припадка
- не сопровождаются разрядами в ЭЭГ

вегетативно-висцеральные
- с нарушением психики

мозга, часто - мезиальные височные отделы билатерально
Признаки
Длительность: 1-3 минуты
Автоматизмы

(перебирание одежды, причмокивание, блуждание, повторение слов)
Могут начинаться с плохого запаха, металлического вкуса, головокружения, яркого света, ощущения “подъема” в животе
Могут начинаться с простого парциального приступа
Сознание
Сознание больного нарушено

сознания с амнезией
- отсутствие реакции на внешнее раздражение
-

автоматизмы
Четыре варианта начала:
- с аурой и нарушением сознания
- с аурой, нарушением сознания и автоматизмом
- только с расстройством сознания
- только с расстройством сознания и автоматизмом

на оба полушария
Признаки
Длительность: ~2 минуты
Мышечное напряжение (тоническая фаза) –

больной падает, ритмическое сокращение мышц (клоническая фаза), поверхностное дыхание, недержание мочи, постприступная сонливость
Парциальный присуп может быть началом вторично генерализованного приступа
Сознание
Сознание больного нарушено

при эпилепсии височной доли2,4
Нарушения речи или поведения3

функции
Тератогенность
Нарушения половой функции
Состояние костей

в расчете на год) в отделения скорой помощи связаны с

повреждениями, полученными во время приступов (припадков) 1
Травмы головы, ожоги, падения, раны, повреждения рта
Относительный риск смерти в 2-3 раза больше, чем в популяции в целом2
Утопления, падения, аварии на дорогах
Более высокая летальность может быть частично связана с исходной причиной2
Опухоли мозга, цереброваскулярные болезни

при эпилепсии1,2
~1 смерть на 250 участников клинических испытаний противоэпилептических

препаратов в год3,4
1 - 2 смерти в год на 1000 пациентов эпилептического центра2
Причина неизвестна; возможно, смерть обусловлена связанными с приступом сердечно-легочными нарушениями1

согласиться с диагнозом своей болезни
17% чувствуют себя дискриминированными в обществе

и в семье
Вероятность стигматизации зависит от частоты, длительности эпилепсии, типа приступов, знаний о заболевании

как в популяции в целом1
Качество жизни больных эпилепсией существенно хуже,

чем в популяции в целом1,2
Высокий уровень тревоги и депрессии
Низкая самооценка
Трудности социальной интеграции
Количество нежелательных эффектов существенно влияет на качество жизни3

или нет?
Фокальное начало?
Признаки нарушений со стороны ЦНС?
Идентифицирован ли провоцирующий фактор?
Тип

приступа? Тип синдрома?
Обследования?
Начинать ли противоэпилептическую терапию?

приступ
Диагноз приступа

Приступ

Острое
заболевание

Да

Нет

Провоцированный

Единичный
приступ

от лечения
Перевод на золотой стандарт- монотерапию
Улучшение качества жизни
Уменьшение инвалидизации
Сведение затрат

на лечение к минимуму
Учет таких аспектов, как:
Сопутствующие заболевания
Психосоциальные проблемы

диагноз типа припадков и формы эпилепсии
- Выбор препарата в

соответствии с формой эпилепсии
- Начало с препарата с наиболее широким терапевтическим диапазоном и минимальной вероятностью осложнений (предпочтительнее с препаратов вальпроевой кислоты)
- Доза – не ниже рекомендуемой терапевтической из расчета мг/сутки дляданного возраста
- Поддержание стабильной концентрации с помощью пролонгированных форм

мембраны нейрона возникает:

Усиление глутаматного каскада

Достоверное снижение ГАМК

Дисфункция в серотонинергических медиаторных

системах

обратного захвата ГАМК
- Уменьшение расщепления ГАМК-
- Подавление залповой

нейрональной активности (снижения интенсивности глутаматного каскада)
- Снижение избыточной деполяризации нейрона путем блокады потока K иNa через каналы

Биодоступности (части, которая достигает кровеносного русла и нервной ткани)
- Т-макс.(периода

времени до достижения максимальной концентрации в плазме)
- Уровня связывания с протеинами (свободная и токсически действующая фракции должны быть минимальны)
- Времени полураспада

каналы
блокируют Na ионные каналы
Бензодиазепины
действуют на часть

рецепторного комплекса ГАМК-А
Сукцинимиды
блокируют низкопороговые потоки Ca
Фенитоин (дифенин)
подавляет длительную залповую активность нейронов
блокирует Na ионные каналы
тормозит пресинаптическое высвобождение нейротрансмиттеров
Карбамазепин
блокируетет залповую активность нейронов
уменьшает транспорт Na через ионные каналы
избирательно тормозит высвобождение глутамата

эпилепсиях):

- стимулирует высвобождение ГАМК из стриопаллидарных образований

- ингибирует ГАМК-трансаминазу
- блокирует Ca ионные каналы
- усиливает метаболизм глутамата
- подавляет залповую активность нейронов

каналов)
Подавляет возбуждающие аминокислоты – глутамат
При сочетании

с другими антиконвульсантами:
-Увеличивает концентрацию всех ферментов индуцирующих микросомальные процессы в печени
-Снижает эффективность вальпроатов
-Подавляет стероиды
-Подавляет оральные контрацептивы

структуре близок к трициклическим антидепрессантам
- Обладает аутоиндукцией (замедляет период полураспада

до 10 часов, метаболизм приводит к токсическим реакциям)
- По эффективности близок к фенитоину, но менее токсичен, близок к вальпроатам и фенобарбиталу, но в отличии от фенобарбитала не влияет на когнитивный дефицит, а от фенитоина – не влияет на кровь
- Преимуществом является психотропный эффект (способствует улучшению настроения и снижает аффекты)
- Побочные эффекты:
Замедляет основную активность
Провоцирует генерализацию в ЭЭГ
Имеет две группы побочных эффектов в клинике
Идиосинкразию (гепатотоксичность, тромбоцитопения и токсический эпидермальный лизис в первые 3-4 месяца)
Дозозависимый эффект (в виде головной боли, головокружения, диплопии, нистагма, тошноты, рвоты, запоров в начале лечения в 30% случаев; возможна прибавка массы и аллергические реакции в виде крапивницы)
Могут быть нарушения сердечной проводимости
Возможны эндокринные расстройства (гирсутизм, аменоррея, гипонатриемия, гипотиреоз
Иногда провоцирует красную волчанку
Передозировка может привести к коме

аутосомно-доминантной ночной лобно-долевой,
семейной височно-долевой с поздним дебютом

и
затылочно-долевой с поздним дебютом;
При миоклонических, астатических, атонических припадках и абсансах
При наличии в ЭЭГ:
билатерально-синхронных разрядов «спайк-волна»
периодов тета-ритма в центрально-теменных областях
Если при отсутствии клинического эффекта в ЭЭГ нарастает эпилептическая активность

Взаимодействует с ГАМК-рецепторами и рецепторами возбуждающих аминокислот
- Слабо ингибирует

2 4 изомеры крабоангидразы
- на 80% выводится из организма в неизмененном виде

при политерапии)
Синтезирован в конце 70-х годов в результате исследований антиэпилептической

активности ингибиторов редуктазы (фермента, катализирующего реакцию восстановления дигидрофолатов)

Основанием к поиску такого препарата ялялись факты подавления фолиевой кислоты при использовании для лечения эпилепсии фенобарбитала и фенитоина

Вначале предложен как препарат для лечения парциальных симптоматических припадков

В последующем оказалось, что эффективен и при широком круге других эпилептических расстройствах

Ca ионные каналы (подобно сукцинимидам и вальпроатам)
Блокирует Ca-чувствительные неселективные катионные

каналы (kr HCK) и K ионные каналы в гиппокампальных нейронах
Блокирует пресинаптическую мембрану окончаний возбуждающих аксонов (этим ограничивает избыточный патологический выброс возбуждающих аминокислот (глутамата и аспартата)
Увеличивает на 25% концентрацию ГАМК

и карбамазепину
Сокращает продолжительность послеразряда
Тормозит высокочастотный разряд, связанный с Na –

каналами
Влияет только на нейроны, проявляющие эпилептическую активность (не влияет на нормальную активность)
Обладает нейропротекторным и тимолептическим свойствами (помимо противосудорожного)
Имеет минимум побочных неблагоприятных действий

с гепатопатией
начальный симптом: катаральные явления (охриплость голоса,

першение в горле, боли в горле, кашель, насморк, слезотечение)
- Диплопия
- Ухудшение зрения
- Головокружение
- Сонливость
- Головная боль
- Раздражительность
- Астения

всегда, когда это возможно
Начинать следует с небольшой дозы выбранного

противоэпилептического препарата и медленно повышать до терапевтически эффективной дозы
Если приступы сохраняются, необходимо подумать о другом противоэпилептическом препарате в качестве монотерапии
Если необходимо добавить второй препарат, дозу первого, возможно, следует изменить вследствие взаимодействия препаратов
Если приступы прекратились, можно уменьшить дозу первого препарата

.

токсическое действие препаратов
Меньше возможностей фармакокинетического и фармакокинетического взаимодействия
Более высокая степень

комплоэтности
Меньшая стоимость
Меньше риск тератогенности
Монтерапия оказывается эффективной и достаточной для большинства больных

добавления очередных препаратов
Недостаток прежних исследований, свидетельствовавших об эффективности монотерапии.
Потенциальный

синергизм механизмов действия

приема
Неправильный диагноз
Отмена препарата с диагностической целью

токсичность
Напр. сонливость, головокружение, атаксия, тремор
Переносимость при длительном применении
напр.,

возникновение нейропатий, косметические эффекты, влияние на костную ткань
Тератогенность
Влияние на репродуктивную эндокринную функцию