Слайд 1ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА И ГЕМОРЕАЛОГИИ
Слайд 2
Гемостаз (от греч. haima – кровь, stasis – остановка) –
комплекс факторов и механизмов,
направленных на сохранение крови в кровеносном
русле,
поддержание ее физико-химических свойств,
препятствующих кровоточивости и
обусловливающих восстановление кровотока
в случае обтурации сосуда тромбом.
Слайд 3
ГЕМОСТАЗ – ЭТО ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ
И/ИЛИ
ВОССТАНОВЛЕНИЕ КРОВОТОКА.
Слайд 4
Комплекс факторов и механизмов гемостаза представлен тремя тесно взаимосвязанными системами:
свертывающей
системой – ответственной за коагуляцию белков крови и тромбообразование;
противосвертывающей системой
– обеспечивающей торможение или блокаду коагуляции белков и процесс тромбообразования;
фибринолитической системой – осуществляющей процессы лизиса фибрина (лизис тромба).
Слайд 5
Реализуются механизмы гемостаза,
в основном, тремя взаимодействующими структурно-функциональными компонентами:
интимой
(эндотелий) кровеносных сосудов;
клетками крови (в основном, тромбоциты);
плазменными ферментными системами крови
(свертывающей, противосвертывающей, фибринолитической, каллекринин-кининовой и др.).
Слайд 6МЕХАНИЗМЫ ГЕМОСТАЗА (ВИДЫ)
Тромбоцитарно-сосудистый механизм (первичный гемостаз).
Время образования
тромбоцитарного белого тромба – 2-5 минут.
2. Коагуляционный
механизм (вторичный гемостаз).
Время образования красного тромба
4-9 минут.
Слайд 7Триада Р. Вирхова:
повреждение сосудистой стенки (атеросклероз – артериальный тромбоз)
изменение состава
крови;
замедление кровотока (стаз)
венозный тромбоз
Слайд 8ОСНОВНЫЕ СОСУДИСТЫЕ КОМПОНЕНТЫ (ФАКТОРЫ) СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА
Слайд 9
Схема влияния стимуляторов агрегации на высвобождение содержимого гранул тромбоцитов
Плотная гранула
(δ-гранула)
α-гранула
Лизосома
(γ-гранула)
Тромбин
Коллаген
Т
Р
О
М
Б
О
Ц
И
Т
АДФ
Адреналин
Тромбоксан А2
β-N-ацетилглюкозаминидаза
β-N-ацетилгалактозаминидаза
β-глюкуронидаза
β-галактозидаза
α-арабинозидаза
ФакторVа
Фактор Виллебранда
Фибриноген
β-тромбоглобулин
Тромбопластин
4-протеингликан
Фактор проницаемости
Бактерицидный
фактор
Хемотаксический фактор
Гликопротеин
Тромбоцитарный фактор роста
АТФ
АДФ
Серотонин
Са2+
Катехоламины
Кислые
гидролазы
Слайд 10Схема образования тромбоцитарного тромба
Повреждение
Уплотнение
тромбоцитарного
тромба
Агрегация
тромбоцитов
Адгезия и
активация
тромбоцитов
Коллаген
спазм
сосудов
Адреналин
Эндотелеин I
коллаген
ф. Виллебранда
PgI2
АТФ
ПДФ
Тромбостенин
Атония
Склероз
PgI2
адреналин
серотонин
Реакция высвобождения
Тромбин,ФАТ
Коллаген
+
тромбин
фибрин
ТХА2, PgG2
PgН2, АДФ
+
+
+
+
+
+
Слайд 11 Образование «мостиков» между волокнами коллагена и рецепторами Ib тромбоцитов
Активированный
тромбоцит
Волокна коллагена
Рецепторы Ib
«Мостики»
(фактор Виллебранда )
Слайд 12
Агрегация тромбоцитов и образование тромбоцитарного тромба («белого тромба»)
«Белый
тромб»
Слайд 13Плазменные факторы свертывания крови
Слайд 14Плазменные факторы свертывания крови
I гр. – белки, обладающие свойствами протеолитических
ферментов (VII; X; XII; XI; II; XIII)
II гр. – неферментные
акцелераторы (усилители) процессов свертывания крови (VIII,V)
III гр. – субстрат свертывания – фибриноген
Слайд 15 Жидкостно мозаичная модель мембраны клетки. Мембрана состоит
из двойного слоя липидов, гидрофильные части которых («головки»-1) расположены на
поверхности мембраны (внутрений и наружной), а гидрофобные части («хвост»-2)-внутри мембраны. В липидном слое, в зависимости от расположения, различают-трансмембранные(3), интегральные(4) и периферические белки(5). Многие липиды и белки( на внешней поверхности мембраны) имеют олигосахаридные цепи (6). 7-холестерин
Слайд 16Схематическая иллюстрация превращения фактора X в фактор Ха. Реагирующие компоненты
– активный фермент – активированный фактор IXа (1), субстрат –
фактор X (2) и кофактор-катализатор – активированный фактор VIII (3) – располагаются на фосфолипидной поверхности (5). Для реакции необходимы ионы кальция (4), связывающие реагирующие компоненты между собой.
4
4
4
5
2
3
1
Х
Ха
IХа
VIIIа
Слайд 17Схема свёртывания крови согласно модели коагуляционного каскада. 1 – внешний
путь активации свёртывания крови, 2 – внутренний путь активации свёртывания
крови, 3 – образование фибрина (общий путь свёртывания крови). ФЛ – фосфолипиды (в основном тромбоцитарный фактор 3); ВМК – высокомолекулярный кининоген; КК – калликреин; ПКК – прекалликреин.
Профермент
Комплекс
ФЛ – фосфолипиды (в основном фактор III)
Сетчатая фибриновая структура
Фибрин-мономер
Фибриноген (фI)
ФХIII
ФХIIIа
Тромбин (IIа)
3 Образование фибрина
1 Внешний путь
свертывания крови
2 Внутренний путь
свертывания крови
Протромбин (фII)
Са2+
Са2+
Са2+
Са2+
ФЛ
ФЛ
ФЛ
Агрегация тромбоцитов
VIIа
IХа; VIIIа
Ха; Vа
VII
Х
ХII
ХI
V
Ха
VIII
IХ
IХа
ХIIа
ХIа
ПК
КК
ВМК
протромбиназа
+
-
+
-
-
Слайд 18Клетки содержащие тканевой фактор (ТФ, тканевой тромбопластин)
1. В физиологических
условиях –
фибробласты, гладкомышечные клетки сосудов
2. При патологии –
эндотелиальные клетки, моноциты, опухолевые клетки, нейтрофилы (антифосфолипидный синдром)
Важную роль в высвобождении ТФ играют цитокины – ИЛ-1; ИЛ-8; ФНОα (эндотелий, моноциты)
Слайд 19Рисунок 18. Клеточная теория свёртывания крови. ТФ – тканевой фактор;
ФВ – фактор Виллебранда
Фибрин
Фибриноген
Теназный
комплекс
Протромбиназный
комплекс
VIIIа +
IХа
ТФ-несущие клетки
ТФ
ТФ
Инициация
(на поверхности
ТФ-несущих клеток)
V
Vа
V
+VIIа
VIIIа
VIII+ФЛ
Vа
+VIIа
Тромбин
Тромбин
Vа
+
IХа
II
II
Х
IХа
IХ
IХа
IХа
Х
Ха
ХI
ХIа
Активированные
тромбоциты
Активированные
тромбоциты
IХ
Слайд 20
Красный тромб – эритроциты в трёхмерной фибриновой сети.
Слайд 21Регуляция
системы свертывания крови:
кровоток и гемодилюция;
клиринс;
тромбин (обратная отрицательная связь);
активация антисвертывающих
протеаз
Слайд 22ПРОТИВОСВЕРТЫВАЮЩАЯ СИСТЕМА КРОВИ
Она представлена естественными антикоагулянтами.
Первичные – постоянно синтезируются интактным
эндотелием и выделяются в кровь.
Взаимодействуют только с активными факторами
коагуляции, нейтрализуя их. К ним относят:
антитромбин III, инактивирует ф.ф. IIа, IXа, XIIа, Xа, XIIIа («а» –активированный фактор).
Значительно, в 2000-3000 раз его активность возрастает в комплексе с гепарином;
гепарин – блокирует активность тромбина и образование тромбокиназы (образует устойчивые комплексы с коагулянтами крови).
На долю комплекса гепарина + антитромбина (АТ-III) приходится около 80% всей противосвертывающей системы крови;
Слайд 23
α1 –макроглобулин – инактивирует тромбин, ф. XIа;
α2 –макроглобулин – инактивирует
каллекреин;
белок С, S. Активность протеина С значительно увеличивается в
комплексе с тромбомодулином – он ингибирует факторы ф. Vа и VIIIа.
2. Вторичные – образуются в процессе свертывания и фибринолиза и
тормозят тромбообразование по механизму обратной отрицательной связи.
Среди них выделяют:
антитромбин I (фибрин-мономер) – инактивирует тромбин, Xа;
антитромбин IV – продукт расщепления протромбина тромбином, нарушает активацию протромбина тромбокиназой;
антитромбин VI – продукты деградации фибрина и фибриногена (ПДФ) – угнетают агрегацию тромбоцитов, снижают активность тромбина, ф. X.
Слайд 24
Фибринолиз представлен двумя компонентами:
Фибринолитической системой плазмы крови;
Клеточной фибринолитической системой
Слайд 25
Основные компоненты фибринолитической системы крови
ПЛАЗМИНОГЕН
ПЛАЗМИН
Ингибиторы активаторов
плазминогена (ИАП)
Активаторы
плазминогена
Тканевой активатор
Плазменные активаторы
Активатор сосудистой стенки
Активатор форменных элементов крови
Урокиназа
Стрептокиназа
Стафилокиназа
Фактор ХIIа
ИАП – 1
ИАП – 2
D
Е
Y
D
Х
Ингибиторы плазмина
α2 – макроглобулин
α1 – антитрипсин
Продукты деградации
фибрина (фибриногена)
Фибрин (фибриноген)
Слайд 26Клеточная
фибринолитическая система:
нейтрофилы;
макрофаги;
эндотелиальные клетки;
тромбоциты;
калликреин;
ПДФ
Слайд 27ВИДЫ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА (гемостазопатии)
Гипокоагуляция – уменьшение свертываемости крови и тромбообразования
(развитие геморрагических синдромов)
Гиперкоагуляция – усиление свертываемости крови и тромбообразования
(развитие тромботического синдрома, тромбофилия)
3 Тромбогеморрагические синдромы – характеризующиеся фазностью нарушений состояния системы гемостаза:
фаза гиперкоагуляции и тромбоза сменяется фазой гипокоагуляции, фибринолиза и геморрагического синдрома (ДВС-синдром)
Слайд 28Основные критерии диагностики нарушений механизмов гемостаза
Анамнез
Физикальные исследования
Петехии
Слайд 29Тромбоцитопения. Обширный экхимоз образовался при определении времени кровотечения по Айви.
Отчетливо видны следы проколов.
Слайд 30Молниеносная пурпура. Обширные некротизированные экхимозы на коже ноги (А) и
полового члена (Б). Грудной ребенок недавно перенес ветряную оспу.
Слайд 31Гемофилия А.
А. Сильный подподбородочный отек вследствие массивного кровоизлияния в
подъязычные ткани.
Б. Верхняя часть гематомы отчетливо видна через слизистую
рта.
Слайд 32Наследственная геморрагическая телеангиэктазия. Мелкие телеангиэктазии на губах (А) и языке
(Б).
Слайд 33Наследственная геморрагическая телеангиэктазия. Телеангиэктазии на носу.
Слайд 34Синдром Казабаха-Мерритт. Гигантская врожденная гемангиома бедра стала причиной ДВС-синдрома.
Слайд 35III. Лабораторные исследования
1. Подсчет количества тромбоцитов.
Норма составляет 180-400х10*9/л;
при уменьшении числа тромбоцитов до 100х10*9/л клинические проявления незначительны;
ниже 90х10*9/л
– геморрагии;
менее 40х10*9/л не только нарушения первичного звена гемостаза, но и вторичного (уменьшается образование протромбиназы – ф.3 тромбоцитов↓);
менее 20х10*9/л – опасные геморрагии (гематурия, могут быть внутренние кровоизлияния)
Слайд 36
2. Агрегометрия тромбоцитов – оценивается способность тромбоцитов к агрегации (нефелометр,
агрегометр).
3. Длительность (время) кровотечения (капиллярного)
По Дьюку – 2-4,5 мин.
По Айви – 3-9,0 мин.
4. Эндотелиальные пробы – определяется резистентность сосудистой стенки микрососудов к кровоточивости с помощью проб:
симптом щипка, жгута, молоточка и др., проба Румпель-Лееде-Кончаловского, дозированная баночная проба (проба Вальдмана).
Слайд 37Проба Румпель-Лееде-Кончаловского
Ø - 5 см
100 мм рт.ст;
5 мин.
Результаты:
Отрицательный
Положительный
≤10 петехий
>10 петехий
Слайд 38Коагуляционные тесты
время свертывания крови (in vitro). В норме
оно, по Ли-Уайту составляет 5-8 минут.
время рекальцификации плазмы.
Определяется время свертывания плазмы крови после добавления к ней раствора хлорида кальция оптимальной концентрации. Норма 60 – 120 сек.
протромбиновое время (ПВ, ПТВ или тест Квика). Норма – 10-14 сек. Данное время – необходимое для фибринообразования in vitro в плазме крови после добавления готового тканевого тромбопластина с кальцием.
Слайд 39Коагуляционные тесты
активированное частичное тромбопластиновое время (аЧТВ). Используется для определения активности
внутреннего пути свертывания крови. Норма 25-38 сек.
тромбиновое время (ТВ).
Данный тест оценивает 3 фазу свертывания крови (норма – 11-18 сек.).
содержание фибринногена. Норма – 2-4 г/л, снижение уровня фибриногена до 1 г/л и более сопровождается удлинением тромбинового времени;
оценка ретракции сгустка. Через 20-60 минут после образования объем тромба начинает сильно уменьшаться и плазма отделяется. Окончательный результат фиксируется через 2 часа.
Слайд 40
. Модель коагуляционного каскада, как теоретическая основа для трактовки коагуляционных
тестов. ПК – прекалликреин; ВМК – высокомолекулярный кининоген; АЧТВ –
активированное частичное тромбопластиновое время; ПВ/МНО – протромбиновое время/международное нормализованное отношение
Внутренний путь
Внешний путь
Общий путь
ПВ/МНО
АЧТВ
ХII
IХ
ХI
VIII
ВМК
ПК
VII
V
Х
Тканевой
фактор
Протромбин
Тромбин
Фибриноген
Образование фибрина
ТВ
ТВ
N – 25-38с
Тест Квика
N – 10-14с
N – 11-18с
Слайд 41Тесты для выявления гиперкоагуляции
Проводят у больных, склонных к
развитию тромботического синдрома. Оценивают:
резистентность активированного белка С;
уровень фактора V;
дефицит естественных
антикоагулянтов (антитромбина III, белка С, белка S);
продукты расщепления или деградации фибриногена и фибрина - ПДФ (норма – меньше 10 мкг/мл),
содержание последних повышается при заболеваниях печени, активации тромбообразовании (ДВС-синдром).
Слайд 42Геморрагические синдромы и заболевания
Геморрагические синдромы и заболевания характеризуются
повышенной
кровоточивостью
вследствие нарушений одного или
нескольких механизмов гемостаза
Слайд 43
Наиболее частыми причинами повышенной кровоточивости являются:
– тромбоцитопении и
тромбоцитопатии
(тромбастении);
– вазопатии;
– коагулопатии.
Слайд 44Тромбоцитопении – уменьшение количества тромбоцитов в единице объема крови менее
180-150х10*9/л.
Причины:
уменьшение образования тромбоцитов в костном мозге.
усиленное разрушение тромбоцитов
внутрисосудистый лизис тромбоцитов.
Слайд 45
повышенное «потребление» тромбоцитов в тромбах и сгустках (ДВС-синдром)
избыточное депонирование
тромбоцитов – в селезенке (гиперспленемия), при гемангиомах и др
Слайд 46
Тромбоцитопатии – патологический процесс, характеризующийся нарушением структурно-функциональных свойств тромбоцитов,
что
приводит к неэффективности механизмов гемостаза даже при их нормальном количестве.
Различают
первичные (наследственные) и вторичные (приобретенные) тромбоцитопатии.
Слайд 47Тромбоцитодистрофия Бернара-Сулье. Гигантские тромбоциты в мазке крови
Слайд 48
Вазопатии.
Это группа заболеваний, сопровождается развитием геморрагического синдрома
из-за первичных
нарушений сосудистых механизмов гемостаза.
Выделяют наследственные и приобретенные формы вазопатий.
Слайд 49
ВАЗОПАТИЯ
КОЛАГЕНОПАТИИ
ВАСКУЛИТ
ВРОЖДЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ
СОСУДОВ
НАРУШЕНИЕ МЕТАБОЛИЗМА
гемаррагическая сыпь;
нарушение образования
белого тромба;
положительные
эндотелиальные пробы
нарушение
времени свертывания;
изменение функции и
числа тромбоцитов
Амилоидоз
Сахарный диабет
Аневризмы
Гемангиома
Наследственные
Гиповитаминные
Аутоиммунный
Инфекционный
Иммунокомплексный
Слайд 50СКВ. А. Четко очерченная эритема на щеках (эритема-бабочка) и кровоточивость
слизистых носа и рта. Б, В. На кистях и ступнях
больной видна пятнистая сыпь с геморрагическим компонентом.
Слайд 51
Коагулопатии – геморрагические синдромы и заболевания развивающиеся
в результате первичных
нарушений механизмов коагуляционного звена гемостаза.
Различают их наследственные и приобретенные
формы (виды).
Слайд 52Ингибиторная коагулопатия. Обширное кровоизлияние в мягкие ткани руки, обусловленное присутствием
в крови ингибиторов фактора VIII
Слайд 53Тромботический синдром (тромбофилия).
Тромбофилия – патологический процесс,
характеризующийся повышенной склонностью
к
свертыванию крови и тромбообразованию
Слайд 54К основным механизмам развития тромбофилии относят:
тромбоцитозы и возрастание функциональной активности
тромбоцитов;
увеличение прокоагулянтной активности крови;
уменьшение антикоагулянтной активности крови;
снижение активности фибринолиза;
изменение тромборезистентной
и тромбогенной активности стенки сосудов.
Слайд 55Гомозиготный дефицит протеина С. У этой 15-летней девушки заболевание проявилось
в двухлетнем возрасте некрозом кожи и множественными венозными тромбозами
Слайд 56Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром).
ДВС-синдром – это нарушения
механизмов гемостаза при различных патологических процессах и болезнях,
сопровождающихся чрезмерной
активацией свертывания крови (внешнего и внутреннего путей)
с потреблением тромбоцитов, факторов свертывания, патологическим фибринолизом и
исходом в фиброзы и кровоизлияния
Слайд 57
Этиология, патогенез и проявления ДВС-синдрома
Массивные
повреждения,
шок,
crush-синдром
Резкая активация внешнего
и внутреннего пути свертывания крови
Акушерская
патология
Ново-
образования
Бактериемия,
токсемия,
сепсис
Системное действие
пептидов,
контактных
медиаторов
ДВС-синдром
Фаза IV
выздоровление
СМЕРТЬ
Фаза I
Гиперкоагуляция
Фаза II
Коагулопатиии потребления
Фаза III
Патологического фибринолиза
Геморрагии
Инфаркты инсульты ишемии
Геморрагии Тромбоэмболии
Слайд 58Этиология, патогенез и проявления ДВС-синдрома
Слайд 59ДВС-синдром. А. Геморрагическая сыпь на руке представлена плотными, сливающимися между
собой элементами. Б. Гангрена конечностей при молниеносной форме ДВС-синдрома. Кожа
стоп отечна, имеет фиолетовый оттенок.
Слайд 60Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.
Два крупных тромбоцита в мазке крови.
Слайд 61Инфекционный мононуклеоз. Яркие петехии на нёбе
Слайд 62Синдром Вискотта-Олдрича. Лихенизация и петехии на коже грудного ребенка. Поражение
кожи при синдроме Вискотта-Олдрича напоминает атопический дерматит, но сочетается с
геморрагической сыпью.
Слайд 63Схема современной модели гемостаза
II
II
II
IIa
IIa
IIa
VII/vWF
VIIIa
тромбоциты
Активизированные тромбоциты
субэндотелий
Х
Ха
ТФ
ТФ
Va
Va
VIIIa
Va
VIIIa
IX
IXa
VIIa
X
Xa
VIIa
V
Va
VIIa
IX
IXa
IXa
X
Xa
Слайд 64Основные этапы фибринолиза
Активация плазминогена:
плазмин
плазминоген
фибрин
ПДФ
(продукты деградации
фибрина)
Ингибирование
фибринолиза
а2-антиплазмин
Ингибитор
активатора
плазминогена
(ИАП-1, ИАП-2)
-внешний механизм (ТАП, урокиназа, стрептокиназа)
-внутренний механизм (факторы XIIa, Xia, прекалликреин,
высокомолекулярный кининоген)
Слайд 65Пусть счастье на 100 лет вперед Принесет Вам Новый год
И заставит смеяться до слез Добрый сказочный Дед Мороз.
Слайд 67ФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА
(гомеостаз гемостаза)
Красников Владимир Егорович
Владивосток, 2010
Слайд 68
Гемостаз (от греч. haima – кровь, stasis – остановка) –
комплекс факторов и механизмов, направленных на сохранение крови в кровеносном
русле, поддержание ее физико-химических свойств, препятствующих кровоточивости и обусловливающих восстановление кровотока в случае обтурации сосуда тромбом.
Слайд 70
Комплекс факторов и механизмов гемостаза представлен тремя тесно взаимосвязанными системами:
свертывающей
системой – ответственной за коагуляцию белков крови и тромбообразование;
противосвертывающей системой
– обеспечивающей торможение или блокаду коагуляции белков и процесс тромбообразования;
фибринолитической системой – осуществляющей процессы лизиса фибрина (лизис тромба).
Слайд 71
Реализуются механизмы гемостаза,
в основном, тремя взаимодействующими структурно-функциональными компонентами:
интимой
(эндотелий) кровеносных сосудов;
клетками крови (в основном, тромбоциты);
плазменными ферментными системами крови
(свертывающей, противосвертывающей, фибринолитической, каллекринин-кининовой и др.).
Слайд 72Фазы свёртывания крови и коагуляционные тесты, отражающие их состояние.
ПТВ -
протромбиновое время, ТВ - тромбиновое время,
аЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое
время
Слайд 74МЕХАНИЗМЫ ГЕМОСТАЗА (ВИДЫ)
Тромбоцитарно-сосудистый механизм (первичный гемостаз). Время образования
тромбоцитарного белого тромба – 2-5 минут.
Коагуляционный механизм
(вторичный гемостаз). Время образования красного тромба –
4-9 минут.
Слайд 75ОСНОВНЫЕ СОСУДИСТЫЕ КОМПОНЕНТЫ (ФАКТОРЫ) СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА
Слайд 76Тромбоцит. Плотные гранулы содержат адениновые нуклеотиды, ионы кальций и серотонин.
Содержимое специфических α-гранул – тромбоцитарный фактор роста, фибриноген, фактор свертывания
V, фактор фон Виллебранда, фибронектин, β-тромбоглобулин, тромбоцитарный фактор 4 и тромбоспондин. Лизосомы содержат кислые гидролазы. На клеточной мембране находятся рецепторы факторов свертывания и проагрегантов.
- Фосфолипиды
Клеточная
мембрана
(тромбо-
цитарный
фактор 3)
Лизосома
Гликокаликс
Плотная гранула
Гликоген
Специфическая
α-гранула
Митохондрия
Микротрубочки
(изменение формы
клетки, дегрануляция)
Система
открытых
канальцев
Система закрытых
канальцев (синтез
простагландинов,
кальциевое депо)
Субмембранные
микрофиламенты
(сократительные белки
тромбоцита)
Слайд 77Физиологические механизмы гемостаза.
Повреждение
сосуда
Фибриновый тромб
Снижение кровотока
Фибрин
Тромбин
Свертывание
крови
Тканевой фактор
Фактор
свертывания ХII
Вазоконстрикция
Необратимая
агрегация тромбоцитов
Тромбоцитарный тромб
Обратимая
агрегация тромбоцитов
Тромбоксан А2 АДФ
Адгезия тромбоцитов
к коллагену
Дегрануляция
тромбоцитов
Серотонин
Тромбоцитарный
фактор 3
Слайд 78ОСНОВНЫЕ ТРОМБОЦИТАРНЫЕ ФАКТОРЫ, УЧАСТВУЮЩИЕ В ГЕМОСТАЗЕ
Слайд 81 Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. 1 – повреждение эндотелия; 2 – адгезия
тромбоцитов; 3 – активация тромбоцитов, выделение биологически активных веществ из
их гранул и образование медиаторов – производных арахидоновой кислоты; 4 – изменение формы тромбоцитов; 5 – необратимая агрегация тромбоцитов с последующим формированием тромба. ФВ – фактор Виллебранда, ТФР – тромбоцитарный фактор роста, TXA 2 – тромбоксан А 2 , АДФ – аденозиндифосфат, ФАТ – фактор активации тромбоцитов.
Кровеносный сосуд
Тромбоциты
1 Повреждение
эндотелия
2 Адгезия тромбоцитов
4 Изменение формы
тромбоцитов
5 Агрегация тромбоцитов
образование тромбов
Коллаген
ФВ
Активация
тромбоцитов
Замедление
кровотока
3 Секреция
Вазоконстрикция
ФВ
Серотонин
ТФР
ТХА2
АДФ
ФАТ
Фибриноген
Слайд 82
Адгезия (прилипание) тромбоцитов к субэндотелию повреждённого сосуда
Активированные
тромбоциты
Коллаген
Фактор
Виллебранда
и др.
Слайд 83 Последствия реакции освобождения биологически активных веществ из поврежденной ткани
и тромбоцитов. АДФ – аденозиндифосфат, КА – катехоламины, С –
серотонин
Плазменные факторы
свертывания
Пластиночные факторы
свертывания
Фибрин
Тромбин
Плазма
Тромбоциты
Агрегация
тромбоцитов
Спазм
сосуда
АДФ, КА, С
Слайд 84Схематическая иллюстрация превращения фактора X в фактор Ха. Реагирующие компоненты
– активный фермент – активированный фактор IXа (1), субстрат –
фактор X (2) и кофактор-катализатор – активированный фактор VIII (3) – располагаются на фосфолипидной поверхности (5). Для реакции необходимы ионы кальция (4), связывающие реагирующие компоненты между собой.
4
4
4
5
2
3
1
Х
Ха
IХа
VIIIа
Слайд 85
Действие ингибиторов коагуляции. ФЛ – фосфолипиды
Гепарин
Внутренний путь
активации
Внешний путь
активации
ФЛ Са 2+ VIIа
Х
IХ
ХI
ФЛ+Са2+ IХа
- VIIIа
ФЛ Са2+ Ха Vа
Антитромбин III (АТIII, гепариновый кофактор I)
V
Протромбин
Фибринопептиды
Фибрин
Отрицательная
обатная связь
Тромбин
Совместно с
эндотелиальным
тромбомодулином
Протеин С
Протеин С
Протеин S
α2 – макроглобулин
α1 – антитрипсин
Активирует
Превращает
Ингибирует
ХIIа
ХIа
Слайд 86Клетки содержащие тканевой фактор (ТФ, тканевой тромбопластин)
1. В физиологических
условиях –
фибробласты, гладкомышечные клетки сосудов
2. При патологии –
эндотелиальные клетки, моноциты, опухолевые клетки, нейтрофилы (антифосфолипидный синдром)
Важную роль в высвобождении ТФ играют цитокины – ИЛ-1; ИЛ-8; ФНОα (эндотелий, моноциты)
Слайд 87Адгезия тромбоцитов к эндотелию. Процесс опосредуется факте ром фон Виллебранда,
который служит переносчиком фактора свертывания VIII. На мембране тромбоцита имеются
два участка связывания фактор фон Виллебранда: гликопротеид lb и гликопротеид llb/llla. ГП — гликопротеид; ФфВ — фактор фон Виллебранда.
Субэндотелиальный слой
(коллагеновые волокна)
Рецептор коллагена
VIII
Агрегация
Рецептор ФфВ
и фибриногена
Адгезия
Рецептор ФфВ
Фактор
фон Виллебранда
Мембрана
тромбоцита
ГП Ib ГП IIb ГП IIIа ГП Iа
Слайд 88Функция сосудистой стенки. Эндотелий образует барьер между тромбоцитами и факторами
свертывания с одной стороны и субэндотелиальной соединительной тканью — с
другой. Эндотелиальные клетки вырабатывают разнообразные вещества, вызывающие вазодилатацию, подавляющие свертывание крови и агрегацию тромбоцитов, активирующие фибринолиз
Фибринолиз
Подавление
свертывания крови
Перенос фактора
свертывания VIII
Адгезия тромбоцитов
к коллагену
Вазодилатация,
подавление
агрегации тромбоцитов
Запуск свертывания
крови
кровь
Тканевой
активатор
плазминогена
Фибронектин
Тромбо-
модулин
Эндо-
телиальная
клетка
Тромбо-
модулин
Гликозамено-
гликаны
Эластин
Микрофибриллы
Базальная
мембрана
Коллаген
Субэндо-
телиальная
соединительная
ткань
Тканевой
фактор
Простациклин
Окись азота
Фактор
фон Виллебранда
Активация
протеина С
Антитромбин III,
ингибитор внеш-
него механизма
свертывания,
протеин S
Слайд 89
Клеточная модель свёртывания крови, фаза инициации. ТФ – тканевой
фактор; ИПТФ – ингибитор пути тканевого фактора; АТ III –
антитромбин III
ТФ-несущие клетки
ТФ-несущие клетки
ТФ-несущие клетки
Тромбин
/ VIIа
ТФ
ТФ
/ VIIа
ТФ
/ VIIа
ТФ
Инактивируется ИПТФ и АТ III
Vа
Ха
Тромбоциты
VII
Vа
V
IХ
IХа
IХа
Х
Ха
Слайд 90 Клеточная модель свёртывания крови, фаза усиления. ТФ – тканевой
фактор; ФВ –фактор Виллебранда
Фаза инициации
Фаза
инициации
Тромбин
Тромбоциты
Активированные
тромбоциты
ТФ-несущие клетки
ТФ
ФВ/VIII
XI
VIIIa
VIIIa
Va
IX,IXa
XIa
IXa
Va
V
Слайд 91
Клеточная модель свёртывания крови, фаза инициации. ТФ – тканевой
фактор; ИПТФ – ингибитор пути тканевого фактора; АТ III –
антитромбин III
ТФ-несущие клетки
ТФ-несущие клетки
ТФ-несущие клетки
Тромбин
/ VIIа
ТФ
ТФ
/ VIIа
ТФ
/ VIIа
ТФ
Инактивируется ИПТФ и АТ III
Vа
Ха
Тромбоциты
VII
Vа
V
IХ
IХа
IХа
Х
Ха
Слайд 92Клеточная модель свёртывания крови, фаза распространения
Протромбиназный
комплекс
Vа/Ха
Теназный
комплекс
VIIIа/IХа
Активированные
тромбоциты
Активированные
тромбоциты
Активированные
тромбоциты
Лавинообразное
нарастание уровня
тромбина
Протромбин
VIIIa
Va
Va
IXa
X
XIa
Слайд 93Рисунок 18. Клеточная теория свёртывания крови. ТФ – тканевой фактор;
ФВ – фактор Виллебранда
Фибрин
Фибриноген
Теназный
комплекс
Протромбиназный
комплекс
VIIIа +
IХа
ТФ-несущие клетки
ТФ
ТФ
Инициация
(на поверхности
ТФ-несущих клеток)
V
Vа
V
+VIIа
VIIIа
VIII+ФЛ
Vа
+VIIа
Тромбин
Тромбин
Vа
+
IХа
II
II
Х
IХа
IХ
IХа
IХа
Х
Ха
ХI
ХIа
Активированные
тромбоциты
Активированные
тромбоциты
IХ
Слайд 94 Клеточная модель свёртывания крови, фаза усиления. ТФ – тканевой
фактор; ФВ –фактор Виллебранда
Фаза инициации
Фаза
инициации
Тромбин
Тромбоциты
Активированные
тромбоциты
ТФ-несущие клетки
ТФ
ФВ/VIII
XI
VIIIa
VIIIa
Va
IX,IXa
XIa
IXa
Va
V
Слайд 95
Механизм гемостатического действия rFVIIa
Активированный
тромбоцит
Тромбин
Тромбин
1
2
3
ТФ
Vа
Ха
Х
VIIа/rFVIIa
rFVIIa
Стенка сосуда
Просвет сосуда
Повреждение сосуда
Слайд 96Схема образования тромбоцитарного тромба
Слайд 100
Роль плазменного фактора VIIa в инициации свертывания крови
При повреждении стенки
сосуда высвобождающийся ТФ связывается с циркулирующим эндогенным FVII/Vlla, что приводит
к образованию комплекса ТФ-Vlla, который инициирует процесс свертывания 1
Небольшое количество тромбина активирует факторы V и VIII и тромбоциты 2
Активация FX приводит к образованию протром-биназного комплекса FXa-FVa, действие которого впоследствии приводит к образованию больших количеств тромбина 3
Этот «выброс» тромбина индуцирует образование гемостатической пробки, которая предотвращает дальнейшую потерю крови 4
Повреждение сосуда
Просвет сосуда
Тромбин
Тромбин
1
2
3
4
Х
IХа
Vа
Ха
VIIIа
VIIа
ТФ
Активированный
тромбоцит
Стенка сосуда
Слайд 101
Схема расщепления фибриногена плазмином (фибриногенолиз)
Фибриноген (340 000 Д)
Фибринопептиды А и
В
(низкомолекулярные)
Фрагмент Х (240 000 Д)
Фрагмент D (83 000 Д)
Фрагмент
Y (155 000 Д)
Фрагмент Е (50 000 Д)
Фрагмент D (83 000 Д)
Слайд 102
Рисунок 2. Повреждение сосудистой стенки
Повреждение сосуда
Слайд 103
Рисунок 3. Активация тромбоцитов под действием коллагена (К) обнажившихся субэндотелиальных
тканевых структур и фактора Виллебранда (ФВ)
К
ФВ
Стенка поврежденного сосуда
Волокна
коллагена
Активированные тромбоциты
Слайд 104
ГЕМОСТАЗ – ЭТО ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ И/ИЛИ ВОССТАНОВЛЕНИЕ КРОВОТОКА.
Слайд 105Основные механизмы деятельности системы регуляции состояния крови:
механизмы гемостаза (первичный, вторичный)
обеспечивают остановку кровотечения;
механизмы противосвертывания поддерживают жидкое состояние крови;
механизмы фибринолиза способствуют
растворениютромба и восстановлению просвета сосуда (реканализации)
Слайд 106Функция сосудистой стенки. Эндотелий образует барьер между тромбоцитами и факторами
свертывания с одной стороны и субэндотелиальной соединительной тканью — с
другой. Эндотелиальные клетки вырабатывают разнообразные вещества, вызывающие вазодилатацию, подавляющие свертывание крови и агрегацию тромбоцитов, активирующие фибринолиз
Фибринолиз
Подавление
свертывания крови
Перенос фактора
свертывания VIII
Адгезия тромбоцитов
к коллагену
Вазодилатация,
подавление
агрегации тромбоцитов
Запуск свертывания
крови
кровь
Тканевой
активатор
плазминогена
Фибронектин
Тромбо-
модулин
Эндо-
телиальная
клетка
Тромбо-
модулин
Гликозамено-
гликаны
Эластин
Микрофибриллы
Базальная
мембрана
Коллаген
Субэндо-
телиальная
соединительная
ткань
Тканевой
фактор
Простациклин
Окись азота
Фактор
фон Виллебранда
Активация
протеина С
Антитромбин III,
ингибитор внеш-
него механизма
свертывания,
протеин S
Слайд 107Тромбоцит. Плотные гранулы содержат адениновые нуклеотиды, ионы кальций и серотонин.
Содержимое специфических α-гранул – тромбоцитарный фактор роста, фибриноген, фактор свертывания
V, фактор фон Виллебранда, фибронектин, β-тромбоглобулин, тромбоцитарный фактор 4 и тромбоспондин. Лизосомы содержат кислые гидролазы. На клеточной мембране находятся рецепторы факторов свертывания и проагрегантов.
- Фосфолипиды
Клеточная
мембрана
(тромбо-
цитарный
фактор 3)
Лизосома
Гликокаликс
Плотная гранула
Гликоген
Специфическая
α-гранула
Митохондрия
Микротрубочки
(изменение формы
клетки, дегрануляция)
Система
открытых
канальцев
Система закрытых
канальцев (синтез
простагландинов,
кальциевое депо)
Субмембранные
микрофиламенты
(сократительные белки
тромбоцита)
Слайд 108ОСНОВНЫЕ ТРОМБОЦИТАРНЫЕ ФАКТОРЫ, УЧАСТВУЮЩИЕ В ГЕМОСТАЗЕ
Слайд 109ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ И ФИБРИНОЛИТИЧЕСКОЙ СИСТЕМ КРОВИ
Слайд 110Адгезия тромбоцитов к эндотелию. Процесс опосредуется факте ром фон Виллебранда,
который служит переносчиком фактора свертывания VIII. На мембране тромбоцита имеются
два участка связывания фактор фон Виллебранда: гликопротеид lb и гликопротеид llb/llla. ГП — гликопротеид; ФфВ — фактор фон Виллебранда.
Субэндотелиальный слой
(коллагеновые волокна)
Рецептор коллагена
VIII
Агрегация
Рецептор ФфВ
и фибриногена
Адгезия
Рецептор ФфВ
Фактор
фон Виллебранда
Мембрана
тромбоцита
ГП Ib ГП IIb ГП IIIа ГП Iа
Слайд 111Фазы свёртывания крови и коагуляционные тесты, отражающие их состояние.
ПТВ -
протромбиновое время, ТВ - тромбиновое время,
аЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое
время
Слайд 114
Рисунок 12. Фибринолитическая система плазмы. ТАП – тканевой активатор плазминогена
Стрептокиназа
Стафилокиназа
Антистрептаза и т.д.
ХIIа
ТАП
Плазмин
Калликреин
Урокиназа
Прекалликреин
Сеть фибриновых нитей
Растворимые фибринопептиды
Є-аминокапроновая кислота
α2-Антиплазмин
Плазминоген
Активация
Превращение в
Подавление
Лекарственные препараты
Слайд 117ПРОТИВОСВЕРТЫВАЮЩАЯ СИСТЕМА КРОВИ
Она представлена естественными антикоагулянтами.
Первичные – постоянно синтезируются интактным
эндотелием и выделяются в кровь. Взаимодействуют только с активными факторами
коагуляции, нейтрализуя их. К ним относят:
антитромбин III, инактивирует ф.ф. IIа, IXа, XIIа, Xа, XIIIа («а» –активированный фактор). Значительно, в 2000-3000 раз его активность возрастает в комплексе с гепарином;
гепарин – блокирует активность тромбина и образование тромбокиназы (образует устойчивые комплексы с коагулянтами крови). На долю комплекса гепарина + антитромбина (АТ-III) приходится около 80% всей противосвертывающей системы крови;
Слайд 118
α1 –макроглобулин – инактивирует тромбин, ф. XIа;
α2 –макроглобулин – инактивирует
каллекреин;
белок С, S. Активность протеина С значительно увеличивается в
комплексе с тромбомодулином – он ингибирует факторы ф. Vа и VIIIа.
2. Вторичные – образуются в процессе свертывания и фибринолиза и тормозят тромбообразование по механизму обратной отрицательной связи. Среди них выделяют:
антитромбин I (фибрин-мономер) – инактивирует тромбин, Xа;
антитромбин IV – продукт расщепления протромбина тромбином, нарушает активацию протромбина тромбокиназой;
антитромбин VI – продукты деградации фибрина и фибриногена (ПДФ) – угнетают агрегацию тромбоцитов, снижают активность тромбина, ф. X.
Слайд 119Рисунок 2. Повреждение сосудистой стенки
Повреждение сосуда
Слайд 120ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ И ФИБРИНОЛИТИЧЕСКОЙ СИСТЕМ КРОВИ
Слайд 121Рисунок 3. Активация тромбоцитов под действием коллагена (К) обнажившихся субэндотелиальных
тканевых структур и фактора Виллебранда (ФВ)
Стенка поврежденного сосуда
Волокна
коллагена
Активированные тромбоциты
Слайд 122Рисунок 4. Адгезия (прилипание) тромбоцитов к субэндотелию повреждённого сосуда
Активированные тромбоциты
Коллаген
Фактор
Виллебранда
и др.
Слайд 123
Рисунок 10. Схема свёртывания крови согласно модели коагуляционного каскада. 1
– внешний путь активации свёртывания крови, 2 – внутренний путь
активации свёртывания крови, 3 – образование фибрина (общий путь свёртывания крови). ФЛ – фосфолипиды (в основном тромбоцитарный фактор 3); ВМК – высокомолекулярный кининоген; КК – калликреин; ПКК – прекалликреин.
Профермент
Комплекс
ФЛ – фосфолипиды (в основном фактор III)
Сетчатая фибриновая структура
Фибрин-мономер
Фибриноген (фI)
ФХIII
ФХIIIа
Тромбин (IIа)
3 Образование фибрина
1 Внешний путь
свертывания крови
2 Внутренний путь
свертывания крови
Протромбин (фII)
Са2+
Са2+
Са2+
Са2+
ФЛ
ФЛ
ФЛ
Агрегация тромбоцитов
VIIа
IХа; VIIIа
Ха; Vа
VII
Х
ХII
ХI
V
Ха
VIII
IХ
IХа
ХIIа
ХIа
ПК
КК
ВМК
протромбиназа
Слайд 124Рисунок 7. Агрегация тромбоцитов и образование тромбоцитарного тромба («белого тромба»)
«Белый тромб»
Слайд 126ФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА
(гомеостаз гемостаза)
Красников Владимир Егорович
Владивосток, 2010
Слайд 127
Гемостаз (от греч. haima – кровь, stasis – остановка) –
комплекс факторов и механизмов, направленных на сохранение крови в кровеносном
русле, поддержание ее физико-химических свойств, препятствующих кровоточивости и обусловливающих восстановление кровотока в случае обтурации сосуда тромбом.
Слайд 128
Комплекс факторов и механизмов гемостаза представлен тремя тесно взаимосвязанными системами:
свертывающей
системой – ответственной за коагуляцию белков крови и тромбообразование;
противосвертывающей системой
– обеспечивающей торможение или блокаду коагуляции белков и процесс тромбообразования;
фибринолитической системой – осуществляющей процессы лизиса фибрина (лизис тромба).
Слайд 129
Реализуются механизмы гемостаза,
в основном, тремя взаимодействующими структурно-функциональными компонентами:
интимой
(эндотелий) кровеносных сосудов;
клетками крови (в основном, тромбоциты);
плазменными ферментными системами крови
(свертывающей, противосвертывающей, фибринолитической, каллекринин-кининовой и др.).
Слайд 130МЕХАНИЗМЫ ГЕМОСТАЗА (ВИДЫ)
Тромбоцитарно-сосудистый механизм (первичный гемостаз). Время образования
тромбоцитарного белого тромба – 2-5 минут.
Коагуляционный механизм
(вторичный гемостаз). Время образования красного тромба –
4-9 минут.
Слайд 131ОСНОВНЫЕ СОСУДИСТЫЕ КОМПОНЕНТЫ (ФАКТОРЫ) СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА
Слайд 132
Схема влияния стимуляторов агрегации на высвобождение содержимого гранул тромбоцитов
Плотная гранула
(δ-гранула)
α-гранула
Лизосома
(γ-гранула)
Тромбин
Коллаген
Т
Р
О
М
Б
О
Ц
И
Т
АДФ
Адреналин
Тромбоксан А2
β-N-ацетилглюкозаминидаза
β-N-ацетилгалактозаминидаза
β-глюкуронидаза
β-галактозидаза
α-арабинозидаза
ФакторVа
Фактор Виллебранда
Фибриноген
β-тромбоглобулин
Тромбопластин
4-протеингликан
Фактор проницаемости
Бактерицидный
фактор
Хемотаксический фактор
Гликопротеин
Тромбоцитарный фактор роста
АТФ
АДФ
Серотонин
Са2+
Катехоламины
Кислые
гидролазы
Слайд 133 Образование «мостиков» между волокнами коллагена и рецепторами Ib тромбоцитов
Активированный
тромбоцит
Волокна коллагена
Рецепторы Ib
«Мостики»
(фактор Виллебранда )
Слайд 134
Агрегация тромбоцитов и образование тромбоцитарного тромба («белого тромба»)
«Белый
тромб»
Слайд 135Плазменные факторы свертывания крови
Слайд 136Плазменные факторы свертывания крови
I гр. – белки, обладающие свойствами протеолитических
ферментов (VII; X; XII; XI; II; XIII)
II гр. – неферментные
акцелераторы (усилители) процессов свертывания крови (VIII,V)
III гр. – субстрат свертывания – фибриноген
Слайд 137Схематическая иллюстрация превращения фактора X в фактор Ха. Реагирующие компоненты
– активный фермент – активированный фактор IXа (1), субстрат –
фактор X (2) и кофактор-катализатор – активированный фактор VIII (3) – располагаются на фосфолипидной поверхности (5). Для реакции необходимы ионы кальция (4), связывающие реагирующие компоненты между собой.
4
4
4
5
2
3
1
Х
Ха
IХа
VIIIа
Слайд 138Схема свёртывания крови согласно модели коагуляционного каскада. 1 – внешний
путь активации свёртывания крови, 2 – внутренний путь активации свёртывания
крови, 3 – образование фибрина (общий путь свёртывания крови). ФЛ – фосфолипиды (в основном тромбоцитарный фактор 3); ВМК – высокомолекулярный кининоген; КК – калликреин; ПКК – прекалликреин.
Профермент
Комплекс
ФЛ – фосфолипиды (в основном фактор III)
Сетчатая фибриновая структура
Фибрин-мономер
Фибриноген (фI)
ФХIII
ФХIIIа
Тромбин (IIа)
3 Образование фибрина
1 Внешний путь
свертывания крови
2 Внутренний путь
свертывания крови
Протромбин (фII)
Са2+
Са2+
Са2+
Са2+
ФЛ
ФЛ
ФЛ
Агрегация тромбоцитов
VIIа
IХа; VIIIа
Ха; Vа
VII
Х
ХII
ХI
V
Ха
VIII
IХ
IХа
ХIIа
ХIа
ПК
КК
ВМК
протромбиназа
+
-
+
-
-
Слайд 139
Красный тромб – эритроциты в трёхмерной фибриновой сети.
Слайд 140Регуляция
системы свертывания крови:
кровоток и гемодилюция;
клиринс;
тромбин (обратная отрицательная связь);
активация антисвертывающих
протеаз
Слайд 141
Действие ингибиторов коагуляции. ФЛ – фосфолипиды
Гепарин
Внутренний путь
активации
Внешний путь
активации
ФЛ Са 2+ VIIа
Х
IХ
ХI
ФЛ+Са2+ IХа
- VIIIа
ФЛ Са2+ Ха Vа
Антитромбин III (АТIII, гепариновый кофактор I)
V
Протромбин
Фибринопептиды
Фибрин
Отрицательная
обатная связь
Тромбин
Совместно с
эндотелиальным
тромбомодулином
Протеин С
Протеин С
Протеин S
α2 – макроглобулин
α1 – антитрипсин
Активирует
Превращает
Ингибирует
ХIIа
ХIа
Слайд 142
Фибринолиз представлен двумя компонентами:
Фибринолитической системой плазмы крови;
Клеточной фибринолитической системой
Слайд 143
Основные компоненты фибринолитической системы крови
ПЛАЗМИНОГЕН
ПЛАЗМИН
Ингибиторы активаторов
плазминогена (ИАП)
Активаторы
плазминогена
Тканевой активатор
Плазменные активаторы
Активатор сосудистой стенки
Активатор форменных элементов крови
Урокиназа
Стрептокиназа
Стафилокиназа
Фактор ХIIа
ИАП – 1
ИАП – 2
D
Е
Y
D
Х
Ингибиторы плазмина
α2 – макроглобулин
α1 – антитрипсин
Продукты деградации
фибрина (фибриногена)
Фибрин (фибриноген)
Слайд 144Клеточная
фибринолитическая система:
нейтрофилы;
макрофаги;
эндотелиальные клетки;
тромбоциты;
калликреин;
ПДФ
Слайд 145
. Модель коагуляционного каскада, как теоретическая основа для трактовки коагуляционных
тестов. ПК – прекалликреин; ВМК – высокомолекулярный кининоген; АЧТВ –
активированное частичное тромбопластиновое время; ПВ/МНО – протромбиновое время/международное нормализованное отношение
Внутренний путь
Внешний путь
Общий путь
ПВ/МНО
АЧТВ
ХII
IХ
ХI
VIII
ВМК
ПК
VII
V
Х
Тканевой
фактор
Протромбин
Тромбин
Фибриноген
Образование фибрина
Слайд 146Схематическая иллюстрация превращения фактора X в фактор Ха. Реагирующие компоненты
– активный фермент – активированный фактор IXа (1), субстрат –
фактор X (2) и кофактор-катализатор – активированный фактор VIII (3) – располагаются на фосфолипидной поверхности (5). Для реакции необходимы ионы кальция (4), связывающие реагирующие компоненты между собой.
4
4
4
5
2
3
1
Х
Ха
IХа
VIIIа
Слайд 147 Жидкостно мозаичная модель мембраны клетки. Мембрана состоит
из двойного слоя липидов, гидрофильные части которых («головки»-1) расположены на
поверхности мембраны (внутрений и наружной), а гидрофобные части («хвост»-2)-внутри мембраны. В липидном слое, в зависимости от расположения, различают-трансмембранные(3), интегральные(4) и периферические белки(5). Многие липиды и белки( на внешней поверхности мембраны) имеют олигосахаридные цепи (6). 7-холестерин
Слайд 148Клетки содержащие тканевой фактор (ТФ, тканевой тромбопластин)
1. В физиологических
условиях –
фибробласты, гладкомышечные клетки сосудов
2. При патологии –
эндотелиальные клетки, моноциты, опухолевые клетки, нейтрофилы (антифосфолипидный синдром)
Важную роль в высвобождении ТФ играют цитокины – ИЛ-1; ИЛ-8; ФНОα (эндотелий, моноциты)
Слайд 149
Клеточная модель свёртывания крови, фаза инициации. ТФ – тканевой
фактор; ИПТФ – ингибитор пути тканевого фактора; АТ III –
антитромбин III
ТФ-несущие клетки
ТФ-несущие клетки
ТФ-несущие клетки
Тромбин
/ VIIа
ТФ
ТФ
/ VIIа
ТФ
/ VIIа
ТФ
Инактивируется ИПТФ и АТ III
Vа
Ха
Тромбоциты
VII
Vа
V
IХ
IХа
IХа
Х
Ха
Слайд 150 Клеточная модель свёртывания крови, фаза усиления. ТФ – тканевой
фактор; ФВ –фактор Виллебранда
Фаза инициации
Фаза
инициации
Тромбин
Тромбоциты
Активированные
тромбоциты
ТФ-несущие клетки
ТФ
ФВ/VIII
XI
VIIIa
VIIIa
Va
IX,IXa
XIa
IXa
Va
V
Слайд 151Клеточная модель свёртывания крови, фаза распространения
Протромбиназный
комплекс
Vа/Ха
Теназный
комплекс
VIIIа/IХа
Активированные
тромбоциты
Активированные
тромбоциты
Активированные
тромбоциты
Лавинообразное
нарастание уровня
тромбина
Протромбин
VIIIa
Va
Va
IXa
X
Xa
Слайд 152 Клеточная теория свёртывания крови. ТФ – тканевой фактор; ФВ
– фактор Виллебранда
Фибрин
Фибриноген
Теназный
комплекс
Протромбиназный
комплекс
VIIIа + IХа
ТФ-несущие
клетки
ТФ
ТФ
Инициация
(на поверхности
ТФ-несущих клеток)
V
Vа
V
+VIIа
VIIIа
VIII+ФЛ
Vа
+VIIа
Тромбин
Тромбин
Vа
+
Ха
II
II
Х
IХа
IХ
IХа
IХа
Х
Ха
ХI
ХIа
Активированные
тромбоциты
Активированные
тромбоциты
IХ
Слайд 153Клеточная модель свёртывания крови, фаза распространения
Протромбиназный
комплекс
Vа/Ха
Теназный
комплекс
VIIIа/IХа
Активированные
тромбоциты
Активированные
тромбоциты
Активированные
тромбоциты
Лавинообразное
нарастание уровня
тромбина
Протромбин
VIIIa
Va
Va
IXa
X
XIa
Слайд 154
Механизм гемостатического действия rFVIIa
Активированный
тромбоцит
Тромбин
Тромбин
1
2
3
ТФ
Vа
Ха
Х
VIIа/rFVIIa
rFVIIa
Стенка сосуда
Просвет сосуда
Повреждение сосуда
Слайд 156
Роль плазменного фактора VIIa в инициации свертывания крови
При повреждении стенки
сосуда высвобождающийся ТФ связывается с циркулирующим эндогенным FVII/Vlla, что приводит
к образованию комплекса ТФ-Vlla, который инициирует процесс свертывания 1
Небольшое количество тромбина активирует факторы V и VIII и тромбоциты 2
Активация FX приводит к образованию протром-биназного комплекса FXa-FVa, действие которого впоследствии приводит к образованию больших количеств тромбина 3
Этот «выброс» тромбина индуцирует образование гемостатической пробки, которая предотвращает дальнейшую потерю крови 4
Повреждение сосуда
Просвет сосуда
Тромбин
Тромбин
1
2
3
4
Х
IХа
Vа
Ха
VIIIа
VIIа
ТФ
Активированный
тромбоцит
Стенка сосуда
Слайд 157
Адгезия (прилипание) тромбоцитов к субэндотелию повреждённого сосуда
Активированные
тромбоциты
Коллаген
Фактор
Виллебранда
и др.
Слайд 158 Последствия реакции освобождения биологически активных веществ из поврежденной ткани
и тромбоцитов. АДФ – аденозиндифосфат, КА – катехоламины, С –
серотонин
Плазменные факторы
свертывания
Пластиночные факторы
свертывания
Фибрин
Тромбин
Плазма
Тромбоциты
Агрегация
тромбоцитов
Спазм
сосуда
АДФ, КА, С
Слайд 159
Схема расщепления фибриногена плазмином (фибриногенолиз)
Фибриноген (340 000 Д)
Фибринопептиды А и
В
(низкомолекулярные)
Фрагмент Х (240 000 Д)
Фрагмент D (83 000 Д)
Фрагмент
Y (155 000 Д)
Фрагмент Е (50 000 Д)
Фрагмент D (83 000 Д)
Слайд 160Триада Р. Вирхова:
повреждение сосудистой стенки (атеросклероз – артериальный тромбоз)
изменение состава
крови;
замедление кровотока (стаз)
венозный тромбоз
Слайд 161 Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. 1 – повреждение эндотелия; 2 – адгезия
тромбоцитов; 3 – активация тромбоцитов, выделение биологически активных веществ из
их гранул и образование медиаторов – производных арахидоновой кислоты; 4 – изменение формы тромбоцитов; 5 – необратимая агрегация тромбоцитов с последующим формированием тромба. ФВ – фактор Виллебранда, ТФР – тромбоцитарный фактор роста, TXA 2 – тромбоксан А 2 , АДФ – аденозиндифосфат, ФАТ – фактор активации тромбоцитов.
Кровеносный сосуд
Тромбоциты
1 Повреждение
эндотелия
2 Адгезия тромбоцитов
4 Изменение формы
тромбоцитов
5 Агрегация тромбоцитов
образование тромбов
Коллаген
ФВ
Активация
тромбоцитов
Замедление
кровотока
3 Секреция
Вазоконстрикция
ФВ
Серотонин
ТФР
ТХА2
АДФ
ФАТ
Фибриноген
Слайд 162
Рисунок 2. Повреждение сосудистой стенки
Повреждение сосуда
Слайд 163
Рисунок 3. Активация тромбоцитов под действием коллагена (К) обнажившихся субэндотелиальных
тканевых структур и фактора Виллебранда (ФВ)
К
ФВ
Стенка поврежденного сосуда
Волокна
коллагена
Активированные тромбоциты
Слайд 164
ГЕМОСТАЗ – ЭТО ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ И/ИЛИ ВОССТАНОВЛЕНИЕ КРОВОТОКА.
Слайд 165Основные механизмы деятельности системы регуляции состояния крови:
механизмы гемостаза (первичный, вторичный)
обеспечивают остановку кровотечения;
механизмы противосвертывания поддерживают жидкое состояние крови;
механизмы фибринолиза способствуют
растворениютромба и восстановлению просвета сосуда (реканализации)
Слайд 166Функция сосудистой стенки. Эндотелий образует барьер между тромбоцитами и факторами
свертывания с одной стороны и субэндотелиальной соединительной тканью — с
другой. Эндотелиальные клетки вырабатывают разнообразные вещества, вызывающие вазодилатацию, подавляющие свертывание крови и агрегацию тромбоцитов, активирующие фибринолиз
Фибринолиз
Подавление
свертывания крови
Перенос фактора
свертывания VIII
Адгезия тромбоцитов
к коллагену
Вазодилатация,
подавление
агрегации тромбоцитов
Запуск свертывания
крови
кровь
Тканевой
активатор
плазминогена
Фибронектин
Тромбо-
модулин
Эндо-
телиальная
клетка
Тромбо-
модулин
Гликозамено-
гликаны
Эластин
Микрофибриллы
Базальная
мембрана
Коллаген
Субэндо-
телиальная
соединительная
ткань
Тканевой
фактор
Простациклин
Окись азота
Фактор
фон Виллебранда
Активация
протеина С
Антитромбин III,
ингибитор внеш-
него механизма
свертывания,
протеин S
Слайд 167Тромбоцит. Плотные гранулы содержат адениновые нуклеотиды, ионы кальций и серотонин.
Содержимое специфических α-гранул – тромбоцитарный фактор роста, фибриноген, фактор свертывания
V, фактор фон Виллебранда, фибронектин, β-тромбоглобулин, тромбоцитарный фактор 4 и тромбоспондин. Лизосомы содержат кислые гидролазы. На клеточной мембране находятся рецепторы факторов свертывания и проагрегантов.
- Фосфолипиды
Клеточная
мембрана
(тромбо-
цитарный
фактор 3)
Лизосома
Гликокаликс
Плотная гранула
Гликоген
Специфическая
α-гранула
Митохондрия
Микротрубочки
(изменение формы
клетки, дегрануляция)
Система
открытых
канальцев
Система закрытых
канальцев (синтез
простагландинов,
кальциевое депо)
Субмембранные
микрофиламенты
(сократительные белки
тромбоцита)
Слайд 168ОСНОВНЫЕ ТРОМБОЦИТАРНЫЕ ФАКТОРЫ, УЧАСТВУЮЩИЕ В ГЕМОСТАЗЕ
Слайд 169ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ И ФИБРИНОЛИТИЧЕСКОЙ СИСТЕМ КРОВИ
Слайд 170Адгезия тромбоцитов к эндотелию. Процесс опосредуется факте ром фон Виллебранда,
который служит переносчиком фактора свертывания VIII. На мембране тромбоцита имеются
два участка связывания фактор фон Виллебранда: гликопротеид lb и гликопротеид llb/llla. ГП — гликопротеид; ФфВ — фактор фон Виллебранда.
Субэндотелиальный слой
(коллагеновые волокна)
Рецептор коллагена
VIII
Агрегация
Рецептор ФфВ
и фибриногена
Адгезия
Рецептор ФфВ
Фактор
фон Виллебранда
Мембрана
тромбоцита
ГП Ib ГП IIb ГП IIIа ГП Iа
Слайд 171Фазы свёртывания крови и коагуляционные тесты, отражающие их состояние.
ПТВ -
протромбиновое время, ТВ - тромбиновое время,
аЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое
время
Слайд 174
Рисунок 12. Фибринолитическая система плазмы. ТАП – тканевой активатор плазминогена
Стрептокиназа
Стафилокиназа
Антистрептаза и т.д.
ХIIа
ТАП
Плазмин
Калликреин
Урокиназа
Прекалликреин
Сеть фибриновых нитей
Растворимые фибринопептиды
Є-аминокапроновая кислота
α2-Антиплазмин
Плазминоген
Активация
Превращение в
Подавление
Лекарственные препараты
Слайд 177ПРОТИВОСВЕРТЫВАЮЩАЯ СИСТЕМА КРОВИ
Она представлена естественными антикоагулянтами.
Первичные – постоянно синтезируются интактным
эндотелием и выделяются в кровь. Взаимодействуют только с активными факторами
коагуляции, нейтрализуя их. К ним относят:
антитромбин III, инактивирует ф.ф. IIа, IXа, XIIа, Xа, XIIIа («а» –активированный фактор). Значительно, в 2000-3000 раз его активность возрастает в комплексе с гепарином;
гепарин – блокирует активность тромбина и образование тромбокиназы (образует устойчивые комплексы с коагулянтами крови). На долю комплекса гепарина + антитромбина (АТ-III) приходится около 80% всей противосвертывающей системы крови;
Слайд 178
α1 –макроглобулин – инактивирует тромбин, ф. XIа;
α2 –макроглобулин – инактивирует
каллекреин;
белок С, S. Активность протеина С значительно увеличивается в
комплексе с тромбомодулином – он ингибирует факторы ф. Vа и VIIIа.
2. Вторичные – образуются в процессе свертывания и фибринолиза и тормозят тромбообразование по механизму обратной отрицательной связи. Среди них выделяют:
антитромбин I (фибрин-мономер) – инактивирует тромбин, Xа;
антитромбин IV – продукт расщепления протромбина тромбином, нарушает активацию протромбина тромбокиназой;
антитромбин VI – продукты деградации фибрина и фибриногена (ПДФ) – угнетают агрегацию тромбоцитов, снижают активность тромбина, ф. X.
Слайд 179Рисунок 2. Повреждение сосудистой стенки
Повреждение сосуда
Слайд 180Рисунок 3. Активация тромбоцитов под действием коллагена (К) обнажившихся субэндотелиальных
тканевых структур и фактора Виллебранда (ФВ)
Стенка поврежденного сосуда
Волокна
коллагена
Активированные тромбоциты
Слайд 181Рисунок 4. Адгезия (прилипание) тромбоцитов к субэндотелию повреждённого сосуда
Активированные тромбоциты
Коллаген
Фактор
Виллебранда
и др.
Слайд 182
Рисунок 10. Схема свёртывания крови согласно модели коагуляционного каскада. 1
– внешний путь активации свёртывания крови, 2 – внутренний путь
активации свёртывания крови, 3 – образование фибрина (общий путь свёртывания крови). ФЛ – фосфолипиды (в основном тромбоцитарный фактор 3); ВМК – высокомолекулярный кининоген; КК – калликреин; ПКК – прекалликреин.
Профермент
Комплекс
ФЛ – фосфолипиды (в основном фактор III)
Сетчатая фибриновая структура
Фибрин-мономер
Фибриноген (фI)
ФХIII
ФХIIIа
Тромбин (IIа)
3 Образование фибрина
1 Внешний путь
свертывания крови
2 Внутренний путь
свертывания крови
Протромбин (фII)
Са2+
Са2+
Са2+
Са2+
ФЛ
ФЛ
ФЛ
Агрегация тромбоцитов
VIIа
IХа; VIIIа
Ха; Vа
VII
Х
ХII
ХI
V
Ха
VIII
IХ
IХа
ХIIа
ХIа
ПК
КК
ВМК
протромбиназа
