Слайд 1ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНAДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
(ОСЛОЖНЕНИЯ)
чрезвычайно распространённое заболевание,
до 25% больных нуждаются в хирургическом лечении,
результаты лечения зависят от
своевременности оперативного вмешательства,
каждый врач должен знать, когда и кого из боль-ных язвенной болезнью необходимо оперировать,
какие хирургические вмешательства применяются сегодня в клинике.
Слайд 2ЯЗВЕHHАЯ БОЛЕЗHЬ
– это заболевание, в основе которого лежит образование
и длительное течение язвенного дефекта на слизистой оболочке с поражением
различных слоёв стенки желудка и двенадца-типерстной кишки.
.
Слайд 3Почему язвенная болезнь требует хирургического лечения?
1) при ней развивается
ряд смертельных осложнений (кровотечения из язвы, перфорация стенки желудка или
12ПК и др.);
2) противоязвенная терапия у значи-тельной группы больных неэффективна.
Слайд 4К компетенции хирурга относятся:
прободение стенки желудка (или 12ПК),
кровотечение из гастродуоденальной
язвы,
стенозирование выходного отдела из желудка в результате рубцевания язвы,
пенетрация язвы
в близлежащие окружающие органы,
малигнизация или превращение язвы в рак,
развитие каллезой язвы желудка,
неподдающаяся терапевтическому лечению язва с длительным и упорным течением,
осложнения и патологические синдромы после выполненных по поводу язвенной болезни операций .
Слайд 6ПРОБОДЕНИЕ (ИЛИ ПЕРФОРАЦИЯ):
это наиболее тяжёлое, бурно развивающееся и абсолютно
смертельное осложнение язвенной болезни.
спасти больного можно только с помощью экстренного
хирургического вмешательства,
чем меньше срок с момента прободения до операции, тем больше шансов больному выжить.
Слайд 7В отдельных случаях дегенеративные и дистрофические процессы в области язвенного
кратера прогрессируют быстро:
некроз тканей распространяется в глубину,
нарастает деструкция язвенного дна,
измененные
ткани подвергается переваривающему действию желудочного сока,
процесс доходит до наружной серозной оболочки, и разрушает её,
возникает прободение язвы,
через возникший дефект желудочное содержимое с высокой концентрацией соляной кислоты изливается в свободную брюшную полость.
Слайд 9Патогенез прободной язвы
1. поступление содержимого желудка в свободную брюшную полость;
2.
химически агрессивное желудочное содержимое раздражает огромное рецепторное поле брюшины;
3. возникает и неуклонно прогрессирует перитонит;
4. вначале асептический, затем неминуемо перитонит становиться микробным (гнойный);
5. в результате нарастает интоксикация, которую усиливает тяжёлая паралитическая кишечная непроходимость;
6. интоксикация нарушает обмены всех видов и угнетает клеточные функции различных органов;
7. это приводит к нарастающей полиорганной недостаточности;
8. она становиться непосредственной причиной смерти.
Слайд 10Клиника
Классическая картина перфорации наблюдается в 90-95% случаев:
внезапно возникшая
сильнейшая “кинжальная” боль в эпигастральной области,
боль быстро распространяется по всему
животу,
состояние резко ухудшается,
боли сильные и больной иногда впадает в состояние шока,
больные жалуются на жажду и сухость во рту,
больной хватается руками за живот, ложится и застывает в вынужденной позе,
малейшее движение вызывает усиление болей в животе,
Слайд 11АНАМНЕЗ
перфорация обычно наступает на фоне длительного течения язвенной болезни,
перфорации
часто предшествует кратковременное обострение язвенной болезни,
у некоторых больных прободение язвы
возникает без язвенного анамнеза (примерно 12%),
это бывает при «немых» язвах.
Слайд 12Данные осмотра и объективного исследования:
больные лежат и стараются не делать
никаких движений,
лицо землисто-серое, черты заострены, взгляд страдальческий, покрыт холодным потом,
губы и язык суховаты,
артериальное давление несколько снижено, а пульс замедлен,
главный симптом - напряжение мышц передней брюшной стенки, живот “доскообразный”, не участвует в дыхании, (у худощавых людей вырисовываются сегменты прямых линий живота и отмечаются поперечные складки кожи на уровне пупка -симптом Дзбановского),
пальпация живота сопровождается резкой болезненностью, усилением болей в животе, больше в эпигастральной области, правом подреберье, затем болезненность становится разлитой,
резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга - вначале в эпигастральной области, а затем и по всему животу.
Слайд 13
ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА
уменьшение или полное исчезновение печёночной тупости (за счёт попавшего
из желудка в брюшную полость воздуха, который скапливается над печенью),
по
правому боковому каналу и в правой подвздошной ямке отмечается притупление (симптом Кервена).
АУСКУЛЬТАЦИЯ
снижение перистальтики кишечника или “гробовая тишина”,
иногда - шум трения брюшины (симптом Бруннера),
металлический звон, образующийся при выхождении пузырьков воздуха из отверстия желудка и лопающихся над жидкостью (симптом Мондора).
РЕКТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
отмечается нависание и резкая болезненность передней стенки прямой кишки (симптом Куленкампфа).
Описаны и другие симптомы, однако они носят вспомогательный характер.
Слайд 14Диагностика прободной язвы
основывается на строго специфическом острейшем начале, характерных жалобах
больных, наличии язвенного анамнеза, классической клинической картине и специальных методах
исследования.
К ним относят:
1) Анализы крови - быстро нарастающий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
2) Рентгенологически характерным признаком перфорации полого органа является пневмоперитонеум (в положении “стоя” выполнить R-графию органов брюшной полости с захватом куполов диафрагмы). Пневмоперитонеум обнаруживается в виде серпа газа под куполом диафрагмы.
Это – 100%-ный объективный признак прободения, после которого диагноз считается доказанным.
Слайд 16Фиброгастродуоденоскопия
может помочь в диагностике, но она при подозрении на
перфорацию не имеет такого решающего значения, как R-логическое исследование.
Лапароскопия
использование
целесообразно в сложных случаях для дифференциации прободной язвы от заболеваний, не требующих оперативного лечения (отёчный панкреатит, пищевая токсикоинфекция и др.)
Слайд 17Хирургическая тактика при прободной язве
Все больные с прободной язвой
и даже при подозрении на перфорацию должны быть безотлагательно направлены
и доставлены в хирургический стационар.
Прободная язва является абсо-лютным показанием к экстренной операции.
Слайд 19 РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
летальность в среднем составляет 2-7%,
она зависит от
своевременности выполнения операции:
при I стадии перитонита – 0
при
II стадии перитонита – 2-5%
при III стадии перитонита 10-20%
при IV стадии перитонита – 90%.
Прогноз зависит от сроков операции, наличия сопутствующей патологии и тяжести перитонита.
Отдалённые результаты зависят от условий жизни и качества противоязвенной терапии. В 93% случаев при соблюдении рекомендаций по режиму отдалённые результаты хорошие.
Слайд 20Пенетрация
это самостоятельное осложнение язвенной болезни, при котором язвенный процесс проходит
все слои стенки желудка (или двенадцатиперстной кишки) и проникает в
близлежащие органы, ткани которого затем образуют дно язвенного кратера.
Частота: данное осложнение наблюдается в среднем у 10-17% больных язвенной болезнью.
Слайд 21Патогенез и патанатомия:
при длительном существовании язвенной болезни наблюдается образование
хронической язвы,
деструктивный процесс в язвенном кратере идёт медленно,
постепенно разрушаются один
за другим все слои желудочной стенки,
воспаление тканей в области дна язвы приближается в серозному покрову и распространяется на него,
на серозе вызывается реакция с локальным отложением фибрина,
фибрин приклеивает и спаивает дно язвы с прилегающим органом,
после разрушения серозной оболочки, дном язвы становятся ткани прилежащего органа,
участок стенки желудка вокруг благодаря спаечному процессу оказывается плотно сращенным с близлежащим органом.(Это предотвращает перфорацию в свободную брюшную полость),
в воспаление вовлекается тот орган, в который пенетрировала язва.
Слайд 23Клиническая картина
более постоянный характер болей,
иррадиация болей, зависящая от
места пенетрации (Например, постоянная боль в эпигастрии с иррадиацией в
спину – признак пенетрации язвы в поджелудочную железу),
боли теряют связь с сезонностью,
не зависят от приёма пищи (они после приема пищи могут даже усиливаться),
больные обычно боятся есть из-за усиления болей и часто худеют,
к типичным признакам язвенной болезни присоединяются симптомы поражения органа, в который проникает язва (панкреатита, гепатита и др.)
Слайд 24Диагностика
Основывается на характерной клинической картине.
Лабораторные исследования, направ-ленные на распознавание функцио-нального
состояния органа, вовлечённого в процесс.
Рентгеноскопия желудка с контрастным веществом.
Слайд 26Лечение
при пенетрирующей язве показана операция,
высокая эффективность оперативного лечения сегодня
считается доказанной,
методом выбора в настоящее время является резекция желудка,
чаще применяется
резекция по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера.
Результаты: в ближайшем послеоперационном периоде осложнения могут развиться в 5-17% случаев. Средняя летальность 2-5 %.
Слайд 27
Пилоро-дуоденальный стеноз - сужение выходной части желудка, вызванное различными причинами,
приводящее к нарушению эвакуации содержимого из желудка в 12ПК.
Причины сужения
пилоро-дуоденальной зоны:
чаще всего является язвенная болезнь,
реже злокачественные или доброкачественные опухоли пилорического отдела желудка,
рубцы на почве химических ожогов,
туберкулёзное и сифилитическое поражение желудка и др.
Слайд 29Образование механического препятствия нарушение эвакуаторной функции желудка:
вначале
сужение пилородуо-денальной области невелико.
продвижение желудочного содер-жимого компенсируется усиленной перистальтикой.
в результате
развивается гипер-трофия мышечного аппарата желудка.
Слайд 31 Препятствие увеличивается, усиленная деятельность гипертрофированного желудка становится недостаточной
эвакуация
желудочного содержимого задерживается
появляется застой пищи и жидкости в желудке
желудок
начинает расширяться, стенка его истончается, а мышечный слой атрофируется
в конечной стадии желудок превращается в пассивный неперистальтирующий мешок.
Слайд 32 Патогенез.
Патогенез пилоро-дуоденального стеноза определяется невозможностью усвоения пищи, потерей жидкости
и солей с последующим нарушением обменных процессов и водно-электролитного баланса.
Из-за
препятствия в выходном отделе желудка принятая пища и жидкость не попадают в кишечник,
Возникает рвота, при которой вместе с жидкостью теряются хлориды, ионы калия и натрия,
Дефицит воды - 5-6 литров.
Уменьшается количество циркулирующей крови - сгущение крови.
Обезвоживание вначале затрагивает внеклеточные пространства, затем - внутриклеточный сектор.
Жидкостьсберегающая реакция - уменьшается диурез.
Слайд 33В крови задерживаются продукты метаболизма (нарастает мочевина, креатинин).
Возникают признаки почечной
недостаточности.
Нарушения электролитного баланса (потеря водородных ионов, избыточное выведении хлора, калия
и натрия).
Обезвоживание, понижение количества хлоридов в крови и гипокалиемия:
парез кишечника,
изменения на ЭКГ,
нарушения со стороны нервной системы (апатия, парестезии, при тяжёлых формах - судороги мышц и потеря сознания).
Смерть больного наступает на фоне нарастающей почечной недостаточности.
Слайд 34Клиническая картина.
Клиника пилоро-дуоденального стеноза находится в прямой зависимости от выраженности
сужения выходного отдела и нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка.
С развитием
рубцово-язвенного стеноза привратника меняется клиническая картина язвенной болезни.
Чем больше выражено сужение и нарушена эвакуация из желудка, тем больше затушёвывается симптомокомплекс язвенной болезни.
Он уступает место симптомам, связанным с застоем желудочного содержимого.
Боли в эпигастрии приобретают тупой характер, достигая своего максимума в вечерние часы.
Появляется чувство тяжести и распирания в эпигастральной области (переполнение и растяжение желудка).
Нарастает изжога, появляются кислые отрыжки, которые сменяются отрыжками «тухлым» воздухом, они уменьшаются только после рвоты.
.
Слайд 35Характерные симптомы
тошнота, ощущения в эпигастрии «хождения валов», желудок периодически «становится
на дыбы»,
появляется обильная рвота пищей съеденной накануне,
для облегчения состояния больные
сами искусственно взывают рвоту,
появляется жажда, сухость кожи, тургор её снижается.
При осмотре живота:
вздутие его в верхнем отделе за счёт расширения и переполненного желудка,
через брюшную стенку видна перистальтика желудка, особенно после еды,
натощак в эпигастрии определяется шум плеска в желудке.
Слайд 36При выраженных стенозах:
частая рвота и голодание,
нарушается водно-солевой обмен,
больные истощаются,
развивается желудочная
тетания (появляется онемение пальцев рук, парестезия, апатия, судороги мышц кистей,
затем тонические судороги мышц туловища и потеря сознания).
Слайд 37 В зависимости от степени нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка различают три
стадии пилоро-дуоденального стеноза:
компенсированный;
субкомпенсированный;
декомпенсированный стеноз.
Слайд 40Лечение
В основном лечение пилородуоденальных стенозов должно быть хирургическим.
При компенсированном
стенозе проводится кон-сервативное противоязвенное лечение, в случае сохранения признаков стеноза
выставляются показания к операции.
При субкомпенсированном и декомпенсиро-ванном стенозе показания к оперативному лечению являются абсолютными.
Специальная предоперационная подготовка обязательна.
Слайд 41Результаты:
В 90-93% случаев хорошие и отличные.
Послеоперационная летальность 2-3%.
При
тяжелом декомпенсированном стенозе летальность достигает 14-20%.
Слайд 42Превращение язвы в рак (малигнизация)
Возможность превращения доказана ещё в прошлом
веке.
Превращаются в рак в основном хронические каллёзные язвы,
Язвы желудочной локализации
(примерно в 10-20%).
Язвы двенадцатиперстной кишки редко осложняются развитием рака.
Частота развития рака из язвы находится в зависимости от величины и характера язвы:
чаще малигнизируются каллёзные язвы,
пенетрирующие язвы,
язвы больших размеров (всякая язва больше 2,5см подо-зрительна на раковое перерождение),
длительно существующие и неподдающиеся консерва-тивному лечению желудочные язвы.
Слайд 43Клиническая картина
при превращении язвы в рак в клинической картине
язвенной болезни наступают изменения:
спадает острота болей,
боли становятся умеренными, но постоянными,
исчезает
связь болей с приёмом пищи,
появляется синдром «малых признаков».
Слайд 44Синдром «малых признаков»:
снижается аппетит,
появляется отвращение к пище,
беспричинная слабость,
повышенная утомляемость,
беспокойный сон,
потеря
интереса к работе и окружающему,
похудение,вялость, депрессия,
повышается СОЭ, наблюдается анемия,
снижается
кислотность желудочного сока вплоть до ахолии.
Слайд 45Диагностика
рентгенологически признаки малигнизации:
края язвы приподняты, нечёткие, подрытые, неровные;
«ниша» становится
более плоской;
складки слизистой становятся плотные, ригидные, не конвергируют.
2) фиброгастроскопия
с биопсией уточнят диагноз.
Слайд 46Лечение
При малигнизации язвы желудка единственным способом лечения является резекция
желудка.
Резекция должна быть субтотальной или тотальной с удалением большого и
малого сальника и всех регионарных лимфоузлов.
Прогноз: серьёзный, зависит от срока выявления данного осложнения, наличия метастазов в лимфоузлах, радикальности операции, возраста и сопутствующей патологии.
Слайд 47ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
ЯЗВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ
наиболее сложное в лечебно-диагностическом плане осложнение
ЯБ,
и самое тяжёлое среди других осложнений язвенной болезни.
Слайд 48ЭТИОЛОГИЯ
Почему язвы желудка и двенадцатиперстной кишки начинают кровить»?:
При обострении происходит
прогрессирование дистрофических процессов в области язвенного кратера.
Дистрофически изменённые ткани
подвергаются некрозу и перевариванию желудочным соком.
Ферментация измененных краёв и дна язвы тканей приводит к обнажению и разрушению сосудов различного диаметра.
Возникает кровотечение, интенсивность которого зависит от диаметра повреждённого сосуда и его вида. (при разрушении вены кровотечение не столь интенсивное, как при аррозии артерии).
Слайд 50Модель острого
гастродуоденального кровотечения
Слайд 51Для обеспечения нормального кровообращения и доставки кислорода в ткани:
Учащаются сердечные
сокращения (тахикардия),
Дефицит ОЦК компенсируется поступлением межтканевой жидкости из интерстициального пространства
в сосудистое русло.
В результате возникает гемодилюция (разжижение крови), что сопровождается снижением гемоглобина.
Слайд 52При тяжёлой кровопотере:
доставка кислорода в ткани страдает,
возникает гипоксия тканей,
страдает энергетическое
обеспечение клеточных функций.
угнетается деятельность клеток,
нарушаются функции различных органов и систем,
нарастает
синдром полиорганной недостаточности,
изменения становятся необратимыми,
наступает смерть.
При быстрой массивной кровопотере наблюдаются нарушения центральной гемодинамики с резким падением артериального давления и развитием геморрагического шока,
Слайд 53Прямые признаки ГДК:
Кровавая рвота со сгустками наблюдается при быстром и
обильном кровотечении (чаще из язвы желудочной локализации).
При кровотечении меньшей интенсивности
возникает рвота «кофейной гущей» (смесь желудочного сока с солянокислым гематином, который образуется в результате соединения в просвете желудка крови с соляной кислотой).
При кровотечении в 12ПК рвота кровью бывает реже, кровь поступает в кишечник и дает симптом чёрного дёгтеобразного стула (мелена).
При менее интенсивном кровотечении чаще бывает оформленный кал чёрного цвета, а при более интенсивном кровотечении наблюдается многократный жидкий дёгтеобразный стул с примесью сгустков крови.
Слайд 54Вторичные признаки ГДК
слабость,
быстрая утомляемость,
головокружение,
звон в ушах, мелькание
«мушек» перед глазами.
Из анамнеза можно выявить, что накануне (за
3-5 дней) имелись симптомы обострения язвенной болезни, затем боли в эпигастрии уменьшались.
При осмотре отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых, кожа покрыта холодным потом, наблюдается обморочное состояние.
Слайд 55Гемодинамические проявления кровотечения:
пульс становится частым и слабым,
артериальное давление падает,
наблюдается
тахикардия,
При пальпации живота болезненности в эпигастрии не наблюдается.
Гематологические признаки:
Показатели «красной крови» (Hb, Er, Ht) падают из-за гемодилюции (но она наблюдается обычно через 10-12 часов после кровопотери).
В анализах крови наблюдается лейкоцитоз и нейтрофилёз.
Слайд 56V этап диагностики
Решается задача индивидуального распознавания язвенного кровотечения.
Для решения
задачи этого этапа используются достоверные критерии:
изучается объём кровопотери,
степень гемостаза,
состояние источника кровотечения.
Для определения объёма кровопотери используются номограммы Староверова, красочный метод со спектрографией, радиоизотопный метод, интегральная реография с расчётом по дефициту глобулярного объёма и прочие.
Слайд 57По величине кровопотери выделяются степени тяжести кровотечения
❑ микрокровотечение (кровопотеря до
200 мл),
❑ незначительное (до 20 % ОЦК),
❑ умеренное (от 20-30%
ОЦК),
❑ обильное (от 30 до 40% ОЦК),
❑ тяжёлое (свыше 40% ОЦК).
Слайд 58С точки зрения степени гемостаза следует различать:
1) Продолжающееся кровотечение.
2) Повторяющееся
кровотечение.
3) Остановившееся кровотечение.
Схема эндоскопического описания язвы :
A. локализация
язвы,
B. размеры,
C. глубина,
D. изменения в краях язвы,
E. наличие видимого тромбированного сосуда.
Слайд 59Распознавание язвенных кровотечений с применением указанных критериев диагностики должно заканчиваться
систематизацией полученных данных.
Для этого существует классификация клинических групп кровотечений:
0
(«нулевая») – тяжёлое, продолжающееся кровотечение с коллапсом, повторяющейся рвотой и жидким кровяным стулом.
I – обильное или умеренное продолжающееся кровотечение.
II - обильное или умеренное повторяющееся кровотечение.
III - обильное или умеренное остановившееся кровотечение со стабильным или нестабильным гемостазом.
IV – незначительное продолжающееся, повторяющееся или остановившееся кровотечение.
V – микрокровотечение.
Слайд 60ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА начинается с первого осмотра больного и принятия первого
решения.
Она должна быть следующей:
все больные с ГДК подлежат неотложной
госпитализации.
госпитализация больных с ГДК только в хирургический стационар.
в стационаре назначается комплексное медикаментозное лечение и в срочном порядке производятся диагностические исследования.
Самым трудным является вопрос кого и когда следует оперировать, а кого оперировать не нужно.
Слайд 61
По отношению к язвенным кровотечениям:
Активная тактика,
Выжидательная тактика,
Активно-выжидательная тактика,
не
оправдали себя.
Сегодня считается приемлемым дифференцированный подход к отбору больных
для оперативного и консервативного лечения. Отправной точкой здесь является приведенная выше классификация клинических типов кровотечений.
Слайд 62МЕТОДЫ ОПЕРАЦИЙ
ПРИ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
❑ Местный хирургический гемостаз (прошивание язвы,
иссечение и прошивание язвы, прошивание сосудов подходящих к язве).
❑ Иссечение
язвы с ваготомией.
❑ Резекция желудка.
Слайд 63МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
1.строгий постельный режим;
2.холод на эпигастральную область;
3.диета Мейленграхта (многоразовое кормление
небольшими порциями 5-6 раз в день, пища в холодном виде,
механически и химически щадящая);
4.заместительная терапия – переливание эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, тромбоконцентрата, полиглюкина.;
5.гемостатическая терапия (глюконат кальция, дицинон, викасол, фибриноген, эпсило-аминокапроновая кислота и др.);
6.противоязвенное лечение (лучше внутривенно - квамател и др.)
7.стимуляция гемопоэза;
8.симптоматическая терапия и наблюдение;
9.обязательная эндоскопия желудка и 12ПК в динамике.
Слайд 64РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ.
Зависят от:
тяжести кровотечения,
сроков госпитализации,
наличия сопутствующей патологии,
рациональности хирургической тактики.
Общая летальность составляет 3-7%.
Послеоперационная летальность – 10-17%.
