Слайд 1Опухоль почки
Клиника урологии ММА
им. И.М. Сеченова
Профессор
М.Е. Чалый
Слайд 2
Опухоли почки
Почечная ангиомиолипома
онкоцитома
аденома
фиброма
миома
ангиомиома
нейрофиброма
Первичные
почечно-клеточный рак
рак чашечно-лоханочной системы
смешанная опухоль
саркома
Метастатические
наиболее часто в
почку метастазируют опухоли
надпочечника
легкого
желудка
молочной железы
щитовидной железы
Злокачественные
Доброкачественные
Слайд 3 Под злокачественной опухолью почки
понимают, как правило, рак почечной паренхимы. Лечение и прогноз этого
заболевания определяются степенью злокачественности и стадией болезни, согласно классификации ВОЗ с помощью символов Т (опухоль), N (лимфатические узлы), М (метастазы), G (степень злокачественности)
Слайд 4Особенности рака почечной паренхимы
Иногда длительное бессимптомное течение
Чаще развитие заболевания
весьма быстрое
Слайд 5Опухоль
Опухоль возникает мульти- или уницентрически, чаще по периферии
органа
Опухоль, как правило, имеет капсулу
Рост опухоли, как правило,
экспансивный
Возникает сдавление чашечно-лоханочной системы и почечных сосудов
Особенности рака почечной паренхимы
Капсула опухоли
Слайд 6Опухолевый тромб
При прорастании в вены путь метастазирования: почечная вена -›
нижняя полая вена -› правое сердце
Особенности рака почечной паренхимы
Слайд 7При инвазивном росте опухоль может сдавливать или прорастать органы брюшной
полости (желудок, кишечник, селезенку, печень), а при определенных ситуациях врастать
в мышцы спины и поясницы
при гематогенном метастазировании у 4% больных первая манифестация болезни обусловлена отдаленным метастазом
у 5% больных поражает обе почки (синхронный или асинхронный рак)
Особенности рака почечной паренхимы
Слайд 8Двусторонний рак почки
Синхронный
Опухоль диагностируется одновременно с 2х сторон ИЛИ
не позднее, чем через полгода после обнаружения первичной опухоли
Асинхронный
Опухоль противоположной
почки диагностируется не ранее, чем через 6 месяцев после обнаружения первичной опухоли
Слайд 9Классификация рака почки TNM (1997)
T:
Т1- до 7см, ограничена почкой
Т2 -
более 7см, ограничена почкой
Т3а - прорастает в паранефральную клетчатку
Т3в -
инвазия в почечную и нижнюю полую вену ДО диафрагмы
Т3с - инвазия в нижнюю полую вену ВЫШЕ диафрагмы
Т4 - распространение за пределы фасции Герота
N:
N0 - лимфатические узлы не поражены метастазами
N1 - метастазы в 1 лимфоузел и более
Размеры метастазов не учитываются
М:
М0 - отдаленных метастазов нет
М1 - обнаружены отдаленные метастазы
Слайд 10Степени злокачественности почечно-клеточного рака (G)
Высокодифференцированная опухоль
Среднедифференцированная опухоль
Низкодифференцированная опухоль
гистологическое определение степени
злокачественности важно для прогноза заболевания и определения характера операции
прогноз в
отношении продолжительности жизни после радикального лечения возможен при сопоставлении стадии заболевания и гистологической степени злокачественности
Слайд 11Метастазирование рака почки
Гематогенно
легкие
печень
кости
контрлатеральная почка
надпочечники
головной мозг
Лимфогенно
по ходу сосудов «почечной ножки»
через парааортальные, паракавальные лимфатические узлы в заднее средостение
Слайд 12Клиническая картина рака почки
Ренальные симптомы
Классическая триада
Гематурия
Боль
Пальпируемая
опухоль
Экстраренальные симптомы
Варикоцеле
Лихорадка
Артериальная гипертензия
Эритроцитоз
Амилоидоз
Слайд 13ГЕМАТУРИЯ
Характеристика макрогематурии
Тотальная
Изначально безболевая
Сгустки червеобразные (или бесформенные)
Как правило самостоятельно прекращается
Периодически повторяется
Слайд 14ГЕМАТУРИЯ
Причины гематурии
Прорастание опухоли в чашечно-лоханочную систему
Деструкция сосудов опухоли
Венная гипертензия
Слайд 15ГЕМАТУРИЯ
Тактика врача
Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря
Экстренная цистоскопия
Экстренная госпитализация
Слайд 16Боль
Острая боль
1. Обструкция мочеточника сгустком крови при макрогематурии
2.
Кровоизлияние в ткань опухоли
3. Инфаркт сохранной ткани почки
Слайд 17Боль
Тупая боль
Повышение внутрилоханочного давления в результате нарушения оттока
мочи
Прорастание опухолью почечной капсулы, паранефральной клетчатки, фасции Герота, прилежащих
органов и мышц
Натяжение сосудов почечной ножки при вторичном нефроптозе
Слайд 19Варикоцеле
Причины
Сдавление или прорастание опухолью v.renalis sinistra
Опухолевый
тромбоз v.renalis sinistra
Сдавление v.cava inferior опухолью, увеличенными лимфоузлами или
ее опухолевый тромбоз
Сдавление v.testicularis опухолью или пакетами лимфоузлов
Слайд 20Лабораторные изменения при раке почки
Увеличение СОЭ
Анемия
Гипопротромбинемия, повышение уровня
альфа- 2-глобулинов, активность щелочной фосфатазы (синдром Штауффера)
Гиперурикемия
Лейкоцитоз
Полицитемия
(3 - 4% всех опухолей почек)
Слайд 21Заболевания, сопровождающиеся увеличением СОЭ
Инфекции
Злокачественные новобразования
Системные заболевания соединительной
ткани
Неонкологические заболевания почек (нефрологические)
Другие состояния
Слайд 22Программа обследования больных почечно - клеточным раком
I. Анамнез (эпизоды макрогематурии,
лихорадка и т.д.)
II. Физикальное обследование (похудание, пальпируемое образование)
Слайд 23III. Специальные методы обследования
Ультразвуковое исследование почек
Опухоль почечной паренхимы
Правая
почка
Слайд 24III. Специальные методы обследования
Рентгенологические методы исследования:
- Экскреторная урография
Сдавление
средней чашечки правой почки
Слайд 25Опухоль правой почки
Опухоль левой почки
III. Специальные методы обследования
Рентгенологические методы
исследования:
- Ангиография
Слайд 26III. Специальные методы обследования
Компьютерная томография
Опухоль правой почки
Слайд 27III. Специальные методы обследования
Спиральная компъютерная томография (с трехмерной реконструкцией)
Опухоль
правой почки
Слайд 28Мультиспиральная КТ
опухоль правой почки
(3D реконструкция)
Слайд 29Мультиспиральная КТ
опухоль правой почки
(3D реконструкция)
Слайд 30Мультиспиральная КТ
опухоль правой почки
(3D реконструкция, сосудистая фаза)
Дефект контрастирования,
соответствующий
локализации
опухоли
Слайд 31Мультиспиральная КТ
опухоль правой почки
(3D реконструкция, экскреторная фаза)
Деформация чашечно-
лоханочной системы
Слайд 32Макропрепарат
(опухоль правой почки)
Слайд 33III. Специальные методы обследования
Магнитно-резонансная томография
Опухоль левой почки
Слайд 34Магнитно-резонансная ангиография
Опухоль правой
почки
Слайд 35III. Специальные методы обследования
Эходопплерография сосудов почки при опухоли
Опухоль левой
почки
Слайд 36III. Специальные методы обследования
Радиологические методы исследования
Динамическая нефросцинтиграфия
Остеосцинтиграфия
определение функции противоположной
почки
диагностика костных метастазов
Слайд 37IV. Лабораторные методы исследования
Оценка гематологических показателей
Опухолевые маркеры
Слайд 38IV. Морфологическое исследование
дооперационное
интраоперационное срочное
плановое гистологическое
Слайд 39Дифференциальная диагностика при почечно - клеточном раке
Доброкачественные опухоли почечной
паренхимы
Опухоль почечной лоханки и мочеточника
Ксантогранулематозный пиелонефрит
Киста почки
Гидронефроз
Опухоли надпочечника
Забрюшинные опухоли
Опухоли толстой кишки, сальника, брыжейки, тонкой кишки
Слайд 40Лечение при почечно-клеточном раке
Оперативное
Комбинированное
Консервативное
Слайд 41Лечение при почечно-клеточном раке
Оперативное
Радикальная нефрэктомия - чрезбрюшинное удаление почки
с опухолью в блоке с паранефральной клетчаткой, фасцией Герота, регионарными
лимфатическими узлами
Слайд 42Лечение при почечно -клеточном раке
Оперативное
Резекция почки, удаление опухоли, регионарная
лимфаденэктомия
Слайд 43Лечение при почечно-клеточном раке
Комбинированное
Сочетание оперативного лечения с лучевой и
иммуностимулирующей терапией
Слайд 44Лечение при почечно-клеточном раке
Консервативное
Симптоматическое лечение при неоперабельных опухолях или
отдаленных метастазах (в том числе эмболизация почечной артерии при массивной
гематурии)
Слайд 45Рак почечной лоханки
Опухоли почечной лоханки и мочеточника в 95%
являются уротелиальным переходноклеточным папиллярным раком
Возникновение этих опухолей связывают с
действием канцерогенов (бензидина, метаболитов триптофана, фенацетина)
Длительный контакт уротелия с вышеуказанными экзогенными или эндогенными веществами может привести к образованию уни- или мультицентрических опухолей
Слайд 46Дифференциальная диагностика папиллярного рака чашечно-лоханочной системы
Почечно-клеточный рак, прорастающий в
чашечно-лоханочную систему
Камни: уратные, ксантиновые;
Папиллярный некроз;
Кровяные сгустки;
Врожденные аномалии: эктопический почечный сосочек,
гипертрофия сосочка;
Сосудистые феномены: аневризмы, артериовенозные свищи, гемангиома, коллатеральное кровообращение (артериальный стеноз, венозный тромбоз);
Слайд 47Рак почечной лоханки
Диагностика
Физикальное обследование больного
Цитологическое исследование мочи
Экскреторная урография
Ретроградная
уретеропиелография
Цистоскопия
Эндоскопическая уретеропиелоскопия
Компьютерная томография (c контрастированием)
Ультразвуковое исследование
Слайд 48Экскреторная урография
Дефект наполнения в лоханке
Слайд 50Эндоуретеральная ультрасонография эндолюминальным датчиком
Слайд 53Папиллярный рак
Лечение
Радикальная нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря