Заболевания печени

правом подреберье. 2.Желтуха.

3. Зуд кожи. 4. Тошнота, рвота. 5. Нарушение аппетита, нарушение стула. 6. Потеря веса 7. Увеличение живота в объеме. Общие: эмоциональная лабильность, слабость, бессонница и нарушение формулы сна, раздра-жительность, снижение работоспособности.





         

анамнеза необходимо выяснить возможные этиологические факторы заболеваний печени: * нарушение питания

- дефицит белка, голодание, однообразная жирная пища
* воздействие ядов: химических, лекарственных растительных;
*инфекции, инвазии, истощающие заболевания, особенно сопровождающиеся хроническим поносом;
*группы риска в отношении сывороточного гепатита: перенесенные операции, гемотрансфузии;
*семейный анамнез: доброкачественные гипербили-рубинемии, гемолитическая анемия.

- Лечился ли ранее по поводу заболеваний печени?

- Было ли увеличение печени и селезенки, желтуха?
- Состоит ли на учете с другими заболеваниями?
Для хронического гепатита (ХГ) характерны перенесенный острый вирусный гепатит, гомосексуальные контакты, наркомании, принадлежность к группам риска (гепатит В и С).
Для острого токсического гепатита и гепатоза характерны алкоголизм, контакт с гепатотропными ядами, длительный прием  гепатотоксичных препаратов.
Для цирроза печени характерны перенесенный вирусный гепатит (сывороточный), хронический гепатит, алкоголизм, гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация (Болезнь Коновалова-Вильсона).

печени.
Кожа и слизистые оболочки:
Желтуха, Бледность, Расчесы на коже,
Крапивница, коревидная

сыпь,
Ксантоматоз (появление ксантолазм) Сосудистые звездочки, печеночные ладони, гинекомастия, изменение характера оволосения по женскому типу (выпадение волос на груди), малиновый язык .

задачу выделения синдрома желтухи.
В группе желтух выделяют НАДПЕЧЕНОЧНУЮ (гемолитическую)

желтуху – возникающую при гемолизе вследствие повышения содержания в крови неконъюгированного (непрямого) билирубина,
ПОДПЕЧЕНОЧНУЮ желтуху - возникающую при подпеченочном холестазе вследствие повышения содержания в крови конъюгированного (прямого) билирубина
и ВНУТРИПЕЧЕНОЧНУЮ (паренхиматозную) возникающую при поражении гепатоцитов и характеризующуюся повышением как неконъюгированного (непрямого), так и конъюгированного (прямого) билирубина.

венозной сети, Голова медузы - признак портальной гипертензии. Увеличенный отвислый

живот распластанный «лягушачий» живот – признак асцита при портальной гипертензии. Часто сочетается с выпячиванием пупка в связи с высоким внутрибрюшным давлением.
Асимметрия живота может быть вызвана резким увеличением печени, что характерно для опухолей, больших кист, гельминтозов печени (эхинококкоза, альвеококкоза, описторхоза, фасциолеза и др.) и заболеваний крови.

а затем пальпация.
Цель перкуссии - определить размеры, форму печени.

В клинической практике размеры печени определяют по линиям,
предложенным М.Г. Курловым:
срединно-ключичная - 9±2см
срединная - 8±2см;
по левой реберной дуге - 7±2см

Верхняя граница абсолютной тупости печени соответствует нижнему краю правого легкого, определяется тихой
перкуссией по линиям:
Окологрудинная справа: верхний край 6 ребра
Передняя подмышечная справа - верхний край 7 ребра
УВЕЛИЧЕНИЕ ПЕЧЕНИ НАЗЫВАЕТСЯ ГЕПАТОМЕГАЛИЕЙ
Гепатомегалия расценивается как отдельный синдром нарушения анатомических структур

пупка, лягушачий живот) проводится баллотирующая перкуссия, а так же сравнительная

перкуссия в горизонтальном, вертикальном положениях, положении на правом и левом боку.
Эти виды перкуссии позволяют подтвердить наличие свободной жидкости, а так же выявить ее незначительные количества.

край печени), оценить контуры, форму, болезненность, консистенцию.
Нижний край нормальной печени

прощупывается по срединно - ключичной линии справа. При увеличении печени нижний край удается пальпировать по всем линиям.
Болезненность в правом подреберье характерна для воспалительного процесса в ткани печени (при гепатитах) и в желчных ходах (при холангитах) с переходом воспаления на ее капсулу, при опухолях печени. При сердечной недостаточности вследствие растяжения капсулы печени,

перкуторные размеры: ·  длинник по 10 ребру –

6-8см, ·  поперечник – между 9 и 11 ребрами – 4 - 5 см.
Увеличение селезенки называется спленомегалия – синдром спеленомегалии. Увеличение функции селезенки – называется гиперспленизм – синдром гиперспленизма.

ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
СИНДРОМ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОГО ХОЛЕСТАЗА
СИНДРОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
СИНДРОМ ЦИТОЛИЗА
МЕЗЕНХИМАЛЬНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ
1.Астенический.
2.Билиарная

диспепсия.
3.Опухолевой интоксикации.

Включает в себя синдром «малой» и «большой» печеночно-клеточной недостаточности (ПКН).

Малая ПКН или гепатодепрессия: любые нарушения функции печени без явлений энцефалопатии.
«Большая» ПКН или гепатаргия - более глубокое нарушение функций печени, приводящее к энцефалопатии и коме.
Причины возникновения: гепатиты, гепатозы, циррозы, опухоли печени, гельминтозы печени, отравление гепатотропными ядами и лекарствами, септические состояния, обширные травмы, ожоги.

функции печени. 2.         Нарушение углеводной функции печени. 3.         Нарушение липидной

функции печени. 4.         Нарушение пигментной функции печени. 5.         Нарушение обезвреживающей функции печени.
Нарушение белково-образующей функции печени. Сущность заключается в нарушении синтеза белка и нарушении синтеза факторов свертывания крови

отеки и асцит;
лабораторные: гипоальбуминемия менее 60%, диспротеин-емия

(альбумины/глобулины менее 1,2).
основные признаки нарушения свертывающей системы
клинические: геморрагический синдром - подкожные геморрагии кровоточивость десен, кровотечения: носовые, маточные, геморроидальные, пищеводные;
лабораторные: снижение основных факторов свертывания крови:
·  протромбинового индекса (норма 90-100%);
·  фибриногена, (норма 5,9–11,7 мкмоль/л, 200-400мг%);
·  проакцелерина V-фактора (норма 85-115%);
·  проконвертина – фактор – VII (норма 80-120%).

гликогена, нарушении инактивации инсулина, угнетении окислительных процессов в печени.
Основные признаки

нарушения углеводной функции печени:
клинические: признаки гипогликемии с выраженной слабостью, подавленным настроением, раздражительностью, снижением работоспособности; чувством голода, тряскостью рук, головокружением;
лабораторные: лишь при крайне тяжелых поражениях печени можно выявить гипогликемию (сахар крови менее 3,3 ммоль/л).

сложных липидов, в том числе холестерина.
Основные признаки нарушения липидной функции

печени:
клинические: истощение;
лабораторные: гипохолестеринемия менее 3,9 ммоль/л.

с глюкуроновой кислотой, транспорте его через клеточную мембрану гепатоцита и

обратном забросе в кровь коньюгированного билирубина. В результате в крови повышается содержание как непрямого, так и прямого билирубина. Избыточное количества билирубина приводит к развитию паренхиматозной желтухи.

обесцвечивание кала; моча темная.
Анамнез Инфекционная или токсическая причина
Осмотр Желтушное

окрашивание кожи, склер, мягкого неба, позже ладоней, подошв. Обесцвечивание кала; Темная моча (цвета пива).
Перкуссия: гепатомегалия, иногда может быть спленомегалия.
Пальпация печень плотная (при гепатите) или очень плотная (при циррозе), болезненная.
Лабораторные билирубинемия, более 20 ммоль/л, к-во прямого и непрямого билирубина примерно равно,
билирубинурия, уробилинурия, уменьшение стеркобилина в кале, тимоловая проба более 4ед,сулемовая менее 1,8мл
 

нарушение формирования желчной мицеллы и экскреции желчи непосредственно из гепатоцита

или внутрипеченочных желчных канальцев. Причина развития - нарушение микросомальных ферментов, образование плохо растворимых желчных кислот и подавление активности Na-, К-АТФазы. Наиболее часто сопровождает острые токсические гепатиты, в т.ч. лекарственные и алкогольные, первич-ный биллиарный цирроз печени, холестаз беременных. В сыворотке крови - повышение прямого (коньюгированного) билирубина, повышение уровня холестерина, желчных кислот, щелочной фосфатазы и, в обязательном порядке – ферментов цитолиза: АЛАТ, АСАТ, ГГТП, ЛДГ-5 фракции. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой понижено или отсутствует.

экскрецию билирубина из печеночных клеток в желчные канальцы.
Причины Синдром Жильбера,

Синдром Ротора, Синдром Дабина-Джонсона.
Жалобы Периодическое ожелтение склер.
Анамнез. Возникновению проявлений предшествует нервное переутомление и сильное физическое напряжение.
Осмотр перемежающаяся иктеричность склер (реже желту-ха), редко частичное желтушное окрашивание ладоней, подошв, подмышечных областей, носогубного треугольника. Лабораторные билирубинемия: непрямая фракция при син-дроме Жильбера, прямая фракция при синдромах Дабина – Джонсона и Ротора, белковые осадочные пробы и содержа-ние протромбина в норме.

Причины ложной желтухи: накопление в коже каротинов вследствие длительного употребления

в пищу моркови, апельсинов, тыквы, а также прием препаратов: акрихина, пикриновой кис-лоты. Клинические признаки: желтушное окраши-вание кожи, но не слизистых оболочек. Лабораторные признаки: не характерны.
Причины истинной желтухи: накопление в тканях и в крови избыточного количества билирубина, при нару-шении равновесия между его образованием и выделени-ем. Клинические признаки: при осмотре: желтое окрашивание кожи, слизистых оболочек и склер.

формы гепатита, отравления гепатотропными ядами.

Клинические признаки: желтуха, сосудистые звездочки печеночные ладони гладкий малиновый язык; у мужчин гинекомастия и женский тип оволосения: У женщин уменьшается рост волос в подмышечных областях и на лобке; печеночный запах, нарушение психики наличие двигательных расстройств При перкуссии и пальпации – гепатомегалия или уменьшение печени. Лабораторные признаки: снижение клиренса антипирина менее 36,8мл/мин, снижение клиренса кофеина менее 60 мл/мин, снижение выделения гиппуровой кислоты менее 3-3,5г. Нарушение обезвреживающей функции печени может привести к развитию печеночной энцефалопатии и печеночной комы.

развитие комы возникает при кишечных кровотечениях, интеркуррентной инфекции, приеме алкоголя.

Клинические признаки печеночной энцефалопатии. 1.Нарушение сознания (с потерей ориентировки в пространстве и времени), личности, интеллекта (постепенно снижается память, развивается деменция), речи. 2.Двигательные расстройства, Изменение ЭЭГ. Печеночная энцефалопатия переходит в печеночную кому. Основные клинические признаки печеночной комы. Угрожающаяся кома: нарушения сознания, движений, лихорадка, нарастание желтухи. Изменения на ЭЭГ.
3.

отсутствует, исче-зает реакция на болевые раздражители, маскообразное лицо, нарушения сфинктеров,

остановка дыхания, по-ражение других органов и систем: гепатокардиального и гепаторенального синдромов.
Лабораторные признаки прекомы и комы 1.      Лейкоцитоз более 10,2×109/л. 2.Гиперазотемия более 14,8 ммоль/л. 3. Гипоальбуминемия менее 54г/л, 4. гипохолестеринемия менее 3,9 г/л, Снижение протромбинового индекса менее 80%, тромбоцитов менее 180 ×108/л холинестеразы 5.   Билирубиноферментная диссоциация, т.е. нарастание уровня общего билирубина и снижение ранее повышенной активности аминотрансфераз.

Развившаяся печеночная кома:
При осмотре: печеночный запах из рта, сознание отсутствует, исчезает реакция на болевые раздражители, маскообразное лицо, нарушение сфинктеров, остановка дыхания.
Лабораторные признаки печеночной энцефалопатии (прекомы) и комы.1. Лейкоцитоз более 10,2×109/л.2. Гиперазотемия более 14,8 ммоль/л. 3. Гипоальбуми-немия менее 54г/л, 4.Снижение в крови холестерина менее 3,9 г/л, протромбинового индекса менее 80%, тромбоцитов менее 180 ×108/л 5. Билирубино-ферментная диссоциация, т.е. нарастание уровня общего билирубина и снижение ранее повышенной активности аминотрансфераз.

признаки: жалобы на боли либо давление в правом подреберье, понижение

аппетита, тошноту, рвоту, вздутие и урчание в животе (билиарная диспепсия), кожный зуд, часто предшествующий желтухе, потемнение мочи, посветление кала. При осмотре желтуха имеет яркий, красноватый оттенок, ксантелазмы (отложение холестерина в коже век). При пальпации: гепатомегалия незначительная, печень умеренно-плотная с гладким краем (при гепатите), бугристая (при циррозе) или не пальпируется.

в 3-10 раз
2.Пов-е концентрации желчных кислот сыворотки крови:
3.Появление

желчных пигментов в моче (билирубин мочи).
4.Пов-е холестерина сыворотки крови (норма 3,9-5,2мм/л) и липопротеидов (норма 3,-4,5г/л,)
5.Повышение ЩФ сыворотки крови (норма 2-5 ед).
6.Повышение 5-нуклеотидазы сыворотки крови (норма СИ 11-122 н/моль/л) фермента, содержащегося в печени.
7.Увеличение активности в 2-5 раза по сравнению с нормой гаммаглутамилтрансферазы сыворотки крови (норма 15-106 мкмоль/ч×л для мужчин, 10-66 мкмоль/ч×л для женщин). Отличительной особенностью внутрипеченочного отподпеченочного холестаза является повышение ферментов цитолиза: АСАТ, АЛАТ и ГГТП.

возникновения: поступающие в печень антигены взаимодействуют с мезенхимальной системой; возникают

различные нарушения гуморального и клеточного иммунитета, которые в свою очередь поддерживают воспаление.
Клинические признаки: повышение температуры, может наблюдаться гепатомегалия, спленомегалия.

СОЭ более 5 мм в час. 3.  Положительные белковоосадочные пробы:

тимоловая более 4ед., сулемовая менее 1,9 ед. 4.  Повышение α2- и γ-глобулинов более 8%- α2 -и 19,0%-γ. 5.  Появление СРБ. 6. Повышение IgG - (норма 5,65-17,65 г/л) IgM -(норма 0,6-2,5г/л) – IgА (норма 0,9 – 4,5 г/л). Соотношение иммуноглобулинов в сыворотке крови человека в норме составляет IgG - 85%, IgA - 10%, IgM - 5%, IgE - менее1%. 4.Обнаружение эмбриоспецифических глобулинов (фетопротеинов) в сыворотке крови 5.Обнаружение неспецифических антител к тканевым и клеточным антигенам (антител к нативной и денатурированной ДНК, гладкомышечных антител).

печени без перестройки ее структуры, продол-жающийся более 6 месяцев и

эволюционирующий или не эволюционирующий в цирроз печени.
Основные синдромы:
ВЕДУЩИЙ синдром печеночно-клеточной недостаточности. Его признаки - нарушение белково-образующей функции печени – геморрагический синдром, нарушение пигментной функции печени – паренхиматозная желтуха.
Цитолиз, мезенхимально-воспалительный, астенове-гетативный, диспепсический, внутрипеченочный холестаз, клинико-анамнестический.

ложных долек ведет к повышению давления в портальной системе.

Внутрипеченочный тип портальной гипертензии патогномоничен для цирроза печени, цирроза-рака. Клинические признаки.       Метеоризм, неустойчивый стул, снижение аппетита. Асцит. Спленомегалия, гиперспленизм. Варикозное расширение вен пищевода, желудка, геморроидального сплетения, симптом «головы медузы». Кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода, желудка, геморроидального сплетения.
7.

Основной причиной асцита является повышение гемодинамического давления в системе воротной вены. В тот момент, когда оно превосходит онкотическое давление, начинается пропотевание плазмы через сосудистую стенку. На фоне гипоальбуминемии эти процессы развиваются быстро. Повышение секреции альдостерона и снижение его инактивации в гепатоцитах способствует задержке натрия и повышению осмолярности тканей.

симптом баллотирования:
Лабораторные признаки.
1.Гипоальбуминемия (снижение альбуминов менее 56%).
2.Гипернатриемия (более 157

ммоль/л).
3.Гипокалиемия (менее 3,8ммоль/л).
5.Асцитическая жидкость стерильна, белка содержит мало (10-20г/л), цитоз незначительный (менее 300 клеток в 1 мм2).

печени.
3.Нарушение функции печени связанной с обменом липидов.
4.Нарушение пигментной функции печени.
·    *Желтуха
5.Нарушение

обезвреживающей функции печени.
·    *Билиарная диспепсия.
·    *Печеночная энцефалопатия, *Печеночная кома

*Варикозное расширение вен пищевода, желудка, кишечника, мезентериальных, геморроидальных вен.       *Спленомегалия.

        *Гиперспленизм (лабораторный). IV.ЦИТОЛИЗ (Лабораторный синдром). V.МЕЗЕНХИМАЛЬНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ: 1.Астенический.2.Билиарная диспепсия.3.Опухолевой интоксикации.
2