БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

БРОНХОВ

Факторы риска (эндогенные) –

предопределяют возможность развития заболевания - способность В-лимфоцитов к гиперпродукции IgE - повышенная хелперной активностью Т-лимфоцитов - увеличение образования интерлейкинов - патологическая дифференцировка базофилов, эозинофилов из предшественников и их миграция в ткань бронхов. - патологическая спастическая реакции в ответ на гистамин - атипичные тучные клетки Факторы, реализующие возможность развития бронхиальной астмы (экзогенные) - пневмоаллергены - курение - вирусные, бактериальные и грибковые инфекции - лекарственные препараты - сопутствующие заболевания (заболевания носоглотки, тиреотоксикоз, желудочно-пищеводный рефлюкс и др.). - физические факторы (холод. и гор. воздух)

аллергии
Высокоосновные
белки
простагландины
Лейко-
триены
Лизосомальные
ферменты
Реактивация тучных клеток,
активация комплимента
Повреждение эпителия
Агрегация ТР
Воспаление дыхательных
путей
бронхоконстрикция
Гиперреактивность
бронхов
Аллерген

степени тяжести выделяют 4 ступени

заболевания - количество ночных и дневных приступов затруднения дыхания - выраженность нарушения физической активности и сна - изменение показателей ОФВ1 и ПСВ - суточное изменение ПСВ I ступень: легкая интермиттирующая астма – симптомы заболевания возникают в ночное время не чаще 2 раз в месяц, в дневное время не чаще 1 раза в неделю. ОФВ1 и ПСВ составляют 80 % от должных величин, суточное изменение ПСВ менее 20%. Качество жизни не страдает. II ступень: легкая персистирующая астма – симптомы возникают в ночное время чаще 2 раз в месяц, в дневное время чаще 1 раза в неделю, но не ежедневно. ОФВ1 и ПСВ вне приступа составляют 80 % от должных величин, суточное изменение ПСВ 20-30%. Обострения могут нарушать нормальную активность и сон.

возникают ежедневно, в ночное время чаще 1 раза в неделю.

ОФВ1 и ПСВ составляют 60-80 % от должных величин, суточные колебания ПСВ превышают 30%. Необходим ежедневный прием β2- адреномиметиков короткого действия. Снижается качество жизни больных. IV ступень: тяжелая персистирующая астма – симптомы заболевания возникают несколько раз в течении дня и ночью. ОФВ1 и ПСВ ниже 60 % от должных величин, суточные колебания ПСВ превышают 30%. Частый ежедневный прием β2-адреномиметиков короткого действия. Значительно изменяется качество жизни больных.

Исследование мокроты - спирали Куршмана (извитые сгустки слизи), кристаллы Шарко-Лейдена

(продукты разрушенных эозинофилов), тельца Креола (скопления эпителиальных клеток бронхов), эозинофилы, - Клинический анализ крови (эозинофилия), - Спирография – обструктивный тип вентиляционной недостаточности (снижение ОФВ1, ФЖЭЛ) - Плетизмография (для оценки состояния мелких бронхов), - Пикфлоуметрия (пиковая скорость форсированного выдоха (ПСВ), - Содержание О2 и СО2 (при умеренной обструкции – гипоксемия, гипокапния, сдвиг рН в щелочную сторону (компенсированный алкалоз), при выраженной обструкции гипоксемия, гиперкапния, ацидоз) - ЭКГ: при тяжелом течении выявляются перегрузка и/или гипертрофия правого желудочка, нарушения проводимости по правой ножке пучка Гиса, во время приступа тахикардия, - Рентгенография грудной клетки - отсутствие специфических признаков, часто обнаруживается повышенная воздушность легких.

контроля
над заболеванием…»
www.ginasthma.org

et al. Eur Respir J, 2006
5%%

на фоне лекарственной терапии, а именно отсутствуют:
Свистящее/затрудненное дыхание
Ночные респираторные симптомы
Затруднения

дыхания при/после физической нагрузке
Длительные «простуды»
Затруднения дыхания при холодных условиях
Аллергические реакции (пыльцевые и домашние аллергены)

удушья!)
- стабилизаторы мембран

тучных клеток,
- глюкокортикоиды,
- антагонисты лейкотриеновых рецепторов.
Бронхорасширяющие препараты,
используются для купирования приступов астмы, частота их применения служит индикатором эффективности базисной терапии
- β2-адреномиметические средства,
- М-холиноблокаторы,
- препараты теофиллина.

чувствительность тучных клеток к дегранулирующим агентам, - уменьшают активность эозинофилов,

нейтрофилов, моноцитов, т.е. подавляют раннюю и позднюю фазы астматической реакции. Эффективно предупреждают приступы удушья, провоцируемые физической нагрузкой, а также при атопической астме. Кетотифен (задитен) 1мг×2 р, per os; кромоглициевая кислота (ифирал, кромогексал) – 20 мг×4р, ингаляционно; недокромил натрия 4 мг×2-4р, ингаляционно; кромогликат натрия (интал, кромоген) 20 мг×3-4р, ингаляционно. Комбинированные препараты (стабилизаторы мембран тучных клеток + β2-адреномиметики) интал+, дитек.

Глюкокортикоиды блокируют синтез простагландинов и лейкотриенов, подавляют синтез

и эффекты цитокинов, стимулируют созревание β-адренергических рецепторов клеток, влияют на систему иммунитета, подавляют дегрануляция тучных клеток и базофилов, угнетают активность слизеобразования, - Будесонид (бупранал, транстек, эднок), - беклометазон (альдецин, бекотид, беклазон Эко), - флутиказон (флексотид), - флутиказон+салметерол (серетид, серетид мультидиск), - будесонид+формотерол (симбикорт).

снижает активность немедленной и замедленной фазы астматической реакции, уменьшает гиперреактивность

бронхов. - Зафирлукаст 20 мг×2р, per os; - монтелукаст 10 мг×1 р, per os (на ночь), - пранлукаст.

Адреномиметические препараты (селективные β2-адреномиметики) расслабляют гладкую мускулатуру бронхов во время немедленной

астматической реакции, улучшают мукоцилиарный клиренс, уменьшают выработку гистамина. β2-адреномиметики короткого действия - эффект развивается через 4-5 минут и длится 3-5 часов. - сальбутамол (асталин, вентолин) ингал. 100 мкг (1-2 дозы) × 3-4р; - сальбутамол (сальгим) 2-4 мг × 3-4р, per os; - тербуталин 250 мкг (1-2 дозы) × 3-4р, ингал; - фенотерол 200 мкг × 1-3р, ингал. β2-адреномиметики длительного действия для коррекции ночных приступов астмы, профилактически при длительном пребывании пациента в условиях действия провоцирующих факторов при применении ИГКС - салметерол (серевент) 50 мкг (2 дозы) × 1-2р, ингал.; - формотерол (оксис, форадил) 12-24 мкг 1-2р, ингал., - сальбутамол SR (вольмакс, сальтос) 8 мг × 1-2р, per os.

М-холиноблокаторы

предотвращают действие ацетилхолина на м-холинергические рецепторы, (действие препарата начинается через 20-40 мин). целесообразно использование при психогенной астме с преобладанием холинергической активности, кашлевом варианте бронхиальной астмы, в пожилом возрасте. - Ипратропия бромид (атровент) 40 мкг (2 дозы) × 4р, ингал.; - тиотропия бромид (спирива) 18 мкг × 1р; Комбинированные препараты: - беродуал (фенотерол + ипратропия бромид) 1-2 дозы × 3р, ингал. - комбивент (сальбутамол + ипратропия бромид).

теофиллина (ксантины) уменьшают спазм гладкой мускулатуры, стимулируют синтез кортизола и

катехоламинов, увеличивают активность Т-лимфоцитов супрессоров, стабилизируют мембраны тучных клеток, подавляют агрегацию тромбоцитов. - теопэк 300 мг × 2р; - теотард 200, 350 мг × 2р; - вентакс 100-300 мг × 2р; - эуфиллин SR 200-300 мг × 2р; - унифил 200-400 мг × 1р; - дилатран 200-400 мг × 1р; - эуфилонг 250-350 мг × 1р). Лечение ксантинами рекомендовано проводить под контролем содержания теофиллина в крови. Препараты короткого действия (теофиллин, аминофиллин,эуфиллин) применяются в основном при астматическом статусе.

терапия, используются бронходилататоры для купирования приступов (препараты выбора - ингаляционные

β2-адреномиметики короткого действия, а также их комбинации с М-холиноблокаторами, или стабилизаторами мембран тучных клеток). Ступень 2 (легкая персистирующая астма) – базисная терапия: - ингаляционные глюкокортикоиды по 200-500 мкг/сут, возможно увеличение дозы до 700-800 мкг/сут, или - стабилизаторы мембран тучных клеток, или - антагонисты лейкотриеновых рецепторов. В качестве средств для курирования приступов - ингал. β2-адреномиметики короткого и длительного действия, - М-холиноблокаторы, - теофиллины продленного действия

(персистирующая астма средней степени тяжести) –

базисная терапия: ингаляционные глюкокортикоиды по 800-2000 мкг/сут. Возможно применение трех групп бронхорасширяющих средств для купирования приступов астмы. Ступень 4 (тяжелая персистирующая астма) – базисная терапия: сочетание ингаляционных глюкокортикоидов (800-2000 мкг/сут) с глюкокортикоидами внутрь 20-25 мг/сут коротким курсом до достижения клинического эффекта с их постепенной отменой или длительно (несколько месяцев) с последующим снижением дозы до поддерживающей (2,5-5 мг/сут). В качестве средств для курирования приступов используют сочетание трех групп бронхорасширяющих средств.

кортикостероид; **ДДБА: β2-агонист длительного действия; ***Антагонист рецепторов или ингибитор синтеза
Альтернативные

препараты для купирования симптомов: ингаляционные антихолинергические препараты, пероральные β2-агонисты короткого действия, некоторые ДДБА и теофиллин короткого действия.
Регулярное назначение β2-агонистов короткого и длительного действия не рекомендуется в отсутствие регулярной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами

Повышать

- воспалительные инфекционные заболевания органов дыхания Гормонозависимый вариант - глюкокортикоидная

недостаточность и/или кортикорезистентность Холинергический вариант - нарушение обмена ацетилхолина и повышенной активностью парасимпатического отдела ВНС Адренергический дисбаланс - нарушение равновесия между α- и β-адренергическими реакциями Дизовариальный вариант - связь приступов удушья с фазами менструального цикла Нервно-психический вариант - нервно-псих. факторы способствуют провокации и фиксации приступов Аутоиммунная астма - сенсибилизация к АГ собственной легочной ткани. Аспириновая астма – (непереносимость ацетилсалициловой кислоты и других НПВП, приступы удушья и хронический гиперпластический ринит или полипоз носа) - дисбаланс в системе простагландинов (уменьшение простагландина Е, увеличение простагландина F и лейкотриенов) Кашлевой вариант - сухой приступообразный кашель чаще в ночное время, не сопровождающийся свистящими хрипами Бронхиальная астма физического усилия