Слайд 1ФГБОУ ВО
«Башкирский государственный медицинский университет»
МЗ РФ
Кафедра внутренних болезней
(Зав.кафедрой докт.мед.наук,
профессор Ганцева Халида Ханафиевна)
Клинические синдромы приобретенных пороков сердца
Лекция для
студентов
Специальность – 31.05.02– Педиатрия
Дисциплина – Пропедевтика внутренних болезней
Слайд 2ПОРОКИ СЕРДЦА (vitium cordis)
Органические поражения
клапанов сердца или закрываемых ими
отверстий,
перегородки сердца,
крупных сосудов и сердечной мышцы,
которые стойко
нарушают пропульсивную функцию сердца и приводят к нарушению внутрисердечной гемодинамики
Слайд 3 ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
- анатомические изменения клапанного аппарата,
возникшие в результате какого-либо острого или хронического заболевания, ведущие к
нарушению функции клапанов
Слайд 4НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
(insufficientia valvulae mitralis)
Изменение внутрисердечной гемодинамики
Слайд 5 Основным компенсаторным механизмом при
недостаточности митрального клапана является увеличение ударного объема левого желудочка.
Компенсация
за счет сильной мышцы ЛЖ имеет характер совершенного приспособления и обеспечивает длительный период компенсации
Слайд 6НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО клапана
Жалобы :
одышка
кашель
сердцебиение
перебои в сердце
кардиалгии
боль в правом подреберье
отеки на ногах
Слайд 7Осмотр:
митральный румянец- facies mitralae
акроцианоз
верхушечный толчок – определяется кнаружи от
левой средне ключичной линии
сердечные отеки
Слайд 8Пальпация:
верхушечный толчок
усилен,
расширенный (разлитой),
смещен влево,
что отражает гипертрофию ЛЖ.
Слайд 9Перкуссия:
расширение границы сердца вверх и влево за счет гипертрофии
и дилатации ЛП и ЛЖ
расширен поперечник сердца
выявляется
митральная конфигурация сердца (со сглаженной сердечной талией)
Слайд 10Аускультация сердца:
ослаблен 1 тон на верхушке
акцент II-го тона над легочным
стволом
возможно появления III тона
систолический шум на верхушке, сливается
с I тоном и проводится в левую
подмышечную область
шум лучше выслушивается в положении больного лежа на левом боку
Слайд 11Эхо-КГ
расширение полостей ЛП, ЛЖ;
разнонаправленное движение створок митрального клапана,
утолщение створок
митрального клапана и сухожильных нитей (подклапанные сращения, задняя створка менее
подвижная)
отсутствие смыкания в систолу
Доплеровская Эхо-КГ: патологический турбулентный систолический поток в полость ЛП над створками митрального клапана (регургитация из ЛЖ)
Слайд 12ЭКГ:
P-mitralаe (зубец Р уширен в I -
II ст. отв.)
Признаки гипертрофии левого желудочка (левый
тип ЭКГ, зубец Р уширен в I-II отведениях)
Слайд 13Рентгенография :
митральная конфигурация сердца (увеличение ЛП и ЛЖ)
при
увеличении давления в малом круге кровообращения - расширение дуги легочной
артерии
Слайд 14СТЕНОЗ МИТРАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ
stenosis ostii venosi (atrioventriculari) sinistrae
Изменение внутрисердечной гемодинамики
Слайд 15МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ
ЖАЛОБЫ
одышка при физической нагрузке
удушье
кашель
кровохарканье
сердцебиение
боли
в области сердца
дисфагия и дисфония (сдавление n. laringeus
reccurens)
Митральный стеноз
Осмотр:
Facies mitralis митральный румянец с цианотическим оттенком
отставание в физическом развитии - «митральный нанизм»
акроцианоз
сердечный толчок
отеки сердечные
положение ортопноэ – вынужденное положение полусидя для облегчения выраженности одышки
Слайд 17Пальпация:
диастолическое дрожание грудной клетки
обнаруживается сердечный толчок (в норме
он не определяется)
асинхронный пульс (р. Differens) на руках
пульс, возможно, аритмичный,с дефицитом пульса (dificiens) - частое осложнение в варианте мерцательной аритмии при митральном стенозе
Слайд 18 Перкуссия сердца:
Расширение границ сердца вверх и вправо (ГЛП, ГПЖ)
митральная
конфигурация сердца
расширен поперечник сердца
Слайд 19Аускультация:
на верхушке сердца усилен 1 тон - «хлопающий» (за
счет быстрого сокращения недостаточно наполненного ЛЖ)
усилен II тон над
легочной артерией
3-членный ритм тонов сердца (ритм «перепела») за счет дополнительного звука - щелчка открытия митрального клапана
диастолический шум с эпицентром на верхушке сердца (возникает в фазе пассивного наполнения и обусловлен ускорением кровотока при максимальной разнице давления в ЛП и ЛЖ)
Слайд 20Мелодия митрального стеноза
хлопающий I тон на верхушке
Акцент II тона над
легочной артерией
Щелчок открытия митрального клапана (OS)
Диастолический шум с пресистолическим усилением
Слайд 21ЭКГ:
правый тип ЭКГ, (может быть блокада правой ножки пучка Гиса)
как отражение ГЛП и ГПЖ:
P-mitrale - увеличена величина и продолжительность
зубца Р,
высокий зубец R в правых грудных отведениях
выраженнный зубец S в левых грудных отведениях (R3>R2>R1 и S1>S3, Rv1 высокий)
Слайд 22Эхо-КГ:
Изменение створок митрального клапана (утолщение, фиброз, кальциноз)
однонаправленное движение створок Митрального
Клапана (из-за сращения комиссур)
раскрытие Митральных створок составляет менее 2
см.
Слайд 23Рентгенологическое исследование:
увеличение ЛП: отклонение контрастированного пищевода по дуге малого радиуса
митральная конфигурация сердца
увеличение ЛП и ПЖ
Слайд 24Недостаточность аортальных клапанов
В развитии недостаточности АК играют существенную роль:
ревматический
эндокардит ( 80%);
затяжной септический эндокардит;
сифилитический аортит;
4. атеросклероз: атеросклеротический мезоаортит
Слайд 25ГЕМОДИНАМИКА
Приспособительные механизмы:
усиление систолы левого желудочка, проявляется в повышеном
ADсист. и низком ADдиаст.
диастолическое расширение полости левого желудочка и
увеличение объема крови, выбрасываемой в аорту левого желудочка
Слайд 26Увеличенная систолическая порция крови и усиленная работа левого желудочка ведут
к гипертрофии миокарда левого желудочка
Недостаточность клапанов аорты
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:
Жалобы:
одышка
головокружение
склонность к обморочным состояниям
сердцебиение
боли стенокардитического характера
головная боль
ощущение пульсации во всем теле
Слайд 28При осмотре:
бледность кожных покровов больного, вследствие рефлекторного уменьшения кровонаполнения кожных
сосудов
синхронное сокращение сердца – дрожание головы (симптом Мюссе -покачивание головы
вперед и назад соответственно фазам сердечного цикла (в систолу и диастолу)
резкая пульсация сосудов шеи («пляска каротид»), пульсация их может определяться на руках и ногах (симптом Корригена – видимая пульсация сонных артерий)
с-м Квинке «капилярный пульс» (пульсирующее изменение цвета губ или ногтевого ложа)
с-м Ландольфи – «пульсация зрачков»
с-м Мюллера – «пульсация мягкого неба» (дрожание небного язычка)
Слайд 29При пальпации:
верхушечный толчок усилен и смещен вниз и влево
— большой куполообразный
сердечная тупость расширяется вниз и влево до
6-7 м\р (дилатации и гипертрофии левого желудочка)
пульс «подскакивающий» на лучевой артерии характеризуется быстрым нарастанием пульсовой волны и быстрым его спадом (пульс Корригена)
АД характеризуется повышением сиситолического и значительным снижением диастолического показателей ( до 0 мм.рт.ст.)
Слайд 30При аускультации сердца:
I тон на верхушке ослаблен (глухой).
II тон над
аортой ослабевает или исчезает (из-за деформации и разрушения клапанов аорты).
Диастолический шум регургитации выслушивается вдоль левого края грудины, имеет убывающий характер, по направлению к верхушке.
Диастолический шум начинается сразу после II тона (связан с ним убывающего характера).
Шум лучше слышен при наклоне тела больного вперед и в фазе глубокого выдоха.
Слайд 31Артериальное давление:
систолическое давление повышено
диастолическое - резко снижено
большое пульсовое давление
Слайд 32На ЭКГ:
Признаки гипертрофии ЛЖ – левограмма, блокады ножек пучка Гиса
(чаще блокада левой ножки пучка Гисса)
RI >RII>RIII,
Rv5,6>Rv4 и > 25 мм
Слайд 33Сужение устья аорты
в чистом виде этот порок встречается редко (1%
всех пороков)
в 30-40% случаев он выявляется в комбинации с
поражением митрального клапана (относительный стеноз)
Слайд 34Приспособительные механизмы:
гипертрофия мышцы левого желудочка
расширение полости левого желудочка
снижение давления
в аорте (кровенаполнение аорты и других сосудов нарастает медленно)
Слайд 35Клиническая картина стеноза устья аорты:
боли в области сердца при физической
нагрузке – результат
относительной коронарной недостаточности
головокружение
обмороки
потеря
сознания (синкопе)
одышка
все перечисленные симптомы являются результатом недостаточности кровообращения головного мозга и относительной недостаточности коронарного кровообращения при уменьшенном ударном объеме сердца
Жалобы:
Слайд 36При осмотре:
бледность кожных покровов компенсаторный- рефлекторный спазм сосудов из-за сниженного
ударного объема мелких артерий и артериол в ответ на низкий
сердечный выброс
виден смещенный вниз и влево верхушечный толчок (ГЛЖ и дилятация ЛЖ)
Слайд 37
Классическая триада симптомов, характерная для
выраженного аортального стеноза:
одышка,
обмороки,
грудная жаба (стенокардитического характера боли).
Одышка, сердечная астма, отек легких, ортопноэ возникают вследствие развития легочной гипертензии в легочных венах («пассивного», венозного типа при снижения сократительной функции ЛЖ и левого предсердия).
Слайд 38Пальпация верхушечного толчка выявляет:
сильный медленно приподнимающий грудную клетку верхушечный
толчок
верхушечный толчок смещен вниз и влево до уровня 6-го
межреберья
над аортой определяется систолическое дрожание грудной клетки (кошачье мурлыканье) – во II –ом межреберье справа от грудины и на сонных артериях (эквивалент систолического шума)
Слайд 39При пальпации аорты –
систолическое дрожание в яремной ямке, при пальпации
в надключичных областях по ходу сонных артерий
Слайд 40Артериальное давление:
- систолическое обычно понижается,
- диастолическое -остается
нормальным или повышается.
В итоге пульсовое давление уменьшено
Слайд 41При перкуссии сердца:
• Расширение границ относительной тупости сердца вниз
и влево(аортальная конфигурация сердца в следствие гипертрофии ЛЖ)
Слайд 42Аускультация сердца:
I тон ослаблен за счет мышечного компонента.
II-ой тон ослаблен
или отсутствует совсем из-за низкого сердечного выброса и / или
сращения створок клапана, может быть парадоксальное расщепление II-го тона.
Систолический грубый скребущий шум локализуется во II-ом межреберье справа от грудины и в точке Боткина –Эрба и проводятся на сосуды шеи (лучше выслушиваются в горизонтальном положении и повороте на правый бок.
Шум чаще занимает всю систолу, грубый и громкий, имеет ромбовидную форму на ФКГ (шум изгнания )
Слайд 43При значительном стенозе устья аорты может наблюдаться:
головокружение, кратковременная потеря сознания
О стенозе устья аорты можно с уверенностью
говорить в тех случаях когда:
над ней, либо ретростернально, либо над сонными артериями определяется :
систолическое дрожание грудной клетки (пальпаторно)
усиленный верхушечный толчок при отсутствии других причин для этого
При стенозе аортального отверстия АД - нормальное, пульс - небольшой и медленный.
Допплеровская Эхо-КГ позволяет измерить скорость кровотока через стенозированное клапанное отверстие.
Слайд 44ТРИКУСПИДАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
(недостаточность правого атриовентрикулярного клапана)
Жалобы:
Слабость, боли в правом подреберье,
увеличение живота, отеки на ногах
Слайд 45Пальпация:
сердечный толчок
систолическая пульсация печени
положительный венный пульс
Слайд 46Перкуссия:
расширена граница относительной тупости сердца вправо (признак
гипертрофии ПП и ПЖ)
расширен поперечник сердца
шаровидная конфигурация сердца
расширены границы абсолютной тупости сердца
широкий сосудистый пучок
Слайд 47Аускультация сердца
Ослабление I тона правого сердца: у основания мечевидного отростка
( IV точка аускультации);
Появляется III тон
Систолический шум с эпицентром
в IV точке аускультации, усиливающийся на вдохе и на правом боку в результате увеличения притока крови к правому сердцу и увеличения систолического объема ПЖ ( в т.ч. объема регургитации).
Слайд 48Рентгенологическое исследование:
увеличены ПП и ПЖ
шаровидное сердце
расширение поперечника сердца
Слайд 49ЭКГ:
признаки гипертрофии правого желудочка и гипертрофии правого предсердия
Слайд 50Трикуспидальная недостаточность:
Сопровождается тяжелыми расстройствами кровообращения
Особенно страдает печень вследствии длительного венозного
застоя
Это приводит к замещению печеночной ткани (паренхимы) соединительной тканью
с развитием так называемого сердечного фиброза печени
Уменьшение объема печеночной ткани – обуславливает появление гепатоцеллюлярной недостаточности с клинически проявляющимися признаками тяжелых нарушений обмена веществ
Слайд 51Признаки правожелудочковой недостаточности
Асцит
Гепатомегалия
«Пульсирующая» печень
Отеки на ногах
