Разделы презентаций

2016 УО Белорусский государственный медицинский университет УЗ Городская

Содержание

Международные практические руководства по диагностике и ведению внебольничного бактериального менингитаВ процессе пересмотра

Слайды и текст этой презентации

Слайд 12016
УО «Белорусский государственный медицинский университет»
УЗ «Городская клиническая инфекционная больница» г.

Минска
Доцент кафедры Н.В.Соловей
Заведующий кафедрой, профессор И.А.Карпов
Заведующий отделением 4-1 УЗ ГКИБ

В.В.Щерба

Обзор рекомендаций по диагностике и лечению внебольничного бактериального менингита у взрослых пациентов

2016УО «Белорусский государственный медицинский университет»УЗ «Городская клиническая инфекционная больница» г. МинскаДоцент кафедры Н.В.СоловейЗаведующий кафедрой, профессор И.А.КарповЗаведующий отделением

Слайд 2Международные практические руководства по диагностике и ведению внебольничного бактериального менингита
В

процессе пересмотра

Международные практические руководства по диагностике и ведению внебольничного бактериального менингитаВ процессе пересмотра

Слайд 3Качества доказательств и сила рекомендаций ESCMID
Сила рекомендаций
Качество доказательства

Качества доказательств и сила рекомендаций ESCMIDСила рекомендацийКачество доказательства

Слайд 4АКТУАЛЬНОСТЬ
Внебольничный бактериальный менингит (ВБМ) – распространенное инфекционное поражение ЦНС:
частота -

2-10 случаев на 100.000 населения
22.000 пациентов в Европе ежегодно
Поздняя диагностика

и неадекватная тактика лечения сопровождаются:
высокой летальностью (10-25% в развитых странах, до 54-70% в странах с ограниченными ресурсами)
серьезными резидуальными неврологическими и психоорганическими последствиями вплоть до инвалидизации (5-40% пациентов)

Wall E. et al. PLoS ONE 2013; 8
Busl K. et al. Current Infectious Diseases Reports 2013; 15:612
Van de Beek D. et al. Lancet 2012; 380:1693

АКТУАЛЬНОСТЬВнебольничный бактериальный менингит (ВБМ) – распространенное инфекционное поражение ЦНС:частота - 2-10 случаев на 100.000 населения22.000 пациентов в

Слайд 5Эпидемиология внебольничного бактериального менингита в Европе

Эпидемиология внебольничного бактериального менингита в Европе

Слайд 6Эпидемиология ВБМ в Европе и США существенно изменилась за последние

два десятилетия
McIntyre P. et al. Lancet 2012; 380:1703
Внедрение вакцинации против

H.influenzae, S.pneumoniae, N.meningitidis позволило существенно снизить заболеваемость ВБМ

В настоящее время ВБМ – заболевание преимущественно взрослых, а не детей

Эпидемиология ВБМ в Европе и США существенно изменилась за последние два десятилетияMcIntyre P. et al. Lancet 2012;

Слайд 7Ключевые возбудители внебольничного бактериального менингита у взрослых
У иммунокомпетентных лиц ведущими

возбудителями ВБМ остаются S.pneumoniae и N.meningitidis
Внедрение антипневмококковой вакцинации  

частота ВБМ, вызванных вакцинными серотипами,  частота ВБМ, вызванных серотипами, не входящими в состав вакцин
Менингококковый менингит преимущественно встречается у лиц молодого возраста и вызван N.meningitidis серогруппы В
L.monocytogenes – третий по частоте возбудитель ВБМ, ассоциированный с пожилым возрастом и/или иммуносупрессией

van de Beek D. et al. Clin Microbiol Infect 2016 [epub ahead of print]

Ключевые возбудители внебольничного бактериального менингита у взрослыхУ иммунокомпетентных лиц ведущими возбудителями ВБМ остаются S.pneumoniae и N.meningitidisВнедрение антипневмококковой

Слайд 8ЭТИОЛОГИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО МЕНИНГИТА
Прочие возбудители (по 1 случаю): K.pneumoniae, Sphingomonas

paucimobilis, Streptococcus pluraminalium, Streptococcus sanguinis, Streptococcus suis, Streptococcus porcinus +

S.simulans.

ЭТИОЛОГИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО МЕНИНГИТА В УЗ «ГКИБ», г. Минск (2011-2015 г.г.)

ЭТИОЛОГИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО МЕНИНГИТАПрочие возбудители (по 1 случаю): K.pneumoniae, Sphingomonas paucimobilis, Streptococcus pluraminalium, Streptococcus sanguinis, Streptococcus suis,

Слайд 9Этиология бактериального менингита в отсутствие значимой иммуносупрессии определяется возрастом пациента
0-1

месяц жизни
Streptococcus agalactiae (стрептококк гр. В)
Listeria monocytogenes
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae

и другие энтеробактерии
1 месяц – 3 месяца
Escherichia coli
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
Listeria monocytogenes

3 месяца – 5 лет
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
5-50 лет:
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
старше 50 лет:
Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
Listeria monocytogenes
Enterobacteriaceae

Этиология бактериального менингита в отсутствие значимой иммуносупрессии определяется возрастом пациента0-1 месяц жизниStreptococcus agalactiae (стрептококк гр. В)Listeria monocytogenesEscherichia

Слайд 10Диагностика внебольничного бактериального менингита

Диагностика внебольничного бактериального менингита

Слайд 11Клиника бактериального менингита
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ
ТОШНОТА / РВОТА
ЛИХОРАДКА
 МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ ЗНАКИ
 НАРУШЕНИЕ СОЗНАНИЯ
+
+
Менингеальная

триада

Клиника бактериального менингитаГОЛОВНАЯ БОЛЬТОШНОТА / РВОТАЛИХОРАДКА МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ ЗНАКИ НАРУШЕНИЕ СОЗНАНИЯ++Менингеальная триада

Слайд 12Ключевые клинические проявления бактериального менингита у взрослых
van de Beek D.

et al. Clin Microbiol Infect 2016 [epub ahead of print]

Ключевые клинические проявления бактериального менингита у взрослыхvan de Beek D. et al. Clin Microbiol Infect 2016 [epub

Слайд 13Объективно выявляемые менингеальные знаки могут отсутствовать даже при бактериальном менингите!
Чувствительность

менингеальных знаков по данным систематического обзора проспективных исследований ВБМ у

детей не превышает 50–60% и может быть еще меньшей в популяции взрослых (в начальном периоде заболевания, у пациентов пожилого возраста и с выраженными иммунодефицитными состояниями, при частично леченном бактериальном менингите, у пациентов в коме)

Curtis S. et al. Pediatrics 2010; 126:952

Объективно выявляемые менингеальные знаки могут отсутствовать даже при бактериальном менингите!Чувствительность менингеальных знаков по данным систематического обзора проспективных

Слайд 14Диагностическая значимость объективных менингеальных знаков при ВБМ
Ригидность затылочных мышц, симптомы

Кернига и Брудзинского обладают низкой диагностической точностью для выявления пациентов

с менингитом. Отсутствие данных симптомов не позволяет исключить возможность ВБМ.

Brouwer M. et al. Lancet 2012; 380:1684
van de Beek D. et al. Clin Microbiol Infect 2016 [epub ahead of print]

Диагностическая значимость объективных менингеальных знаков при ВБМ Ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского обладают низкой диагностической точностью

Слайд 15Клиническая диагностика внебольничного бактериального менингита у взрослых
van de Beek D.

et al. Clin Microbiol Infect 2016 [epub ahead of print]

Клиническая диагностика внебольничного бактериального менингита у взрослыхvan de Beek D. et al. Clin Microbiol Infect 2016 [epub

Слайд 16Какова диагностическая точность алгоритмов для дифференциации между бактериальным и вирусным

менингитом?
van de Beek D. et al. Clin Microbiol Infect 2016

[epub ahead of print]
Какова диагностическая точность алгоритмов для дифференциации между бактериальным и вирусным менингитом?van de Beek D. et al. Clin

Слайд 17Какова диагностическая точность алгоритмов для дифференциации между бактериальным и вирусным

менингитом?
van de Beek D. et al. Clin Microbiol Infect 2016

[epub ahead of print]
Какова диагностическая точность алгоритмов для дифференциации между бактериальным и вирусным менингитом?van de Beek D. et al. Clin

Слайд 18 Белок > 1,0 г/л
Глюкоза 
Глюкоза ЦСЖ/крови 
Бактериоскопия

+
Бактериальный
менингит
 Цитоз > 1000/мкл
Превалируют
нейтрофилы
Классические изменения в ЦСЖ при

бактериальном менингите
 Белок > 1,0 г/л Глюкоза Глюкоза ЦСЖ/крови  Бактериоскопия +Бактериальный менингит Цитоз > 1000/мклПревалируют нейтрофилыКлассические изменения

Слайд 19Из каждого правила есть исключения…
146 новорожденных с неонатальным менингитом, вызванным

S.agalactiae – нормальная ЦСЖ у 6%

Georget-Bouquinet E. et al. Arch

Pediatr 2008; 15 (Suppl. 3): S126

95 новорожденных с бактериологически верифицированным менингитом – плейоцитоз ЦСЖ < 3/мкл у 10%, медиана плейоцитоза 6/мкл, 25-75 процентили – 2-15/мкл

Garges H. et al. Pediatrics 2006; 117:1094

258 пациентов с позитивной культурой ЦСЖ на N.meningitidis – 5 пациентов не имели изменений ЦСЖ

Heckenberg S. et al. Medicine (Baltimore) 2008; 87:185

153 пациента с позитивной культурой ЦСЖ на S.pneumoniae – у 5% плейоцитоз ЦСЖ < 10/мкл, у 17% - < 100/мкл

Ostergaard C. et al. BMC Infect Dis 2005; 5:93

Из каждого правила есть исключения…146 новорожденных с неонатальным менингитом, вызванным S.agalactiae – нормальная ЦСЖ у 6%Georget-Bouquinet E.

Слайд 20van de Beek D. et al. Clin Microbiol Infect 2016

[epub ahead of print]

van de Beek D. et al. Clin Microbiol Infect 2016 [epub ahead of print]

Слайд 21Факторы риска инвазивного листериоза
новорожденные до 3 месяцев, взрослые старше 50

лет
хроническое злоупотребление алкоголем
неконтролируемый сахарный диабет
солидные злокачественные опухоли и гемобластозы
трансплантация внутренних

органов
иммуносупрессивные состояния (прежде всего, медикаментозные – длительный прием цитостатиков, ингибиторов ФНОа, ГКС, в меньшей степени ВИЧ)
цирроз печени
терминальная хроническая почечная недостаточность
системные заболевания соединительной ткани
гемохроматоз

Brouwer et al. Clin Microbiol Rev 2010; 23: 467

Факторы риска инвазивного листериозановорожденные до 3 месяцев, взрослые старше 50 летхроническое злоупотребление алкоголемнеконтролируемый сахарный диабетсолидные злокачественные опухоли

Слайд 22Особенности ЦСЖ при нейролистериозе
92 пациента с листериозным менингитом
в 26% образцов

ЦСЖ ни один показатель (плейоцитоз, превалирование нейтрофилов, высокий белок, низкая

глюкоза и соотношение глюкоза ЦСЖ: глюкоза крови) не соответствовал характерным критериям для бактериального менингита


Koopmans M. et al. Clin Infec Dis 2013; 57:247

Особенности ЦСЖ при нейролистериозе92 пациента с листериозным менингитомв 26% образцов ЦСЖ ни один показатель (плейоцитоз, превалирование нейтрофилов,

Слайд 2325 исследований, 1692 пациента с менингитом
Чувствительность 93% (95% ДИ 89-96%)
Специфичность

96% (95% ДИ 93-98%)

31 исследование, 1885 пациентов с менингитом
Чувствительность 97%

(95% ДИ 95-98%)
Специфичность 94% (95% ДИ 93-96%)

25 исследований, 1692 пациента с менингитомЧувствительность 93% (95% ДИ 89-96%)Специфичность 96% (95% ДИ 93-98%)31 исследование, 1885 пациентов

Слайд 24Полезен ли лактат для дифференциации между частично леченным бактериальным и

асептическим менингитом?
Sakushima K. et al. Journal of Infection 2011; 62:255


У пациентов, получавших антибактериальную терапию до ЛП, определение концентрации лактата ЦСЖ обладало меньшей чувствительностью (48%) по сравнению с пациентами, которые перед ЛП не получали антибиотик (98%)

Полезен ли лактат для дифференциации между частично леченным бактериальным и асептическим менингитом?Sakushima K. et al. Journal of

Слайд 25Диагностическое значение лактата ЦСЖ
van de Beek D. et al. Clin

Microbiol Infect 2016 [epub ahead of print]

Диагностическое значение лактата ЦСЖvan de Beek D. et al. Clin Microbiol Infect 2016 [epub ahead of print]

Слайд 26Микробиологические методы дифференциации между бактериальным менингитом и другими инфекциями ЦНС:
Бактериоскопия

ЦСЖ с окраской по Граму
Бактериологический посев ЦСЖ

ПЦР ЦСЖ
Определение АГ в

ЦСЖ
Определение АТ в ЦСЖ (индекс антител ЦСЖ:кровь)
MALDI-TOF ЦСЖ

Гемокультура
Микробиологические методы дифференциации между бактериальным менингитом и другими инфекциями ЦНС:Бактериоскопия ЦСЖ с окраской по ГрамуБактериологический посев ЦСЖПЦР

Слайд 27Бактериоскопия ЦСЖ с окраской по Граму
Бактериоскопия ЦСЖ с окраской

по Граму – быстрый, дешевый и валидированный метод этиологической расшифровки

бактериального менингита
Суммарная диагностическая мощность метода:
25-35% для L.monocytogenes
50% для H.influenzae
70-90% для N.meningitidis
90% для S.pneumoniae
Чувствительность возрастает при увеличении бактериальной концентрации
Предшествующая антибактериальная терапия лишь слегка снижает чувствительность метода  бактериоскопия ЦСЖ может быть позитивной при отрицательном бактериологическом исследовании ЦСЖ


van de Beek D. et al. Clin Microbiol Infect 2016 [epub ahead of print]

Бактериоскопия ЦСЖ с окраской по Граму Бактериоскопия ЦСЖ с окраской по Граму – быстрый, дешевый и валидированный

Слайд 28Бактериологический посев ЦСЖ
Среди 875 пациентов с ВБМ (плейоцитоз > 1000/мкл

или > 80% нейтрофилов в ЦСЖ) позитивность культурального исследования ЦСЖ

– 85%:
96% для H.influenzae
87% для S.pneumoniae
82% для N.meningitidis
Чувствительность метода снижается при предшествующей антибактериальной терапии:
С 66% до 62%
с 88% до 70%
Методы обогащения существенно не увеличивают чувствительность метода и могут приводить к ложноположительным результатам


Lessing M. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996; 15:79; Nigrovic L. et al. Pediatrics 2008; 122: 726; Bohr V. et al. J Infect 1983; 7:193; van de Beek D. et al. Clin Microbiol Infect 2016 [epub ahead of print]

Бактериологический посев ЦСЖСреди 875 пациентов с ВБМ (плейоцитоз > 1000/мкл или > 80% нейтрофилов в ЦСЖ) позитивность

Слайд 29128 пациентов с гнойным менингитом (S.pneumoniae, N.meningitidis, Streptococcus group B,

H.influenzae)
ЛП до назначения АБ (per os и в/в) – 97%

позитивная культура ликвора
ЛП до назначения АБ в/в – 92% позитивная культура ликвора
ЛП после начала АБТ per os – 67% позитивная культура ликвора
ЛП после начала АБТ в/в – 30% позитивная культура ликвора
ЛП после 3 часов парентеральной АБТ – 0% позитивных результатов культуры ликвора (2 ч для N.meningitidis, 4 ч для S.pneumoniae)
128 пациентов с гнойным менингитом (S.pneumoniae, N.meningitidis, Streptococcus group B, H.influenzae)ЛП до назначения АБ (per os и

Слайд 30van de Beek D. et al. Clin Microbiol Infect 2016

[epub ahead of print]
Позитивность гемокультуры при ВБМ определяется этиологически значимым

микроорганизмом и достигает:
50-90% для H.influenzae
40-60% для N.meningitidis
75% для S.pneumoniae

Продуктивность исследования гемокультуры снижается ~ на 20%, если перед забором образца пациент получал антибактериальную терапию


Brouwer M. et al. Clin Microbiol Rev 2010; 23:467

Nigrovic L. et al. Pediatrics 2008; 122:726

van de Beek D. et al. Clin Microbiol Infect 2016 [epub ahead of print]Позитивность гемокультуры при ВБМ

Слайд 31Является быстрым и легко осуществимым методом диагностики и может быть

полезным в условиях, где недоступны альтернативные методы расшифровки диагноза ВБМ

Чувствительность

латекс-агглютинации зависит от этиологически значимого патогена и крайне вариабельна: 78-100% для H.influenzae, 59-100% для S.pneumoniae, 22-93% для N.meninigitidis

Не увеличивает чувствительность обследования по сравнению со стандартными диагностическими методами, если перед выполнением ЛП проводилась антибактериальная терапия

Обладает низкой чувствительностью (~ 7%) при культурально-негативном бактериальном менингите

Дает высокий процент ложно-положительных результатов (54%)

Perkins M. et al. J Clin Microbiol 1995; 33:1486

Kaplan S. Am J Med 1983; 75:109

Brouwer M. et al. Clin Microbiol Rev 2010; 23:467

Nigrovic L. et al. Pediatr Infect Dis J 2004; 23:786

Tarafdar K. et al. Clin Infect Dis 2001; 33:406

Является быстрым и легко осуществимым методом диагностики и может быть полезным в условиях, где недоступны альтернативные методы

Слайд 32450 детей с предполагаемым ВБМ:
100% чувствительность и специфичность теста при

диагностике S.pneumoniae менингита
Тест позволил идентифицировать на 30% случаев больше по

сравнению с культуральным исследованием

1179 детей с предполагаемым ВБМ, Бангладеш:
Чувствительность теста 98,6%, специфичность 99,3%
Иммунохроматографическое исследование ЦСЖ обладало лучшей чувствительностью по сравнению с культуральным исследованием и латекс-агглютинацией ЦСЖ


Moisi J. et al. Clin Infect Dis 2009; 48 (Suppl. 2): S49

Saha S. et al. Pediatr Infect Dis J 2005; 24:1093

450 детей с предполагаемым ВБМ:100% чувствительность и специфичность теста при диагностике S.pneumoniae менингитаТест позволил идентифицировать на 30%

Слайд 33van de Beek D. et al. Clin Microbiol Infect 2016

[epub ahead of print]

van de Beek D. et al. Clin Microbiol Infect 2016 [epub ahead of print]

Слайд 34Диагностические характеристики ПЦР ЦСЖ
Чувствительность ПЦР ЦСЖ для:
S.pneumoniae – 79-100%
N.meningitidis –

91-100%
H.influenzae – 67-100%
Специфичность: 95-100% для всех микроорганизмов
Brouwer M. et al.

Lancet 2012; 380:1684
Диагностические характеристики ПЦР ЦСЖЧувствительность ПЦР ЦСЖ для:S.pneumoniae – 79-100%N.meningitidis – 91-100%H.influenzae – 67-100%Специфичность: 95-100% для всех микроорганизмовBrouwer

Слайд 35ПЦР ЦСЖ и крови позволяет в большей степени расшифровывать этиологию

ВБМ по сравнению с культуральным исследованием ЦСЖ и бактериоскопией
409 пациентов

с ВБМ, Буркина Фасо, у 33% этиология процесса установлена только ПЦР и не могла быть выявлена традиционными методами исследования

Великобритания, 57% (1099/1925) инвазивных менингококковых инфекций подтверждено только ПЦР

Испания, 24,5% (46/188) случаев инвазивной менингококковой инфекции подтверждено только методом ПЦР

Ценность ПЦР ЦСЖ особенна высока у пациентов, получавших в/в антибактериальную терапию до выполнения ЛП
Ограничения ПЦР ЦСЖ:
Возможно диагностировать только ограниченный перечень микроорганизмов
Невозможно определить антибиотикочувствительность

Parent du Chatelet I. et al. Clin Infect Dis 2005; 40:17

Heinsbroek E. et al. J Infect 2013; 67:385

Munoz-Almagro C. et al. Diagn Microbiol Infect Dis 2009; 63:148

ПЦР ЦСЖ и крови позволяет в большей степени расшифровывать этиологию ВБМ по сравнению с культуральным исследованием ЦСЖ

Слайд 36МЕТОДЫ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ВБМ, ВЫЗВАННОГО N.MENINGITIDIS
Менингококковая этиология ВБМ выявлена у

21 пациента и подтверждалась:
ПЦР ЦСЖ на ДНК N.meningitidis – у

95% (19/20)
ПЦР крови на ДНК N.meningitidis – у 92,3% (12/13)
Бактериологическим посевом ЦСЖ – у 81,3% (13/16)
Бактериологическим исследование крови – у 40,0% (8/20)
У 8 пациентов с менингококковым менингитом выполнены все четыре метода исследования, чувствительность которых составила:
ПЦР ЦСЖ на ДНК N.meningitidis – 100% (8/8)
ПЦР крови на ДНК N.meningitidis – 87,5% (7/8)
Бактериологический посев ЦСЖ – 87,5% (7/8)
Бактериологический посев крови – 62,5% (5/8)

Данные УЗ ГКИБ, 2011-2015 г.г.

МЕТОДЫ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ВБМ, ВЫЗВАННОГО N.MENINGITIDISМенингококковая этиология ВБМ выявлена у 21 пациента и подтверждалась:ПЦР ЦСЖ на ДНК

Слайд 37МЕТОДЫ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ВБМ, ВЫЗВАННОГО S.PNEUMONIAE
Пневмококковая этиология ВБМ выявлена у

22 пациентов и подтверждалась:
ПЦР ЦСЖ на ДНК S.pneumoniae – у

100% (19/19)
Бактериологическим посевом ЦСЖ – у 50,0% (9/18)
ПЦР крови на ДНК S.pneumoniae – у 27,3% (3/11)
Бактериологическим исследование крови – у 25,0% (4/16)
У 6 пациентов с пневмококковым менингитом выполнены все четыре метода исследования, чувствительность которых составила:
ПЦР ЦСЖ на ДНК S.pneumoniae – 100% (6/6)
Бактериологический посев ЦСЖ – 50,0% (3/6)
ПЦР крови на ДНК S.pneumoniae – 33,3% (2/6)
Бактериологический посевом крови – 33,3% (2/6)

Данные УЗ ГКИБ, 2011-2015 г.г.

МЕТОДЫ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ВБМ, ВЫЗВАННОГО S.PNEUMONIAEПневмококковая этиология ВБМ выявлена у 22 пациентов и подтверждалась:ПЦР ЦСЖ на ДНК

Слайд 38Роль прокальцитонина в диагностике ВБМ
9 исследований, 725 пациентов
Чувствительность и специфичность

ПКТ сыворотки крови для ВБМ 0,90 (95% ДИ 0,84-0,94) и

0,98 (95% ДИ 0,97-0,99), соответственно
Диагностическая ценность ПКТ значительно превосходит СРБ для дифференциации между бактериальным и вирусным менингитом

22 исследования, 2058 пациентов
Чувствительность и специфичность ПКТ сыворотки крови для ВБМ 0,95 (95% ДИ 0,89-0,97) и 0,97 (95% ДИ 0,89-0,99), соответственно

Роль прокальцитонина в диагностике ВБМ9 исследований, 725 пациентовЧувствительность и специфичность ПКТ сыворотки крови для ВБМ 0,90 (95%

Слайд 39Взрослые - ?

Взрослые - ?

Слайд 40Противопоказания к выполнению ЛП
Другие (относительные) противопоказания к выполнению ЛП:
Тяжелые расстройства

коагуляции
Инфекция в области предполагаемой ЛП
Нестабильность гемодинамики (септический шок)


van de Beek

D. et al. Clin Microbiol Infect 2016 [epub ahead of print]
Противопоказания к выполнению ЛПДругие (относительные) противопоказания к выполнению ЛП:Тяжелые расстройства коагуляцииИнфекция в области предполагаемой ЛПНестабильность гемодинамики (септический

Слайд 41Насколько необходима нейровизуализация перед ЛП при нарушении уровня сознания?
Пересмотр

практических рекомендаций по лечению бактериального менингита в Швеции в 2009

г.: нарушение уровня сознания исключено из противопоказаний к ЛП
Сравнение когорты пациентов 2005-2009 г.г. и 2010-2012 г.г.
Во второй период лечение начиналось на 1,6 часа раньше
В 2010-2012 г.г. летальность была меньше (6,9% против 11,7%), риск осложнений также снизился (38% против 49%)
Задержка назначения АБ существенно увеличивала риск неблагоприятного исхода, в среднем, на 12,6% на каждый час задержки назначения антибиотика

Glimaker M. et al. Clin Infect Dis 2015; 60:1162

Насколько необходима нейровизуализация перед ЛП при нарушении уровня сознания? Пересмотр практических рекомендаций по лечению бактериального менингита в

Слайд 42Когда должны быть выполнена ЛП у пациентов, получающих антикоагулянты /

антиагреганты?
Если пациент на профилактической дозе низкомолекулярных гепаринов (НМГ) - ЛП

должна проводится не ранее 12 ч после введения последней дозы НМГ
Инициация терапии НМГ в профилактической дозе – не ранее 4 ч от момента осуществления ЛП
Если пациент на терапевтической дозе НМГ – ЛП должна проводиться не ранее 24 ч после введения последней дозы НМГ
Нефракционированный гепарин в терапевтической дозе внутривенно может быть введен уже через 1 ч после ЛП
У пациентов на варфарине ЛП не должна осуществляться пока МНО не станет ≤ 1,4
У пациентов, получающих аспирин, нет противопоказаний к ЛП
У пациентов на клопидогреле ЛП должна быть отсрочена на 7 дней или пока не введены десмопрессин или трансфузия тромбоцитов
У пациентов с тромбоцитопенией ЛП не должна выполняться при уровне тромбоцитов < 40 Х109/л или при их стремительном падении

McGill F. et al. Journal of Infection 2016

Когда должны быть выполнена ЛП у пациентов, получающих антикоагулянты / антиагреганты?Если пациент на профилактической дозе низкомолекулярных гепаринов

Слайд 43Время введения первой дозы антибиотика при ВБМ
2 проспективных и 6

ретроспективных исследований, оценивающих эффект времени первого введения АБ на клинические

исходы при ВБМ
Вывод всех работ: задержка назначения АБ при ВБМ строго коррелирует с вероятностью неблагоприятного исхода

Koster-Rasmussen R. et al. Journal of infection 2008; 57:449

Aronin S. et al. Ann Intern Med 1998; 129:862
Proulx N. et al. QJM 2005; 98:291

Время введения первой дозы антибиотика при ВБМ2 проспективных и 6 ретроспективных исследований, оценивающих эффект времени первого введения

Слайд 44van de Beek D. et al. Clin Microbiol Infect 2016

[epub ahead of print]

van de Beek D. et al. Clin Microbiol Infect 2016 [epub ahead of print]

Слайд 45Этиотропная терапия внебольничного бактериального менингита

Этиотропная терапия внебольничного бактериального менингита

Слайд 46Эмпирическая антибактериальная терапия ВБМ определяется:
Возрастом пациента
Эпидемиологией антибиотикорезистентности ключевых возбудителей ВБМ

в регионе
Факторами риска, сопутствующей патологией либо инвазивными вмешательствами, ассоциированными с

более редкими возбудителями ВБМ
Эмпирическая антибактериальная терапия ВБМ определяется:Возрастом пациентаЭпидемиологией антибиотикорезистентности ключевых возбудителей ВБМ в регионеФакторами риска, сопутствующей патологией либо инвазивными

Слайд 47Эмпирическая антибактериальная терапия ВБМ
van de Beek D. et al. Clin

Microbiol Infect 2016 [epub ahead of print]

Эмпирическая антибактериальная терапия ВБМvan de Beek D. et al. Clin Microbiol Infect 2016 [epub ahead of print]

Слайд 48Этиотропная терапия внебольничного пневмококкового бактериального менингита
van de Beek D. et

al. Clin Microbiol Infect 2016 [epub ahead of print]

Этиотропная терапия внебольничного пневмококкового бактериального менингитаvan de Beek D. et al. Clin Microbiol Infect 2016 [epub ahead

Слайд 49Частота инвазивных S.pneumoniae в Европе в 2014 г. (пенициллин I+R)
http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial_resistance/database/

Частота инвазивных S.pneumoniae в Европе в 2014 г. (пенициллин I+R)http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial_resistance/database/

Слайд 50Пенициллин
Амоксициллин
Амоксициллин/
клавуланат
Цефтриаксон
Азитромицин
Хлорамфеникол
Спирамицин
Клиндамицин
Кларитромицин
Тетрациклин
Ко-тримоксазол
Число штаммов – 715 (ПеГАС-III)
- Умереннорезистентные штаммы
- Резистентные

штаммы
Частота (%) умереннорезистентных и резистентных S. pneumoniae (2007-2009 гг.)
НИИ антимикробной

химиотерапии, Смоленск, 2010

9,1

2,1

0,9

6,4

1,6

5,7

1,0

5,3

3,1

21,5

22,4

16,6

0

7,1

Левофлоксацин

ПенициллинАмоксициллинАмоксициллин/клавуланатЦефтриаксонАзитромицинХлорамфениколСпирамицин КлиндамицинКларитромицинТетрациклинКо-тримоксазолЧисло штаммов – 715 (ПеГАС-III)- Умереннорезистентные штаммы - Резистентные штаммыЧастота (%) умереннорезистентных и резистентных S.

Слайд 51Пневмококковый менингит: этиотропная терапия
До определения чувствительности S.pneumoniae к бензилпенициллину и

ЦС III терапия должна основываться на региональных данных об антибиотикорезистентности

микроорганизма
Нет клинических исследований, сравнивающих эффективность добавления к цефтриаксону рифампицина и/или ванкомицина при менингите, вызванном S.pneumoniae со сниженной чувствительностью к бета-лактамам
Рекомендуется использовать сочетание ЦС III с ванкомицином или рифампицином в случаях сниженной антибиотикочувствительности S.pneumoniae (мнение экспертов)
Длительность АБТ – 10-14 дней

van de Beek D. et al. Clin Microbiol Infect 2016 [epub ahead of print]

Пневмококковый менингит: этиотропная терапияДо определения чувствительности S.pneumoniae к бензилпенициллину и ЦС III терапия должна основываться на региональных

Слайд 52157 пациентов с ВБМ, летальность в ОРИТ 15%
32 пациента получили

ЦС III + рифампин
Добавление рифампина в первые 24 ч госпитализации

может быть ассоциировано с уменьшением летальности в ОРИТ (нужны дополнительные исследования)
157 пациентов с ВБМ, летальность в ОРИТ 15%32 пациента получили ЦС III + рифампинДобавление рифампина в первые

Слайд 53Этиотропная терапия других ВБМ
van de Beek D. et al. Clin

Microbiol Infect 2016 [epub ahead of print]

Этиотропная терапия других ВБМvan de Beek D. et al. Clin Microbiol Infect 2016 [epub ahead of print]

Слайд 57Менингококковый менингит: этиотропная терапия
В ряде регионов Европы продолжается рост снижения

чувствительности N.meningitidis к пенициллину
По данным литературы большинство пациентов со сниженной

чувствительностью N.meningitidis к пенициллину хорошо отвечают на терапию данным антибиотиком
Испания, 213 детей с менингококковым менингитом:
Сниженная чувствительность N.meningitidis к пенициллину ассоциирована с неблагоприятным исходом или последствиями (60% vs 32%, p=0,004)

В случае предполагаемой сниженной чувствительности N.meningitidis к пенициллину в регионе антибиотиком выбора должен быть ЦС III до получения результатов определения антибиотикочувствительности.
Рекомендуемая длительность антибактериальной терапии – 7 дней.

van de Beek D. et al. Clin Microbiol Infect 2016 [epub ahead of print]

Luaces C. et al. Acta Paediatrica 1997; 86:26

Менингококковый менингит: этиотропная терапияВ ряде регионов Европы продолжается рост снижения чувствительности N.meningitidis к пенициллинуПо данным литературы большинство

Слайд 58ЦЕФАЛОСПОРИНЫ III VS МЕРОПЕНЕМ
Сравнение эффективности этиотропной терапии ЦС III против

меропенема проводилось у 62 пациентов
Оценивались следующие исходы антибактериальной терапии:
Клиническая

эффективность этиотропной терапии
Общая длительность госпитализации и длительность госпитализации в ОРИТ
Выраженность санации ЦСЖ
Клиническая эффективность терапии и длительность госпитализации в ОРИТ сопоставимы в двух группах (р=0,431 и р=0,397, соответственно)
Общая длительность госпитализации существенно удлинялась в группе терапии меропенемом (р=0,028):
Медиана длительности госпитализации при терапии цефтриаксоном 17,0 дней (25-75 процентили – 14,0-20,0 дней), при терапии меропенемом 23,0 дня (25-75 процентили – 16,8-28,0 дней)
При раздельном анализе подгрупп пациентов, которые госпитализировались в ОРИТ, и которые госпитализировались в другие отделения клиники, данный эффект был выраженным только в подгруппе пациентов ОРИТ (р=0,007, для пациентов не ОРИТ р=0,961)
Меропенем одинаково часто назначался пациентам ОРИТ и не ОРИТ, а исходная тяжесть пациентов в двух группах АБТ была сопоставимой



Решетник В.В., Соловей Н.В., данные УЗ ГКИБ г. Минска 2011-2015 г.г.

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ III VS МЕРОПЕНЕМСравнение эффективности этиотропной терапии ЦС III против меропенема проводилось у 62 пациентов Оценивались следующие

Слайд 59ЦЕФАЛОСПОРИНЫ III VS МЕРОПЕНЕМ: СКОРОСТЬ САНАЦИИ ЦСЖ
Выраженность санация ЦСЖ: отношение

разницы в плейоцитозе между первой и второй ЛП к плейоцитозу

в первой ЛП; логарифмические кривые построены методом аппроксимации
Выраженность санации ЦСЖ статистически значимо меньше в группе меропенема по сравнению с группой ЦС III (р=0,003):
Медиана выраженности санации в группе ЦС III 0,98 (25-75 процентили 0,88-0,99)
Медиана выраженности санации в группе меропенема 0,82 (25-75 процентили 0,71-0,93)
Вывод: меропенем не имеет преимуществ перед цефалоспоринами III поколения при лечении ВБМ и, напротив, может ухудшать результаты терапии данного состояния
ЦЕФАЛОСПОРИНЫ III VS МЕРОПЕНЕМ: СКОРОСТЬ САНАЦИИ ЦСЖВыраженность санация ЦСЖ: отношение разницы в плейоцитозе между первой и второй

Слайд 60Терапия листериозных поражений ЦНС: общие принципы
L.monocytogenes ПРИРОДНО РЕЗИСТЕНТНА к цефалоспоринам

всех поколений  у всех пациентов с бактериальным менингитом младше

3 месяцев и старше 50 лет, пациентов с факторами риска инвазивного листериоза к терапии ЦС III добавляем антибиотик с антилистериозной активностью либо стартуем с меропенема в монотерапии
Препараты выбора – ампициллин ± гентамицин или пенициллин ± гентамицин, альтернатива – ко-тримоксазол, меропенем, линезолид, моксифлоксацин
Все АБ даем в максимальных дозах, как на любой другой бактериальный менингит, при ЛЮБОЙ форме листериоза (с учетом высокого сродства микроорганизма к ЦНС)
Менингиты и менингоэнцефалиты лечим не менее 3 недель, ромбэнцефалиты и абсцессы мозга – не менее 6 недель с последующим МРТ-контролем
Терапия листериозных поражений ЦНС: общие принципыL.monocytogenes ПРИРОДНО РЕЗИСТЕНТНА к цефалоспоринам всех поколений  у всех пациентов с

Слайд 61Мета-анализ, 5 РКИ, дети 3 недель – 16 лет с

ВБМ
Короткие курсы АБТ (4-7 дней) против более длительных АБТ (7-14

дней)
Несмотря на отсутствие разницы между клиническими исходами и частотой неблагоприятных событий в двух изучаемых группах, на сегодняшний день недостаточно убедительных данных, чтобы использовать короткие курсы АБТ при ВБМ – нужны дополнительные исследования

Мета-анализ, 5 РКИ, дети 3 недель – 16 лет с ВБМКороткие курсы АБТ (4-7 дней) против более

Слайд 62Рекомендуемая длительность терапии ВБМ
van de Beek D. et al. Clin

Microbiol Infect 2016 [epub ahead of print]

Рекомендуемая длительность терапии ВБМvan de Beek D. et al. Clin Microbiol Infect 2016 [epub ahead of print]

Слайд 63Дозы антимикробных препаратов для лечения ВБМ у взрослых

Дозы антимикробных препаратов для лечения ВБМ у взрослых

Слайд 64Интратекальное введение АБ не является рутинной процедурой и в большинстве

клинических ситуаций должно избегаться!!!
Показания:
Применение АБ с плохой проницаемостью через ГЭБ

даже при воспалении
Необходимость в АБТ, обладающей высокой токсичностью при системном введении в дозах, требующихся для терапии инфекций ЦНС
Как правило, это терапия нозокомиальных менингитов

КМАХ 2006; 8: 217

Интратекальное введение АБ не является рутинной процедурой и в большинстве клинических ситуаций должно избегаться!!! Показания:Применение АБ с плохой

Слайд 65van de Beek D. et al. Clin Microbiol Infect 2016

[epub ahead of print]

van de Beek D. et al. Clin Microbiol Infect 2016 [epub ahead of print]

Слайд 66Интенсивная терапия пациентов с ВБМ

Интенсивная терапия пациентов с ВБМ

Слайд 67Специалисты по интенсивной терапии должны быть рано привлечены к оказанию

помощи пациентам:
Со стремительно прогрессирующей сыпью
Признаками ишемии конечностей
Нестабильностью сердечно-сосудистой системы
Нарушениями кислотно-щелочного

состояния
Гипоксией
Дыхательной недостаточностью
Частыми судорожными пароксизмами
Следующие пациенты должны быть переведены в ОРИТ:
Со стремительно прогрессирующей сыпью
С баллом по ШКГ ≤ 12 (или со снижением от предыдущего значения более, чем на 2 балла)
Требующие постоянного мониторинга или специфической поддержки функций внутренних органов
С неконтролируемым судорожным синдромом
При значении ШКГ < 12 пациенты должны быть интубированы
Помощь пациентам с признаками сепсиса должна оказываться в ОРИТ

McGill F. et al. Journal of Infection 2016

Специалисты по интенсивной терапии должны быть рано привлечены к оказанию помощи пациентам:Со стремительно прогрессирующей сыпьюПризнаками ишемии конечностейНестабильностью

Слайд 68Адъювантная терапия внебольничного бактериального менингита

Адъювантная терапия внебольничного бактериального менингита

Слайд 69Роль ГКС при ВБМ
van de Beek D. et al. Lancet

Infect Dis 2004; 4:139
Экспериментальные исследования на животных показывают ассоциацию неблагоприятного

исхода при бактериальном менингите с выраженностью воспаления в субарахноидальном пространстве
Иммуномодулирование воспаления при ВБМ может улучшить исход заболевания
Роль ГКС при ВБМvan de Beek D. et al. Lancet Infect Dis 2004; 4:139Экспериментальные исследования на животных

Слайд 70Дексаметазон при ВБМ (1)
Европейское РКИ: 301 взрослый
Дексаметазон 40 мг/сут, 4

дня
Старт перед / вместе с первой дозой антибиотика
Неблагоприятный исход меньше

в группе дексаметазона:
в целом – 15% против 25%, ОР 0,59 (95% ДИ 0,37-0,94)
преимущественно за счет подгруппы пневмококкового менингита - 26% против 52%, ОР 0,50 (95% ДИ 0,30-0,83)

de Gans J. et al. NEJM 2002; 347:1549

Дексаметазон при ВБМ (1)Европейское РКИ: 301 взрослыйДексаметазон 40 мг/сут, 4 дняСтарт перед / вместе с первой дозой

Слайд 71Дексаметазон при ВБМ (2)
У взрослых пациентов с ВБМ выживаемость улучшается

в острую фазу заболевания после инициации терапии дексаметазоном и сохраняется

в дальнейшем

Fritz D. et al. Neurology 2012; 79:2177

Дексаметазон при ВБМ (2)У взрослых пациентов с ВБМ выживаемость улучшается в острую фазу заболевания после инициации терапии

Слайд 72Кокрановский систематический обзор, 2015 г.
25 РКИ, 4121 пациент (2511

детей, 1517 взрослых)
9 исследований в странах с низким уровнем дохода,

16 – в странах с высоким уровнем дохода
Дексаметазон против плацебо
Использование ГКС в целом статистически значимо уменьшало вероятность потери слуха (ОР 0,74, 95% ДИ 0,63-0,87) и неврологические последствия (ОР 0,83, 95% ДИ 0,69-1,00), но не влияло на летальность
Подгрупповой анализ выявил снижение летальности у пациентов с пневмококковым ВБМ, но не с ВБМ иной этиологии
Подгрупповой анализ не выявил каких-либо позитивных эффектов ГКС в исследованиях из стран с низким уровнем дохода

Brouwer M. et al. Cochrane Database Sys Rev 2015; 9:CD004405

Кокрановский систематический обзор, 2015 г. 25 РКИ, 4121 пациент (2511 детей, 1517 взрослых)9 исследований в странах с

Слайд 73van de Beek D. et al. Clin Microbiol Infect 2016

[epub ahead of print]

van de Beek D. et al. Clin Microbiol Infect 2016 [epub ahead of print]

Слайд 74van de Beek D. et al. Clin Microbiol Infect 2016

[epub ahead of print]
До какого момента времени может быть начата

терапия дексаметазоном, если пациент уже получает антибактериальную терапию?
van de Beek D. et al. Clin Microbiol Infect 2016 [epub ahead of print]До какого момента времени

Слайд 75van de Beek D. et al. Clin Microbiol Infect 2016

[epub ahead of print]
Нужно ли прекращать терапию дексаметазоном, если менингит

не пневмококковой этиологии?

В систематических обзорах польза показана при назначение дексаметазона при пневмококковом менингите и Hib-менингите
Однако ряд исследований не показывают каких-либо негативных эффектов при продолжении терапии дексаметазоном против плацебо у лиц с ВБМ

van de Beek D. et al. Clin Microbiol Infect 2016 [epub ahead of print]Нужно ли прекращать терапию

Слайд 76Другие методы адъювантной терапии ВБМ
van de Beek D. et al.

Clin Microbiol Infect 2016 [epub ahead of print]

Другие методы адъювантной терапии ВБМvan de Beek D. et al. Clin Microbiol Infect 2016 [epub ahead of

Слайд 77van de Beek D. et al. Clin Microbiol Infect 2016

[epub ahead of print]
Другие методы адъювантной терапии ВБМ

van de Beek D. et al. Clin Microbiol Infect 2016 [epub ahead of print]Другие методы адъювантной терапии

Слайд 78Осложнения внебольничного бактериального менингита во время госпитализации

Осложнения внебольничного бактериального менингита во время госпитализации

Слайд 79van de Beek D. et al. Clin Microbiol Infect 2016

[epub ahead of print]
Среди взрослых пациентов с бактериальным менингитом:
1/2 имеет

очаговый неврологический дефицит во время острой фазы заболевания
1/3 развивает гемодинамическую или дыхательную недостаточность

van de Beek D et al. N Engl J Med 2004;351:1849

van de Beek D. et al. Clin Microbiol Infect 2016 [epub ahead of print]Среди взрослых пациентов с

Слайд 80van de Beek D. et al. Clin Microbiol Infect 2016

[epub ahead of print]
Частые осложнения бактериального менингита у взрослых

van de Beek D. et al. Clin Microbiol Infect 2016 [epub ahead of print]Частые осложнения бактериального менингита

Слайд 81Профилактика внебольничного бактериального менингита

Профилактика внебольничного бактериального менингита

Слайд 82 Риск менингококковой инфекции увеличивается в 400-800 раз у индивидуумов с

тесными контактами с менингококковой инфекцией, с максимальным риском среди внутрисемейных

контактов


Zalmanovichi T. et al. Cochrane Database Syst Rev 2013; 10:CD004785

Тесный контакт – домочадцы, лица, посещающие детские дошкольные учреждения, лица, экспонированные секретом ротовой полости пациента с МКИ

Пациенты c менингококковой инфекций, получавшие лечение пенициллином, перед выпиской должны получить также АБ, эрадицирующий носительство N.meningitidis

Риск менингококковой инфекции увеличивается в 400-800 раз у индивидуумов с тесными контактами с менингококковой инфекцией, с максимальным

Слайд 83Риск повторного эпизода пневмококкового менингита ~ 5%
В случае рецидивирующего менингита,

большинство пациентов имеют факторы риска (постравматическую или постоперационную ликворею или

иммунодефицитное состояние - спленэктомию, гипогаммаглобулинемию и т.д.)
У ¼ пациентов с рецидивирующим менингитом не обнаружено ни одного фактора риска

Adriani K. et al. Clin Infect Dis 2007;45:e46.
Tebruegge M. et al. Clin Microbiol Rev 2008;21:519

Риск повторного эпизода пневмококкового менингита ~ 5%В случае рецидивирующего менингита, большинство пациентов имеют факторы риска (постравматическую или

Слайд 84Все пациенты с менингитом (любым!!!) должны быть обследованы на ВИЧ

Все

пациенты с двумя и более эпизодами пневмококкового или менингококкового менингита

должны пройти соответствующее иммунологическое обследование

Все пациенты, у которых в семейном анамнезе более одного случая менингококковой инфекции, должны пройти соответствующее иммунологическое обследование
Все пациенты с менингитом (любым!!!) должны быть обследованы на ВИЧВсе пациенты с двумя и более эпизодами пневмококкового

Слайд 85Анализ случаев инвазивной менингококковой инфекции в Великобритании в 2011-2013 г.г.
Частота

инвазивной менингококковой инфекции среди пациентов с ВИЧ 6,6 на 100.000

по сравнению с 1,5 на 100.000 у ВИЧ-негативных пациентов (ОР 4,5, 95% ДИ 2,7-7,5)
Все случаи инвазивной МКИ, кроме 1, - у лиц с ВИЧ старше 16 лет (риск выше в 22,7 раза по сравнению с ВИЧ-негативными взрослыми пациентами)
Анализ случаев инвазивной менингококковой инфекции в Великобритании в 2011-2013 г.г.Частота инвазивной менингококковой инфекции среди пациентов с ВИЧ

Слайд 86Наблюдение за пациентами после эпизода внебольничного бактериального менингита

Наблюдение за пациентами после эпизода внебольничного бактериального менингита

Слайд 87Потеря слуха
Частое осложнение бактериального менингита:
5-35% пациентов с бактериальным менингитом развивают

нейросенсорную тугоухость, 4% - двусторонную потерю слуха
при обследовании пациентов, перенесших

пневмококковый менингит, включая пациентов, у которых не подозревали проблем со слухом, 54% пациентов имели аудиометрические свидетельства нарушения слуха
Может выявляться на момент поступления пациента, в течение заболевания либо через 6-12 месяцев после эпизода менингита
Методы диагностики потери слуха: отоакустическая эмиссия, речевая аудиометрия, аудиометрия вызванными потенциалами ствола мозга
Важна своевременная постановка кохлеарных имплантов (развитие кохлеарного фиброза и кальцификации в дальнейшем уменьшают эффективность работы имплантов)

Heckenberg S. et al. Clin Microbiol Infect 2012; 18:849
Worsoe L. et al. Clin Infect Dis 2010; 51:917

Потеря слухаЧастое осложнение бактериального менингита:5-35% пациентов с бактериальным менингитом развивают нейросенсорную тугоухость, 4% - двусторонную потерю слухапри

Слайд 88van de Beek D. et al. Clin Microbiol Infect 2016

[epub ahead of print]

van de Beek D. et al. Clin Microbiol Infect 2016 [epub ahead of print]

Слайд 89Нейропсихологические последствия
Дания, 155 пациентов после бактериального менингита, 72 пациента контрольной

группы:
32% имели когнитивный дефицит (наиболее часто когнитивное снижение) после эпизода

бактериального менингита против 6% в контрольной группе


Германия, 59 пациентов после бактериального менингита, 30 пациентов контрольной группы:
37% с бактериальным менингитом имели нарушения кратковременной памяти

Schmand B. et al. J Infect 2010; 61:330

Hoogman M. et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:1092

Нейропсихологические последствияДания, 155 пациентов после бактериального менингита, 72 пациента контрольной группы:32% имели когнитивный дефицит (наиболее часто когнитивное

Слайд 90Что может улучшить исходы пациентов с ВБМ?
Как можно более ранняя

клиническая диагностика на догоспитальном этапе
Выбор оптимальных методов этиологической расшифровки диагноза
Оптимизация

терапевтической тактики ведения пациентов с ВБМ
- как можно более ранняя антибактериальная терапия, правильный выбор антибиотика, режима дозирования, длительности терапии
- своевременное назначение глюкокортикостероидов
- адекватная дегидратационная терапия
Своевременная диагностика осложнений и последствий ВБМ и их коррекция
Внедрение стратегий вакцинопрофилактики, особенно, у групп риска по развитию ВБМ
Что может улучшить исходы пациентов с ВБМ?Как можно более ранняя клиническая диагностика на догоспитальном этапеВыбор оптимальных методов

Похожие презентации

Слово музей восходит к глубокой древности. Музы жили на высокой горе Парнас в Слово музей восходит к глубокой древности. Музы жили на высокой горе Парнас в 157
Среда обитания – все, что окружает живой организм и с чем он непосредственно Среда обитания – все, что окружает живой организм и с чем он непосредственно 276
АКТУАЛЬНОСТЬ, ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ПОДГОТОВКИ ИНСТРУКТОРОВ-ДРЕССИРОВЩИКОВ И АКТУАЛЬНОСТЬ, ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ПОДГОТОВКИ ИНСТРУКТОРОВ-ДРЕССИРОВЩИКОВ И 247
ГОРОДСКИЕ ПРОЕКТЫ. OFFLINE ONLINE OFFLINE | OFFLINE | OFFLINE | OFFLINE | ГОРОДСКИЕ ПРОЕКТЫ. OFFLINE ONLINE OFFLINE | OFFLINE | OFFLINE | OFFLINE | 160
Книга – наш друг и советчик. Подготовка к написанию сочинения-рассуждения Книга – наш друг и советчик. Подготовка к написанию сочинения-рассуждения 256
Газированная вода полезна или вредна? Газированная вода полезна или вредна? 334
Манифест об отмене крепостного права как важнейшая правовая основа проведения Манифест об отмене крепостного права как важнейшая правовая основа проведения 183
Синус, косинус, тангенс острого угла прямоугольного треугольника Синус, косинус, тангенс острого угла прямоугольного треугольника 169
Микробиологическая диагностика раневой анаэробной клостридиальной Микробиологическая диагностика раневой анаэробной клостридиальной 153
АЛГОРИТМЫ УПРАВЛЕНИЯ АЛГОРИТМИЗАЦИЯ И ПРОГРАММИРОВАНИЕ АЛГОРИТМЫ УПРАВЛЕНИЯ АЛГОРИТМИЗАЦИЯ И ПРОГРАММИРОВАНИЕ 338
Курсовую работу по проектированию выполнила студентка КГУ, специальность Курсовую работу по проектированию выполнила студентка КГУ, специальность 244
Тема урока: Нуклеиновые кислоты - 9 класс Тема урока: Нуклеиновые кислоты - 9 класс 286
По родным местам. Путешествие сестер Лето 2009 По родным местам. Путешествие сестер Лето 2009 181
Контроль знаний, умений и навыков учащихся Контроль знаний, умений и навыков учащихся 284
внимание внимание 945
СВОЙСТВА НЕЙТРОНОВ И СПОСОБЫ ИХ ПОЛУЧЕНИЯ СВОЙСТВА НЕЙТРОНОВ И СПОСОБЫ ИХ ПОЛУЧЕНИЯ 249
План работыА на семестр.pptx План работыА на семестр.pptx 199
23 -0 9 -2018 ПИФФ- IV Латыпов И льдар Абдулхаевич, доктор философских 23 -0 9 -2018 ПИФФ- IV Латыпов И льдар Абдулхаевич, доктор философских 202
Голосовой аппарат Голосовой аппарат 358
Conditional sentences Conditional sentences 155

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать доклад-презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое TheSlide.ru?

Это сайт презентации, докладов, проектов в PowerPoint. Здесь удобно  хранить и делиться своими презентациями с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика