LekLektsia_po_DZMZh_-_dlya_KLIN_ORDINATOROV_ak.ppt

1 млн женщин

В 2009 г. в России выявлено 52 157

случаев РМЖ

Более 22 000 пациенток умрет в течение первых пяти лет после постановки диагноза

медицинской помощи
при заболеваниях молочной железы»
Факторы риска заболеваний молочной железы

у женщин 20 – 40 лет
(вкладыш к медицинской карте амбулаторного больного)

Разница «Рост/вес» (менее 110) 1 ДА 2 НЕТ

Возраст начала менструации до 13 лет 1 ДА 2 НЕТ

Гинекологические заболевания 1 ДА 2 НЕТ
в анамнезе (миома, полип матки,
эндометриоз, кисты яичников,

дисфункция, бесплодие и пр.)

Отсутствие родов 1 ДА 2 НЕТ

Первые роды в возрасте 30 лет 1 ДА 2 НЕТ
Отрицательные стрессовые ситуации 1 ДА 2 НЕТ
(смерть близких, серьезные проблемы
в семье, на работе и т.д.)

Ушибы, мастит, операции на 1 ДА 2 НЕТ
молочной железе

Онкологические заболевания 1 ДА 2 НЕТ
молочной железы у матери,
бабушки, сестры, тети

медицинским персоналом кабинета формируются следующие группы пациенток: Группа 1 – здоровые

лица, не имеющие факторов риска и изменений в молочной железе; Группа 2 – лица, имеющие анамнестические факторы риска без изменений в молочной железе; Группа 3 – лица, имеющие анамнестические факторы риска и изменения в молочной железе; Группа 4 - лица, имеющие изменения в молочной железе без наличия анамнестических факторов риска.

маршрут обследования:

пациенткам 1 группы рекомендуется пройти очередной осмотр в кабинете

через 2 года,
пациенткам 2 группы - дополнительное ультразвуковое обследование молочных желез, при наличии показаний провести консультации у соответствующих специалистов, занятия в школах здоровья,
пациенткам 3 и 4 групп - дополнительное обследование в рентгеномаммографическом кабинете общего назначения, при наличии показаний – дообследование в рентгенооперционном (сонооперационном) блоке.

Алгоритм ведения пациенток.

МинЗдрав соц.развития РФ №808н)
В рамках первичной медико-санитарной помощи осуществляется

диспансерное наблюдение женского населения, направленное на раннее выявление и своевременное лечение гинекологических заболеваний, патологии молочных желез.
При проведении профилактических осмотров женщин осуществляется скрининг-маммография.
По результатам профилактических осмотров женщин формируются группы диспансерного наблюдения:
1 диспансерная группа – здоровые женщины без отклонения от нормы в состоянии репродуктивного здоровья.
2 диспансерная группа – здоровые женщины с риском возникновения патологии репродуктивной системы
3 диспансерная группа – женщины с хроническими заболеваниями, доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы и молочной железы.
Врач акушер-гинеколог проводит профилактические осмотры женщин, находящихся на диспансерном наблюдении, не реже 1 раза в год

МинЗдрав соц.развития РФ №808н)
Женщины с хроническими заболеваниями, доброкачественными опухолями

и гиперпластическими процессами репродуктивной системы обследуются на предмет исключения злокачественных новообразований.
Женщины с выявленными кистозными и узловыми изменениями молочных желез направляются в онкологический диспансер для верификации диагноза. После исключения злокачественных новообразований женщины с доброкачественными заболеваниями молочных желез находятся под диспансерным наблюдением врача акушера-гинеколога, который оказывает медицинскую помощь по диагностике доброкачественной патологии молочных желез и лечению доброкачественных диффузных изменений с учетом сопутствующей гинекологической патологии.

нарушением
соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов,
широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений

тканей
молочной железы.

Симптомы фиброзно-кистозной мастопатии

Боли в молочной железе (различной степени и характера).
Чувство распирания.
Увеличение объема.
Появление уплотнений в молочной железе.
Выделения из соска.
Чувство страха.
Эмоциональное напряжение.
Депрессия.

менструального цикла

Возможны выделения из молочных желез

При пальпации определяется дольчатость, тяжистость,

мелкая зернистость

Появляются узловые образования, уплотнения в одной или нескольких дольках молочных желез

желез у кровных родственниц .
2. Нейроэндокринные нарушения репродуктивной системы:

— болезнь поликистозных яичников,
— гиперпролактинемия,
— адреногенитальный синдром.
3. Аборты.
4. Хронические воспалительные заболевания яичников.
5. Особенности гинекологического анамнеза:
— возраст менархе до 12 лет, поздняя менопауза (после 55 лет),
— отсутствие родов,
— поздняя первая беременность,
—отсутствие или короткий период грудного вскармливания.
6. Длительный психический стресс.
7. Сексуальные дисфункции.
8. Хронические гепатобилиарные заболевания (гепатопатии).
9. Заболевания щитовидной железы.

Гормоны яичников (эстрогены, прогестерон, андрогены) оказывают стимулирующий эффект на

пролиферацию и дифференциацию МЖ. Эстрогены непосредственно стимулируют клеточную пролиферацию за счет воздействия эстрадиола с эстрогеновыми рецепторами, опосредованно – за счет индукции синтеза факторов роста, угнетения секреции биологически активных аминов, ингибирующих факторы роста в МЖ. Прогестерон поддерживает циклическую пролиферацию МЖ, основная его роль состоит в стимуляции развития альвеол.
Андрогены способны влиять на гормонально-зависимые ткани как путем периферической конверсии в эстрон, так и при прямом контакте с соответствующими рецепторами.
Пролактин влияет на развитие пролиферативных процессов в МЖ, увеличивает число рецепторов эстрогенов в МЖ, повышает их чувствительность к наиболее активной фракции эстрогенов – эстрадиолу, у девушек с гиперпролактинемией более чем в 50% случаев выявляются изменения в структуре молочных желез.
Действие тиреоидных гормонов на молочную железу реализуется различными путями непосредственно или через действие на рецепторы к другим гормонам, в частности к пролактину.
Наиболее часто ДЗМЖ возникает при: гиперэстрогении, гиперандрогении, гиперпролактинемии, гипопрогестеронемии, гипотиреозе.

70% - предменструальный синдром и дисменорея
44,7% - недостаточность лютеиновой фазы
25,9%

- ановуляция

БОЛЕЕ 50% - ГОРМОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ

!

в 1928 году как лактогенная субстанция, присутствующая в экстрактах гипофиза

коров

Человеческий пролактин был выделен отдельной молекулой в 1970 г. Франтцем и Кляйнбергом

Единственным чётко установленным местом синтеза и секреции пролактина являются клетки-лактотрофы передней доли гипофиза

Время полужизни пролактина, связанного с рецепторами – 2 дня

Повышение уровня пролактина является хроническим стимулятором молочных желез и может рассматриваться как важнейший фактор, определяющий мастодинию

( 60-85%)
Олигоменорея (27-50%)
Полименорея вследствие недостаточности желтого тела
Ановуляторные

циклы (70%)

Заболевания, связанные с гиперпролактинемией

(относительная недостаточность гестагенов)
Дисбаланс половых гормонов
Гиперпролактинемия
- это

симптомокомплекс, возникающий в
предменструальном периоде и характеризующийся
соматическими, психовегетативными и обменно-
эндокринными расстройствами.

Причины:

чувствительность при прикосновении, болевые ощущения без органических патогистологических изменений тканей

)

Мигренеподобные головные боли, запор, метеоризм, отеки

Чувство страха, депрессия, раздражительность, нервозность

Масталгия – 70 % женской популяции

Циклическая - 2/3 пациенток не циклическая – 1/3 пациеток
Этиология мало изучена
↑ Е2 ↓ Р ↑ PRL Психологический дискомфорт
Простагландины ↑
Гистамины и гистаминоподобные вещества ↑
Серотонин ↑ Отек тканей → боль
↓
Гиперчувствительность эпителия молочной железы
к гормонам и биологически активным веществам.

компонента (аденоз),
диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента (фиброаденоз),
диффузная мастопатия с

преобладанием кистозного компонента,
смешанная форма диффузной мастопатии (фиброзно-кистозная мастопатия).
Узловая мастопатия.
Доброкачественные опухоли и опухолеподобные процессы:
аденома,
фиброаденома,
внутрипротоковая папиллома,
папиллярная цистоаденома,
киста.
Особые формы:
листовидная (филлоидная) опухоль.

эпителия (II степень),
мастопатию с атипической пролиферацией эпителия (III степень).

1,3 4,3

ФКБ
без пролиферации

Протоковая гиперплазия

Атипическая протоковая гиперплазия

В сочетании с семейным анамнезом
11

повышенного внимания
Пациентки с ФКБ не должны входить в группу вторичной

профилактики (т.е. только наблюдения) – они нуждаются в лечении, направленном на устранение симптомов мастопатии и, вероятно, снижение риска развития РМЖ

Серов В.Н., Тагиева Т.Т., Прилепская В.Н.

диагностики мастопатии

1. Жалобы.

2. Анамнез.
3. Клиническое обследование МЖ:
— осмотр, пальпация (в положении стоя, лежа) ткани желез, соска,
региональных лимфатических узлов, определение отделяемого из сосков.
4. Маммография (до 40 лет — по показаниям, после 40 лет 1 раз в 2 года,
после 50 лет — 1 раз в год).
5. Ультразвуковое исследование.
6. Термографическое исследование (радиотермометрия).
7. Цитологическое исследование отделяемого из соска.
8. Специальные методы исследования:
— пункционная биопсия с цитологическим и (или) гистологическим
исследованием биоптата, в том числе под контролем УЗИ и маммографии.
— контрастная маммография (дуктография, пневмоцистография).

с различными проявлениями: в виде узла, в виде скопления микрокальцинатов

размером в 1-2-3 мм,
дифференциальная диагностика узловых и диффузных заболеваний,
возможность применять широкий спектр неинвазивных и инвазивных методик, осуществляющих одновременно диагностику и лечение ряда заболеваний,
проведение дуктографии – искусственного контрастирования млечных протоков с точностью выявления причин патологической секреции в 96% случаев,
контролируемая пункция патологических солидных образований с возможностью получения цитологического и гистологического материала,

вмешательства,
предоперационная внутритканевая маркировка непальпируемых образований,
возможность определить характер роста опухоли –

моноцентрический или мультицентрический,
оценка степени распространенности процесса,
возможность оценить состояние второй молочной железы, что чрезвычайно важно для выбора оптимальной лечебной тактики,
маммографии – это единственный метод дифференциальной и топической диагностики внутрипротоковых заболеваний,
для выявления самых начальных признаков болезни неоценима возможность сравнительного анализа снимков в динамике: маммография как объективный метод визуализации позволяет оценить эффективность и своевременно скорректировать лечение.

сравнительно дорогостоящих расходных материалов,
наличия помещения для фотолаборатории и специального оборудования,
информативность

метода снижается при плотном фоне молочной железы, что в 1,8-6% не исключает случаев рентгенонегативного рака.

кальцинатами

образований, выявленных при пальпации и РМ,
визуализация рентгенологически

плотных молочных желез,
обследование женщин до 35 лет без жалоб, желающих пройти исследование с
профилактической целью,
обследование молочных желез у беременных и кормящих матерей,
обследование молочных. желез женщины с жалобами на заболевания молочной
железы,
обследование молочных желез в острый период травмы или воспаления,
оценка состояния силиконовых протезов молочных желез,
УЗ контроль при пункционной биопсии пальпируемых и непальпируемых
образований в молочных железах и окружающих тканях,
как дополнение к РМ в группе женщин предменопаузального периода,
как дополнение к РМ при неоднозначных рентгенологических заключениях.

компонента
Смешанная форма
Аденоз

мало информативно при жировой инволюции;
отсутствие визуализации более 60% непальпируемого

рака в виде скопления микрокальцинатов, в виде локальной тяжистой перестройки структуры, рака внутри протоков

зона - область температур МЖ для

здоровых женщин данного возраста, зона красного цвета
соответствует узловой форме рака молочной железы)

и хронических заболеваний придатков матки;
предупреждение и лечение заболеваний печени, гипотиреоза,

атеросклероза, гипертонической болезни, сахарного диабета;
потребление животного жира в количестве, не превышающем 20% от общей калорийности пищи, предпочтение следует отдавать растительным жирам;
достаточное насыщение пищи овощами, фруктами и продуктами, ботами витамином А и каротиноидами.

режима приема пищи;
Индивидуально дозированная умеренная физическая активность;

Отказ от курения;
Умение избегать и справляться со стрессом;
Осуществление своевременной детородной функции и грудного вскармливания ребенка;
Соблюдение режима дня (профилактика десинхроноза, дизадаптации);
Сексуальное здоровье;
Профилактика нарушений здоровья (профилактические осмотры диспансеризация, санаторно-курортное лечение);
Уменьшение влияния различных канцерогенов.

лет
При соблюдении условий его проведения способно снизить смертность от РМЖ

на 30%
Проблемы организации, контроля качества, финансовой поддержки
Недостаточная эффективность самообследования (!) – не заменяет скрининг

отражают своеобразие условий проживания,
питания и образа жизни

населения в различных регионах мира
Для России особенно важны адапторы в виде Se,
витаминов группы В, Mg, Ca, Zn, Mn, каратиноидов,
проантоцианидов, биофлавоноидов

ралоксифен)
Ингибиторы ароматазы (анастрозол)
Ингибиторы COX 2 типа
(целекоксиб)
Синтетические аналоги

витамина А (финретидин,
бексаротен)
Селен (Se)

система организма)
Входит в состав селенопротеинов (антиоксидантная функция, контроль процессов пролиферации

и регенерации клеток)
Входит в состав тиоредоксин-редуктаз (обмен тиреоидных гормонов)

у молодых пациенток показало, что наличие
мутаций

и долговременное использование
оральных контрацептивов увеличивает вероятность развития рака молочной железы в 7,8 раза
ген BRCA1 (мутация 185delAG или 5382insC) приводит к усилению злокачественности опухолей в 5-10 раз, а заместительная гормональная терапия – провоцирует активность гена

Se – целевой
генопротектор в
отношении развития опухолей
молочной железы BRCA1

11 витаминов, 9 минералов
Подобрана потенцированная комбинация «селен + витамины А,

С, Е»
В состав входит метионин, усиливающий эффекты селена
Доза селена не завышена и подходит для длительного применения

негормональные; немедикаментозные методы лечения),
— непрерывность и этапность,
— раннее

начало,
— длительность.
Этапность терапии мастопатии
1 этап — устранение этиологических факторов.
2 этап — патогенетическая терапия, нормализация нейроэндокриных нарушений.
3 этап — реабилитация — длительная поддержка функционирования молочных желе
на физиологическом уровне.

девушек, страдающих мастопатией, подразумевает:
Исключение метилксантинов в препаратах- кофеин, теобромин, теофиллин

и продуктов, их содержащих: чай, кофе, шоколад, кола;
Увеличение доли растительной клетчатки, как природного сорбента, нормализующего работу кишечника и эндомикрофлоры;
Применение энтеросорбентов – полифепан, микрокристаллическая целлюлоза (МКЦ), отруби, кламин, литовиты для ускорения выведения из кишечника с желчью эстрогенов;
Введение в пищевой рацион растений семейства крестцовых – капуста, особенно сорта броколли , редис, репа, редька и др., способствующих переходу активных метаболитов эстрадиола в неактивные.

капустного, картофельного и др.);
Исключение продуктов, нарушающих функцию печени – животные

жиры, алкоголь, гепатотоксичные вещества;
Включение в ежедневное питание молочнокислых смесей – кефиры, йогурты, наринэ, биолакт, биобактон и др., коррегирующих физиологический баланс эндомикрофлоры в кишечнике;
Борьба с избыточным весом, как фактором риска мастопатий – исключение высококалорийных продуктов, особенно рафинированных углеводов.

используются витамины А, Е, Р, С, группы В, поливитамины, содержащие

йод (с целью коррекции тиреоидного гомеостаза).
Витамин А обладает антиэстрогенным действием, уменьшает явления пролиферации эпителия и стромы.
Витамин Е обладает антиоксидантными свойствами, потенцирует действие прогестерона.
Витамины группы В нормализуют состояние нервной и сердечно-сосудистой систем, витамин В6 снижает секрецию пролактина.
Витамины С, Р улучшают микроциркуляцию и уменьшают локальный отек МЖ .

селена в составе витаминно-минеральных комплексов потенцированы эффектами других микроэлементов, влияющих

на антиоксидантные ферментные группы (Fe, Мn, Zn, Mg)
Дополнительные плюс: профилактика и лечение полигиповитаминозов

© Малыгин С.Е.

16а – гидроксистерон

(16а - ОН) агрессивный
сигнал

эстрадиол эстрон

2 – гидроксистерон функциональный
сигнал

Содержит высокоочищенный индол–3-карбинол.
Индинол является противоопухолевым и противовирусным средством, эффективным в

отношении всех видов опухолей эпителиального происхождения женской репродуктивной системы и заболеваний, ассоциированных с вирусами папилломы человека.
Форма выпуска - капсулы. Каждая капсула содержит 100 мг чистого индол–3–карбинола.
Свойства индинола:
нормализирует метаболизм эстрадиола и ингибирует синтез 16α-гидроксиэстрона, обладающего выраженными канцерогенными свойствами,
ингибирует образование эстрогеновых рецепторов, снижая их количество на тканях-мишенях,
индуцирует избирательный апоптоз опухолевых клеток,
нейтрализует действие ростовых факторов, стимулирующих развитие опухолей молочных желез.

Общеукрепляющее и тонизирующее средство для женщин старше 40 лет. Оказывает

позитивное влияние на функциональный цикл «гипоталамус – гипофиз-яичники» и регулируемые им процессы. Восстанавливает нормальный гормональный цикл у женщин. Нормализует функцию печени. При диффузной мастопатии почти у всех больных ликвидирует болевой синдром, а у половины из них размягчает уплотнения в молочных железах. Побочных эффектов нет.
Выпускается во флаконах по 60 капсул. Дозировка: по 5 капсул 3 раза в день. Курс лечения составляет 1-2 месяца.

гомеопатическое средство растительного происхождения.
Суточная

доза лекарственного растительного сырья (Agnus castus) – 33,4 мг

Агнукастон® -фитотерапевтический монопрепарат Agnus castus

Суточная доза лекарственного растительного сырья (Agnus castus) – 40 мг

пролактина
Включается в регулирующий круг гипоталамус-гипофиз-яичники
Устраняет дисбаланс половых гормонов

при лечении головных болей, нервных и психических расстройствах
Применяется при жалобах

дисменорейного характера и повышенной возбудимости

Используется для лечения мигрени

Эффективен при нервных расстройствах, психовегетативных кризовых состояниях

Mастодинон® Показания для применения:

Фиброзно-кистозная мастопатия

Предменструальный синдром: мастодиния (напряжение молочных желез), психическая лабильность, запоры, отеки, головная боль/мигрень

Нарушения менструального цикла и/или бесплодие вызванные недостаточностью желтого тела

и вечером) с небольшим количеством жидкости
1 таблетка 2 раза

в день (утром и вечером) с небольшим количеством жидкости


Курс лечения не менее 3 месяцев, без перерыва во время менструации.
Если после прекращения приема жалобы возобновляются, то терапию следует продолжить после консультации с лечащим врачом.

в желудке, тошнота, небольшое увеличение веса, зудящие экзантемы, угри и

головные боли.
Во время приема препаратов, содержащих Agnus castus, может возникать временное психомоторное возбуждение, спутанность сознания и галлюцинации.

Особые указания:

Капли Мастодинон® не используют при лечении злокачественных заболеваний молочных желез.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Возможно ослабление действия препарата при одновременном
приеме антагонистов дофамина

не следует принимать во время:
беременности
лактации

Если во время приема

препарата наступит беременность, то прием препарата следует прекратить.

Таблетки:
Из-за содержания лактозы таблетки Мастодинон® не следует принимать
пациентам, страдающим редко встречающейся унаследованной
непереносимостью галактозы, генетическим дефицитом лактазы или
нарушением всасывания глюкозы и галактозы

бесплодия методами вспомогательной репродукции,
лечение женщин с транзиторной гиперпролактинемией (уровень пролактина

не более 1500 МЕ/л),
при назначении ЗГТ,
регуляция менструального цикла у женщин с недостаточностью функции желтого тела и относительной гиперэстрогенемии,
нормализация состояния молочных желез у женщин после прерывания беременности.

допаминергическим эффектом, нормализует повышенный уровень пролактина, включается в регулирующий круг

гипоталамус-гипофиз-яичник, устраняет дисбаланс половых гормонов.
Показания:
нарушения менструального цикла и/или бесплодие, связанные с недостаточностью его второй фазы,
мастодиния,
предменструальный синдром.
Назначают по 40 капель или 1 таблетке (утром) от 3 до 6 месяцев в непрерывном режиме.

с ДЗМЖ является применение гестагенов. Поступая в кровь, прогестагены уменьшают

гипогестегению, оказывают биологическое действие прямым путем, связываясь с рецепторами к прогестерону. Опосредованное влияние гестагенов состоит в обеспечении антиэстрогенного эффекта, который реализуется путем:
- торможения циклической секреции гонадотропинов,
- воздействия на энзимы молочной железы, которое способствует превращению эстрона в неактивную сульфатную форму,
- снижения числа и экспрессии эстрогенных рецепторов, что приводит к угнетению эстрогениндуцированных митозов.
У женщин с нарушением менструального цикла на фоне отсутствие овуляции и желтого тела в яичниках, следствием чего является развитие относительной гиперэстрогении и гипогестагении, препаратом выбора в лечении ДЗМЖ является дидрогестерон Дюфастон.

уровня эстрогенов, гиперэстрогенемии, гиперандрогении, гиперпролактинэмии, нарушений секреции гормонов щитовидной железы,
наличие

сопутствующей гинекологической патологии,
наличие экстрагенитальной патологии, в первую очередь- нарушений гепато - билиарной системы, сахарного диабета,
эффективность негормональной терапии, способствующей нормализации гормонального гомеостаза.

гинекологических заболеваний

до 22%
Не разработаны методы профилактики «рецидивов»
Не разработан комплексный подход к

ведению больных
Отсутствие доказательной базы эффективности
лекарств, назначаемых после хирургического лечения
«Обрыв» лечения после операции без восстановления
нарушенных звеньев репродуктивной системы

!