A_curious_case_of_chest_pain_NEJM

в груди. Из анамнеза известно, что 10 днями ранее был

доставлен в другую больницу с жалобами на дискомфорт в околопупочной области, тошноту и рвоту без крови. На тот момент в анализах был обнаружен умеренный тромбоцитоз, КТ брюшной полости с контрастом (per os и в/в) патологии не выявило. Врачи предположили у больного ГЭРБ и выписали ему омепразол. Рвоты у пациента больше не было, однако сохранялась усталость.

чувство тяжести в груди, которое спустя несколько минут достигло максимума

интенсивности. Боль была тупой с максимумом в передней области левой половины грудной клетки. Иррадиации спину, руки или челюсть не было. Больной мог ходить, однако в покое отмечались повышенное потоотделение и одышка. Лихорадка, кашель, мокрота, свистящее дыхание, ортопноэ, отёки на ногах отсутствовали. Симптомы обострялись при физической нагрузке, но не при изменении положения тела. Спустя 12 часов с момента появления симптомов пациент попросил друга отвезти его в отделение СМП.

диспластических полипов;
Бронхиальная астма с несколькими обострениями, не потребовавшими госпитализации, в

анамнезе;
Социальный анамнез
Работает курьером в больнице;
Индекс курильщика 20 пачка-лет, однако пациент бросил курить ещё 35 лет назад;
Выпивает до 4 бутылок пива в неделю, незаконные наркотики отрицает.
Принимаемые лекарственные препараты
Флутиказон-сальметерол в ингаляторе (250/50 мг за ингаляцию), 2 р./день;
Ингалятор с альбутеролом, 1-2 ингаляции каждые 4 часа, по требованию; Montelukast, 10 mg daily
Омепразол, 20 мг 2р./день;
Золпидем, 5 мг перед сном, по требованию.
Семейный анамнез
Отчуждён от семьи, данных нет.
Аллергоанамнез
Аллергические реакции на ЛС не зарегистрированы.

правильный;
АД=84/62 мм рт. ст.;
ЧДД=22/мин;
SO2=94% на 6 л кислорода через носовые

канюли;
Сонный, апатичный, но отвечает на вопросы;
Потоотделение повышено, одышка.

Кожа, скелетно-мышечная система, лимфоузлы
Сыпи нет;
Отёки и боль в суставах отсутствуют;
ЛУ не увеличены.

Живот
Мягкий, безболезненный;
Не раздут;
Перистальтика выслушивается;
Край печени мягкий, пальпируется на 4 см ниже рёберной дуги.

Нижние конечности
Отёков нет;
Холодные и влажные;
На обеих тыльных артериях стопы прощупывается слабый пульс.

Давление в ярёмных венах
18 см водного столба.

Грудь, сердце и лёгкие
Пальпация в области груди и спины безболезненна;
Вспомогательная мускулатура участвует в дыхании;
Слева внизу выслушиваются влажные хрипы; сухих хрипов и стридора нет;
Тахикардия, но ритм правильный, выслушивается тихий пансистолический шум, громче всего на верхушке;
Ритма галопа нет;
Парадоксальный пульс (САД на вдохе уменьшается на 5 мм рт. ст.).

симптомы пациента?
Острая декомпенсация сердечной недостаточности
Острый вирусный гепатит
Расслоение

аорты
Бронхиальная астма
ГЭРБ
Инфаркт миокарда
Перикардит
Пневмония
ТЭЛА

симптомы пациента?
Острая декомпенсация сердечной недостаточности
Острый вирусный гепатит
Расслоение

аорты
Бронхиальная астма
ГЭРБ
Инфаркт миокарда
Перикардит
Пневмония
ТЭЛА











применить для оценки состояния пациента?
КТ органов брюшной полости с

контрастом в/в и per os
Рентгенография органов грудной клетки
Коронароангиография
ЭКГ
Измерение уровня натрийуретического пептида
Измерение уровня сердечных тропонинов
Измерение уровня СРБ
Трансторакальная Эхо-КГ
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лёгких

применить для оценки состояния пациента?
КТ органов брюшной полости с

контрастом в/в и per os
Рентгенография органов грудной клетки
Коронароангиография
ЭКГ
Измерение уровня натрийуретического пептида
Измерение уровня сердечных тропонинов
Измерение уровня СРБ
Трансторакальная Эхо-КГ
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лёгких











Падение САД >10 мм рт. ст. на выдохе
Падение САД

>10 мм рт. ст. на вдохе
Диастолический шум по левому краю грудины
Повышенное ярёмное венозное давление
Гипотония
Выраженная волна v на графике ярёмного пульса
Тахикардия
III сердечный тон

Падение САД >10 мм рт. ст. на выдохе
Падение САД

>10 мм рт. ст. на вдохе
Диастолический шум по левому краю грудины
Повышенное ярёмное венозное давление
Гипотония
Выраженная волна v на графике ярёмного пульса
Тахикардия
III сердечный тон










плевральный выпот и умеренную кардиомегалию

представленных нарушений можно увидеть?
АВ-блокада I степени
Увеличение левого предсердия

БЛНПГ
Гипертрофия левого желудочка
Низкий вольтаж в отведениях от конечностей
Недостаточный прирост зубца R в грудных отведениях
БПНПГ
Депрессия сегмента ST
Подъём сегмента ST

представленных нарушений можно увидеть?
АВ-блокада I степени
Увеличение левого предсердия

БЛНПГ
Гипертрофия левого желудочка
Низкий вольтаж в отведениях от конечностей
Недостаточный прирост зубца R в грудных отведениях
БПНПГ
Депрессия сегмента ST
Подъём сегмента ST

представленных нарушений можно увидеть?
АВ-блокада I степени
Увеличение левого предсердия

БЛНПГ
Гипертрофия левого желудочка
Низкий вольтаж в отведениях от конечностей
Недостаточный прирост зубца R в грудных отведениях
БПНПГ
Депрессия сегмента ST
Подъём сегмента ST











перегородки (больше всего в области переднебоковой стенки ЛЖ);
Умеренное увеличение

ПЖ с умеренным снижением систолической функции;
Умеренная концентрическая митральная регургитация;
Менее выраженная трикуспидальная регургитация;
ДМЖП отсутствует;
Перикардиальный выпот не обнаруживается;
Нет признаков тампонады сердца.

перегородки (больше всего в области переднебоковой стенки ЛЖ);
Умеренное увеличение

ПЖ с умеренным снижением систолической функции;
Умеренная концентрическая митральная регургитация;
Менее выраженная трикуспидальная регургитация;
ДМЖП отсутствует;
Перикардиальный выпот не обнаруживается;
Нет признаков тампонады сердца.

аторвастатином и морфином.
В связи с усугублением гипотонии и продолжающейся

болью в груди была предпринята экстренная катетеризация сердца. Коронароангиография выявила лишь 20% уменьшение диаметра левой передней нисходящей артерии.
Были катетеризированы правые отделы. Во время катетеризации гипотония усилилась: САД упало до 70-80 мм рт. ст.
Учитывая сочетание гипотонии с существенно увеличенным давлением наполнения камер, был установлен диагноз кардиогенного шока.

в повышении АД у пациента с кардиогенным шоком и гипотонией?

Дофамин (агонист дофаминовых и некоторых других адренорецепторов);
Милринон (ингибитор ФДЭ-3, повышающий уровень внутриклеточного цАМФ);
Норэпинефрин (катехоламин, активирующий α- и β-адренорецепторы);
Фенилэфрин (селективный агонист α1-адренорецепторов);
Вазопрессин (гормон, связывающийся с вазопресиновыми рецепторами сосудов).

в повышении АД у пациента с кардиогенным шоком и гипотонией?

Дофамин (агонист дофаминовых и некоторых других адренорецепторов);
Милринон (ингибитор ФДЭ-3, повышающий уровень внутриклеточного цАМФ);
Норэпинефрин (катехоламин, активирующий α- и β-адренорецепторы);
Фенилэфрин (селективный агонист α1-адренорецепторов);
Вазопрессин (гормон, связывающийся с вазопресиновыми рецепторами сосудов).










Несмотря на в/в введение дофамина и баллонную контрпульсацию давление больного

оставалось низким. Также у него имелась гипоксемия, которая подтверждала опасение о прогрессирующем отёке лёгких; давление заклинивания лёгочных капилляров сохранялось выше 30 мм рт. ст., несмотря на разгрузку за счёт контрпульсации.

Баллон для контрпульсации был удалён и для дальнейшей поддержки гемодинамики был установлен левожелудочковый аппарат вспомогательного кровообращения.

пациента?
Алкогольная кардиомиопатия
Саркоидоз сердца
Кокаиновая кардиомиопатия
Наследственный гемохроматоз
Гипотиреоз

Ишемическая кардиомиопатия
Миокардит
«Мокрая бери-бери» (синдром, вызванный недостаточностью тиамина (витамина В1)

пациента?
Алкогольная кардиомиопатия
Саркоидоз сердца
Кокаиновая кардиомиопатия
Наследственный гемохроматоз
Гипотиреоз

Ишемическая кардиомиопатия
Миокардит
«Мокрая бери-бери» (синдром, вызванный недостаточностью тиамина (витамина В1)










щитовидной железы и отсутствие каких-либо дефицитных состояний (в т.ч. по

тиамину, карнитину и селену).
Токсикологические тесты не обнаружили признаков употребления алкоголя, кокаина или амфетаминов.
Антинуклеарные АТ были отрицательными, как и серология на ВИЧ, туберкулёз, аденовирус, ЦМВ, вирус Коксаки В, ECHO, гепатиты А, В и С.
Однако маркеры воспаления были повышены:

МРТ сердца
Эндомиокардиальную биопсию
Генетическое исследование
ПЭТ-КТ
Уровень АПФ сыворотки (часто

повышен у пациентов с саркоидозом)

МРТ сердца
Эндомиокардиальную биопсию
Генетическое исследование
ПЭТ-КТ
Уровень АПФ сыворотки







гигантоклеточного миокардита:
Диффузный, смешанный воспалительный инфильтрат из лимфоцитов, макрофагов, эозинофилов и

гигантские клетки с ядрами на периферии (клетки Лангерганса).
Также имел место обширный некроз миоцитов.

в настоящий момент?
Колхицин (аналог пуринов, препятствующий синтезу ДНК)
Циклоспорин

(ингибитор кальциневрина, подавляющий активацию Т-клеток)
Глюкокортикостероиды
Трансплантация сердца
Метотрексат (антиметаболит – аналог фолиевой кислоты)
Микофенолата мофетил (ингибирует клеточную пролиферацию, блокируя синтез пуринов)
Ритуксимаб (моноклональное антитело против CD20)

в настоящий момент?
Колхицин (аналог пуринов, препятствующий синтезу ДНК)
Циклоспорин

(ингибитор кальциневрина, подавляющий активацию Т-клеток)
Глюкокортикостероиды
Трансплантация сердца
Метотрексат (антиметаболит – аналог фолиевой кислоты)
Микофенолата мофетил (ингибирует клеточную пролиферацию, блокируя синтез пуринов)
Ритуксимаб (моноклональное антитело против CD20)











на предмет пересадки сердца и длительной механической поддержки. Спустя несколько

дней развилась вентилятор-ассоциированная пневмония, сопровождающаяся прогрессирующим кардиогенным шоком и полиорганной недостаточностью.

По решению комиссии интенсивные меры были отозваны и пациент умер.