Акушерские кровотечения во время беременности

патологией плодного яйца
2. Связанные с патологией плодного яйца
II. Кровотечения

во время родов – в 1 и 2 периодах родов;
III. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах:
1. Гипо-атонические маточные кровотечения
2. Задержка в полости матки частей последа
3. Разрывы мягких тканей родовых путей
4. Врожденные и приобретенные нарушения системы гемостаза.
2. Кровотечения при беременности, не связанные с патологией плодного яйца
Причинами кровотечений при беременности, не связанные с патологией плодного яйца могут быть:
Эктопия шейки матки
Полипы цервикального канала
Рак шейки матки
Варикозное расширение вен влагалища и наружных половых органов
Травмы влагалища

Классификация акушерских кровотечений:

выделения при этом, как правило, контактные, незначительные, не сопровождаются болями.

При ведении таких больных основной задачей является исключение рака шейки матки, для чего применяется обследование с помощью зеркал, кольпоскопия, цитологическое исследование мазков из цервикального канала. Этот комплекс исследований на течении беременности не отражается. Эктопии специфической природы (гонорея, трихомониаз, сифилис) подлежат соответствующему лечению.

кровотечений при беременности, не связанные с патологией плодного яйца

ножкой, располагающейся у края наружного зева или уходящей глубоко в

цервикальный канал. Клинически полипы проявляются в виде контактных кровянистых выделений. Диагноз устанавливается при осмотре с помощью зеркал. При кровоточащем полипе необходима госпитализация. Полипы, как правило, требуют хирургического лечения – полипэктомии путем осторожного откручивания с обязательным гистологическим исследованием. Выскабливание цервикального канала не производится

госпитализация беременной в онкологический стационар. Производство искусственного аборта категорически противопоказано.

В этих случаях осуществляют радикальную операцию – расширенную экстирпацию беременной матки. При обнаружении рака шейки матки в поздние сроки беременности показано родоразрешение в сроках близких к доношенному (34-36 недель) путем операции кесарево сечение. Дальнейшая тактика ведения определяется в онкологическом стационаре в зависимости от степени распространения рака шейки матки

чаще всего возникают в связи с механической (разрывы слизистой оболочки

влагалища при падении, дорожно-транспортном происшествии и т.д.) или химической травмой (ожоги химическими, лекарственными веществами). Источник кровотечения устанавливают при осмотре и восстанавливают нарушенную целостность тканей. При повреждении венозных сплетений кровотечения бывают обильными. Иногда приходится перевязывать вены, если кровотечение не удается остановить обкалывающими швами

Эктопическая беременность
Самопроизвольный выкидыш
Шеечная беременность
Пузырный занос
Предлежание плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Внематочная беременность является основной причиной внутреннего кровотечения у женщин детородного возраста. При этом заболевании имплантация оплодотворенной яйцеклетки наиболее часто происходит в маточной трубе – трубная беременность, встречается также яичниковая, брюшная. В зависимости от анатомического отдела трубы, в котором развивается плодное яйцо, принято различать истмическую, ампулярную и интерстициальную трубную беременность.

Кровотечения при беременности, связанные с патологией плодного яйца

Угрожающий самопроизвольный аборт проявляется:
ноющими или схваткообразными болями внизу живота;
не

сопровождающимися кровянистыми выделениями.
Матка при этом увеличена соответственно сроку беременности, шейка матки полностью сформирована, цервикальный канал закрыт. Применение соответствующих консервативных мероприятий позволяет сохранить беременность.

Самопроизвольный Аборт

кровянистые выделения, вызванные частичной отслойкой плодного яйца от стенки матки.

Матка увеличена соответственно сроку беременности, шейка матки укорочена, наружный зев приоткрыт. Если отслойка произошла на небольшой площади, развитие плодного яйца может продолжаться и беременность сохраниться при проведении правильной терапии.
Если выкидыш прогрессирует, то усиливаются схватки и кровотечение. Эту стадию называют абортом в ходу. Матки по величине может быть несколько уменьшена, шейка маки укорачиваются, цервикальный канал свободно пропускает палец, за внутренним зевом определяется нижний полюс отслоившегося плодного яйца, иногда оно находится в канале шейки матки. Кровотечение при этом, как правило, обильное, нередко достигает угрожающей степени, нарушается
гемодинамика. Такие больные нуждаются в срочной остановке кровотечения путем выскабливания слизистой оболочки полости матки и удаления плодного яйца.

а чаще эмбрион и часть оболочек. Оставшиеся части плодного яйца

мешают сокращению матки, кровотечение продолжается и может быть очень сильным. Величина матки при этом меньше, чем срок беременности, шейка укорочена, шеечный канал приоткрыт.
Лечение заключается в немедленном удалении остатков плодного яйца.
Полный выкидыш при беременности раннего срока наблюдается редко. При этом происходит полное изгнание плодного яйца.

тем, что плодное яйцо имплантируется и развивается в шеечном канале.

Шейка матки в силу анатомических и функциональных особенностей не может служить плодовместилищем. Прерывание шеечной беременности ведет к сильному кровотечению из сосудов шейки, поврежденных ворсинами хориона.
Причиной шеечной беременности может быть:
неполноценность слизистой оболочки матки вследствие неоднократных выскабливании;
воспалительных изменения;
снижение способности плодного яйца к инвазии.

Шеечная беременность

хориона и превращение их в гроздьевидные образования, состоящие из прозрачных

пузырьков различной величины. Пузырьки заполнены светлой жидкостью, содержащей альбумин и муцин.
Предлежание плаценты (р1асentа ргаеviа) - это опасное осложнение беременности, при котором плацента прикрепляется в нижнем сегменте матки, закрывая полностью или частично внутренний зев шейки матки. При этом плацента располагается ниже предлежащей части плода. При физиологической беременности плацента локализуется в области тела матки, чаще всего по задней стенке. Более редким местом прикрепления плаценты является передняя стенка матки и еще реже - область дна. В нормальных условиях плацента своим нижним краем не доходит до внутреннего зева на 7 см и более.

родов. Во время беременности различают:
полное предлежание - плацента

полностью перекрывает внутренний зев;
неполное (частичное) предлежание – внутренний зев перекрыт частично или плацента нижним краем доходит до него;

– внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки в пределах зева

неопределяются;
боковое предлежание плаценты (р1асеntа рrаevia lateralis) – часть плаценты предлежит в пределах внутреннего зева и рядом с ней находятся плодные оболочки.
краевое предлежание плаценты (рlасеntа ргаеviа marginalis) – нижний край плаценты расположен у края внутреннего зева, в области зева находятся лишь плодные оболочки.

Варианты предлежания плаценты

половых органов, определение характера и величины кровяных выделений при поступлении

в стационар;
4. УЗИ при поступлении (при массивной кровопотере в операционной для подтверждения диагноза);
5. Осмотр шейки матки и влагалища только в зеркалах;
6. Влагалищное исследование (по показаниям и только в развернутой операционной);
7. Определение величины кровопотери
8. Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма;
9. Клинико-лабораторное обследование с целью выявления нарушений системе гемостаза.
10. Адекватная инфузионная терапия.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ, ПОСТУПАЮЩИХ В СТАЦИОНАР С КРОВЯНЫМИ ВЫДЕЛЕНИЯМИ:

кровянистые выделения из половых путей, их цвет, количество, что предшествовало

их возникновению, с чем женщина связывает возникновение этих симптомов).
Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, роды, их особенности, исходы, особенности течения данной беременности).
Наружный гинекологический осмотр – с помощью рук и пальпации врач определяется форму матки, напряженность ее мышечного слоя, расположение и размеры плода.
Осмотр шейки матки в зеркалах – врач с помощью влагалищного зеркала осматривает шейку матки на наличие доброкачественных или злокачественных образований, эктопии (нарушения строения слизистого слоя шейки матки), разрывов.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки и плода – метод позволяет определить расположение плаценты (детского места), обнаружить отслойку плаценты от стенки матки, определить ее площадь, расположение пуповины, целостность стенок матки.
Кардиотокография (синхронная запись сердечных сокращений плода, его двигательной активности и мышечных сокращений матки) — метод, достоверно оценивающий состояние плода по изменениям показателей деятельности

Диагностика кровотечений во время беременности

обеспечены:

фибринолиза (препаратов, действующих на остановку естественного растворения сгустков крови);
борьбу с

последствиями потери крови (внутривенное введение водных и коллоидных растворов для повышения артериального давления)

Консервативное лечение вне зависимости от периода возникновения кровотечения должно быть направлено на:

(препараты, защищающие сосуды);
общеукрепляющие препараты (стимулирующие синтез (производство) белков, стабилизирующие мембраны

клеток (делающие клетки более устойчивыми к внешней среде));
препараты, уменьшающие нервно-психическое возбуждение матери (настойки пустырника и валерианы). 

При возникновении кровотечения при недоношенном сроке беременности и хорошем самочувствии плода должны применяться:

плаценты (детское место отделяется от матки до рождения ребенка);
предлежании плаценты

(плацента располагается низко в полости матки и перекрывает внутренний зев (выход из полости матки));
раке шейки матки (злокачественное новообразование шейки матки) при доношенном сроке;
разрыве матки (нарушение целостности стенки матки). 

При кровотечении во время третьего триместра беременности и родов оперативное родоразрешение в виде кесарева сечения показано при: