Разделы презентаций

Алгоритмы терапии вторичного гиперпаратиреоза у диализных пациентов

Содержание

Moe S. et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953; Goodman W.G. Semin Dial. 2004;17:209-216; National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201; Goodman W.G. et al. Kidney Int. 2008;74:276-288; Urena Torres P.

Слайды и текст этой презентации

Слайд 1Алгоритмы терапии вторичного гиперпаратиреоза у диализных пациентов
Волгина Г.В.

Алгоритмы терапии вторичного гиперпаратиреоза у диализных пациентов Волгина Г.В.

Слайд 2Moe S. et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953; Goodman W.G. Semin

Dial. 2004;17:209-216; National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl

3):S1-S201; Goodman W.G. et al. Kidney Int. 2008;74:276-288; Urena Torres P. et al. Kidney Int. 2008;73:102-107.

Кальцификация
сосудов
мягких тканей
Ригидность артерий

Аномалии кости
Скорость костного обмена
Минерализация
Объем кости
Линейный рост
Прочность

KDIGO® (Kidney Disease Improving Global Outcomes)

Минерально-костные нарушения при хронической болезни почек (МКН-ХБП)

Увеличение
ПТГ
Фосфор
FGF-23
ЩФ

Снижение
1,25(OH)2D3
Кальций

ВГПТ
КВЗ
Переломы
Летальность

Moe S. et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953; Goodman W.G. Semin Dial. 2004;17:209-216; National Kidney Foundation. Am J

Слайд 3 Экскреция P
Сывороточный P
Секреция FGF-23
Реабсорбция P
1α-гидроксилаза
1,25 (ОН)2D3
24-гидроксилаза
ПТГ
Абсорбция Са
Абсорбция P
Сывороточный Са
Сывороточный

P
+ Klotho
Klotho
Ингибирует транскрипцию мРНК ПТГ и секрецию белка
?
Патогенез минерально-костных нарушений

при ХБП
Экскреция PСывороточный PСекреция FGF-23Реабсорбция P1α-гидроксилаза1,25 (ОН)2D324-гидроксилазаПТГАбсорбция СаАбсорбция PСывороточный СаСывороточный P+ KlothoKlothoИнгибирует транскрипцию мРНК ПТГ и секрецию

Слайд 4Гиперфосфатемия длительное время компенсируется усиленным выведением фосфора почками
8
Длительная компенсация уровня

фосфора за счет сохранения фильтрационной функции почек, действия ПТГ и

FGF-23

Срыв компенсации,
нарастание фосфора в плазме

Levin A. et al. Kidney Int 2007;71:31-38.

Observational Prospective Study—SEEK

N = 1,814

Гиперфосфатемия длительное время компенсируется усиленным выведением фосфора почками8Длительная компенсация уровня фосфора за счет сохранения фильтрационной функции почек,

Слайд 5Изменения кальцитриола, паратиреоидного гормона (ПТГ) и фактора роста фибробластов-23 (FGF-23)

при прогрессировании ХБП
A.Gal-Moscovici , S.M. Sprague. Use of vitamin D

in chronic kidney disease patients //Kidney International (2010) 78, 146–151

Раннее снижение уровня кальцитриола сопровождается ростом FGF-23 и возникает до увеличения иПТГ при прогрессировании ХБП

Недостаточная экспозиция солнечного света
Снижение синтеза в коже VD3
Диетическое ограничение VD в пище
Потеря с мочой 25(ОН)D3 и VD-содержащего белка
Уменьшение МДН и снижение СКФ
Снижение активности
1-α-гидроксилазы
Увеличение в сыворотке
FGF-23
Уремическая токсичность - синтез 1,25VD и другие функции VD-VDR комплекса

Изменения кальцитриола, паратиреоидного гормона (ПТГ) и фактора роста фибробластов-23 (FGF-23) при прогрессировании ХБП A.Gal-Moscovici , S.M. Sprague.

Слайд 6Паратиреоидная гиперплазия при ХБП
Непрерывная функциональная потребность
Объем железы
Нормальный
Очень высокий
ПТГ
5 – 11,2%
6

– 0,8%
7 – 0,2%
(Tominaga, 1997)
VDR
CaR
Секреция
Синтез
Прогрессирующая гиперплазия ПЩЖ характеризуется увеличением

клеточности, размеров желез и формированием узлов

Klotho

Klotho

Паратиреоидная гиперплазия при ХБПНепрерывная функциональная потребностьОбъем железыНормальныйОчень высокийПТГ5 – 11,2%6 – 0,8%7 – 0,2%(Tominaga, 1997) VDRCaRСекрецияСинтезПрогрессирующая гиперплазия

Слайд 7Adapted, with permission, from Malberti F et al. Nephrol Dial

Transplant 1999;14:2398–406
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ПТГ (%)
Ионизированный
кальций
Норма
1.0
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
Умеренный вГПТ
Тяжелый вГПТ
Set point
0
4
4.4
4.8
5.2
5.6
6.0
6.4
mmol/L
mg/dL
Более высокие концентрации

сывороточного кальция требуются для снижения секреции
ПТГ до 50% от максимального уровня

Цинакальцет

Adapted, with permission, from Malberti F et al. Nephrol Dial Transplant 1999;14:2398–4061101009080706050403020100ПТГ (%)Ионизированный кальцийНорма1.01.11.21.31.41.51.6Умеренный вГПТТяжелый вГПТ Set

Слайд 8Риск летальности в зависимости от иПТГ
1.5
2
2.5
3
KDOQI Target Range
1
0
150
600
800
1000
PTH (pg/mL)
75
300
(n=4,034)
Mortality

Hazard Ratio
Multivariate model adjusted Demographics (Age, Gender, Country, BMI, Smoking

status), Medical History (Hx Diabetes, Hx CVD, Hx Cancer), Dialysis parameters (Dialysis vintage, ESKD etiology, KT/V), Markers of Inflammation (Serum albumin, CRP), CVD Meds (Anti-Hypertensives, ACE inhibitors, Oral Anticoagulants, Oral Antidiabetics, Antiaggregants), BMM Meds (Oral Vitamin D, Phosphate binders), PTH, Calcium, Hb, Ferritin, Cholesterol

Mortality

Floege F et al., Nephrol Dial Transplant 2010 epub

Риск летальности в зависимости от иПТГ1.522.53KDOQI Target Range101506008001000PTH (pg/mL)75300 (n=4,034)Mortality Hazard RatioMultivariate model adjusted Demographics (Age, Gender,

Слайд 9Coen G, et al. Nephrol Dial Transplant. 2007;22:3262-3267.
*Statistically significant (ANOVA)

progressive increase in average values according to iPTH groups HU

= Hounsfield Unit, determined by Agatston Scoring

Coronary Calcification Score (HU)

(n = 40) (n = 51) (n = 54) (n = 52)

iPTH Groups (pg/mL)

P < 0.01 among groups

Analysis of coronary artery calcification scores among 197 patients on dialysis

Высокий уровень ПТГ ассоциирован с более интенсивной кальцификацией коронарных артерий

Coen G, et al. Nephrol Dial Transplant. 2007;22:3262-3267.*Statistically significant (ANOVA) progressive increase in average values according to

Слайд 10Стратегия коррекции ВГПТ

Стратегия коррекции ВГПТ

Слайд 11Paricalcitol
Cinacalcet HCl
1970s
1980s
1990s
2000s
Aluminum-based
binders
Calcium carbonate
Calcium acetate
Sevelamer HCl
Lanthanum carbonate
Mag-based compounds*
Trivalent iron compounds*
Niacin (inhibitors

of intestinal
mucosal phosphate transport)*
*Not approved as phosphate binder
Calcitriol
Doxercalciferol
22-oxacalcitriol**
1 alpha-OH-vit. D3**


**Not approved in the US

Kovesdy, Mehrotra, & Kalantar-Zadeh. Clin J Am Soc Nephrol. 2008:168-73

История терапии КМН-ХБП

2010s

Sevelamer Carbonate


Болезнь кости
Системные токсичные эффекты ПТГ
Высокий кальций был позитивом

Переломы
Фосфаты & Смертность
Кальциноз сосудов

K/DOQI

KDIGO

ParicalcitolCinacalcet HCl1970s1980s1990s2000sAluminum-basedbindersCalcium carbonateCalcium acetateSevelamer HClLanthanum carbonateMag-based compounds*Trivalent iron compounds*Niacin (inhibitors of intestinalmucosal phosphate transport)**Not approved as phosphate

Слайд 12Рекомендации по лечению МКН при ХБП
Контроль уровня Са
Контроль потребления

с пищей
Са-содержащие/не содержащие Са ФСП
Заместительная терапия витамином D
Адекватный

диализ (Са в диализате - 1,25 и 1,5 ммоль/л)

Рекомендации по лечению МКН при ХБПКонтроль уровня Са Контроль потребления с пищей Са-содержащие/не содержащие Са ФСПЗаместительная терапия

Слайд 13KDIGO® (2009 г)
NKF-K/DOQI™ (2003 г)
N значения
У пациентов с ХБП

3-5 ст уровень Р должен быть в пределах референсных показателей.
При

ХБП 5D ст рекомендовано снижать повышенный уровень Р в направлении нормальных значений
KDIGO® (2009 г)NKF-K/DOQI™ (2003 г)N значения У пациентов с ХБП 3-5 ст уровень Р должен быть в

Слайд 14Коррекция патологического уровня Ca

KDIGO® Клинические рекомендации по минеральным и костным

нарушениям, вызванным хронической почечной недостаточностью. Kidney Int 2009; № 76

(приложение 113)

Поддержание уровней Ca в сыворотке крови в пределах нормы (2D)

KDIGO®

Коррекция патологического уровня CaKDIGO® Клинические рекомендации по минеральным и костным нарушениям, вызванным хронической почечной недостаточностью. Kidney Int

Слайд 15300
600
Уровень иПТГ (пг/мл)
150
>400 pg/mL
>480 pg/mL
>500 pg/mL
>600 pg/mL
Область
благополучия
Область
риска
Область
риска
Область


неуверенности

KDIGO® Clinical Practice Guideline for CKD-MBD. Kidney Int 2009;76(Suppl 113)
*

Has not been reviewed by the KDIGO group as full publication is pending

KDIGO®

Пациентам с ХБП ст.5D рекомендуется поддержание уровня иПТГ в диапазоне, примерно в 2–9 раз превышающем нормальные границы (2C)

Tentori et al. (2008)

Kimata et al. (2007)

Young et al. (2005)

Kalantar-Zadeh et al. (2006)

300600Уровень иПТГ (пг/мл)150>400 pg/mL>480 pg/mL>500 pg/mL>600 pg/mLОбласть благополучияОбласть рискаОбласть рискаОбласть неуверенностиKDIGO® Clinical Practice Guideline for CKD-MBD. Kidney

Слайд 16Стратегии управления гиперфосфатемией
Снижение потребления -ограничение в диете
1
2
3
Увеличение элиминации -
адекватный диализ
Уменьшение

абсорбции –
ФСП

Стратегии управления гиперфосфатемиейСнижение потребления -ограничение в диете123Увеличение элиминации -адекватный диализУменьшение абсорбции – ФСП

Слайд 17M.Tonelli et al. NEJM 2010; 362:1312-1324
Гиперфосфатемия увеличивает кардиоваскулярный риск
Прямое повреждение

сосудов
Кальцификация сосудов
Эндотелиальная дисфункция
Оксидативный стресс
Увеличение фактора роста фибробластов
FGF-23
Неизвестный механизм
Ингибиция синтеза 1,25-дигидроксивитамина

D
Нарушение контрактильности миокарда
Кальцификация коронарных артерий
Миокардиальный фиброз
Провоспалительный эффект

Увеличение паратиреоидного гормона
Провоспалительный эффект
Увеличение ИЛ-6
Ухудшение миокардиальной энергетической продукции
Кардиальный фиброз

Гиперфосфатемия

Увеличение кардиоваскулярного риска

Неадекватный диализ

Снижение СКФ

Некомплаентность к диетическому ограничению или режиму диализа

M.Tonelli et al. NEJM 2010; 362:1312-1324Гиперфосфатемия увеличивает кардиоваскулярный рискПрямое повреждение сосудовКальцификация сосудовЭндотелиальная дисфункцияОксидативный стрессУвеличение фактора роста фибробластовFGF-23Неизвестный

Слайд 18ХБП
Дефицит витамина D
[25(OH) и 1,25(OH)D]
Метаболическая
болезнь кости
Атерогенез
Антитромбин
Тромбомодулин
Тканевой фактор
Инсулинорезистентность


Метаболический синдром
Ожирение
Активация
РААС
Иммунная дисфункция
Кальцификация сосудов
Гипертензия
ГЛЖ
Дисфункция ЛЖ
Протеинурия
Почечное воспаление
Гломерулосклероз


Хроническое воспаление

Подверженность инфекции
Аутоиммунитет

Прогрессирование ХБП
Кардиоваскулярные исходы (СН, ОИМ, ОНМК, ПАБ)

Высокая заболеваемость
Высокая летальность

ХБПДефицит витамина D[25(OH) и 1,25(OH)D] Метаболическаяболезнь костиАтерогенезАнтитромбин Тромбомодулин Тканевой факторИнсулинорезистентность Метаболический синдромОжирение Активация РААСИммунная дисфункцияКальцификация сосудовГипертензия ГЛЖДисфункция

Слайд 19Диета при ХБП: ограничение белка или фосфатов?
Прямая корреляция между диетическим

потреблением белка и фосфора у ГД пациентов

Диета при ХБП: ограничение белка или фосфатов? Прямая корреляция между диетическим потреблением белка и фосфора у ГД

Слайд 20Снижение содержания Р в сыворотке после образовательной программы пациентов

Снижение содержания Р в сыворотке после образовательной программы пациентов

Слайд 21Диета при ХБП: ограничение белка или фосфатов?
Пищевые добавки резко увеличивают

количество ежедневного потребления Р (неорганический фосфат лучше абсорбируется).
Фосфаты содержатся

в готовых блюдах в виде консервантов:
Phosphoric acid
Sodium hexametaphosphate
Calcium phosphate
Disodium phosphate
Trisodium triphosphate
Monosodium phosphate
Sodium tripolyphosphate
Tetrasodium pyrophosphate
Potassium tripolyphosphate
E338-E341, E450-452

Ограничение продуктов, содержащих пищевые добавки с повышенным содержанием фосфатов

Использовать полноценный пищевой белок с расчетом отношения содержания фосфатов (мг) в 1 г белка

Диета при ХБП: ограничение белка или фосфатов? Пищевые добавки резко увеличивают количество ежедневного потребления Р (неорганический фосфат

Слайд 22Стандартный гемодиализ не позволяет адекватно контролировать уровень Р в сыворотке
Еженедельное

удаление фосфата при стандартном диализе (900 мг) не соответствуют еженедельному

диетическому потреблению Р.
Возникает быстрое постдиализное восстановление Р, мобилизированного из внутриклеточного пространства и/или кости
Применение более эффективных методик диализа:
короткий ежедневный ГД;
увеличение диализного времени;
ГДФ (1030-1700 мг);
«еженощный» диализ (6 р/нед);
Стандартный гемодиализ не позволяет адекватно контролировать уровень Р в сывороткеЕженедельное удаление фосфата при стандартном диализе (900 мг)

Слайд 23Коронарная кальцификация у ГД пациентов после конверсии на ночной диализ
Yuen

D. et al. Nephrol Dial Transplant 2006;21:

Коронарная кальцификация у ГД пациентов после конверсии на ночной диализYuen D. et al. Nephrol Dial Transplant 2006;21:

Слайд 24

,
Типы фосфат-биндеров

, Типы фосфат-биндеров

Слайд 25Фосфат-биндеры в коррекции гиперфосфатемии
Связывают Р в желудочно-кишечном тракте, предупреждают абсорбцию

молекул Р, поступающих с пищей.
Не влияют на уровень Р,

который выделяется из костей

Оказывают непосредственный эффект на секрецию ПТГ, пролиферацию клеток ПЩЖ, кальцификацию сосудов

Позволяют контролировать осложнения МКН-ХБП,
клинические исходы (летальность, КВЗ, боль/переломы)

Назначение ФСП строго индивидуализировано

Оказывают суггестивный эффект на FGF-23

Фосфат-биндеры в коррекции гиперфосфатемииСвязывают Р в желудочно-кишечном тракте, предупреждают абсорбцию молекул Р, поступающих с пищей. Не влияют

Слайд 26Применение фосфат-биндеров при тХПН
NKF, 2003, Am J Kidney Dis
.

Применение фосфат-биндеров при тХПНNKF, 2003, Am J Kidney Dis.

Слайд 28Осварен - кальция ацетат 435 мг (110 мг Са) и магнезии

карбонат 235 мг (60 мг Mg)
Humpfner A, Stellenwert des kalziumreduzierten

Phosphatbinders Kalziumacetat im Kalzium-, Phosphat- und sHPT-Management. Nieren- und Hochdruckkrankheiten 6: 260–278, 2008

Значительное снижение кальциевой нагрузки по сравнению с веществами, связывающими фосфаты, на основе кальция, в сравнении с чистым Са

Осварен - кальция ацетат 435 мг (110 мг Са) и магнезии карбонат 235 мг (60 мг Mg)

Слайд 29Кардиоваскулярные исходы у здоровых постменопаузальных женщин в зависимости от дополнительного

приема препаратов Са

Кардиоваскулярные исходы у здоровых постменопаузальных женщин в зависимости от дополнительного приема препаратов Са

Слайд 30Большинство пациентов с МКН-ХБП имеют, по меньшей мере,
одно из

противопоказаний
Низкий уровень ПТГ
Адинамическая болезнь кости
Кальцификация
Гиперкальциемия
Са-содержащие ФСП не показаны

при

Пациенты старше 65 лет, ИБС

Большинство пациентов с МКН-ХБП имеют, по меньшей мере, одно из противопоказаний Низкий уровень ПТГАдинамическая болезнь костиКальцификацияГиперкальциемия Са-содержащие

Слайд 31Новые терапевтические стратегии лечения ВГПТ
ПТГ
Витамин D
Хроническая болезнь почек
Вторичный гиперпаратиреоз
Третичный ГПТ
ПТГ

Новые терапевтические стратегии лечения ВГПТПТГВитамин DХроническая болезнь почекВторичный гиперпаратиреозТретичный ГПТПТГ

Слайд 32Состав активаторов рецепторов витамина D
Нуждаются в ферментативной активации
Всегда активны
Эндогенная

гормональная система витамина D
Почки
Местные ткани
Кожа
Диета
VDR активация
VDR активация
Неклассические эффекты

(более местные, паракринные/аутокринные)

Нефро- и кардиоваскулярная протекция
Ингибиция РААС
Контроль адаптации иммунной системы и врожденного иммунитета
Снижение протеинурии
Противовоспалительное и противо-пролиферативное действие и др.

Классические эффекты
(более отдаленные цели, эндокринные)

Кишечник (абсорбция Са и Р)
Костный метаболизм
Реабсорбция Са в почках
Регуляция функции ПЩЖ

J Cunningham,D Zehnder, New Vitamin D analogs and changing therapeutic paradigms//Kidney International (2011) 79, 702–707 (с доп)

Переломы
летальность

Заболеваемость
летальность

Состав активаторов рецепторов витамина D Нуждаются в ферментативной активацииВсегда активныЭндогенная гормональная система витамина D Почки Местные тканиКожаДиетаVDR

Слайд 332010
Частота применения витамина D и аналогов
в разных странах

2010Частота применения витамина D и аналогов в разных странах

Слайд 34Снижение действия VDR и исходы
Снижение активации VDR
Неблагоприятные эффекты

Снижение действия VDR и исходы Снижение активации VDR Неблагоприятные эффекты

Слайд 35Баланс рисков при лечении витамином D
Гомеостаз Са
Кальцификация
Фосфор
Кальций
ПТГ
Узкое терапевтическое окно при

лечении витамином D
Жесткость артерий
Кальцификация сосудов
Провоспалительные
цитокины
Металлопротеиназы
Протективные факторы эндотелиальных клеток
Гиперфосфатемия
Гиперкальциемия
Жесткость

артерий
Кальцификация сосудов
Гипертрофия миокарда
Баланс рисков при лечении витамином DГомеостаз СаКальцификацияФосфорКальцийПТГУзкое терапевтическое окно при лечении витамином DЖесткость артерийКальцификация сосудовПровоспалительные цитокиныМеталлопротеиназы Протективные

Слайд 36Побочные эффекты терапии неселективными активаторами VDR
Гиперкальцемия и гиперфосфатемия и, как

результат, повышение PО4x Ca произведения
Кальцификация мягких тканей, особенно кальциноз

сосудов – ключевой фактор высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний при ХБП
Продолжительное введение высоких доз кальцитриола или альфакальцидола связано с развитием адинамической болезни костей, так же как введение больших доз Са-содержащих фосфат-связывающих препаратов
Побочные эффекты терапии неселективными активаторами VDRГиперкальцемия и гиперфосфатемия и, как результат, повышение PО4x Ca произведения Кальцификация мягких

Слайд 37Кальцимиметики в лечении ВГПТ
Селективно взаимодействуют с CaSR ПЩЖ
Ингибируют синтез и

секрецию ПТГ
Ингибируют пролиферацию ПЩЖ
Не развивается толерантность
Снижают уровень Са
Вызывают интермиттирующее изменение

уровня ПТГ


Агонисты Tипа 1
прямо активируют CaR

Агонисты Tипа 2
функционируют как аллостерические модуляторы чувствительности к Ca

Кальцимиметики в лечении ВГПТСелективно взаимодействуют с CaSR ПЩЖИнгибируют синтез и секрецию ПТГИнгибируют пролиферацию ПЩЖНе развивается толерантностьСнижают уровень

Слайд 38Кальций-чувствительные рецепторы (СaSR)
- ключевой элемент поддержания гомеостаза Са в

организме
Это первый рецептор, где роль природного лиганда выполняет ион, а

не пептидный гормон, гликопротеин, или внеклеточное органическое вещество.
Состоит из 1078 аминокислотных остатков, связан с G-белком, встроен в мембраны клеток ОЩЖ и почечных канальцев.

Домен «мухоловки
Венеры»

7 трансмембран-
ных доменов

Внутриклеточная часть


Цитоплазма

Кальций-чувствительные рецепторы (СaSR) - ключевой элемент поддержания гомеостаза Са в организмеЭто первый рецептор, где роль природного лиганда

Слайд 39Кальцимиметики предотвращают кальцификацию

Кальцимиметики предотвращают кальцификацию

Слайд 40Кальцимиметики подавляют кальцификацию аорты (экспериментальное исследование)

Кальцимиметики подавляют кальцификацию аорты (экспериментальное исследование)

Слайд 42Мимпара® приводит к снижению васкуляризации и торможению гиперплазии ПЩЖ

мм3
Исходно
12 мес
30 мес
Meola et al. Nephrol Dial Transpl. 2009;24:982-989
12

мес

30 мес

Мимпара® приводит к снижению васкуляризации и торможению гиперплазии ПЩЖ

Слайд 43Пропорция пациентов со снижением иПТГ на  30% (относительно исходного

уровня иПТГH)
Исходный иПТГ
501–800
[55.1–88.0]
n = 148 n = 182
Умеренный
> 800
[> 88.0]
n

= 86 n = 152

Тяжелый

pg/mL
[pmol/L]

14

14

8

79

83

64

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Пропорция пациентов (%)

Контроль

Цинакальцет

Quarles LD et al. J Am Soc Nephrol 2003;14:463A(SA-PO751) and Poster

Цинакалцет эффективно снижает иПТГ независимо
от исходной тяжести вторичного ГПТ

Пропорция пациентов со снижением иПТГ на  30% (относительно исходного уровня иПТГH)Исходный иПТГ501–800[55.1–88.0]n = 148 n

Слайд 44Goto, S. et al. NDT Plus 2008 1:iii2-8iii

Goto, S. et al. NDT Plus 2008 1:iii2-8iii

Слайд 45Влияние Мимпары на основные осложнения ВГПТ
Negative changes in relative risks

(RR) indicate a reduction of RR;
N = 1,184; **

p < 0.01; * p < 0.05; PTX: parathyroidectomy.
Adapted from Cunningham J et al. Kidney Int 2005; 68: 1793-1800

Влияние Мимпары на основные осложнения ВГПТNegative changes in relative risks (RR) indicate a reduction of RR; N

Слайд 46Рекомендации KDIGO® : Коррекция нарушения уровня ПТГ

KDIGO® - Клинические рекомендации

по МКН-ХБП. Kidney Int 2009;76(Suppl 113)
В больных ХБП стадии 5D,

мы предлагаем поддерживать уровень иПТГ на уровне, который в 2-9 раз выше нормы.
Мы полагаем, что заметное изменение концентрации ПТГ в любом направлении в пределах указанного диапазона позволит начать или изменить режим лечения с целью предупреждения выхода показателей за указанный диапазон концентраций.

4.2.3

У больных с ХБП стадии 5D и повышенным или повышающимся ПТГ, для снижения концентрации ПТГ мы рекомендуем использовать кальцитриол, или аналоги витамина D, или кальцимиметики, или комбинацию кальцимиметиков и кальцитриола или аналогов витамина D.
Очевидно, что начальный выбор препарата для коррекции повышенного уровня ПТГ зависит от концентрации кальция и фосфора и других факторов.

4.2.4

Рекомендации KDIGO® : Коррекция нарушения уровня ПТГKDIGO® - Клинические рекомендации по МКН-ХБП. Kidney Int 2009;76(Suppl 113)В больных

Слайд 47Терапевтические стратегии контроля МКН и ВГПТ
ПТГ
Витамин D
Хроническая болезнь почек
Вторичный гиперпаратиреоз
Третичный

ГПТ

Терапевтические стратегии контроля МКН и ВГПТПТГВитамин DХроническая болезнь почекВторичный гиперпаратиреозТретичный ГПТ

Слайд 48Стратегия профилактики ВГПТ
Нормальные уровни ПТГ
Гиперфосфатемия
N уровни Са и Р
25-D

пг/л
Витамин D
(холекальциферол)
Коррекция гиперфосфатемии
Гиперкальциемия
N/Гипокальциемия

Витамин D
(актив метаболиты)

Коррекция гиперкальциемии
ФСП не содерж. Са
Доза

витамина D?

N уровни Са и Р

Активные метаболиты витамина D
ФСП

Стратегия профилактики ВГПТНормальные уровни ПТГГиперфосфатемияN уровни Са и Р25-D

Слайд 49ПТГ ≥300 пг/мл
Гиперфосфатемия
N уровни Са и Р
25-D

гиперфосфатемии
Гиперкальциемия ±
Гиперфосфатемия
Гипокальциемия
Активные метаболиты витамина D
Увеличить ФСП
Диализ
Доза витамина D?
N уровни

Са и Р

Высокие уровни ПТГ

Кальцимиметики

Селективные активаторы VDR

±

Паратиреоидэктомия

Кальцимиметики + витамин D

Стратегия профилактики ВГПТ

ПТГ ≥300 пг/млГиперфосфатемияN уровни Са и Р25-D

Слайд 50OPTIMA: нормализация лабораторных параметров у больных на диализе, получающих Мимпара®

в сочетании с низкими дозами витамина D
Messa P, et al.

Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3:36-45.
OPTIMA: нормализация лабораторных параметров у больных на диализе, получающих Мимпара® в сочетании с низкими дозами витамина DMessa

Слайд 51Заключение
Контроль МКН-ХБП необходимо осуществлять комплексно, воздействуя на все звенья

патогенеза.
Выбирая оптимальную терапию следует принимать во внимание все показатели МКН,

пол и возраст пациента, длительность и вид ЗПТ, наличие сопутствующих заболеваний, воспаления и приверженность пациентов режиму приема лекарственных препаратов.
Терапия ФБ назначается индивидуально. Целесообразно применение ФБ на ранних стадиях ХБП при высоконормальном уровне Р и у диализных пациентов вне зависимости от его показателей, за исключением случаев гипофосфатемии.
Ограничение (отмена) Са-содержащих препаратов требуется при гиперкальциемии, внекостной кальцификации, адинамической болезни кости, постоянно сниженном уровне ПТГ, у пациентов старше 65 лет и страдающих ИБС.






Заключение Контроль МКН-ХБП необходимо осуществлять комплексно, воздействуя на все звенья патогенеза.Выбирая оптимальную терапию следует принимать во внимание

Слайд 52Заключение
Активация рецепторов витамина D вовлечена в регуляцию многих биологических

процессов и приводит к замедлению прогрессирования ХБП и снижению общей

и сердечно-сосудистой летальности.
Благотворный эффект активации рецепторов витамина D вероятно в большей степени связан с плейотропными эффектами, нежели только с коррекцией ВГПТ.
Терапия на основе цинакалцета снижает уровень FGF-23 и одновременно контролирует уровни Ca, P и ПТГ, снижает частоту госпитализаций, ПТЭ, переломов, внекостную кальцификацию.
Сочетанное применение ФСП, аналогов витамина D и кальцимиметиков позволяет оптимизировать лечение ВГПТ, снизить частоту ПТЭ






Заключение Активация рецепторов витамина D вовлечена в регуляцию многих биологических процессов и приводит к замедлению прогрессирования ХБП

Слайд 53
Применение цинакальцета (Мимпары) позволяет:
достичь адекватной коррекции минерального метаболизма и

области благополучия уровней иПТГ у большого количества пациентов
эффективно снижать

уровень иПТГ независимо от исходной тяжести ГПТ в комбинации с гибкими дозами витамина D
контролировать тяжелый рецидивный ГПТ

Кальцимиметики являются инновационными препаратами и обладают большим потенциалом по улучшению текущей практики в достижении целевых уровней минерального обмена и области благополучия уровня иПТГ

Заключение

Применение цинакальцета (Мимпары) позволяет: достичь адекватной коррекции минерального метаболизма и области благополучия уровней иПТГ у большого количества

Похожие презентации

Туберкулезді плевриттің диагностика алгоритмі, саралау диагностикасы Жаппар Мей Туберкулезді плевриттің диагностика алгоритмі, саралау диагностикасы Жаппар Мей 203
Пословицы и поговорки 4 класс Пословицы и поговорки 4 класс 461
Определение Векторы называются компланарными, если при откладывании их из одной Определение Векторы называются компланарными, если при откладывании их из одной 181
Präsentation Fachberecih 08 auf English Präsentation Fachberecih 08 auf English 171
Первичное комплектование (пополнение) документного фонда Первичное комплектование (пополнение) документного фонда 233
№1 на рынке пятновыводителей №1 на рынке пятновыводителей 247
подсистемы управления проектами подсистемы управления проектами 240
Гид по конкурсным направлениям-партнерам Гид по конкурсным направлениям-партнерам 196
Изоляционные конструкции высоковольтного оборудования Маслобарьерная изоляция Изоляционные конструкции высоковольтного оборудования Маслобарьерная изоляция 268
ПРОИЗВОДСТВО ПОЛУФАБРИКАТОВ ИЗ МЯСА ПРОИЗВОДСТВО ПОЛУФАБРИКАТОВ ИЗ МЯСА 188
Историческая ориентация в марксизме: Иммануил Валлерстайн и Теда Скочпол Историческая ориентация в марксизме: Иммануил Валлерстайн и Теда Скочпол 222
Технология обработки металлов и сплавов Технология обработки металлов и сплавов 157
Теория производства фирмы Теория производства фирмы 254
Вписанный четырёхугольник Вписанный четырёхугольник 256
Проект по математике 2 класс на тему «Оригами» Проект по математике 2 класс на тему «Оригами» 960
Иконописные сюжеты Иконописные сюжеты 164
В этом году последняя неделя февраля масленичная! В славянской традиции В этом году последняя неделя февраля масленичная! В славянской традиции 175
ДВИЖЕНИЕ И ФАЗЫ ЛУНЫ. ЗАТМЕНИЯ СОЛНЦА И ЛУНЫ ДВИЖЕНИЕ И ФАЗЫ ЛУНЫ. ЗАТМЕНИЯ СОЛНЦА И ЛУНЫ 252
МОЗАИКА МОЗАИКА 181
Интерактивная игра по сказке А. С. Пушкина Сказка о рыбаке и рыбке Интерактивная игра по сказке А. С. Пушкина Сказка о рыбаке и рыбке 235

Обратная связь

Если не удалось найти и скачать доклад-презентацию, Вы можете заказать его на нашем сайте. Мы постараемся найти нужный Вам материал и отправим по электронной почте. Не стесняйтесь обращаться к нам, если у вас возникли вопросы или пожелания:

Email: Нажмите что бы посмотреть 

Что такое TheSlide.ru?

Это сайт презентации, докладов, проектов в PowerPoint. Здесь удобно  хранить и делиться своими презентациями с другими пользователями.

Для правообладателей

Яндекс.Метрика