Анестезия и интенсивная терапия у больных с заболеваниями печени

Захарова Светлана Игоревна

такое печень и зачем она нужна?

системами органов в значительной мере обеспечивает успех оперативного вмешательства.
Трудность

заключается в том, что значительная часть заболеваний печени протекает бессимптомно. Причиной такой «стертой» симптоматики является способность печени сохранять свои основные функции даже при небольших резервах здоровой паренхимы.

печени!

лабораторных, диагностических и клинических данных)
Виды поражения печени.

ЦМВ, простой герпес);
Медикаментозные: парацетамол, кордарон, эритромицин, метилдопа, «дискотечные» наркотики (экстази,

кокаин);
Токсические яды: бледная поганка, алкоголь, углерода тетрахлорид;
Сосудистые повреждения печени: ишемические, гипертермические (перегревание организма);
HELLP-синдром, разрыв печени, жировое перерождение печени, лимфома

Острое повреждение гепатоцитов:

плазмы и внутрисосудистого объема, а также нарушением транспорта гормонов, ЛС

(например, барбитуратов);
- нарушение гемостаза, связанное со снижением синтеза плазменных факторов свертывания крови (за исключением фактора VIII);
- снижение уровня псевдохолинэстеразы, гидролизующей суксаметоний, мивакурий и некоторые (эфирные) местные анестетики — новокаин, дикаин.
Нарушения углеводного обмена:
- стимулируется глюконеогенез, в том числе стрессорными гормонами адреналином, норадреналином, кортизолом и глюкагоном (во время операции особенно) с развитием гипергликемии.

Проблемы, требующие решения

нарушению всасывания жиров, дефициту жирорастворимых витаминов (А,D, Е и К).

Нарушение метаболизма (элиминации, биотрансформации) и выведения аминокислот, холестерина, стероидных гормонов и ЛС, используемых при анестезии (например: анестетиков, аналгетиков, МР и пр.).
Также изменяется фармакодинамика ЛС для анестезии (например, повышается чувствительность к анестетикам) и фармакокинетика (вследствие увеличения объема распределения).

перитонит и др.) вызываются нарушениями гормональной модуляции, недостаточностью детоксицирующей функции

печени, активизацией цитокинов и выбросом поврежденной печенью вазоактивных веществ.
Гипергидратация, асцит.

исходно низкой биодоступностью, которая обусловлена эффектом первичного прохождения через печень.

Изменения водно-электролитного баланса, нарушение связывания с белком оказывают заметное влияние на объем распределения препаратов, их клиренс и перераспределение. В результате этого развивается первичная резистентность к панкуронию, повторная доза которого вызывает пролонгированное действие.
При гипоальбуминемии возрастает доля свободной фракции препаратов, связывающихся с альбумином, а вследствие этого — их активность.
При холестазе отмечается высокая чувствительность к опиоидам и бензодиазепинам. У лекарств, выводимых через желчные пути, при холестазе пролонгируется период их полувыведения.
Деполяризующие миорелаксанты использовать не рекомендуется из-за возможного усиления гиперкалиемии. Миорелаксанты недеполяризующего типа из-за нарушения выделительной функции почек кумулируются, что сопровождается медленным восстановлением мышечного тонуса.
Миорелаксантом выбора считается тракриум (атракурия безилат). ! (подвергается Хоффмановской элиминации)
Наркотические аналгетики могут вызвать спазм сфинктера Одди.

Фармакологические особенности некоторых ЛС

элиминации противосудорожных (фенитоин) и противовоспалительных (парацетамол, фенилбутазон, глюкокортикоиды) средств, транквилизаторов,

кардиотропных средств (лидокаин, хинидин, пропранолол), антибиотиков (тетрациклины, клиндамицин, триметоприм, рифампицин) и др. препаратов. Это ведет к снижению терапевтической дозы и диапазона ЛС.
Могут изменяться не только фармакокинетика, но и активность ЛС. Например, возрастает чувствительность ЦНС к опиоидам и транквилизаторам. Бензодиазепины в подобных случаях потенцируют развитие печеночной комы.

галотан. Это можно объяснить двумя эффектами.
1. Неспецифический эффект. Галотан изменяет

печеночный кровоток в сторону его снижения, что вызывает ухудшение кровоснабжения гепатоцитов и, естественно, нарушение их функций. Подтверждением данной точки зрения является преходящее увеличение концентрации аминотрансферазы на фоне применения данного анестетика.
2. Специфический эффект. Известно, что галотан может вызвать развитие так называемого «галотанового гепатита». Метаболизм галотана происходит в печени. Возникновение галотанового гепатита, вероятнее всего, связано с иммунными механизмами. Его частота у взрослых больных составляет около 1:30 000. Хотя тестов, позволяющих идентифицировать возникший гепатит именно как галотановый, пока не существует, тем не менее, наличие ПеН является противопоказанием к использованию данного анестетика
Данные о гепатотоксичности энфлурана и изофлурана мало отличаются от таковых при галотане.

ПеН, операции на органах брюшной полости, течение предыдущих анестезий.
Оцениваются:

степень истощения, злокачественность процесса, выраженность анемии и дегидратации, температурная реакция, признаки задержки метаболизма (детоксикации) ЛС, сопутствующие заболевания. Наличие желтухи. При оценки состояния ЖКТ учитываются и анализируются кровотечения, рвота с кровью (гематомезис), мелена, наличие геморроя. Отмечают качественные и количественные изменения диуреза.

Что делать, как делать, сколько делать больным с сопутствующими заболеваниями печени?

больного с учетом должной и мышечной массы.
Сердечно-сосудистая система: АД, САД,

ЧСС, ЦВД, отеки (выраженность и распространенность), толерантность к физической нагрузке, кардиомиопатия.
Система дыхания: ЧД, характер и объем дыхательных движений, кашель, характер мокроты.
Живот: наличие симптома «голова медузы», размеры селезенки, асцит.

1-я степень: легкая спутанность сознания, нарушения сна; эйфория и депрессия,

пациент полностью ориентирован, адекватно оценивает свое состояние, контактен.
• 2-я степень: сонливость; умеренная оглушенность; «порхающий» тремор рук (астериксис); контакт возможен, но затруднен.
• 3-я степень: сопор; больной большую часть времени спит; речь бессвязная, реакция на сильные раздражители сохранена; могут отмечаться возбуждение и/или агрессивность; астериксис.
• 4-я степень: кома; постепенное исчезновение реакции на раздражители; симптомы отека мозга.

Исследования должны дать сведения
о характере заболевания печени;
тяжести заболевания;

тенденции к
развитию и активности
патологического процесса.
Клинический анализ крови,
общий анализ мочи, глюкоза крови,
мочевина, билирубин,
протромбиновый индекс, АсАТ, АлАТ,
газовый состав крови, КЩС, SаО2,
электролиты, общий белок, альбумин,
креатинин, лактат, тромбоциты, MHO,
клиренс креатинина, осмоляльность,
электролиты мочи, бактериологический
анализ крови, мочи, асцитической
жидкости, мокроты, серологические
реакции.

международное нормализованное отношение (MHO) и протромбиновый индекс.
Рентгенография грудной клетки, ЭКГ.
УЗИ

брюшной полости, УЗИ сердца; эндоскопические исследования. Визуализируют: наличие асцита, состояние печеночного кровотока и давление во внутрипеченочных и желчных ходах; наличие перикардита, размеры сердца, ФВ.

только по жизненным показаниям или ограничивать экстренными вмешательствами.
Рекомендации по

определению операбельности в зависимости от тех или иных заболеваний печени (Хартиг В., 1982):
• Острый гепатит: операция производится только по жизненным показаниям, в противном случае хирург должен ожидать нормализации всех функциональных проб или гистологических данных.
• Хронический гепатит: в нетяжелой форме не служит противопоказанием; активные формы следует по возможности переводить в менее активную стадию.
• Цирроз печени: холецистэктомия проводится во время клинической и биохимической ремиссии. Критерии — см. табл.2. Низкий альбумин плазмы и желтуха указывают на высокий риск операции: операция производится только при необходимости.
• Жировой гепатоз: противопоказанием к операции не служит.
При экстренных оперативных вмешательствах риск определяется путем вычисления индекса (табл. 1).

Критерии операбельности

у больных с заболеваниями печени (Hamelmann, Nitschke, Muting, 1973, цит.

по Хартиг В., 1982)

Критерии Оценка (баллы)
Предшествующие кома/прекома 6
60 лет и старше 4
Кровотечение, рецидивировавшее более одного раза 4
Резистентный к терапии асцит 6
Преходящий асцит 3
Признаки холестаза (щелочная фосфатаза) 5
Общий билирубин сыворотки выше 20 мкмоль/л 4
Альбумин сыворотки 30 г/л и ниже 4
Протромбиновый индекс 50% и ниже 4
Содержание аммиака в артериальной крови более 250 мкг/дл 4
Число тромбоцитов 100 000 и ниже 2
Отеки конечностей 2

Примечание. Определение прогноза: < 12 баллов — хороший прогноз; 12-17 баллов — критическая зона (одинаково велики риск и успех операции); > 17 баллов — плохой прогноз.
табл.1

показаниям и в минимальных объемах.
Общие рекомендации по периоперативному ведению больных

с ОПеН и ХПеН

в стадии субкомпенсации (т.е. пациенты, у которых контролируется дисфункция печени)

в предоперационном периоде нуждаются в:
коррекции энцефалопатии;
нарушения питания;
водно-электролитных расстройств;
асцита;
коагулопатии,
анемии;
почечной недостаточности.
1. Консультация гастроэнтеролога.
2. Нутритивная поддержка энтеральными смесями и/или парентеральное питание.
В связи с высокой вероятностью развития гипогликемического состояния необходимы контроль и коррекция уровня глюкозы в плазме.

с осторожностью и в редуцированных дозах, поскольку они могут углубить

ее и воспрепятствовать адекватной оценке степени выраженности нарушения сознания.
Так как энцефалопатию вызывают и поддерживают вещества, образующиеся в ЖКТ (например, аммиак) и в норме инактивирующиеся в печени, необходимо с целью уменьшения абсорбции аммиака в кишечнике назначить внутрь Лактулозу по 30-50 мл трижды в день или неомицин по 500мг каждые 6-8 ч.
Прогрессирование энцефалопатии может сопровождаться психомоторным возбуждением, при котором нередко возникает необходимость в интубации и респираторной поддержке или проведении ИВЛ.
Помнить, что у больных ОПеН (особенно с фульминантной ОПеН) могут быстро развиваться нарушения сознания, которые в первую очередь необходимо расценивать как проявление энцефалопатии.

у многих пациентов имеет место перегрузка жидкостью. Снижение альбумина приводит

к отекам и асциту и предрасполагает к отеку легких. Асцит на фоне портальной гипертензии сопровождается задержкой натрия этому же способствует вторичный гиперальдостеронизм, который также вызывает гипокалиемию. Лечение мочегонными ЛС может, напротив, привести к гипонатриемии (петлевые диуретики) или гиперкалиемии (канальцевые диуретики). Асцитическая жидкость находится в динамическом равновесии с плазмой крови, поэтому "быстрое "удаление ее сопровождается значительным снижением ОЦК и артериальной гипотензией.
Потеря массы тела при приеме диуретиков должна составлять
(при асците с отеками) 1 кг МТ/сут, а при асците без отеков — 0,5 кг МТ/сут
При гипонатриемии (когда Na+ плазмы < 130 ммоль/л) потребление воды ограничивают до 1,5л/сут.

и/или инфузионно- трансфузионная терапия и поддержание достаточного (не менее 0,5

мл/кг МТ/ч или 50 мл/ч) диуреза. Во время операции приоритеты отдаются поддержании волемического статуса через регуляцию ОЦК, адекватную тканевую перфузии и достаточный диурез.
Для стабилизации перфузионного давления может потребоваться инотропная поддержка. Необходимо избегать перегрузки солевыми растворами. Их введение зависит от концентрации Na+ в плазме. Диурез поддерживается применением фуросемида или маннитола. Низкие дозы дофамина (2-4 мкг/кг МТ/мин) могут улучшать почечный кровоток.
6. Проблемы нарушения свертывающей и противосвертывающей систем крови (коагулопатии и кровотечения).
По возможности избегать назначения НПВС в связи с их способностью стимулировать гипокоагуляцию, ОПН и ульцерогенные эффекты.
Введение витамина К (викасол 10 мг в/в) оправдано только при его дефиците в организме, что имеет место при наличии желтухи, ограничении приема пищи, а также у пациентов, недавно принимавших антибиотики.

имеется очаг инфекции или высокая
вероятность развития

сепсиса.
8. Профилактика кислотно-
аспирапионного синдрома
осуществляется назначением
ингибиторов протонной помпы
(омепразол, лансопразол) или
Н2- гистаминоблокаторов
(ранитидин, фамотидин). При переходе
на энтеральное питание их отменяют.

в модификации Pugh, с изменениями и дополнениями)
Клинические и биохимичес-
кие показатели

Баллы оценки

1 2 3
Билирубин сыворотки, мкмоль/л <35 36-60 >60
Альбумин , г/л >35 28-35 <28
Протромбиновое время (с)* 1-4 4-6 >6
МНО <1,7 1,7-2,3 >2,3
Энцефалопатия Отсутствует 1-2 3-4
Асцит Отсутствует Умер.,контрол. Тяж.,не контр.
Питание Хорошее Удовл. Недостат.

Летальность, % (Морган Дж.Э.) 2-5 10 50

Класс A < 6 баллов; В 7-9 баллов; С >10 баллов
' Оценивается протромбиновое время или MHO.

не имеет принципиальных особенностей. Всегда должна быть готовность к интенсивному

(массивному) кровотечению из крупных сосудов и/или печени.
Пациенты с гнойным холангитом бывают ослаблены в результате системной воспалительной реакции. Определяющим фактором дальнейшего течения заболевания становится интоксикация. Поэтому предоперационная подготовка направлена на нормализацию ОЦК, поддержание СВ, снижение интоксикации. При портальной гипертензии на фоне цирроза печени вероятны кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка с развитием дефицита ОЦК.
В зависимости от тяжести можно выделить три основные группы пациент с ПеН (по Child-Pugh, см. табл. 2):
1. Пациенты среднего риска — класс А.
2. Пациенты высокого риска — классы В и С.
3. Пациенты с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода.

квалифицироваться как больные в состоянии средней степени тяжести (компенсированные больные).

Анестезиологическое обеспечение непродолжительных по времени и небольших по обида оперативных вмешательства у них проводится теми методами и способами, которые предпочитает анестезиолог.
На любом этапе оперативного вмешательства и анестезиологического обеспечения возможно развитие выраженных нарушений функции любого органа и/или системы. Могут применяться регионарные методы анестезии.

Операционный и анестезиологический риск у больных классов В и С

достаточно высок и включает такие периоперационные осложнения, как обширное (массивное) кровотечение, энцефалопатию, увеличение длительности действия анестетиков и других ЛС, применяющихся «по ходу» анестезии. Большие по объему операции у больных классов В и С должны быть тщательно спланированы, а больные должным образом подготовлены.
Для проведения предоперационной подготовки пациентов лечащим врачом (хирургом) привлекаются (кроме анестезиолога-реаниматолога) гастроэнтеролог, нефролог, кардиолог и др.
Целенаправленного внимания требует использование гепатопротекторов, контроль функции почек, предупреждение ятрогенной коагулопатии и фибринолиза.

печеночной артерии, но высокая перфузия затрудняет работу хирургов из-за кровоточивости;

манипуляции хирургов в области крупных сосудов ворот печени могут сопровождаться довольно резкими колебаниями системной гемодинамики.
За 12ч до операции с целью селективной деконтаминации кишечника следует назначить прием внутрь антибиотиков типа Мономицина. Больным с энцефалопатией не следует назначать на ночь седативные ЛС.

Анестезиологическое обеспечение

рекомендуемые дозы. У пациентов с циррозом печени алкогольного генеза повышен

риск аспирации желудочного содержимого (кислотно-аспирационного синдрома). Профилактика кислотно-аспирационного синдрома проводится по общим правилам. Все пациенты рассматриваются как больные с полным желудком. В премедикацию необходимо включить Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов.

Индукция анестезии (вводный наркоз).
Для индукции можно использовать гипнотики, так как после их однократного введения восстановление происходит скорее за счет перераспределения, чем метаболизма, однако лучшим решением будет применение пропофола в общепринятых режимах и дозировках. Применение барбитуратов возможно в редуцированных дозировках от 1-2 до 3-4 мг/кг МТ, в связи с опасностью пролонгирования их основного действия побочных эффектов. Возможно болюсное введение кетамина 1-2 мг/кг MТ.

При
этом предпочтение следует
отдавать ЛС с внепеночным
или частично

внепеченочным
метаболизмом (изофлуран,
пропофол, атракурия бесилат
и т.д.) или уменьшать
поддерживающие дозы.

Выход из анестезии.
Экстубация.
На этапе пробуждения следует
особенно внимательно контролировать
состояние дыхания и мышечный тонус
у больных, получавших во время
наркоза суксаметония хлорид, так как
его гидролиз, на фоне печеночной
недостаточности, бывает нарушенным.
Преждевременная экстубация может
создать серьезные проблемы.

на печеночную.
Для профилактики и почечной и печеночной недостаточностей следует

провести максимально возможную коррекцию основных показателей: устранить анемию, нормализовать свертывающую систему крови, водно-электролитное состояние и КЩС, уменьшить аммиачную энцефалопатию и снизить уровень свободных желчных пигмента.
С целью профилактики почечной недостаточности следует постоянно контролировать почасовой диурез, ЦВД, объемы инфузионной терапии
Желтуха в раннем послеоперационном периоде может быть не связана с истинной печеночной недостаточностью.

гемолизом в результате переливания несовместимой крови, с избытком пигментов при

массивном кровезамещении, с бактериальным гемолизом.
2. Ретенционные (холестатические) желтухи из-за послеоперационного панкреатита, холангита и т.п.
3. Возникающие при гепатите после гемотрансфузии (даже при переливании совместимой крови), на фоне гипоксии, ишемии печени, медикаментозной интоксикации.
У пожилых пациентов с желтухой необходимо строго следить за поддержанием адекватного диуреза, так как у пациентов данной группы очень вероятно развитие олигоурии в послеоперационном периоде. Профилактика и купирование проводится путем инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов.
У пациентов с циррозом печени алкогольного генеза, на фоне кардиомиопатии и застойной сердечной недостаточности, повышен риск возникновения желудочковых аритмий, развития в послеоперационном периоде иммунодефицита, а также делирия.
ЖКТ. Могут развиться острые стрессовые язвы, в 16% они осложняются кровотечениями.

по Гельфанд Б.Р., 2006):
«Известно, что операция на фоне

алкогольного абстинентного синдрома сопряжена с высокой летальностью - до 50%:
• при применении внутривенных анестетиков необходимо учитывать их кумулятивный эффект;
• необходимо помнить, что у больных возможно наличие алкогольной кардиомиопатии;
• необходимо учитывать функциональное состояние печени при выборе недеполяризующих МР;
• необходимо применение растворов глюкозы;
• вероятность развития печеночной недостаточности в послеоперационном периоде;
• у больных с варикозно-расширенными венами пищевода необходимо отказаться от манипуляций на пищеводе (введение желудочного зонда, эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки».

в себя следующие позиции (Гельфанд Б.Р.,2006):
• проанализировать механизм действия всех

применяемых ЛС;
• оценить все вероятные источники сепсиса;
• определить концентрацию билирубина в плазме;
• исключить наличие гематомы;
• исключить гемолиз;
• проанализировать возможные интраоперационные причины (артериальная гипотензия, гипоксемия, гиповентиляция, гиповолемия) — «четыре Г»;
• выявить внепеченочные нарушения (ЗСН, ТЭЛА, ОПН).