Анестезия в торакальной хирургии

трансплантологии БелМАПО
г Минск, 2015

к ВТВ и сопряжены с высоким риском;

Специфические физиологические нарушения при

однолегочной вентиляции;

Наличие опасных переоперационных осложнений.

разрез бронха)
для предотвращения перекрестной контаминации биологическим материалом (кровью, гноем, жидкостью)

Относительные

показания:

в основном, для обеспечения хирургического доступа к легким и средостению

дуги аорты

причины)
Надежная изоляция легких
Независимый доступ к обеим легким, возможна независимая вентиляция

(ОИТ), санация
Глубина установки и размер зависят от роста

замены трубки

3. Быстрое сдувание и раздувание легкого

Недостатки:
1. Недостаточный диаметр для

введения аспирационного катетера
2. Не подходят:
- в ситуации трудных ДП и фиксированного шейного отдела
- ДП малого диаметра-
- при аномалиях ДП
3. Введение правосторонних трубок бывает затруднено/невозможно

Ограниченный опыт анестезиолога

4. Ограничение подвижности или нестабильность шейного отдела

5. ДП

малого диаметра (дети, взрослые маленького роста)

(противоположного) легкого. При перемещении в трахею после резекции/пульмонэктомии возможно попадание

содержимого в здоровое легкое
2. Невозможно вентилировать оба легких без перемещения трубки
3. Нельзя проводить раздельную ВЛ


Преимущества:
1. В ситуации трудных ДП и фиксированного шейного отдела – вплоть до ФОИ
2. ДП малого диаметра
3. При аномалиях ДП

капнография

2. Фиброоптическая верификация - стандарт

легкого)
Недостатки
Более трудная установка
Смещение более вероятно; могут вызывать тотальную обструкцию вентиляции
На

«сдувание» легкого уходит много времени
Невозможно дистальное проведение катетера для аспирации мокроты
Для установки необходимо два оператора

блокера

важным фактором, влияющим на успешную установку ДПТ, является знание анестезиологом

эндоскопической анатомии легких».


Campos JH, et al.Anesthesiology 2006;104: 261-6

вентиляции):
- бронхоплевральная или бронхокожная фистула,
- гигантская киста или булла,
- разрыв

или хирургическое вскрытие крупных
бронхов,
- лаваж одного легкого.
В интенсивной терапии — защита пораженного легкого или выключение его из вентиляции (при крайне тяжелой гипоксемии, риске баротравмы – деструктивная пневмония).

газообмена, поскольку сохранение кровотока в невентилируемом легком ведет к грубому

нарушению вентиляционно-перфузионного соотношений (V/Q)!

вентилируемым (зависимым) и изолированным (независимым) легкими.

Основным фактами отвечающими за вентиляционно-перфузионное

соотношение являются:
Гипоксическая легочная вазоконстрикция (ГЛВ).
Сила тяжести: при положении на спине гипоксемия сильнее, при положении на боку — гравитационные преимущества у вентилируемого легкого.

боку (lateral decubitus position).
Хирургическая компрессия и ретракция.
Прекращение кровотока – перевязка

легочных сосудов
Исходная тяжесть поражения легкого

областях с низким содержанием O2 в альвеолах (перераспределение кровотока в

области с хорошей вентиляцией).
ГЛВ стремится нормализовать отношение V / Q.
Механизм ГЛВ не совсем ясен (K+ каналы?).
Эффективна только когда есть неповрежденные области легкого (нормальное PАO2).
При ОЛВ эффекты ГЛВ ограничены — анестезия

добутамин, β2-миметики) – преимущественная дилатация сосудов гипоксических областей.
Сепсис (пневмония), ССВО

(простагландины?).
Гипокапния, метаболический алкалоз.

(диклофенак).
Оксид азота (NO) – ингаляция.
Вопрос клинической эффективности остается неутонченным –

большая часть данных получена в эксперименте.

нормоксических областей.
Гипотермия.
Перегрузка жидкостью, отек легкого, ТЭЛА.

обусловлены неадекватной антиноцицептивной защитой
Соблюдая принципы предупреждающей аналгезии (pre-emptive analgesie) регионарные

блокады необходимо инсталлировать до начала операции

Виды регионарного обезболивания в грудной хирургии:
продленная эпидуральная блокада
паравертебральная блокада + опиаты ИТ
интраплевральная анальгезия
межреберные блокады

преднагрузки, внесосудистая вода легких
Параметры ИВЛ
ЭКГ и SpO2, АДнеинв.

проблемах с вентиляцией)
Комбинированная: ТВА + ПЭА (Th6), ПВБ +/- и/т

опиаты, м/р ; ингаляционная + ПЭА (Th6) ПВБ +/- и/т опиаты, м/р.

Ингаляционная анестезия не имеет преимуществ перед ТВА при торакальных вмешательствах!

нарушения гемостаза, приём антикоагулянтов в лечебной дозе;

септическое состояние;

признаки инфицирования

кожи в области предполагаемой пункции;

наличие неврологической патологии, вопрос о проведении ПЭА всегда решается индивидуально;
метастазы в позвоночник, выраженная деформация позвоночника.

(продленное)

2. По характеру вводимой смеси:
3 КС наропин 2мг + адреналин

2мкг + фентанил 2мкг/1мл
(H. Breivik - G. Niemi)
2 КС наропин 2мг + адреналин 2мкг/1мл. Морфин 1-4мг/24ч или суфентанил 5-10 мкг/6ч
Моноаналгезия М/А: наропин 2мг. Морфин 1-4мг/24ч или суфентанил 5-10 мкг/6ч
3. Местные анестетики: наропин 2мг/мл, левобупивакаин 2,5 мг/мл, бупивакаин 2,5 – 1,25 мг/мл

пациента

в эпидуральном пространстве: гематома, инфекционные осложнения с различной степенью неврологического

дефицита.

2. В результате эффектов местных анестетиков: гипотензия, тремор, головная боль, металлический привкус во рту, шум в ушах, задержка мочеиспускания, моторный блок.

3. В результате эффектов опиатов: депрессия дыхания, чрезмерная седация, тошнота, рвота, кожный зуд.

Bruce Scott)

по ВАШ
диурез
уровень моторного и сенсорного блока

наличие тошноты, рвоты
кожного зуда
уровень седации

При использовании Морфина – существует реальный риск развития депрессии дыхания (чаще через 8-12 часов после эпидурального введения препарата). Этот риск сохраняется в течение 24 часов от эпидурального введения Морфина



Во всех случаях - один раз в сутки – контроль состояния места пункции и положения эпидурального катетера.

пульс > 60/мин

ЧД > 12/мин

Уровень седации 0 баллов

Интенсивность болевого синдрома

< 2 баллов ВАШ

Отсутствие моторного блока, тошноты, рвоты, зуда

адекватный диурез

(ВАШ): 0 – 10 см
• 1 см = 1

балл;
• Самочувствие: отличное, хорошее, удовлетворительное, плохое, очень плохое.

2. Шкала седации Ramsay:
• бодрствующий пациент = 0;
• дремлющий пациент, отвечающий на вербальную стимуляцию = 1;
• дремлющий пациент, отвечающий на тактильную стимуляцию = 2;
• пациент, не отвечающий на стимуляцию = 3.

3. Шкала Bromage для оценки моторного блока:
• 0 = отсутствие моторного блока (сгибание в полном объёме в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах);
• 1 = неспособность продолжительного приподнятия ног (способность движений в коленных и голеностопных суставах сохранена);
• 2 = неспособность сгибания в коленных суставах (способность движений лишь в голеностопных суставах);
• 3 = неспособность сгибания и движений в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах.

тяжелых осложнений, в первую очередь – эпидуральной гематомы. В связи

с этим при проведении ПЭА следует строго соблюдать следующие рекомендации:

1). У пациентов, получающих НМГ:

- эпидуральная пункция или удаление катетера должны быть произведены не ранее, чем через 10-12 часов после последней инъекции НМГ при назначении профилактических доз, и через 24 часа – при назначении терапевтических доз;

- следующая инъекция НМГ должна быть назначена не ранее, чем через 4 часа после эпидуральной пункции или удаления катетера.

(НФГ):

- эпидуральная пункция или удаление катетера должны быть

произведены не ранее, чем через 2 часа после последнего в/венного болюса гепарина в дозе 5000 ЕД, или прекращения в/венного введения гепарина шприцевым дозатором (20 000-25 000 ЕД/сутки), или не ранее, чем через 4 часа после
подкожной инъекции гепарина в дозе 5000 ЕД ;

- следующая инъекция гепарина может быть назначена не ранее, чем через 2 часа после эпидуральной пункции или удаления катетера.

диски
межпозвоночные отверстия

Передне-латеральная стенка
париетальная плевра
внутригрудная фасция

Задняя стенка
боковые отростки грудных

позвонков,
головки ребер,
передняя реберно-поперечная связка
Латерально – нет четких пределов, граничит с межреберным пространством

и серые коммуникантные ветви,
симпатический ствол → симпатический блок
межреберные

сосуды, жир
Грудная ПВБ:
блокада нервов в месте их выхода из межпозвоночных отверстий
вызывает анальгезию на стороне блока при введении местного анестетика вдоль позвоночного столба.
Механизм действия:
прямое воздействие анестетика на нервы, коммуникантные ветви, симпатическую цепочку

3-8 часов
скорость инфузии 0.1 мл/кг/час
клофелин 1 мкг/кг

не дают

преимущества:
- опиаты
- адреналин

(эпидуральное)

Остается на месте

на уровне пункции
аллергия на местный

анестетик
отказ пациента

Относительные
коагулопатия
антикоагулянты
тяжелые респираторные нарушения (зависимость пациента от работы межкостных мышц)
парез диафрагмы
тяжелые деформации позвоночника

(лечение обычно консервативное)
Повреждение нерва
Эпидуральная инъекция. Тотальная спинальная анестезия (описано

2 случая)
С-м Горнера (Т1-Т2)
Летальных исходов не зарегистрировано

висцеральной плеврой
перкутанно
хирургом до закрытия торакотомной раны

2. Введением местного

анестетика в плевральные дренажи с дальнейшим пережатием их на короткий промежуток времени

анестетика зависят от наличия плевральных дренажей и силы тяжести (положения

пациента)
Местный анестетик часто плохо распространяется и частично теряется при активной аспирации из грудной клетки посредством плевральных дренажей
Качество аналгезии хуже, чем при грудной эпидуральной и паравертебральной блокадах

визуальным контролем);
Единичные инъекции местного анестетика (5 – 10 мл)

на уровне разреза, в 2х промежутках выше и 3х промежутках ниже уровня разреза;
Возможна установка катетера для продленной послеоперационной аналгезии в суб- или экстраплевральный карман с последующей диффузией местного анестетика к межреберным нервам;
Полезны при небольших разрезах (миниторакотомия), для усиления действия ПКА, при противопоказаниях к ГЭА и ПВБ, а также для комфортного пробуждения больного при постановке эпидурального катетера в послеоперационном периоде (незапланированная конверсия с ВАТС на торакотомию, экстренная операция).