АО Медицинский университет Астана Кафедра семейной и доказательной медицины

взрослых с наиболее распространенными заболеваниями в амбулаторных условиях Клинический случай пациента Кандыков

Омар Берикулы

Подготовил врач-интерн Аден А. Е.
Группа 677

Преподаватель Джаксалыкова К.К.

Клинический диагноз:
Основное заболевание: Острый энтероколит вызванный энтеробактором, средней степени тяжести, токсикоз с эксикозом 1 степени.
Осложнение: отсутствует
Сопутствующие заболевания: Анемия средней степени тяжести.

адрес: Улы дала 20-10-1



Рост: 78 см
Вес: 10 400 гр
t⁰ тела:

36, 6

стул до 3 раз, со слизью, с прожилками крови, кашель,

снижение аппетита, общую слабость, вялость.

данного пациента
Если не хватает строк, то продублируйте этот слайд, и

продолжайте писать

На момент осмотра не температурит, аппетит снижен.
Кожные покровы и

видимые слизистые: Кожные покровы бледные, теплые на ощупь. Видимые слизистые, ногтевые ложа бледно-розовые. Слизистая губ суховата. Тургор тканей снижен. Кожная складка расправляется медленно. Подкожно-жировой слой развит достаточно.
Периферические лимфоузлы: Небольшое увеличение регионарных лимфоузлов, которые подвижны, мало болезненны
Состояние мышц: Мышцы развиты в пределах физиологической нормы, тонус и сила сохранены, при пальпации безболезненны; уплотнений при пальпации мышц не выявлено.
Состояние костной системы: Конфигурация суставов не изменена, суставы симметричные. Изменения окраски кожи над суставами не определяется. Деформации суставов и искривления костей не выявлено. Амплитуда движений (активных и пассивных) в суставах не снижена, находится в пределах физиологической нормы, движения безболезненные, суставные шумы не определяются. 
Органы дыхания: В легких аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет. Перкуторно ясный, легочный звук.
Сердечно-сосудистая система: Тоны сердца приглушены, деятельность ритмичная.
Система пищеварения: Живот мягкий, пальпации доступен. Перистальтика кишечника выслушивается. Печень у края реберной дуги. Стул жидкий зеленый со слизью до 5 раз. Анус сомкнут.
Система мочеотделения: Мочится адекватно.

и осмотра пациента можно выделить следующие синдромы:
Синдром интоксикации (на основании

жалоб на снижение аппетита, общую слабость, вялость)
Энтеритический синдром (на основании жалоб на обильный стул до 3 раз, стул жидкий, зеленого цвета. Данных объективного исследования: кал обильный, зеленого цвета, со слизью, с прожилками крови)
Синдром дегидратации (на основании жалоб на слабость, вялость. Данных объективного исследования: кожные покровы бледные, суховатые. Слизистая губ суховата. Тургор тканей снижен. Кожная складка расправляется медленно)
На основании выделенных синдромов можно предположить у больного острый энтероколит вызванный энтеробактором. Состояние ребенка средней степени тяжести на основании частоты стула до 3 раз, умеренно выражен синдром дегидратации. Токсикоз с эксикозом I степени на основании данных объективного осмотра: кожные покровы бледные, суховатые, эластичность и тургор сохранены, слизистые суховатые, дермографизм белый, средней интенсивности, длительность реакции – 1,5 минуты (активация симпатической нервной системы), большой родничок не западает, тоны сердца ясные 150 в минуту. 

перечислите (минимум 3 заболевания): 1. Дифференциальный диагноз с дизентерией:  Общими признаками являются

синдром дегидратации, диарейный синдром, синдром интоксикации, явления колита (на основании копрологических данных). Дизентерия может начинаться с явлений энтерита, но позднее обязательно присоединяется клиника дистального колита (у детей до года: вздутие живота, беспокойство во время дефекации, стул калового характера с примесью мутной слизи, почти всегда податливость ануса, явления сфинктерита, спазмированная сигма), также появление гемоколита на 2-3 день. У больного была клиника энтерита, но характерной клинической картины дизентерии не было. На основании проведенного дифференциального диагноза можно исключить диагноз: Дизентерия.  2. Дифференциальный диагноз с холерой:  Общими признаками являются синдром дегидратации, диарейный синдром. Холера начинается остро с внезапного болезненного поноса. Кал при холере водянистый, мутновато-белый с плавающими хлопьями, без запаха («рисовый отвар»), объем стула может превышать 1 литр. Убольного кал разжиженый, сохраняется каловый характер, с кислым запахом, цвет от желтого до коричневого.  Дегидратация при холере носит более злокачественный характер, развивается в течение нескольких часов, более выражены признаки дегидратации больного. У данного больного от начала заболевания прошло около 3 суток, при этом признаки дегидратации выражены умеренно. При холере наблюдается фонтанирующая рвота без предшествующей тошноты, у больного тошноты и рвоты не было. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет бактериологическое исследование кала, которое помогает поставить окончательный диагноз по выделенному возбудителю. На основании проведенного дифференциального диагноза можно исключить диагноз: Холера.  3. Дифференциальный диагноз с эшерихиозом:  Общим является диарейный синдром, синдром интоксикации, острое начало заболевания, явления колита (на основании копрологических данных). Эшерихиоз, вызванный ЭПКП протекает с рвотой, которая сохраняется весь период интоксикации, явлениями энтерита, снижением аппетита, нарушением сна. Стул при этом виде эшерихиоза, водянистый, оранжевый или желтый с непереваренными массами. Характерно вздутие живота, преимущественное поражение тонкого кишечника у грудных детей. У данного больного рвоты не наблюдалось, стул сохранял каловый характер, хотя бал разжижен, сон ребенка не страдал. Но по клинической картине затруднительно проведение дифференциального диагноза с данной нозологией, необходимо бактериологическое исследование кала на эшерихиоз. Эшерихиоз, вызванный ЭИКП в большинстве случаев встречается у детей старше 3 лет. Для этого заболевания в большей степени характерна клиника колита, интоксикация, а у данного больного в клинической картине превалирует энтерит, а диагноз колита поставлен только на основании данных копрологического исследования.  Эшерихиоз, вызванный ЭТКП протекает чаще на фоне нормальной температуры. Заболевание также начинается остро, с рвоты, появления обильного жидкого стула, без крови и слизи, быстро нарастают симптомы дегидратации. У больного выражены признаки интоксикации, стул сохранял каловый характер, хотя бал разжижен, симптомы эксикоза слабо выражены, что не характерно для данного варианта эшерихиоза. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет бактериологическое исследование кала, которое помогает поставить окончательный диагноз по выделенному возбудителю. На основании проведенного дифференциального диагноза можно исключить диагноз эшерихиоза, вызванного ЭТКП и ЭИКП, дифференциальный диагноз с эшерихиозом, вызванным ЭПКП требует проведения бактериологического анализа кала на коли-инфекцию.   4. Дифференциальный диагноз с ангиной при дифтерии:  Общим является острое начало, интоксикация, синдром ангины. При локализованной форме дифтерии миндалины покрыты налетом, который не выходит за их пределы. Отмечается небольшое увеличение регионарных лимфоузлов, которые подвижны, мало болезненны. При пленчатой форме сероватые налеты сплошной пленкой покрывают поверхность миндалин. Налеты плотные, не снимаются, с сероватым оттенком и перламутровым блеском. При островковой форме налеты в виде островков различных размеров, располагаются вне лакун. У больного слизистые ротоглотки и миндалин ярко гиперемированы, наблюдается увеличение миндалин 1 степени, фолликулы заполнены зеленовато-желтым содержимым. Выраженная инфильтрация дужек и язычка. Увеличены подчелюстные лимфоузлы с обеих сторон, размером 1х1 (слева) и 1,5х1,5см (справа), подвижные, поверхность ровная, при пальпации ребенок беспокоится. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет бактериологическое исследование мазков из зева и носа на BL. На основании проведенного дифференциального диагноза можно исключить диагноз: дифтерия. 

дифференциальной диагностики и постановки заключительного клинического диагноза и почему?

у больного была клиника энтерита (дегидратации, диарейный синдром, синдром интоксикации),

но характерной клинической картины дизентерии не было, поэтому диагноз дизентерия исключается.
Учитывая, что при холере общими признаками являются синдром дегидратации, диарейный синдром. Но также при холере наблюдается фонтанирующая рвота без предшествующей тошноты, у больного тошноты и рвоты не было. Поэтому диагноз холера исключается
Учитывая, что эшерихиоз, протекает чаще на фоне нормальной температуры, также начинается остро, быстро нарастают симптомы дегидратации, появления обильного жидкого стула, но с рвотой и без крови и слизи что не характерно для данного варианта, поэтому диагноз эшерихиоза исключается
Наиболее вероятным остается диагноз на основании выделенных синдромов, у больного острый энтероколит вызванный энтеробактором. Состояние ребенка средней степени тяжести на основании частоты стула до 3 раз, умеренно выражен синдром дегидратации. Токсикоз с эксикозом I степени на основании данных объективного осмотра: кожные покровы бледные, суховатые, эластичность и тургор сохранены, слизистые суховатые.

осложнениями (см.пример в таблице)
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Острый энтероколит вызванный энтеробактором,

средней степени тяжести, токсикоз с эксикозом 1 степени.
Осложнение: нет
Сопутствующие заболевания: Анемия средней степени тяжести