АО Медицинский Университет Астана Кафедра: внутренних болезней интернатуры

интернатуры СРС «Остеопороз.Этиология.Патогенез.Классификация. Клинико-диагностические и

дифференциально-диагностические критерии.Лечение.»

Выполнила: Цепелева Т.
Группа: 785 ВБ


Астана 2018г

характеризующееся снижением костной массы и нарушением структуры (микроархитектоники) костной ткани,

приводящее к увеличению хрупкости кости и риску возникновения переломов.
Остеопороз - медико-социальная проблема, поскольку распространённость связанных с ним переломов костей, приводящих к инвалидизации и иногда смерти, растёт. Наибольшее значение имеют переломы шейки бедренной кости, позвонков, костей запястья, тазовых костей, проксимального отдела плечевой кости, костей голени.

Введение

функции яичников любого происхождения) и мужской (первичный, вторичный) гипогонадизмы;
гипотиреоз;

гиперпаратиреоз;
дефицит соматотропного гормона.
• Приём ЛС (ГК, нефракционированный гепарин, противосудорожные препараты, цитостатики, препараты тироксина и лития, агонисты гонадотропин-рилизинг гормона).
• Длительная иммобилизация.
• Злоупотребление алкоголем.

1. Этиология

опухолей).
• Патология ЖКТ (состояние после субтотальной гастрэктомии, синдром мальабсорбции, длительно

существующий синдром холестаза, дефицит лактазы).
• Заболевания соединительной ткани.
Наследственные болезни (синдром Марфана, незавершённый остеогенез, гомоцистинурия, синдром Элерса-Данло).
Ревматоидный артрит.
• ХПН.

Патогенез остеопороза обусловлен двумя основными составляющими:
• ускоренной резорбцией костной ткани

при недостаточном процессе костеобразования;
• значительным снижением интенсивности продукции компонентов костной ткани при неизменённой резорбции.
Считают, что эти механизмы сменяют друг друга по мере нарастания потери костной ткани.

2. Патогенез

прогрессированию, рассматривают дефицит эстрогенов. Недостаток эстрогенов приводит к ускорению ремоделирования

костной ткани, проявляющегося изменением её строения (нарушением порядка упаковки трабекул). Кроме того, в условиях недостатка эстрогенов возникает существенное усиление дифференцировки и активации остеокластов. Механизмы воздействия эстрогенов на процессы образования и лизиса костной ткани остаются не вполне ясными. Считают, что при недостаточности этих гормонов существенно повышается чувствительность остеобластов к факторам, способствующим трансформации их в остеокласт.

сопровождается ускорением формирования остеопороза.
Одним из основных медиаторов, препятствующих развитию остеопороза,

является остеопротегерин - представитель семейства растворимых рецепторов к ФНО-а. Его антагонистом является RANKL-протеин, который активирует дифференцировку остеокластов и, соответственно, приводит к резорбции кости.

активности остеобластов, а также с дефицитом витамина D и ионов

кальция (особенно при повышенной мобилизации последнего из костной ткани), что ведет к снижению костной массы.

Постменопаузальный ОП (1-го типа);
Сенильный ОП (2-го типа);

Ювенильный ОП;
Идиопатический ОП.

3. Классификация

и синдром Иценко – Кушинга);
Тиреотоксикоз;
Гипогонадизм;

Гиперпаратиреоз;
Сахарный диабет (инсулинозависимый I типа);
Гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная недостаточность.

Анкилозирующий спондилоартрит.
3. Заболевания органов пищеварения:
Резецированный желудок;

Мальабсорбция;
Хронические заболевания печени.
4. Заболевания почек:
Хроническая почечная недостаточность;
Почечный канальцевый ацидоз;

Талассемия;
Системный мастоцитоз;
Лейкозы и лимфомы.
7. Другие

заболевания и состояния:
Иммобилизация;
Овариоэктомия;
Хронические обструктивные заболевания легких;
Алкоголизм;
Нервная анорексия;
Нарушения питания;
Трансплантация органов.
8. Генетические нарушения:
Несовершенный остеогенез;
Синдром Марфана;
Синдром Элерса-Данло;
Гомоцистинурия и лизинурия.

клиническим проявлением являются его осложнения - низкоэнергетические переломы, то есть

переломы, произошедшие при такой травме, при которой здоровая кость осталась бы целостной. Соответственно боли появляются только при клинически манифестном ОП с переломами костей периферического скелета и/или позвонков.

4. Диагностика

боли – от постепенной до внезапной, интенсивность – от минимальной

до выраженной, может быть разной у одного и того же пациента в разные промежутки времени, эпизодическая или постоянная, связанная либо с неловким движением, либо с поднятием тяжести, не купируется приемом НПВП;
уменьшение роста;
чувство усталости в спине после вынужденного пребывания в одном положении или ходьбы;
«ощущение тяжести» между лопатками;
необходимость многократного отдыха в течение дня, желательно в положении лежа;
при свежем переломе тела позвонка: острая боль, иррадиирущая по типу корешковой боли в грудную клетку, брюшную полость или бедро, резко ограничивающая движения, усиливающаяся при минимальных движениях, с продолжительностью 1-2 недели, затем с постепенным стиханием в течение 2-3 месяцев.

месте перелома;
отек мягких тканей, кровоизлияние над местом перелома;

нарушение функции поврежденного отдела скелета;
деформация конечности;
локальная болезненность при надавливании;
снижение трудоспособности и способности к самообслуживанию.

также факторы риска падений.

конкретного человека 10-летний абсолютный риск (вероятность) основных ОП переломов (клинически

значимого перелома позвоночника, перелома дистального отдела предплечья, перелома проксимального отдела бедра или перелома плеча) и отдельно перелома проксимального отдела бедренной кости. Применяется только у мужчин 50 лет и старше и у женщин в постменопаузе, начиная с 40 лет. FRAX® можно подсчитывать как без учета данных рентгеновской денситометрии, так и введя в соответствующую графу результаты денситометрии шейки бедра.
Дальнейшая тактика врача определяется на основании графика (см. ниже) порога вмешательства в зависимости от возраста пациента и 10-летнего абсолютного риска основных ОП переломов. Если пересечение этих двух параметров пришлось на красную зону графика, то пациенту рекомендуется выставлять диагноз вероятного ОП, если в зеленую зону - то оценку риска перелома повторить через 1 год.

Риск падений определяется с помощью теста «Встань и иди»: встать

со стула, пройти 3метра и вернуться обратно (В). Время выполнения теста более 10 секунд свидетельствует о повышенном риске падений. Кроме того, косвенными свидетельствами повышения риска падений являются следующие (D):
невозможность пройти без остановки 100 метров;
невозможность подняться со стула без опоры на руки;
частые падения в анамнезе.

за 1-3 года или на 4 см и более по

сравнению с возрастом в 25 лет (отражает снижение высоты позвонков при компрессии);
расстояние между затылком и стеной при измерении роста составляет более 5см (отражает грудной кифоз);
расстояние между нижними ребрами и крылом подвздошной кости составляет ширину 2-х пальцев и менее (отражает укорочение позвоночного столба из-за компрессий позвонков).

Кальций и фосфор сыворотки крови (при постановке диагноза и

перед началом патогенетической терапии, контроль 1 раз в год);
Общая щелочная фосфатаза (при постановке диагноза и перед началом патогенетической терапии, контроль 1 раз в год);
Клиренс креатинина (перед началом патогенетической терапии, а также у всех лиц старше 65 лет для оценки риска падения);
Общий белок и фракции электрофорезом у больных с переломом позвонка;
Уровень 25(OH) D3 в сыворотке крови (для исключения дефицита витамина D);
Остеокальцин (перед началом патогенетической терапии).

в боковой проекции при наличии клинических проявлений остеопоротических переломов

позвонков;
Рентгеновская двуэнергетическая денситометрия поясничного отдела позвоночника и шейки бедра (по показаниям);
Количественная ультрасонометрия (при отсутствии рентгеновского денситометра)

и физические упражнения (упражнения с нагрузкой весом тела, силовые упражнения

и тренировка равновесия)
прыжки и бег противопоказаны
коррекция питания (продукты, богатые кальцием)
отказ от курения и злоупотребления алкоголем
образовательные программы («Школа здоровья для пациентов с остеопорозом»)

6. Лечение

после перелома позвонка - длительное ношение корсета может привести к

слабости мышц спины и, как следствие, к плохим отдаленным результатам
постоянное ношение протекторов бедра пациентами, имеющими высокий риск развития перелома проксимального отдела бедра и имеющими факторы риска падений
у пациентов с ОП переломом позвонка и хронической болью в спине возможно применение кифопластики и вертеброплатики для уменьшения болевого синдрома, коррекции осанки и уменьшения риска последующих переломов
мануальная терапия при остеопорозе позвоночника противопоказана в связи с высоким риском переломов позвонков

медикаментов;
− оценка и изменение домашней обстановки (сделать еѐ более

безопасной);
− обучение правильному стереотипу движений;
− пользование тростью;
− устойчивая обувь на низком каблуке;
− физические упражнения на координацию и тренировку равновесия.

– снизить риск низкоэнергетических переломов (при минимальной травме или спонтанных),

поэтому в терапии ОП могут использоваться только препараты, клиническая эффективность которых в отношении снижения риска переломов доказана в длительных многоцентровых клинических испытаниях.
Дженерические (воспроизведенные) препараты должны продемонстрировать биоэквивалентность оригинальному препарату.
При лечении ОП используются азотсодержащие бисфосфонаты (алендронат, ризедронат, ибандронат, золедроновая кислота), деносумаб, терипаратид и стронция ранелат (А). Выбор препарата зависит от конкретной клинической ситуации (тяжесть остеопороза, наличие противопоказаний к конкретному препарату), а при назначении бисфосфонатов – также и от предпочтительного пути введения (перорально или внутривенно).

мужчин являются бисфосфонаты (алендронат, золедроновая кислота) и терипаратид. Препарат второго

выбора у мужчин с повышенным риском переломов - стронция ранелат.
Алендронат у мужчин увеличивает МПК в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра и снижает риск переломов позвонков (А);
Золедроновая кислота у мужчин увеличивает МПК позвонков и проксимальных отделов бедренной кости и снижает риск переломов позвонков (А);
Золедроновая кислота, назначенная после перелома проксимального отдела бедра у мужчин, снижает частоту всех новых клинических переломов и риск летальных исходов независимо от их причины (А);
Терипаратид увеличивает МПК позвоночника и бедренной кости у мужчин с остеопорозом и снижает риск развития переломов тел позвонков (В);
Стронция ранелат у мужчин увеличивает МПК позвонков и проксимальных отделов бедренной кости (А);
Основные принципы лечения и ведения больных с оп у мужчин не отличается от таковых у женщин с оп.

больных, принимающих пероральные ГК:
Использование минимальных эффективных доз ГК

(D);
Рассмотреть возможность других способов введения ГК (D);

старше, принимающих пероральные ГК, лечение антиостеопоротическими препаратами проводится как с

целью профилактики развития, и так и с целью лечения уже имеющегося ОП и должно начинаться одновременно с назначением ГК на длительный срок (3 мес и более):
Препаратами первого выбора являются алендронат, ризедронат, золедроновая кислота
Препаратом второго выбора является альфакальцидол и кальцитриол
При отмене глюкокортикоидной терапии возможно прекращение лечения противоостеопоротическими препаратами
Если длительная терапия ГК продолжается, лечение остеопороза тоже должно быть продолжено.

женщин в пременопаузе (детородного возраста):
Данные об эффективности фармакологического

лечения для этой возрастной группы ограничены, особенно по снижению риска переломов
Противоостеопоротическая терапия может быть назначена в определенных случаях, особенно при наличии низкоэнергетических переломов в анамнезе
Бисфосфонаты проникают через плаценту и могут вызвать нежелательное воздействие на кости развивающегося плода, поэтому их следует использовать с осторожностью у пациенток детородного возраста. Пациентка должна быть предупреждена о возможном нежелательном эффекте на плод и информирована о необходимости длительного приема контрацептивных препаратов.

прием кальция с пищей, и достаточное поступление витамина D
людям

с риском ОП или доказанным дефицитом витамина D должны назначаться добавки витамина D 800 МЕ в сутки. При недостаточном потреблении кальция с пищей необходимы также добавки кальция. Продолжительность приема кальция и витамина D зависит от того, сохраняется ли риск либо дефицит
активный образ жизни, физические упражнения и отказ от вредных привычек
женщинам моложе 60 лет в постменопаузе с целью профилактики ОП дополнительно к вышеперечисленному может назначаться заместительная гормональная терапия женскими половыми гормонами (ЗГТ) независимо от наличия климактерических симптомов при условии низкого риска сердечно-сосудистых осложнений. Вопрос о назначении и длительности ЗГТ решается гинекологом индивидуально для каждой пациентки с учѐтом противопоказаний и возможного риска осложнений
с целью профилактики ПМОП у пациенток с остеопенией может применяться золедроновая кислота.

с помощью аксиальной ДРА денситометрии через 1-3 года от начала

терапии, но не чаще чем раз в год.
для динамической оценки рекомендуется использовать ДРА аппарат одного и того же производителя (B);
периферическая ДРА денситометрия не может использоваться для мониторирования эффективности лечения (D);
лечение эффективно, если МПК увеличилась или осталась на прежнем уровне
продолжающаяся потеря костной массы по денситометрии или новый перелом кости могут свидетельствовать о плохой приверженности пациента рекомендованному лечению (D);
проведение рентгеноморфометрии позвоночника при подозрении на новые переломы позвонков (D);
измерение уровней маркеров костного обмена возможно уже через 3 месяца лечения с целью прогноза эффективности лечения Изменение уровня маркеров на 30% и больше (снижение при антирезорбтивной терапии и увеличение при лечении терипаратидом) прогнозирует хорошую эффективность лечения (А).

осталась на прежнем уровне.
изменение уровня маркеров на 30%

и больше (снижение при антирезорбтивной терапии и увеличение при лечении терипаратидом) прогнозирует хорошую эффективность лечения.

качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «29» сентября 2016 года Протокол №12
2.Ревматология: национальное руководство/ под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010 г. - 711 с.
3.http://vmede.org/sait/?page=61&id=Terapija_myxin_2010&menu=Terapija_myxin_2010
4.https://cyberleninka.ru/article/v/nekotorye-patogeneticheskie-i-kliniko-terapevticheskie-aspekty-osteoporoza-u-detey
5.Минеральная плотность костей скелета, масса мышц и проблемы профилактики переломов. Свешников А. А., 2013г.

Список литературы