АО Медицинский Университет Астана Кафедра Внутренних болезней

№ 463 ОМ
Проверила: Калмаганбетова Э.Б
Астана 2013 г.

у больного с некардиогенным отеком легкого, развившимся в результате приема

опиатов. Впоследствии российский ученый Е.А.Аркин в 1901 г., наблюдая за системной реакцией (анорексия, астения, лихорадка, диспепсические расстройства и т.д.), появившейся у больного одновременно с кожной сыпью после втирания серно-ртутной мази, высказал предположение о том, что данный симптомокомплекс вызван воздействием ЛС, и впервые употребил термин "лекарственная болезнь". Большой вклад в изучение клиники и патогенеза лекарственной болезни внес Е.М.Тареев. В 1972 г. Rosenow представил перечень 19 терапевтических ЛС, вызывающих поражение легких, который постоянно пополняется и к настоящему времени включает более 150 ЛС. Представления о легочной патологии лекарственного генеза расширились и в результате совершенствования клинико-инструментальных методов исследования обогатились новыми данными .

в США, показали, что около 25% всех госпитализаций связано с

лекарственной болезненностью. При этом на долю поражений легких как побочного эффекта лекарств приходится до 10% всех ятрогенных осложнений. По данным различных авторов, легочные заболевания, вызванные лекарствами, составляют в общей структуре внегоспитальной заболеваемости до 5%, а среди госпитализированных больных до 15%. Хотя побочные эффекты ЛС – неизбежный спутник медикаментозного лечения, их можно предупредить. Однако симптомы лекарственного поражения легких неспецифичны и распознать лекарственную болезнь бывает сложно .

двум типам. К побочным эффектам первого типа – самым частым

– относят чрезмерные реакции на препарат . Ко второму типу относят эффекты, не связанные с основным фармакологическим действием препарата. Они бывают неожиданными и часто довольно тяжелыми. Выделяют следующие варианты лекарственной болезни легких:
• Синдром нарушения дыхания
• Легочная эозинофильная инфильтрация
• Астма
• Облитерирующий бронхиолит
• Интерстициальный пневмонит
• Некардиогенный отек легких
• Легочные васкулопатии
• Лекарственно-индуцированная системная красная волчанка
• Плевральный выпот

анатомо-физиологическими особенностями, в первую очередь большим объемом микроциркуляторного русла, а

также активным участием в метаболизме азотсодержащих субстанций, алкилировании, гидроксилировании, образовании свободных радикалов . В патогенезе легочной ятрогении особое внимание уделяют свободнорадикальному повреждению из-за высокого кислородного потенциала в легком. Легкие метаболически активны и способны к поглощению, метаболическому изменению фармакологических средств и, следовательно, к концентрации токсических продуктов . Свободные радикалы напрямую и опосредованно участвуют в повреждении легочных структур, прогрессировании пневмосклероза . Под воздействием препаратов и их метаболитов в легком нарушаются секреторные функции эпителия, альвеолярных макрофагов, что приводит к морфологическим изменениям по типу фосфолипидоза .

возникают вследствие паралича дыхательного центра или бульбарных нарушений, что приводит

снижению тонуса мышц мягкого неба, атонии и западанию языка, параличу голосовых связок, ларингоспазму . У таких больных развиваются гиперсаливация и регургитация, которые становятся причиной ателектазов (вопросы острых отравлений, преднамеренных передозировок не рассматриваются). Связанные с ЛС реакции могут измениться с возрастом пациента или другими коморбидными условиями. Учитывая данные обстоятельства, можно выделить факторы риска побочных реакций лекарств : • возраст, • длительность приема, • дозы, • наследственная предрасположеность, • наличие других заболеваний.

представляет трудности из-за отсутствия специфических клинических и морфологических признаков. Важный

этап представляет сбор анамнеза, так как уже на этом этапе можно установить связь появления симптомов с приемом определенного препарата. Следует обратить внимание на сроки и дозы приема препаратов.
Клинические проявления лекарственного поражения легких стереотипны и представлены одышкой при физической нагрузке или в покое, появлением малопродуктивного кашля, при тяжелом течении – приступов удушья, могут наблюдаться кровохарканье, боли при дыхании .
При объективном обследовании могут обнаруживаться проявления лекарственной аллергии в виде сыпей. При тяжелой дыхательной недостаточности (некардиогенный отек легких, фиброзирующий альвеолит) наблюдается цианоз . Больным с лекарственной астмой, как правило, свойственно развитие вазомоторного ринита, приступов бронхиальной обструкции вплоть до астматического состояния. Симптомы бронхиальной астмы обычно купируются при отмене препарата, но могут и персистировать, особенно в случае приема препарата на фоне гиперреактивности бронхов

бронхиальной обструкции (астма, облитерирующий бронхиолит) выслушиваются жесткое дыхание, сухие хрипы.

При фиброзирующем альвеолите в базальных отделах легких выслушивается нежная крепитация. При развитии волчаночноподобного синдрома возможно появление шума трения плевры вследствие плеврита .
При рентгенологическом исследовании обнаруживают изменения, типичные для того или иного варианта поражения легких. Выраженность рентгенологических изменений коррелирует с тяжестью дыхательных нарушений. Могут обнаруживаться усиление легочного рисунка, летучие эозинофильные инфильтраты, симптом "матового стекла", эмфизема, пневмосклероз . Особенностью интерстициального фиброза в легких является множественная пневмониеподобная инфильтрация. Для подтверждения диагноза необходима биопсия легких . Так как токсические реакции, вызванные лекарствами, значительно усугубляют течение предшествующего заболевания легких, больным при лечении основного заболевания во избежание прогрессирования легочной патологии необходимо назначать селективные препараты . Исследование функции внешнего дыхания регистрирует нарушения по обструктивному или смешанному типу . При бронхиальной астме обнаруживается снижение показателей ПОС 1 с, при интерстициальном фиброзе – снижение преимущественно форсированной жизненной емкости легких. Как правило, показатели функции внешнего дыхания увеличиваются при отмене препарата .

возникновения симптомов с приемом ЛС. Лекарственный легочный интерстициальный фиброз имеет

сходную рентгенологическую семиотику с широким кругом заболеваний, характеризующихся легочной диссеминацией: идиопатический фиброзирующий альвеолит, опухоль легкого. Компьютерная томография не всегда позволяет установить диагноз, поэтому в ряде случаев необходима морфологическая верификация методом биопсии легкого. Значительные трудности представляет дифференциальный диагноз с пневмонией, особенно при ее атипичном течении. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с туберкулезом, что обосновывает необходимость проведения тестов на микобактериальную инфекцию. Туберкулиновые пробы могут быть неинформативны, особенно у больных, получавших иммуносупрессивную терапию.

формы и варианта заболевания. Методы лечения включают прекращение приема препарата,

фармакотерапию и десенсибилизацию. Последняя используется редко, в основном для больных с непереносимостью аспирина.
Повышению эффективности терапии способствует обучение пациентов . Больных необходимо информировать о возможных побочных эффектах терапии основного заболевания и способах первой помощи при появлении аллергических реакций на препарат. Больные должны фиксировать режим приема ЛС и своевременно информировать врача о лекарственной непереносимости.
Элиминация этиологического фактора является основным условием лечения при всех формах лекарственных поражений легких. В целом необходимо избегать приема новых препаратов, высокоаллергенных средств, особенно больным с аллергической предрасположенностью. Больной должен знать о лекарственной непереносимости у родственников. Тщательный сбор аллергологического анамнеза позволит избежать возможных побочных реакций на лекарства со стороны легких .
Препаратами выбора являются кортикостероиды, режим введения которых определяется тяжестью течения болезни . Лечение центрального паралича дыхательного центра проводится в общепринятом режиме респираторной реанимации.

любых лекарственных препаратов, чаще всего нитрофуранов, сульфаниламидов, пенициллинов, хлоридамида, тиазидовых

диуретиков, трициклических антидепрессантов, гидралазина, изониазида, аминосалициловой кислоты, препаратов золота и др.
Через некоторое время (в среднем от 2 ч до 10 сут) после приема препарата появляются лихорадка, озноб, сухой кашель, одышка, боли в груди, крапивница, артралгии, гипотензия, очаговые тени или ограниченное затемнение легочных полей, иногда плевральный выпот с большим количеством эозинофилов, в периферической крови – увеличение уровня эозинофилов .
Острые аллергические реакции в виде лихорадки, озноба, потоотделения наблюдаются уже при начальном введении цисплатина, блеомицина, метатрексата. Метатрексат-индуцированное поражение легких влечет за собой аллергическую реакцию и приблизительно у половины пациентов не зависит от дозы .
При изучении анамнеза определяется четкая зависимость с приемом препарата. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются "летучие" инфильтраты, а также признаки пневмонита и плеврального выпота . В периферической крови выявляется эозинофилия. При исследовании жидкости бронхоальвеолярного лаважа обнаруживается увеличение содержания эозинофилов, в ткани легкого – гранулематозное поражение.
Прогноз благоприятный, отмены препарата достаточно для выздоровления.
При дифференциальном диагнозе следует отличать легочную эозинофильную инфильтрацию от кратковременной аллергии, при затяжном течении – от экзогенного аллергического альвеолита.

приеме разнообразных ЛС : пенициллина и его аналогов, b-блокаторов, антагонистов

кальциевых каналов, аспирина, нестероидных противовоспалительных средств и т.д. b-Блокаторы и антагонисты кальциевых каналов, даже кардиоселективные, могут стимулировать бронхоспазм, если применяются парентерально или в больших дозировках. Метахолин, неостигмин или сукцинилхолин имеют холинергические свойства и могут также вызывать бронхоспазм за счет нарушения баланса между холинергическим и адренергическим иннервированием дыхательных путей.
В патогенезе бронхоспазма при приеме аспирина и противовоспалительных лекарств ведущее значение имеют блокада ацетилсалициловой кислотой циклооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты и активация "шунтирующего" липоксигеназного пути с образованием лейкотриенов LT C4, LT D4 и LT E4 (комплекс "медленно реагирующей субстанции анафилаксии"), а также наследственная предрасположенность (носительство HLA B35).

гиперчувствительной реакции на препарат. Первые проявления вазомоторного ринита сопровождаются водянистыми

выделениями из носа, в последующем присоединяются полипы в носу, и большинство больных с реакцией на ацетилсалициловую кислоту с 20–30-летнего возраста демонстрируют развернутую картину астмы. Такие симптомы, как чиханье, отек слизистой оболочки носа, покраснение лица, диспепсия, появляются через 2 ч после приема аспирина. У 3–20% больных ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) вызывают сухой ночной кашель и бронхиальную обструкцию, что требует прекращения лечения. Индуцированный лекарствами кашлевой синдром может появляться достаточно быстро уже после нескольких приемов препарата. Но встречается и медленное его развитие – от нескольких месяцев до года . После отмены лечения кашель прекращается в течение 10 дней. Патогенез АПФ-индуцированного кашля до настоящего времени недостаточно изучен. Известно, что АПФ участвует в метаболизме кининов и субстанции Р. В результате снижения активности АПФ под воздействием лекарств увеличивается концентрация кининов и субстанции Р, раздражающих слизистую оболочку бронхов и обладающих свойствами вазоконстрикции. Другое объяснение заключается в активации обмена арахидоновой кислоты и увеличении концентрации ее метаболитов. Прекращения терапии обычно бывает достаточно для купирования побочного эффекта. У больных с хорошим ответом на препараты, ингибирующие активность АПФ, следует ориентироваться на выбор блокаторов АПФ-рецепторов, не влияющих на обмен кининов.

путей", или ОБ с организующейся пневмонией (ОБОП), описан поначалу как

самостоятельное заболевание . В настоящее время известно, что ОБОП может развиваться как осложнение широкого круга лекарственных и токсических воздействий . Среди причин ОБОП известны нитрофураны, сульфаниламиды, пенициллины, аспирация минеральных масел, наркотики, цитостатики, соли золота; 25% лекарственного ОБОП приходится на амиодароновую токсичность . Появляется все больше данных о легочной токсичности препаратов, регулирующих липидный обмен, в частности симвастатина. Статины вызывают изменения в легких по типу фосфолипидоза. Морфологическая картина легочных поражений, вызванных статинами, имеет сходство с вариантами интерстициальной пневмонии с ОБ . Высокая иммуногенность статинов приводит к развитию системных поражений, и у больных помимо легочных нарушений появляются признаки волчаночноподобного синдрома и псевдополимиозита .
Основным морфологическим субстратом бронхиолитов является продуктивное воспаление с повреждением эпителия, разрастанием в респираторных бронхиолах и альвеолах грануляционной ткани, формированием в альвеолах и бронхиолах фибротических масс – телец Массона . Клинически у таких больных обнаруживается смешанный тип дыхательных нарушений, в том числе с преобладанием рестрикции. В патогенезе ОБ важное значение отводят нарушениям межклеточных взаимодействий на территории как бронхиального дерева, так и легочного интерстиция. Установлена роль нейтрофилов как источников свободных радикалов, считающихся ведущими в развитии повреждения и бронхоконстрикции. Так как при ОБОП развивается бронхиальная обструкция, в схемах лечения обязательно необходимо использовать ингаляторные или системные стероиды, бронхолитики, муколитики, антиоксиданты.