Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Аппаратная вентиляция лёгких – технологии управления и режимы
Содержание
- 1. Аппаратная вентиляция лёгких – технологии управления и режимы
- 2. Принципиальные подходы к ИВЛ:
- 3. Часть 1. ОСОБЕННОСТИ АППАРТНОГО ДЫХАТЕЛЬНОГО ЦИКЛА ПРИ ВЕНТИЛЯЦИИ С ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ
- 4. Раздел 1Технологические основы АВЛ
- 5. Различия СД и АДСпонтанный и аппаратный (инспираторный)
- 6. Зависимости давление/время и поток/время при спонтанном дыхательном цикле (все параметры формируются пациентом)
- 7. Соотношение потоков и давления в дыхательных путях при аппаратной (конвективной) вентиляции
- 8. Фазы аппаратного дыхательного цикла1 – включение вдоха2
- 9. Если есть фазы дыхательного цикла, значит должны быть фазовые переменные, УПРАВЛЯЮЩИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫМ ЦИКЛОМ
- 10. Фазовые переменные – trigger, limit, cycle, PEEP.1
- 11. TRIGGERВ переводе с английского trigger означает курок.В нашем случае trigger означает пусковой механизм, инициирующий аппаратный вдох.
- 12. Trigger variable – параметр, используемый для срабатывания
- 13. Patient triggerPressure triggerVolume triggerFlow triggerNAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist)
- 14. Flow trigger – срабатывает на изменение потока
- 15. Flow triggerВо время экспираторной паузы поток воздуха
- 16. LimitПрограмма достижения максимального целевого значения параметра
- 17. А – Установлен предел давления (Pressure limited);
- 18. Переключение с выдоха на вдох - cycleГлагол
- 19. Переключение во вдоха на выдох по времени – Time cycling
- 20. Переключение со вдоха на выдох по объему – Volume cycling
- 21. Переключение со вдоха на выдох по давлению – Pressure cycling
- 22. Переключение со вдоха на выдох по потоку
- 23. Кто выполняет переключение с вдоха на выдох
- 24. Baseline pressure Вдох начинается с уровня
- 25. ЭЗДП (экспираторное закрытие дыхательных путей) по-английски Air trapping (дословно – воздушная ловушка)
- 26. PEEP противодействует ЭЗДП:внутри бронхиол создается давление, поддерживающее их проходимость.
- 27. PEEP является компонентом Recruitment manever при ОРДС.PEEP препятствует ателектазированию альвеол.
- 28. Часть 2. Способы управления единичным дыхательным циклом
- 29. Управляемая переменнаяСпособ управления вдохом; В описании режимов
- 30. Управляемая переменная и фазовые переменные Limit и
- 31. Объединение понятий VCV и FCV Практика ИВЛ
- 32. VCVПри каждом вдохе аппарат доставляет предписанный дыхательный объем.
- 33. PCVКогда аппарат ИВЛ управляет вдохом «по давлению»,
- 34. Сравнение VCV и PCV
- 35. Двойное управление – Dual control
- 36. Часть 3. Способы согласования дыхательных циклов (алгоритм дыхания)
- 37. Типы вдоховВдохи могут быть только двух типов:АппаратныеСпонтанные
- 38. Аппаратные вдохиВдох был начат и/или закончен аппаратом ИВЛ.Machine triggerИ/ИЛИMachine cycling
- 39. Аппаратные вдохи1. Начат и завершён машиной (нетриггированные
- 40. Спонтанные вдохиВдох был начат и закончен пациентом:Patient triggerИPatient cycling
- 41. Способы согласования вдоховCMV (continuous mandatory ventilation) –
- 42. Способы формирования ритма дыхательных циклов или согласования
- 43. Способы формирования ритма дыхательных циклов или согласования
- 44. Способы формирования ритма дыхательных циклов или согласования
- 45. Часть 4Паттерны ИВЛ
- 46. Паттерны ИВЛPattern – это слово «переводится» как
- 47. Паттерн ИВЛ складывается из варианта согласования вдохов и способов управления вдохами: Breath Sequence+Control Variable.
- 48. Роберт Чатбурн«A new system for understanding modes of mechanical ventilation» Respir care 2001;46: 604-621.
- 49. Паттерн ИВЛ8 паттернов ИВЛ:VC-CMV Volume controlled continuous
- 50. Понятие «паттерн дыхания» – основа для понимания термина «режим вентиляции»
- 51. Под "режимами вентиляции" целесообразно подразумевать различные комбинации
- 52. Режим ИВЛэто программа и технологические условия реализации респираторной поддержки аппаратом ИВЛ (респиратором)
- 53. При полном описании РЕЖИМА ИВЛ1.Способ формирования или
- 54. Часть 5. Логические системы управления аппаратом ИВЛ
- 55. Основные логические схемы1.Setpoint control.2. Auto-setpoint control.3. Servo control.4. Adaptive control.5. Optimal control.
- 56. 1. Setpoint Control.Сущность данного принципа управления состоит
- 57. 2. Auto-Setpoint Control.Принцип Auto-Setpoint Control имеет логическую
- 58. 2. Auto-Setpoint Control.Девиз принципа управления Auto-Setpoint Control
- 59. 3. Servo Control.Принцип Servo Control изменяет параметры
- 60. 4. Adaptive Control.Принцип управления Adaptive Control разрешает
- 61. Adaptive Control – это принцип управления,предписывающий аппарату
- 62. Названия режимов«Pressure-Regulated Volume Control» (Siemens Servo), «Autoflow»
- 63. 5. Optimal ControlПринцип управления Optimal Control на
- 64. Раздел 2Режимы АВЛ
- 65. Что есть что? CMVIPPVSIMVMMVBIPAPCPAPSPONTPCVVCVAPRVPSASBPRVCVAPSPAV
- 66. Режим ИВЛModes (англ) – метод или режимпод
- 67. Классификация Американская ассоциация по респираторной терапии (2001)8
- 68. Классификация Царенко С.В.1. Традиционные режимыРежимы с контролем
- 69. Собственная классификация режимов АВД аппаратная поддержка спонтанного
- 70. Режим ИВЛ1. Способ формирования или управления единичным
- 71. Режимы РППри формулировке режима использовать общепринятую англоязычную
- 72. Часть 1Режимы с управлением по объёму
- 73. Режимы с контролем по объёмуVC-CMV (VCV, CMV)CVC-А/СVC-IMVVC-SIMVVC- SIMV + PS
- 74. VC-CMV, VCV, IPPV, VC-A/C (при выключенном триггере)
- 75. VC-CMV, VCV, IPPV, VC-A/C (при выключенном триггере)Вдохи
- 76. VC-CMV, VCV, IPPV, VC-A/C (при выключенном триггере)f
- 77. VC-CMV, VCV, IPPV, VC-A/C (при выключенном триггере)Преимущества
- 78. Клиническое применение CMV (Control Mechanical
- 79. Volume Control и Volume Assist ControlVolume control
- 80. VCV-A/C, (S)CMV
- 81. Volume Assist Controlf – число дыханий (12)V
- 82. Volume SIMVf – число дыханий (12)V t
- 83. Volume SIMVТревоги по объему и по давлениюSensivity
- 84. Зависимость давление/время при вентиляции в режиме SIMV Volume control
- 85. Зависимость давление/время при режиме SIMV - Volume control + Pressure support
- 86. Формы потока в режимах по объемуА -
- 87. Клиническое применение Volume Control в ОРИТНужна
- 88. Часть 2Режимы аппаратной вентиляции, контролируемые по давлению
- 89. Режимы аппаратной вентиляции, контролируемые по давлению Существует
- 90. Принудительная вентиляция CMV с ограничением по давлению
- 91. Режимы Pressure Control Ventilation, Assist ControlВдохи с
- 92. Режимы Pressure Control Ventilation, Assist Control (PC-CMV,
- 93. Pressure Assist Controlf – число дыханий (12)P
- 94. Pressure Assist Controlf – число дыханий (12)P
- 95. Преимущества режимов РС При проведении респираторной
- 96. Недостатки режима РС Снижение податливости легких,
- 97. Клиническое применение Pressure ControlОчень опасна баротравма
- 98. Pressure limited ventilationможет быть рассмотрен как Volume
- 99. Pressure limited ventilationОператор задает на панели аппарата
- 100. Pressure limited ventilationПоток подается до достижения заданного
- 101. Дыхательные кривые при Pressure limited ventilation-объемной вентиляции с ограниченным давлением
- 102. Pressure limited ventilationпри установленном заведомо высоком пределе
- 103. Преимущества режима Вентиляция в режиме PLV
- 104. Недостатки режима. Режим PLV не позволяет
- 105. Режим Pressure SupportВ отличие от Pressure Control
- 106. Режим Pressure SupportP – давление в дыхательных
- 107. Преимущества режимаВесьма физиологичный режим вентиляции, поскольку наиболее
- 108. Преимущества режимаВесьма физиологичный режим вентиляции, поскольку наиболее
- 109. Критерии переключения с вдоха на выдохВ большинстве
- 110. Критерии переключения с вдоха на выдохУ больных
- 111. Клиническое применение Pressure SupportНужна уверенность в
- 112. Часть 3Режимы с двойным контролем
- 113. Режимы с двойным контролем вдохаПоявление двойных режимов
- 114. VAPS (PS+VC)Комбинированная вентиляция по давлению и объему
- 115. Контроль V и P во время одного
- 116. Формирование дыхательного цикла в режиме (методе) VAPS
- 117. Особенности VAPSРежим VAPS - особым образом формирует
- 118. Volume assured pressure support — VAPS (PS+VC)Несмотря
- 119. Режим VAPSможет быть очень полезен при начале
- 120. VAPSНеобходимо также акцентировать внимание на том, что
- 121. Контроль V и P от вдоха к
- 122. PRVC Pressure Regulated Volume Control Тестирующий вдох
- 123. PRVC Pressure Regulated Volume Control f –
- 124. Преимущества режима Режим PRVC позволяет упростить
- 125. Недостатки режимаПри частом изменении дыхательного паттерна больного
- 126. Показания к использованиюНеобходимость гарантированного дыхательного объема при
- 127. Часть 4Двухфазная вентиляция Режимы Biphasic Positive Airway Pressure (BIPAP) и Airway Pressure Release Ventilation (APRV)
- 128. BIPAPУстанавливаются 2 уровня давления и 2
- 129. BIPAP с Pressure SupportPEEPHigh Pressure Support PPEEPLPEEPHPressure Support
- 130. APRV (Airway Pressure release ventilation)Это часть BlPAPКогда
- 131. APRVСинхронизированные переходыСпонтанные дыханияP
- 132. Преимущества режимов Режимы BIPAP и APRV
- 133. Недостатки режимов Вероятность тахипноэ. В результате
- 134. Клиническое применение BIPAPСОПЛ/ОРДС СОПЛ/ОРДС с коронарной и церебральной патологией (контроль МОД)
- 135. Режим Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP) Для
- 136. BiPAPСинхронизированные переходы Спонтанные дыханияPPressure SupportPLPH
- 137. Преимущества режимаРеспираторная поддержка в режиме BiPAP позволяет
- 138. Недостатки режимаПри усталости дыхательной мускулатуры и в
- 139. Показания к использованиюРеспираторная поддержка у больных с
- 140. Часть 5Серворежимы
- 141. Volume Support Режим поддержки объемом представляет
- 142. Note that support decreases as demand increasesVS Уровень поддержки ниже, если повышается респираторный запрос
- 143. Ограничения режима VSТребуется определенное мастерство при выборе
- 144. Режим Proportional Assist Ventilation (PAV) Один из
- 145. PAVЗадаваемый врачом в режиме PAV параметр –
- 146. PAVВрач устанавливает уровень компенсации в % работы
- 147. Преимущества режима Режим позволяет практически полностью
- 148. Недостатки режима В начале вдоха поддержка
- 149. ЗаключениеНикакое искусственное дыхание не заменит самостоятельного дыханияВозможности современных вентиляторов позволяют улучшить прогноз при многих клинических ситуациях
- 150. ИВЛ – это просто сложно !!!(нужное подчеркнуть)
- 151. Скачать презентанцию
Принципиальные подходы к ИВЛ:
Слайды и текст этой презентации
Слайд 5Различия СД и АД
Спонтанный и аппаратный (инспираторный) вдохи принципиально различаются
по своей механике.
При аппаратном инспираторном вдохе необходимо приложить положительное
давление в респираторе, при этом преодолевается эластичное сопротивление лёгких и грудноё клеткиПри спонтанном - вдох возникает в результате избыточного разрежение в плевральной полости, и дыхательная мускулатура преодолевает лишь эластичность самих лёгких
Слайд 6Зависимости давление/время и поток/время при спонтанном дыхательном цикле (все параметры формируются
пациентом)
Слайд 8Фазы аппаратного дыхательного цикла
1 – включение вдоха
2 – вдох
3 –
переключение со вдоха на выдох
4 - выдох
Слайд 9Если есть фазы дыхательного цикла, значит должны быть фазовые переменные,
УПРАВЛЯЮЩИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫМ ЦИКЛОМ
Слайд 10Фазовые переменные – trigger, limit, cycle, PEEP.
1 – включение вдоха
– trigger
2 – вдох – limit
3 – переключение с вдоха
на выдох – cycle4 – выдох - PEEP
Слайд 11TRIGGER
В переводе с английского trigger означает курок.
В нашем случае trigger
означает пусковой механизм, инициирующий аппаратный вдох.
Слайд 12Trigger variable – параметр, используемый для срабатывания триггера
Time trigger -
включает вдох по расписанию;
Если сработал time trigger, значит вдох начал
аппарат;Time trigger = machine trigger;
Все остальные триггеры это patient trigger – они срабатывают на инспираторную попытку пациента.
Слайд 13Patient trigger
Pressure trigger
Volume trigger
Flow trigger
NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist)
Слайд 14Flow trigger – срабатывает на изменение потока в дыхательном контуре
Flow
by – «поток текущий рядом» - в нашем случае это
поток кислородно-воздушной смеси проходящий в дыхательном контуре пациента с момента окончания выдоха, до инициации вдоха.
Слайд 15Flow trigger
Во время экспираторной паузы поток воздуха протекает мимо Y-образного
коннектора не производя вдоха;
Как только пациент делает инспираторную попытку
поток меняется, срабатывает датчик потока и включается Триггер.
Слайд 17А – Установлен предел давления (Pressure limited); переключение на выдох
по времени (Time cycled)
Б – Установлен предел потока (Flow
limited); переключение на выдох по объёму(Volume cycled) В – Установлен предел потока (Flow limited) и установлен предел объёма (Volume limited); переключение на выдох по времени(Time cycled)
Слайд 18Переключение с выдоха на вдох - cycle
Глагол cycle означает –
прекратить вдох;
Cycle variable следует понимать, как параметр, прекращающий вдох (
переключающие аппарат со вдоха на выдох);Этими параметрами могут быть время, поток, давление или объём.
Слайд 22Переключение со вдоха на выдох по потоку – Flow cycling
Наиболее
часто переключение с вдоха на выдох «по потоку» используется в
режиме «Pressure support»;В этом режиме параметр, управляющий вдохом, – давление (Pressure), и аппарат ИВЛ создаёт поток, обеспечивающий предписанное давление;
Соответственно, поток начинается с высоких значений и снижается по экспоненте;
Переключение с вдоха на выдох выполняется при значительном снижении потока.
Слайд 23Кто выполняет переключение с вдоха на выдох – аппарат ИВЛ
или пациент?
При Time Cycling и Volume Cycling переключение с
вдоха на выдох всегда выполняет аппарат ИВЛ. Эти способы переключения на выдох объединены в группу Machine Cycling.При Pressure Cycling и Flow Cycling в том случае, если дыхательная мускулатура пациента участвует в дыхании, пациент может увеличить или сократить время вдоха меняя поток или давление. Но даже, если дыхательная мускулатура не работает, аппарат ИВЛ выполняет переключение с вдоха на выдох с учетом респираторной механики пациента. Эти способы переключения на выдох объединены в группу Patient Cycling.
Слайд 24Baseline pressure
Вдох начинается с уровня Baseline pressure - РЕЕР
Выдох
заканчивается на уровне Baseline pressure - РЕЕР
Слайд 25ЭЗДП (экспираторное закрытие дыхательных путей) по-английски Air trapping (дословно –
воздушная ловушка)
Слайд 26PEEP противодействует ЭЗДП:
внутри бронхиол создается давление, поддерживающее их проходимость.
Слайд 27PEEP является компонентом Recruitment manever при ОРДС.
PEEP препятствует ателектазированию альвеол.
Слайд 29Управляемая переменная
Способ управления вдохом;
В описании режимов ИВЛ «control variable»
– это или объём вдоха – Tidal volume, или давление,
обеспечивающее вдох, – Inspiratory pressure.Возможно двойное управление в рамках единичного дыхательного цикла и от цикла к циклу
Слайд 30Управляемая переменная и фазовые переменные Limit и Cycle
Управляемая переменная указывает
способ контроля (давление, объём, поток)
Программа limit описывает максимально установленные
величины параметра вдоха (давление, объём. поток), но не прекращает вдохПрограмма cycle описывает условия переключения на выдох (давление, объём, поток)
Слайд 31Объединение понятий VCV и FCV
Практика ИВЛ привела потребителей и
производителей аппаратов к убеждению о нецелесообразности разделения понятий VCV и
FCV вот почему:Объём и поток жёстко связаны. Объём – это произведение потока на время вдоха.
Слайд 33PCV
Когда аппарат ИВЛ управляет вдохом «по давлению», он реагирует на
показания манометра и открывает клапан вдоха насколько нужно для поддержания
заданного давления в контуре аппарата ИВЛ.При таком способе управления вдохом дыхательный объём (Tidal volume) будет зависеть от величины давления и от времени вдоха с одной стороны и от Resistance и Сompliance (сопротивления дыхательных путей и податливости легких и грудной клетки) – с другой.
Важно помнить, что при окклюзии или перегибе интубационной трубки, аппарат ИВЛ будет честно создавать заданное давление, а потока не будет, и вдоха не случится.
Слайд 38Аппаратные вдохи
Вдох был начат и/или закончен аппаратом ИВЛ.
Machine trigger
И/ИЛИ
Machine cycling
Слайд 39Аппаратные вдохи
1. Начат и завершён машиной (нетриггированные вдохи) – mandatori,
control - принудительные
2. Начат пациентом и завершён машиной (триггированные вдохи)
- assist - вспомогательные
Слайд 41Способы согласования вдохов
CMV (continuous mandatory ventilation) – все вдохи аппаратные
(триггированные и не триггированные)
CSV (continuous spontaneous ventilation) – все вдохи
самостоятельныеIMV (intermittent mandatory ventilation) – принудительные вдохи чередуются с самостоятельными
Слайд 42Способы формирования ритма дыхательных циклов или согласования вдохов (breath sequens).
Только
аппаратные принудительные (обязательные) вдохи – CMV (continuos mandatory ventilation)
Сочетание принудительных
нетриггированных (обязательных) и триггированных вспомогательных вдохов – A/C (assist/control). В случае отсутствия триггированных вдохов автоматически становится CMV.
Слайд 43Способы формирования ритма дыхательных циклов или согласования вдохов (breath sequens).
3.
Сочетание принудительных (обязательных) и спонтанных вдохов - IMV (intermittent mandatory
ventilation)4. Сочетание принудительных (обязательных), триггированных вспомогательных и спонтанных вдохов - SIMV (synhronazed mandatory ventilation).
Слайд 44Способы формирования ритма дыхательных циклов или согласования вдохов (breath sequens)
3.5.
Сочетание принудительных (обязательных), триггированных вспомогательных и спонтанных вдохов поддержанных давлением
- SIMV + PS (synhronazed mandatory ventilation/pressure support).3.6. Только спонтанные вдохи (CSV).
Слайд 46Паттерны ИВЛ
Pattern – это слово «переводится» как стереотип (Stereotype), шаблон
(Schablone), модель (Model). «Переводится» в кавычках, потому что не переводится;
- это английские и немецкие синонимы, смысл которых общеизвестен.
Слайд 47Паттерн ИВЛ складывается из варианта согласования вдохов и способов управления
вдохами:
Breath Sequence
+
Control Variable.
Слайд 48Роберт Чатбурн
«A new system for understanding modes of mechanical ventilation»
Respir care 2001;46: 604-621.
Слайд 49Паттерн ИВЛ
8 паттернов ИВЛ:
VC-CMV Volume controlled continuous mandatory ventilation
PC-CMV Pressure
controlled continuous mandatory ventilation
DC-CMV Dual controlled continuous mandatory ventilation
VC-IMV Volume
controlled intermittent mandatory ventilationPC-IMV Pressure controlled intermittent mandatory ventilation
DC-IMV Dual controlled intermittent mandatory ventilation
PC-CSV Pressure controlled continuous spontaneous ventilation
DC-CSV Dual controlled continuous spontaneous ventilation
Слайд 51Под "режимами вентиляции" целесообразно подразумевать различные комбинации аппаратной вентиляции с
различными типами контроля аппаратного дыхания и спонтанного дыхания, подчиненных заданному
алгоритму дыхания системы "аппарат-больной" (Р-SIMV, PLV, BIPAP, BiPAP, APRV, PRVC, VAPS, MMV, ASV, PAV и др.).
Слайд 52Режим ИВЛ
это программа и технологические условия реализации респираторной поддержки аппаратом
ИВЛ (респиратором)
Слайд 53При полном описании РЕЖИМА ИВЛ
1.Способ формирования или управления единичным дыхательным
циклом;
2. Способ формирования дыхательного ритма или согласования вдохов;
3. Фазовые
переменные, характеризующие вдох (давление, объем, поток, время) и влияющие на количество вдохов, длительность вдоха и выдоха, количественные составляющие давления, объема, потока в дыхательных путях, минутной вентиляции (параметры вентиляции).
Слайд 55Основные логические схемы
1.Setpoint control.
2. Auto-setpoint control.
3. Servo control.
4. Adaptive control.
5.
Optimal control.
Слайд 561. Setpoint Control.
Сущность данного принципа управления состоит в том, что
врач устанавливает параметры ИВЛ (например: дыхательный объём, или поток и
длительность вдоха, или предел давления на вдохе и т.д.), и аппарат ИВЛ строго выдерживает установки (Setpoint).Девиз принципа управления Setpoint Control: «точное выполнение приказа».
Слайд 572. Auto-Setpoint Control.
Принцип Auto-Setpoint Control имеет логическую схему выбора между
(управлением) вдохом по давлению или по потоку (pressure-controlled или flow-controlled)
в соответствии с предписанными (установленными) параметрами вентиляции.Вдох может начаться, как pressure control, и автоматически переключиться на flow-controlled.
Слайд 582. Auto-Setpoint Control.
Девиз принципа управления Auto-Setpoint Control – «выполнение приказа
доступными средствами (в течение одного вдоха)».
Режимы, использующие принцип управления
Auto-Setpoint Control: «Pressure Limited Ventilation», «Pressure Augment», «Volume Assured Pressure Support»
Слайд 593. Servo Control.
Принцип Servo Control изменяет параметры вентиляции в соответствии
с меняющимися вводными.
Девиз принципа управления Servo Control – «изменение параметра
ИВЛ в соответствии с изменением потребности пациента (в течение одного вдоха)».Принцип управления Servo Control позволил создать режим «proportional-assist».
Слайд 604. Adaptive Control.
Принцип управления Adaptive Control разрешает аппарату ИВЛ автоматически
изменять один из заданных параметров вентиляции для достижения выбранного врачом
приоритетного параметра.Один из первых режимов, использующий принцип управленияAdaptive Control – «Pressure-Regulated Volume Control»
Слайд 61Adaptive Control – это принцип управления,предписывающий аппарату ИВЛ, менять предел
давления (pressure limit) для того, чтобы доставить пациенту предписанный дыхательный
объём.Adaptive Control на основе изменений респираторной механики пациента может менять параметры вдоха от цикла к циклу.
Слайд 62Названия режимов
«Pressure-Regulated Volume Control» (Siemens Servo), «Autoflow» (Drager Evita 4),
«VC+» (PB-840),
«Volume targeted pressure control » «VTPC » (Newport e500),
«Adaptive pressure ventilation» «APV» (Hamilton Galileo);Volume Support» «VS» (Siemens Servo, Inspiration e-Vent и PB-840) «Volume targeted pressure support» «VTPS » (Newport e500)
Слайд 635. Optimal Control
Принцип управления Optimal Control на сегодняшний деньнаиболее «интеллектуальный».
Этот принцип представлен на аппарате ИВЛ Hamilton Galileo в режиме
«Adaptive Support». После введения данных об идеальном весе тела пациента компьютер данного аппарата ИВЛ использует математическую модель для расчёта оптимальных параметров вентиляции, максимально снижающих работу дыхания.
Слайд 66Режим ИВЛ
Modes (англ) – метод или режим
под режимом следует понимать
«набор параметров, определяющих взаимосвязь пациента и аппарата ИВЛ, т.е. некоего
стереотипа, шаблона, модели, паттерна дыхания» (R.L.Chartburi, 2001).
Слайд 67Классификация Американская ассоциация по респираторной терапии (2001)
8 режимов: VC-CMV, PC-CMV,
DC-CMV, VC-IMV, PC-IMV, DC-IMV, PC-CSV, DC-CSV
5 принципов управления: (строгое выполнении
установочных параметров - setpoint, возможность изменять один параметр для достижения целевого во время вдоха - autosetpoint, автоматический подбор оптимального показателя во время вдоха - servo, возможность изменять один параметр для достижения целевого от вдоха к вдоху - adaptive, оптимальный автоматический подбор показателей единичного вдоха и от вдоха к вдоху – optimal). 
Слайд 68Классификация Царенко С.В.
1. Традиционные режимы
Режимы с контролем по объему
Режимы с
контролем по давлению
2. Современные режимы
Двойные режимы
Двухфазные и двухуровневые режимы
Серворежимы
Слайд 69Собственная классификация режимов АВД
аппаратная поддержка спонтанного дыхания (SSB).
принудительная (с
нетриггированным вдохом) и принудительно-вспомогательная (с триггированными вдохами) аппаратная вентиляция (ACV).
комбинированное
спонтанное дыхание с аппаратной поддержкой и возможностью принудительно-вспомогательного дыхания (SSB + ACV).
Слайд 70Режим ИВЛ
1. Способ формирования или управления единичным дыхательным циклом;
2.
Способ формирования дыхательного ритма или согласования вдохов;
3. Фазовые переменные, характеризующие
вдох (давление, объем, поток, время) и влияющие на количество вдохов, длительность вдоха и выдоха, количественные составляющие давления, объема, потока в дыхательных путях, минутной вентиляции.
Слайд 71Режимы РП
При формулировке режима использовать общепринятую англоязычную аббревиатуру с указанием
способа управления дыханием, алгоритмы дыхания, вид поддержки спонтанного дыхания, а
сложные режимы представлять как совокупность более простых.VC-SIMV+PS
Слайд 75VC-CMV, VCV, IPPV, VC-A/C (при выключенном триггере)
Вдохи с управлением по
объёму
Все вдохи инициируются аппаратом
Врач задает ДО, поток, соотношение вдох/выдох, ЧД
Все
остальные параметры – фазовые показатели - производные 
Слайд 76VC-CMV, VCV, IPPV, VC-A/C (при выключенном триггере)
f – число дыханий
(12)
V t - дыхательный объем (600 мл)
F - пиковый
поток (40 л/мин)PEEP – давление в конце выдоха (5 cm H2O)
Тревоги по МОВ, ЧД, давлению
Слайд 77VC-CMV, VCV, IPPV, VC-A/C (при выключенном триггере)
Преимущества режима.
Вентиляция в
режиме Volume Control гарантирует поступление заданного объема кислорода и выведение
необходимого количества углекислоты.Недостатки режима.
При ухудшении механических свойств легких возможно избыточное повышение давления в дыхательных путях, что небезопасно, так как приводит или к баротравме, или к преждевременному прерыванию вдоха и гиповентиляции.
Слайд 78Клиническое применение
CMV (Control Mechanical Ventilation)
1.Проведение респираторной поддержки в
тех случаях, когда нет выраженного поражения легких и при этом
крайне важно обеспечить точное поступление кислорода и выведение углекислоты.Пациенты с заболеваниями и поражениями головного мозга и сердца
2. Отсутствие спонтанного дыхания
Наркоз, столбняк, применение миорелаксантов
Слайд 79Volume Control и Volume Assist Control
Volume control – «нулевой» триггер
(по времени)
Volume assist – триггер по давлению или
по потоку
Слайд 81Volume Assist Control
f – число дыханий (12)
V t - дыхательный
объем (600 мл)
F - пиковый поток (40 л/мин)
PEEP –
давление в конце выдоха (5 cm H2O)Пауза вдоха – 0
Триггер - вкл
Тревоги по объему и по давлению
Sensivity – 3 cm H2O, 2 л/мин
ЧД – не менее f.
Слайд 82Volume SIMV
f – число дыханий (12)
V t - дыхательный объем
(600 мл)
F - пиковый поток (40 л/мин)
PEEP –
давление в конце выдоха (5 cm H2O)Пауза вдоха - 0
Слайд 83Volume SIMV
Тревоги по объему и по давлению
Sensivity – 3 cm
H2O, 2 л/мин
ЧД = f (обязательные) + спонтанные
Обязательный вдох синхронизирован
в период 60 сек/f или наступает по его окончанииПри f =0 – CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Слайд 86Формы потока в режимах по объему
А - квадратный
В - Нисходящий
– предпочтительный из-за меньшего PAW и лучшего распределения газовой смеси
в легкихС - синусообразный
Слайд 87Клиническое применение
Volume Control в ОРИТ
Нужна уверенность в поступлении достаточного
дыхательного объема для обеспечения оксигенации и выведения углекислоты (заболевания и
повреждения мозга, коронарные проблемы)Не очень опасна баротравма (нет ОРДС)
Слайд 89Режимы аппаратной вентиляции, контролируемые по давлению
Существует целый спектр режимов вентиляции
контролируемой по давлению вентиляции: обязательная вентиляция СMV Pressure Control (PCV),
Pressure Limited Ventilation, вспомогательно-контролируемая вентиляция в алгоритме Assist Control (А|С-PСV), синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция SIMV с ограничением по давлению (SIMV-PCV), поддержка давлением (PS) и др.
Слайд 91Режимы Pressure Control Ventilation, Assist Control
Вдохи с управлением по давлению
Врач задает давление вдоха и время вдоха, ЧД
ДО – производная
от комплайнсаПоток – от Р и Т
Слайд 92Режимы Pressure Control Ventilation, Assist Control (PC-CMV, PC-A/C).
Pressure control
-
«нулевой» триггер
(по времени)
Pressure assist - триггер
по давлению или по потоку
Слайд 93Pressure Assist Control
f – число дыханий (12)
P – давление в
дыхательных путях (15 cm H2O)
t – время вдоха (0,8 сек)
Inspiratory
RiseТревоги по объему
Sensivity – 3 cm H2O, 2 л/мин
ЧД- не менее f
Снижение
комплайенса
Повышение
комплайенса
Слайд 94Pressure Assist Control
f – число дыханий (12)
P – давление в
дыхательных путях (15 cm H2O)
t – время вдоха (0,8 сек)
Inspiratory
RiseТревоги по объему
Sensivity – 3 cm H2O, 2 л/мин
ЧД- не менее f
Снижение
комплайенса
Повышение
комплайенса
Слайд 95Преимущества режимов РС
При проведении респираторной поддержки в режиме Pressure
Control гарантировано ограничение давления в дыхательных путях, что исключает опасность
баротравмы.При реализации режима создается нисходящий пиковый поток, который способствует хорошему распределению кислородно-воздушной смеси в дыхательной системе и обычно хорошо адаптирован к потребностям больного.
Слайд 96Недостатки режима РС
Снижение податливости легких, механические препятствия для поступающей
дыхательной смеси вызывают снижение МОД.
Указанное обстоятельство может приводить к
гипоксии и гиперкапнии при некорректных установках тревог. Существенным ограничением режима Pressure Control является отсутствие объективных критериев оптимальной длительности вдоха. Как правило, в клинической практике ее выбирают эмпирически.
Слайд 97Клиническое применение
Pressure Control
Очень опасна баротравма (СОПЛ, ОРДС)
Можно допустить
минимальную оксигенацию (рО2 – 60 мм рт.ст., SaO2 – 89-90%)
и значительную гиперкапнию (рСО2 более 60 мм рт.ст.) - заболевания и повреждения мозга, коронарные проблемыНужна уверенность в определенном времени окончания вдоха – утечки воздуха, тенденция к гиперинфляции легких при ХОБЛ
Слайд 98Pressure limited ventilation
может быть рассмотрен как Volume control ventilation с
ограниченным давлением и как Pressure control ventilation с ограниченным потоком.
Слайд 99Pressure limited ventilation
Оператор задает на панели аппарата дыхательный объем, пиковый
поток, максимальное давление.
Респиратор подает в дыхательные пути больного заданный
пиковый поток, как при VCV с постоянным потоком. Однако при достижении предела допустимого давления респиратор снижает поток до уровня, не вызывающего дальнейшего повышения давления. 
Слайд 100Pressure limited ventilation
Поток подается до достижения заданного дыхательного объема.
Если
респираторная система пациента не позволяет реализовать заданный дыхательный объем вследствие
недостаточной растяжимости легких, респиратор прекращает вдох и извещает об этом врача сигналом тревоги и вдох прекращается.
Слайд 101Дыхательные кривые при Pressure limited ventilation-объемной вентиляции с ограниченным давлением
Слайд 102Pressure limited ventilation
при установленном заведомо высоком пределе давления Pressure limited
ventilation будет выглядеть как Volume control ventilation, а при заведомо
высоком пиковом потоке и низком установленном давлении - приближаться к "классической" Pressure control ventilation, однако с ориентацией на достижение заданного дыхательного объема.
Слайд 103Преимущества режима
Вентиляция в режиме PLV относительно безопасна в плане
возможной баротравмы легких.
Для проведения ИВЛ в режиме PLV не
нужно хорошей герметичности дыхательных путей. Указанное обстоятельство объясняет его широкое использование в детской практике, поскольку на интубационных трубках малого диаметра нет манжеты.
Используют данный режим у пациентов с бронхо-плевральными свищами.
Слайд 104Недостатки режима.
Режим PLV не позволяет врачу точно обеспечить объем
поступающего воздуха.
В связи с этим при любом затруднении для
поступления дыхательной смеси в легкие (перегиб шланга, скопление мокроты и пр.) может снижаться минутный объем дыхания. Возникает гипоксия и гиперкапния. Из-за неопределенности объема вентиляции вероятна и противоположная ситуация – гипервентиляция, которая приводит к гипокапнии.
Недостатком режима является также нерациональное распределение кислородно-воздушной смеси в легких из-за того, что повышение давление в дыхательных путях носит пиковый характер
Слайд 105Режим Pressure Support
В отличие от Pressure Control и PLV он
требует обязательной дыхательной попытки больного, т.е. происходит только по требованию.
Режим может применяться как в качестве самостоятельного варианта ИВЛ, так и для поддержки спонтанных вдохов при реализации алгоритма SIMV.
Слайд 106Режим Pressure Support
P – давление в дыхательных путях выше РЕЕР
(15 cm H2O)
PEEP – давление в конце выдоха (5 cm
H2O)Тревоги по объему
Sensivity – 3 cm H2O, 2 л/мин
ЧД - по требованию
Часто – SIMV + PS
Переключение: flow-cycled
Слайд 107Преимущества режима
Весьма физиологичный режим вентиляции, поскольку наиболее соответствует дыхательному паттерну
больного.
В отличие от других режимов по давлению в Pressure
Support переключение с вдоха на выдох происходит в соответствии с логичными физиологическими принципами.
Слайд 108Преимущества режима
Весьма физиологичный режим вентиляции, поскольку наиболее соответствует дыхательному паттерну
больного.
В отличие от других режимов по давлению в Pressure
Support переключение с вдоха на выдох происходит в соответствии с логичными физиологическими принципами.
Слайд 109Критерии переключения с вдоха на выдох
В большинстве респираторов вдох в
режиме Pressure Support оканчивается, когда инспираторный поток снижается до 25%
от величины пикового потокаВ современных респираторах критерий выдоха может изменяться от 10 до 90%
Слайд 110Критерии переключения с вдоха на выдох
У больных с ХОБЛ –
до 50-60%
При наличие утечек – трудно добиться адаптации респиратора к
потребностям больногоУ больных с низкой податливостью – до 10%
Слайд 111Клиническое применение
Pressure Support
Нужна уверенность в наличии спонтанного дыхания –
отлучение от респиратора, лечение кардиогенного отека легких
Не нужно определенное время
окончания вдоха – нет утечек воздуха, гиперинфляции легких при ХОБЛ
Слайд 113Режимы с двойным контролем вдоха
Появление двойных режимов представляет собой попытку
совместить преимущества вентиляции по объему: надежность оксигенации и выведения углекислоты,
и достоинства вентиляции по давлению: предупреждение баротравмы, хорошее соответствие дыхательного паттерна больного и работы аппарата ИВЛ, оптимальное распределение воздушно-кислородной смеси в легких.
Слайд 115Контроль V и P во время одного вдоха
Поддержка давлением
с гарантированным объемом (Volume Assured Pressure Support) и Приращение Давления
(Pressure Augmentation) декларируются как “Режимы ИВЛ”Работают на соответствие потока нуждам пациента, гарантируя при этом ДО
Имеют преимущества PSV в сочетании с дополнительной безопасностью и удобством объемной вентиляции
Слайд 117Особенности VAPS
Режим VAPS - особым образом формирует как дыхательный цикл,
так и ритм вентиляции, следовательно, может быть описан как самостоятельный
режим вентиляции.Как следует из названия, данный режим является развитием режима Pressure support
Слайд 118Volume assured pressure support — VAPS (PS+VC)
Несмотря на свое название
- является принудительным режимом - может использоваться у пассивного пациента
— при отсутствии самостоятельных дыхательных попыток аппарат может инициировать механические вдохи с заданной частотой, дыхательным объемом и потоком, что будет выглядеть как принудительная вентиляция "по объему".
Слайд 119Режим VAPS
может быть очень полезен при начале ИВЛ у больных,
перенесших гипоксию и требующих, с одной стороны, полного замещения функции
внешнего дыхания для предоставления отдыха респираторной системе, с другой - точного подбора скорости потока и дыхательного объема.позволяет больному самостоятельно (с поддержкой давлением) развивать требуемый высокий поток в начале вдоха, гарантируя при этом, что дыхательный объем будет не ниже требуемого
Слайд 120VAPS
Необходимо также акцентировать внимание на том, что в режиме VAPS
пиковое давление в дыхательных путях не ограничено, как при Pressure
support, во время принудительной составляющей давление может подниматься значительно выше установленного уровня.
Слайд 121Контроль V и P от вдоха к вдоху: Drager (Autoflow),
Siemens (PRVC) , Hamilton(APV)
PRVC, Autoflow, AРV
все преимущества PCV с
целевым Vt
подходит всем спонтанно дышащим пациентам
уменьшает частоту применения седативных и миорелаксирующих ср-в.
Слайд 122PRVC
Pressure Regulated Volume Control
Тестирующий вдох по объему
Последующие вдохи – по
давлению
Машина рассчитывает то минимальное давление в дыхательных путях, которое за
заданное время позволит ввести такой же объем воздуха, какой был введен во время объемного вдоха. 
Слайд 123PRVC
Pressure Regulated Volume Control
f – число дыханий (не менее 12)
V
t - дыхательный объем (600 мл)
PEEP – давление в конце
выдоха (5 cm H2O)Р max - 15 cm H2O
Flow Acceleration 40 cm H2O/с
Время вдоха -1.1 с
Тревоги по объему и ограничение по давлению
Sensivity – 3 cm H2O, 2 л/мин
ЧД – не менее f
Возможно наложение вдохов по требованию
Слайд 124Преимущества режима
Режим PRVC позволяет упростить подбор параметров вентиляции.
Заданный
объем дыхания гарантирует поступление нужного количества кислорода и оптимального выведения
необходимого объема углекислоты.В то же время последующие вдохи по давлению обеспечивают преимущества Pressure Control.
При изменении механических свойств дыхательной системы больного респиратор сам подстраивается под новые требования.
Возможность спонтанного дыхания
Слайд 125Недостатки режима
При частом изменении дыхательного паттерна больного респиратор вынужден раз
за разом производить тестирующие вдохи с последующим подбором параметров вдохов
по давлению. Указанное обстоятельство может вызывать значительный дыхательный дискомфорт. Кроме того, постоянный подбор давления вдоха приводит к избыточной минутной вентиляции.
Слайд 126Показания к использованию
Необходимость гарантированного дыхательного объема при высоком риске баротравмы:
например, при сочетании заболевания или повреждения мозга с ОРДС.
Обязательным
условием является стабильное состояние больных и наличие регулярного дыхательного паттерна. 
Слайд 127Часть 4
Двухфазная вентиляция
Режимы Biphasic Positive Airway Pressure (BIPAP) и
Airway Pressure Release Ventilation (APRV)
Слайд 128BIPAP
Устанавливаются 2 уровня давления
и 2 времени поддержки давления
Спонтанное дыхание
возможно на любом из уровней
Поддержка давлением возможна на любом
из них
При отсутствии СД – PCV (возможны триггированные и нетриггированные вдохи)
Слайд 130APRV (Airway Pressure release ventilation)
Это часть BlPAP
Когда клиницист изменяет соотношение
I:E, устанавливая время высокого PEEP и низкого PEEP c сильной
инверсией (2:1, 3:1,4:1), то не остается достаточно времени для нормального выдохаДавление в дыхательных путях, в основном, остается на высоком уровне и yменьшается только на короткий период времени
Слайд 132Преимущества режимов
Режимы BIPAP и APRV позволяют реализовывать все преимущества
вентиляции по давлению, касающиеся хорошего распределения дыхательной смеси в легких
и предупреждения баротравмы.Кроме того, сохранение спонтанного дыхания больного увеличивает оксигенацию, улучшает выведение углекислоты, способствует улучшению венозного возврата к сердцу и стабилизации гемодинамики.
Слайд 133Недостатки режимов
Вероятность тахипноэ. В результате спонтанное дыхание из положительного
фактора превращается в отрицательный: больной тратит слишком много кислорода на
избыточную работу дыхательной мускулатуры.Значительное повышение внутрибрюшного давления также способно затруднять самостоятельное дыхание и проведение вентиляции в режиме BIPAP.
Слайд 134Клиническое применение
BIPAP
СОПЛ/ОРДС
СОПЛ/ОРДС с коронарной и церебральной патологией (контроль
МОД)
Слайд 135Режим Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP)
Для реализации режима самостоятельного
дыхания на двух уровнях давления в дыхательных путях - Bilevel
Positive Airway Pressure, необходимы те же требования, что и для режима CPAP - обязательное самостоятельное дыхание больного.Указанное обстоятельство коренным образом отличает его от режима Biphasic Positive Airway Pressure (BIPAP).
При прекращении самостоятельного дыхания больного аппарат ИВЛ вентиляция прекращается
Слайд 137Преимущества режима
Респираторная поддержка в режиме BiPAP позволяет решить практически те
же клинические задачи, что и CPAP:
1. обеспечить воздушность
альвеол за счет повышения остаточной емкости легких и предупреждения преждевременного экспираторного закрытия дыхательных путей;
2. поддержать проходимость верхних отделов дыхательных путей при проведении неинвазивной вентиляции
Слайд 138Недостатки режима
При усталости дыхательной мускулатуры и в других случаях угнетения
самостоятельного дыхания могут развиваться гипоксия и гиперкапния.
Слайд 139Показания к использованию
Респираторная поддержка у больных с синдромом обструктивного сонного
апноэ, неинвазивная вентиляция при сердечной астме и кратковременная ИВЛ в
неосложненном послеоперационном периоде.Стартовые установки респиратора.
Нижнее давление (РЕЕР) 5-8 см вод. ст., верхнее давление 12-15 см вод. ст.
Слайд 141Volume Support
Режим поддержки объемом представляет собой модификацию Pressure Support.
После вдоха с поддержкой давлением респиратор анализирует выдыхаемый больным объем
и рассчитывает динамическую податливость легких. На основе этих расчетов респиратор производит серию вдохов в режиме Pressure Support и постепенно подбирает такую величину поддержки давлением, которая позволит обеспечить заданный врачом дыхательный объем.
Слайд 142Note that support decreases as demand increases
VS
Уровень поддержки ниже,
если повышается
респираторный запрос
Слайд 143Ограничения режима VS
Требуется определенное мастерство при выборе адекватного целевого объема,
в зависимости от конкретной тактической цели
При высоком уровне поддержки, увеличение
производительности вентилятора детренирует пациента, делает его «ленивым»При низком уровне поддержки снижение производительности вентилятора является причиной увеличенной работы дыхания и истощения сил пациента
Слайд 144Режим Proportional Assist Ventilation (PAV)
Один из последних и пока
малоизученных режимов поддержки СД
Осуществляет поддержку спонтанного вдоха Volume Support
(VS) или Flow Support (FS) пропорционально ДО или развиваемому пациентом потоку Создан для отлучения больного от респиратора
Слайд 145PAV
Задаваемый врачом в режиме PAV параметр – это желаемая степень
снижения работы дыхания больного, затрачиваемой на преодоление сопротивления дыхательных путей
или эластичности легких.При проведении вентиляции респиратор постоянно анализирует мгновенные значения потока или объема поступающего в легкие воздуха. На основе этого анализа аппарат подает давление, дополнительное к тому, которое создано самим больным.
Слайд 146PAV
Врач устанавливает уровень компенсации в % работы дыхания пациента, например
75%. При этом сам больной выполнит 25% работы. На каждый
сантиметр давления, который создаст пациент, респиратор добавит 3 см вод. ст.По мере усиления спонтанных попыток уменьшается степень поддержки
Слайд 147Преимущества режима
Режим позволяет практически полностью исключить несинхронность дыхательных попыток
пациента и работы респиратора, что улучшает субъективный комфорт больного.
Регуляция
степени эластической и резистивной разгрузки от 100% до 0 позволяет постепенно нагружать дыхательные мышцы больного, что очень удобно при отлучении от респиратора 
Слайд 148Недостатки режима
В начале вдоха поддержка недостаточна, в конце –
избыточна.
При некорректной оценке комплайнса возможна излишняя компенсация.
При избыточной
поддержке объемом респиратор начинает создавать большее давление, чем нужно, что приводит к повышению вводимого дыхательного объема. Избыточная работа дыхания может привести к остановке дыхательного центра, и тогда прекратится работа респиратора в режиме PAV.
Слайд 149Заключение
Никакое искусственное дыхание не заменит самостоятельного дыхания
Возможности современных вентиляторов позволяют
улучшить прогноз при многих клинических ситуациях
