Слайд 1АРИТМИИ
вопросы патогенеза, клиническая значимость, стратегии лечения
Слайд 2Основы Аритмологии
Суправентрикулярные тахикардии
Фибрилляция предсердий
Желудочковые тахикардии и Внезапная смерть
Терапия Сердечной Недостаточности
Слайд 3Классификация
- Наджелудочковые( суправентрикулярные ) аритмии
Синусовая тахикардия,
Дыхательная аритмия
Наджелудочковая экстрасистолия( предсердная,из а-в
узла )\
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
Трепетание предсердий
Фибрилляция предсердий
- Желудочковые аритмии
Желудочковая экстрасистолия
Желудочковая тахикардия
Фибрилляция желудочков
- Брадиаритмии
Синусовая брадиаритмия
СА-блокада
АВ-блокада
Слайд 4Внутрисердечное Электрофизиологическое Исследование
Инвазивное исследование, предназначенное для характеристики электрических свойств сердечного
возбуждения и верификации :
Дисфункция синусового узла
Функция АВ-узла
Нарушения проводимости – блокада
пучка Гиса
Дополнительные пути проведения
WPW
Mahaim
Re-entry в АВ-узле
Re-entry в правой ножке пучка Гиса
Слайд 6Внутрисердечное ЭФИ
Один из вариантов расположения электродов-катетеров при проведении
внутрисердечного ЭФИ..
HRA — регистрация электрической активности верхних отделов ПП;
LRA — нижних отделов ПП;
H — пучка Гиса;
RV — ПЖ
Слайд 7Электрограмма пучка Гиса
Соответствие осцилляций электрограммы пучка Гиса проведению
возбуждения по предсердиям, АВ-соединению, пучку Гиса, его ветвям и волокнам
Пуркинье
Слайд 8Эндокардиальные электрограммы (ЭГ), зарегистрированные при внутрисердечном ЭФИ.
HRA — ЭГ из
верхних отделов ПП;
LRA — ЭГ из нижних отделов ПП;
ЭГкс — ЭГ коронарного синуса (ЛП);
HBE — ЭГ пучка Гиса;
H — общий ствол пучка Гиса;
RV (V) — ЭГ ПЖ
Слайд 12Внутрисердечные электрограммы во время НЖТ
Слайд 13Ритмичные предсердные тахикардии
Синусовая Тахикардия: физиологическое или патологическое увеличение
частоты синусового ритма > 100 в минуту.
Лечение состояния, вызвавшего тахикардию,
а не самой тахикардии.
Однако, в случае синусовой тахикардии во время ОИМ необходимо лечение, чтобы предотвратить усугубление миокардиальной ишемии (бета-блокаторы, кораксан либо антагонисты кальция)
Слайд 15Лечение синусовой тахикардии с ЧСС > 120 ударов в минуту
у больных с нормальными цифрами АД
[ Каждое последующее назначение
предполагает неэффективность предыдущего ]
Врач распознал синусовую тахикардию:
Пропранолол 20мг внутрь или
верапамил 40мг внутрь
Кораксан от 5 до 7,5 мг дважды в день
!!! При наличии симптомов хронической сердечной недостаточности препарат выбора - дигоксин 0,25 мг в 10 мл физиологического раствора внутривенно струйно
Слайд 16Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия:
Внезапное начало, нормальное сердце, ЧСС = 150-250 в
минуту.
P волны не видны, потому что погружены в комплекс QRS
или волну T .
Слайд 17
Устойчивые предсердные тахиаритмии редко нарушают функциональное состояние сердца
Устойчивые желудочковые аритмии
часто вызывают коллапс или смерть
Слайд 19Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия.
Для купирования используют средства подавляющие активность пейсмекеров:
Усиление вагусного
фона путём массажа каротидного синуса или маневра Вальсальвы.
Покой и
седация, чтобы снизить симпатическую активацию.
сердечные гликозиды по схемам быстрого или среднего насыщения,
пропранолол,
верапамил,
амиодарон.
При нестабильной гемодинамике - дефибрилляция
Слайд 20Лечение наджелудочковой тахикардии у больных с нормальными цифрами АД
[
Каждое последующее назначение предполагает неэффективность предыдущего ]
Врач распознал наджeлудочковую
тахикардию:
*При устойчивом пароксизме тахикардии проводят массаж каротидного синуса
- Верапамил 5 мг в 10 мл физ.р-ра в/в струйно (при неэффективности массажа) или
пропранолол 1-3 мг внутривенно струйно в течение 10-15 минут или
*Через 30 минут
- верапамил 5 мг в 10 мл физ.р-ра внутривенно струйно или
пропранолол 1-3 мг внутривенпо в течение 10-15 минут или
*Через 60 минут
- новокаинамид 10% 10 мл в 10 мл физ.р-ра в/в струйно в течение 3-5 минут
*Через 2 часа
- учащающая электрокардиостимуляция (чрезпищеводная или трансвенозная)
При неэффективности проводимой терапии - электрическая дефибрилляция
* - при нарастании признаков левожелудочковой недостаточности - электрическая дефибрилляция
Слайд 21Фибрилляция предсердий
Аритмия, в которой нет никакого упорядоченного сокращения предсердия, а
скорее множество дискоординированных фронтов волн деполяризации, которые нерегулярно проводятся через
АВ узел
ЭКГ: нерегулярные волны производят нерегулярное желудочковое возбуждение, частота которого зависит от числа проводимых импульсов
Слайд 22ФП составляет треть всех пациентов с диагнозом «аритмия»
2% ФЖ
Data
source: Baily D. J Am Coll Cardiol. 1992;19(3):41A.
34%
ФП
18%
Неспецифичные
6%
СВТ
6%
ЖЭС
4% ТП
9% СССУ
8%
блокады
3% ВС
10% ЖТ
Слайд 23Фибрилляция предсердий тахиситолическая форма
Слайд 24Обмороки
Головокружение
Боль в груди
Слабость,
утомляемость
Сердцебиения
Одышка
60%
53%
3%
41%
25%
23%
Zimetbaum et al., PACE, 1999; 22 (Pt
II): 782
60
40
20
0
%
Частота развития клинических проявлений ФП
(в целом
в 80% случаев)
Слайд 25ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ – ПРОГНОСТИЧЕСКИ НЕБЛАГОПРИЯТНАЯ АРИТМИЯ
Тромбоэмболические осложнения
причиной 14,5% инсультов является
фибрилляция предсердий
Развитие и прогрессирование сердечной недостаточности
Внезапная аритмическая смерть у больных
с синдромом Wolff-Parkinson-White
Слайд 26Классификация Фибрилляции Предсердий
Три Р
Permanent – Восстановление синусового ритма невозможно
Persistent –
Возможно восстановление синусового ритма
Paroxysmal – Спонтанное восстановление синусового ритма
Gallagher MM
and Camm AJ Clin Cardiol 1997;20:381
Слайд 27ЦЕЛИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КАРДИОВЕРСИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ И ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ
ФОРМЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПОСЛЕ КАРДИОВЕРСИИ
КОРРЕКЦИЯ ЧАСТОТЫ
СОКРАЩЕНИЙ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА ПРИ ПОСТОЯННОЙ ФОРМЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Слайд 28При поступлении в стационар рекомендуется немедленное начало гепаринотерапии.
Основные препараты,
применяемые для восстановления синусового ритма:
ибутилид (корверт),
пропафенон (ритмонорм, пропанорм),
флекаинид (нет отечественного аналога),
прокаинамид (новокаинамид), хинидин,
амиодарон (кордарон, амиокордин),
соталол (соталекс, дароб) и др.
Слайд 29
Ранее дигоксин был любимым препаратом окончания ФП, пока не
доказали, что его эффективность не лучше эффективности плацебо.
Однако неконтролируемые
исследования показывали его эффективность при недостаточности кровообращения через непрямое действие (т.е. улучшение гемодинамики, положительный инотропный эффект).
Слайд 30Если пациент гемодинамически нестабилен или отмечается стенокардия, прогрессирует сердечная недостаточность,
показана немедленная кардиоверсия.
Если пациент гемодинамически стабилен, внимание направляется на контроль
желудочкового ритма при одновременном лечении причины аритмии (бета-блокаторы, антагонисты кальция или дигоксин)
Как только достигнут контроль частоты, возможна медикаментозная или электрическая кардиоверсия
Если длительность ФП > 48 часов, то назначаются антикоагулянты в течение 3 недель перед кардиоверсией, потому что риск предсердной тромбоэмболии высок
Слайд 31Хирургические методы в лечении ФП сейчас используются редко.
Среди них
выделяют операции:
хирургической изоляции предсердий,
"коридор",
"лабиринт".
Все они направлены
на разрушение множественных колец re-entry, и создание единственного пути ("коридора", "лабиринта") от предсердий к АВ узлу.
Слайд 32Трепетание предсердий
ТП с постоянным проведением: возникает у пациентов с патологией
сердца (например. ИБС, перикардит, клапанная патология, кардиомиопатия)
Предсердная частота = 240-400
в минуту. Обычно проводится на желудочек с блокадой так, чтобы желудочковый ритм составлял целую долю от предсердного
ЭКГ - классический паттерн зубцов трепетания
Слайд 33Лечение пароксизма трепетания предсердий с ЧСС > 100 ударов в
минуту 1
!!! Предпочтительный метод лечения - кардиоверсия
Врач распознал трепетание
предсердий:
Верапамил 5 мг в 10 мл физиологического раствора внутривенно струйно или
кордарон 300 мг внутривенно струйно в течение 1-3 минут или
пропранолол 1-3 мг внутривенно струйно в течение 10-15 минут или
новокаинамид 10% - 10 мл в 10 мл физиологического раствора струйно за 3-5 минут
[ Каждое последующее назначение предполагает неэффективность предыдущего ]
Слайд 34Лечение пароксизма трепетания предсердий с ЧСС > 100 ударов в
минуту 2
При наличии недостаточности кровообращения - строфантин 0,05% - 0,5
мл в 10 мл физ.р-ра или дигоксин 0,25 мг 1 мл в 10 мл физ.р-ра в течение 3-5 минут.
При неэффективности проводимой терапии - электрическая дефибрилляция
при нарастании признаков недостаточности кровообращения - электрическая дефибрилляция.
При снижении желудочковых сокращений < 100 ударов в минуту продолжается лечение сердечными гликозидами; возможно, также их сочетание с пропранололом 10-20 мг.
Слайд 35
ПРОТИВОПОКАЗАНО !
При пароксизме трепетания предсердий на фоне WPW синдрома введение
сердечных гликозидов (дигоксин),
Са-блокаторов (Верапамил, Дилтиазем) –
ПРОТИВОПОКАЗАНО !
Слайд 36Желудочковая пароксизмальная тахикардия
Регулярный ритм из желудочков, возникающий пароксизмально с ЧСС
> 120 в минуту
Во время ЖТ нарушается сердечное расслабление и
вместе с потерей АВ синхронизации (потеря электрической координации) ведет к существенному снижению сердечного выброса, вызывая гипотензию.
Устойчивая ЖТ угрожает жизни пациента и без медицинского вмешательства может трансформироваться в ФЖ
Слайд 37Желудочковые тахиаритмии
ЭКГ: QRS расширен и причудливо изменён
Нет связи Р-волны
с комплексом QRS (предсердие и желудочки сокращаются независимо друг от
друга)
QRS может быть мономорфный или полиморфный;
Полиморфная аритмия, вращающаяся вокруг центральной точки связана с удлинением интервала QT - “torsades de pointes”
Слайд 38Желудочковая пароксизмальная тахикардия
Слайд 39Желудочковые тахиаритмии (продолжение)
Лечение ЖТ: Электрическая кардиоверсия требуется срочно в большинстве
случаев, так как эта аритмия нестабильна и несёт угрозу жизни
пациента
У стабильного пациента или при подготовке к кардиоверсии внутривенное введение амиодарона, лидокаина или прокаинамида может восстановить нормальный ритм
Слайд 40
Врач распознал желудочковую тахикардию:
Каждое последующее назначение предполагает неэффективность предыдущего
Лидокаин
80 мг в 20 мл физиологического раствора внутривенно струйно за
3-5 минут
Через 10 минут - лидокаин 120 мг в 50 мл физиологического раствора со скоростью 17 кап/мин (2 мг/мин) внутривенно
Через 20 минут - амиодарон (кордарон) 300-450 мг (5 мг/кг) внутривенно медленно в течение не менее 3 минут, далее внутривенно капельно в дозе 5 мг/кг в 250 мл 5% раствора глюкозы
Через 15 минут - электрическая дефибрилляция
- ! При снижении АД и нарастании левожелудочковой недостаточности электрическая дефибрилляция .
Слайд 41!!! При полиморфной желудочковой тахикардии (torsades de pointes) внутривенное струйное
введение 2 г сульфата магния с последующей инфузией со скоростью
3-20 мг/мин, до тех пор, пока интервал QT не станет меньше 0,50 секунд.
!!! Ксли больной находится без сознания или в состоянии шока, то прекардиальный удар и электрическая дефибрилляция должны быть сделаны незамедлительно.
Слайд 42При желудочковой тахикардии для профилактической терапии препаратами выбора являются b-блокаторы
(Пропранолол, Атенолол, Надолол, Метопролол, Соталол) и Амиодарон.
Альтернативой медикаментозного лечения
является имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
!!!!Препараты 1 класса (флекаинид, хинидин, пропафенон, дизапирамид, прокаинамид) при наличии ИБС для длительной антиаритмической терапии не рекомендуются.
Слайд 43Фибрилляция Желудочков
Характеризуется отсутствием упорядоченных сокращений желудочков; поэтому отсутствует сердечный выброс
ФЖ
- синоним смерти, если не проводятся мероприятия, направленные на восстановление
синусового ритма
Начните реанимацию (вентиляция, массаж, медикаментозная и электрическая терапия) немедленно после определения ФЖ
Слайд 44Запись ритма
во время внезапной смерти
Слайд 46Неотложная помощь при состояниях, требующих реанимационных мероприятий
При фибрилляции желудочков и
невозможности немедленной дефибрилляции нанести удар кулаком в прекордиальную область и
начать сердечно-легочную реанимацию.
Закрытый массаж сердца с частотой 90 в 1 мин и ИВЛ любым доступным способом (массаж и дыхание при работе вдвоем - 5 : 1, а одним врачом - 15 :
Слайд 48Классификация антиаритмических препаратов Vaughn-Williams
1 класс - средства, действующие на натриевые
каналы.
1А - удлиняют реполяризацию (хинидин, прокаинамид, дизопирамид, аймалин).
1B - укорачивают
реполяризацию (лидокаин, тримекаин, мексилетин, токаинид).
1C - практически не влияют на реполяризацию (пропафенон, флекаинид, энкаинид, этмозин, этацизин, аллапинин).
2 класс - бета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол, эсмолол, надолол, ацебутолол).
3 класс - средства, удлиняющие реполяризацию и действующие на калиевые каналы (амиодарон, соталол, ибутилид, дофетилид, бретилий).
4 класс - кальциевые блокаторы (верапамил, дилтиазем).
Слайд 49Новый подход к классификации ААП :
The Sicilian Gambit
Adapted from the
Task Force of the Working Group
on Arrhythmias, European Society of
Cardiology.
Circulation. 1991;84:1831-1851.
Слайд 50Классификация ААП «Сицилианский гамбит» (1994):
Основная идея классификации - подбор
препарата каждому конкретному больному индивидуально, с учетом всех особенностей того
или иного лекарства.
Состоит она из двух таблиц.
По первой, определив механизм развития аритмии, находим уязвимые параметры и группы препаратов, которые могут на них повлиять.
По второй таблице, выбирают конкретный препарат с учетом его клинических эффектов и действия на каналы, рецепторы, транспортные ферменты.
Слайд 51Хирургическая аритмология
Хирургическая аритмология возникла первоначально для коррекции различных безвыходных ситуаций.
Классическим примером такой ситуации была полная АВ-блокада с приступами Морганьи-Адамса-Стокса,
при которой 52% пациентов погибает уже в течение 2 лет.
Работы в этом направлении привели к появлению имплантируемых электрокардиостимуляторов.
Слайд 52Имплантационная аритмология
Занимается имплантацией различных автоматических устройств, контролирующих ритм сердца :
антитахикардитические устройства, электрокардиостимуляторы, кардиовертеры-дефибрилляторы. Эта область стала активно развиваться после
разработки способов чрезвенозного проведения электродов и в настоящее время все аппараты имплантируются в эндокардиальном варианте
Слайд 53Небольшие аппараты, имплантируются в пекторальную область
Единственный разрез, трансвенозное проведение
электродов
Местная анастезия; седация
Короткий госпитальный период
Немного осложнений
Периоперационная смертность< 1 %
Программируемые опции
Одно- или двух-камерная терапия
Долговечность батареи до 9 лет
80,000 имплантаций ежегодно (2000 год)1
Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
Первая линия для пациентов с риском ВС
1Morgan Stanley Dean Witter. Investors Guide to ICDs. 2000.
Слайд 54Показания к имплантации электрокардиостимулятора
Если сравнить показания к операции, то в
странах Европы
60% имплантаций выполняются по поводу синдрома слабости синусового
узла,
30% - по поводу АВ-блокад
и 10% - по поводу других причин (синдром гиперчувствительности каротидного синуса, вазо-вагальные обмороки, застойная сердечная недостаточность и другие).
В нашей стране первое место по-прежнему удерживают АВ-блокады (70%).
Слайд 55Имплантация кардиостимулятора
Операция имплантации (вшивания) стимулятора представляется простой, поскольку мало травмирует
ткани. Она выполняется под местной анестезией в операционной, оснащенной рентгеновским
аппаратом. Под ключицей пунктируется (прокалывается) вена, в нее вводится специальная пластмассовая трубка (интродьюсер), через которую в верхнюю полую вену вводится электрод.
Слайд 56Самой сложной процедурой является установка и закрепление кончика электрода в
предсердии или желудочке так, чтобы получить хороший контакт.
Слайд 57Предсердие + желудочек
Желудочек
Двухкамерные ИКД
Анти-тахи ЭКС
Кардиоверсия
Дефибрилляция
Bradycardia sensing
Bradycardia pacing
Слайд 58Сердечная ресинхронизация при ХСН
Выбор Пациентов
И Клинические Результаты
Слайд 59Сердечная ресинхронизация
Сердечная ресинхронизация в сочетании с оптимизацией АВ задержки улучшает
гемодинамическую деятельность, вынуждая ЛЖ закончить сокращение и начать расслабление ранее,
позволяя увеличить время наполнения желудочка
Координатная активация желудочков и межжелудочковой перегородки
ЭКГ до ресинхронизации
Слайд 60Трансвенозный доступ
Стандартные стимулирующие электроды в ПП и ПЖ.
Специально созданный
электрод для левых отделов устанавливается в ЛЖ через коронарный синус
Достижение
Сердечной Ресинхронизации
Механическая Цель: Синхронизированная Стимуляция правого и левого желудочков
Система сердечной Ресинхронизации
Слайд 61MIRACLE Study: Заключение
У пациентов с ФК III-IV сердечная ресинхронизация
Является безопасной
и полностью допустимой
Улучшает качество жизни, ФК и толерантность к физической
нагрузке
Улучшает сердечную структуру и функцию
Улучшает ответ на медикаментозную терапию
Abraham WT, et al. MIRACLE Trial Results; ACC 2001.
Слайд 62Показания
для Ресинхронизирующей Терапии
Симптомность на фоне оптимальной медикаментозной терапии
NYHA ФК=
III/IV
QRS 130 мс
ФВ ЛЖ 35%
Слайд 63Заключение
Сердечная Ресинхронизация даёт дополнительную возможность контроля ХСН пациентам с желудочковой
десинхронизацией в дополнение к оптимальной медикаментозной терапии
