Астраханский государственный медицинский университет Кафедра госпитальной

САХАРНОМ ДИАБЕТЕ У ДЕТЕЙ

К.М.Н. доцент А.Ю. Подулясская

Понятие комы
5.Дифференциальный диагноз ком при СД
6. Неотложная помощь при

гипогликемических комах
7.Неотложная помощь при гипергликемии

развиваться в результате многих экзогенных и генетических факторов, часто дополняющих

друг друга ( ВОЗ 1983)
- заболевание обмена веществ различной этиологии, которое характеризуется хронической гипергликемией, возникающей в результате нарушения секреции или действия инсулина, либо обоих факторов одновременно.
(ISHAD 2000)
- системное гетерогенное заболевание, обусловленное абсолютным (I тип) или относительным (II тип) дефицитом инсулина, который вначале вызывает нарушение углеводного обмена, а затем всех видов обмена веществ, что в конечном итоге приводит к поражению всех функциональных систем организма. ( академик И.И. Дедов)

природе:
- эндокринное – связано с поражением

островков Лангерганса и с участием других желез внутренней секреции в патогенезе, как сахарного диабета, так и его сосудистых осложнений;
- обменное – нарушение обмена веществ, особенно глюкозы - постоянное проявление сахарного диабета;
- хроническое – несмотря на случаи стойкой ремиссии и даже регресса диабета, выздоровления не наступает;
- наследственное – доказано многовековыми наблюдениями;
-гетерогенное – зависит от различных этиологических и патогенетических факторов.

в основном сосудистые)
Частота поздних осложнений столь велика, что многие

считают их неотъемлемым следствием диабета. При всех видах диабета высок риск развития патологии:
Глаз
Почек
Нервов
Артерий

ВИДЫ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

ЦНС, характеризующееся частичной или полной утратой восприятия внешних раздражителей и

адекватной реакции на них.

острые осложнения заболевания, которые являются тяжелыми (опасными для жизни, неотложными)

состояниями, возникающими в результате недостаточности инсулина (гипергликемические) или недостатка углеводов (гипогликемические) и нарушения обмена веществ.

– в отсутствии лечения прогрессируют и приводят к развитию таких

осложнений, как диабетический кетацидоз (ДКА).Гиперосмолярная или лактатацидотическая кома. Эти варианты коматозных состояний рассматривают как отдельные нозологические формы, в действительности они представляют более или менее выраженные элементы единого патологического процесса и в некоторых случаях признаки ДКА и др. вариантов ком могут развиваться одновременно.

выявление СД;
Неадекватное введение инсулина (неправильный расчет дозы, нарушение техники введения,

использование некачественных инсулинов, отказ от инсулинотерапии;
Недостаточный контроль гликемии при стрессовых ситуациях, интеркуррентных заболеваниях и т.д.

(ДКА 1, кетоз)
2.Стадия декомпенсированного диабетического кетоацидоза

( ДКА II, прекома)
3.Стадия диабетической кетоацидотической комы
(ДКА III)

нарастания эксикоза, полиурии, жажды, появляются схваткообразные боли в животе, тошнота,

рвота, снижается аппетит, может быть жидкий стул. Слизистая рта становится яркой, язык сухим, с участками белого налета, в углах рта трещины. В выдыхаемом воздухе появляется запах ацетона. На щеках диабетический рубеоз. Жалобы на слабость, головокружение, головную боль, нарушения зрения. Сознание сопорозное.

с неукротимой рвотой «кофейной гущей», интенсивными болями в животе, напряжением

мышц передней брюшной стенки. Живот запавший, положительны симптомы раздражения брюшины, кислый запах и примесь крови во рвотных массах. Стула нет. Кожа сухая, дряблая, бледная с сероватым оттенком, акроцианоз, пероральный цианоз. Слизистая губ, рта, язык сухие, покрыты коричневым налетом, с трещинами. Тахикардия, тоны сердца приглушены. АД снижено. В межлопаточных областях можно выслушать сухие хрипы. Степень расстройства сознания II- III ( сомноленция, ступор)

угнетением рефлексов, снижением диуреза вплоть до анурии, прекращением рвоты, нарастанием

гемодинамических расстройств.
х х
х
Диагностика ДКА основана на определении уровней глюкозы и кетоновых тел (ацетоуксусной и β- оксимасленной кислот) в крови и в моче.
Уровень глюкозы в плазме обычно выше 20 ммоль/л, но может колебаться от почти нормального до очень высокого. В теминальных состояниях уровень глюкозы в крови и моче снижается.

полиурии), например, при кишечной инфекции, ожоге и т.д.; не получающих

достаточного количества жидкости или получающих гиперосмолярные растворы при искусственном вскармливании, вследствие чего гипергликемия может быть выше 50 ммоль/л. Осмолярность плазмы повышена за счет гипергликемии и гипернатримии( выше 155 ммоль/л). Развивается медленнее, чем ДКА, характеризуется выраженным эксикозом при отсутствии ацидоза и ранним появлением неврологической симптоматики (афазия, галлюцинации, судороги, гипертермия)

сердца, при тяжелой пневмонии, у получавших бигуаниды. Характеризуется быстрым развитием

ацидоза вследствие накопления лактата с симптомами псевдоперитонита, дыханием Куссмауля при минимальной дегидратации.

ниже 2,8 ммоль/л ( у новорожденных ниже 2,2ммоль/л)
Гипогликемия проявляется двумя

группами симптомов:
1.За счет усиления секреции адреналина: раздражительность, беспокойство, слабость, чувство голода, потливость, тремор, тахикардия, боли в области сердца, тошнота, рвота.
2.За счет углеводного голодания мозга: оглушённость, сонливость, спутанность сознания, нарушение концентрации внимания, дизартрия, афазия, головная боль, изменения личности, судороги, потеря сознания, кома.

, если напоить больного сладким напитком( чай сладкий, сок, компот

и т.д.), а затем накормить углеводистой пищей.

Если эффекта добиться не удалось, то переходят к в/в введению глюкозы. С него же начинают оказывать помощь при потери сознания у больного к моменту начала терапии.

(20-100 мл) до выхода больного из комы. В тяжелых случаях

применяют адреналин ( 1 мл 0,1% раствора п/к), глюкокортикоиды (гидрокортизон 150-200 мг в/в или в/м, преднизолон 1мг/кг в/м, в/в), глюкагон ( 1 мг в/в, в/м или п/к).
При отсутствии эффекта переходят на в/в капельное введение 10% раствора глюкозы до появления сознания и обнаружения 1% сахара в моче.

борьбу с дегидратацией, на нормализацию обменных процессов, обусловленных дефицитом инсулина,

ацидозом и сдвигами в водно-солевом обмене.
Неотложная задача - выведение больного из комы в первые 6 ч от поступления, так как в дальнейшем в организме наступают изменения, несовместимые с жизнью

в/в.
1-ый час:
0,1 ЕД/кг массы тела инсулина в/в, струйно

0,1 ЕД/кг массы тела в изотонический раствора натрия хлорида, который вводится из расчета 20 мл/кг.
-Затем инсулин вводят в/в из расчета 0,1 ЕД/кг в час капельно, добавляя в растворы для регидратации.
- При снижении гликемии до 14 ммоль/л
доза инсулина уменьшается до 0,05 ЕД/кг в час.
-При снижении гликемии до 10 ммоль/л и ликвидации кетоза
инсулин продолжают вводить п/к или в/м через 3-4 часа из расчета 0,1-0,25 ЕД/кг ( в зависимости от уровня гликемии).
 

к капельному введению солевых растворов ( физиологический р-р Na Cl,

раствор Рингера).
После снижения уровня гликемии до 14 ммоль/л добавляют 5% раствор глюкозы.
-- В первые 6 часов выведения из комы вводят 50% суточного объема жидкости,
-- в следующие 6 ч- 25% и
-- последующие 12 ч еще 25%.
В течение первого часа регидратации жидкость вводится из расчета 20 мл/кг массы тела, а затем 50-150 мл/кг.сут. При повышенной осмолярности сыворотки крови (очень высоких показателях гликемии) вместо изотонического, рекомендуется 0,45% раствор NaCl.

устранения дефицита белка вводят 200-300 мл плазмы или 10% альбумина.

Рвота, возникающая на фоне улучшения лабораторных показателей, является симптомом отека мозга, возникающего из-за более медленного по сравнению с плазмой, снижения онкотического давления ликвора при быстром снижении уровня гликемии на фоне регидратации и инсулинотерапии. В такой ситуации показано введение 10% раствора NaCl, лазикс, кортикостероиды.
Для борьбы с ацидозом при рН крови 7,0 и ниже вводят 4% раствор гидрокарбоната ( соды) из расчета 1- 2,5 мл/кг массы тела в/в капельно в течение 1-3 ч. Рекомендуются промывание желудка и теплые клизмы с 4% содой.

терапии. Для борьбы с ней в/в вводят 10% раствор хлорида

калия из расчета 1,5-3 мл/кг (не более 6-10 мл/сут) или энтерально из того же расчета, начиная со 2-4 часа от начала лечения при уровне калия в сыворотке 5 ммоль/л и ниже.
Для профилактики ДВС-синдрома вводят гепарин 100-200 ЕД/кг равномерно в течение суток под контролем гемостаза.
Для улучшения окислительных процессов в капельницу добавляют 50-200 мг кокарбосилазы, 5мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, глутаминовую кислоту (1,5-3г/сут), В12,( 200  в/м), В6 (1мл 1% раствора в/м).
По показаниям – сердечные препараты - строфантин в капельницу.
Антибиотикотерапию в возрастных дозировках проводят в течение 7 дней при наличии воспалительного процесса.
Оксигенотерапия.