Слайд 1Аускультация сердца.
Тоны сердца. Сердечные шумы.
Слайд 2Основные правила аускультации сердца:
При аускультации сердца необходимо соблю
дать тишину, помещение
должно быть теплым
Аускультация сердца проводится в горизон
тальном и вертикальном положении
больного, а при необходимости и после физической нагрузки
Для синхронизации звуковых явлений с фазами систолы и диастолы необходимо одновременно левой рукой пропальпировать правую сонную артерию пациента, пульсация которой практически совпадает с систолой желудочков.
Слайд 3Основные правила аускультации сердца:
Выслушивают сердце как при спокойном поверхностном дыхании
пациента, так и при задержке дыхания после максимального выдоха
при
патологии митрального клапана - в положении на левом боку
аортального — в вертикальном и несколько наклоненном вперед положении с поднятыми вверх руками
Слайд 4Аускультация аортального и митрального клапанов
Слайд 6 Места проекции и точки аускультации сердца
1 - верхушка сердца
2.
-II межреберье справа (А)
3. - II межреберье слева от грудины‘
(Р)
4 - основание мечевидного отростка (Т)
5 - точка Боткина-Эрба; дополнит. (А)
Слайд 7 Тоны сердца
Начинают аускультацию сердца с выявления основных и дополнительных тонов
сердца
I (систолический) тон сердца возникает преимущественно в фазу изоволюметрического сокращения
желудочков
Слайд 8компоненты I тона сердца:
Клапанный
мышечный (резкий подъем давления в желудочке
во время изоволюметрического сокращения)
сосудистый (колебания начальных отделов магистральных сосудов
в самом начале изгнания крови)
предсердный
Слайд 9II (диастолический) тон
в самом начале диастолы желудочков - в
протодиастолический период
Различают два компонента II тона: аортальный и пульмональный
, каждый из которых включает колебания самого клапана (К) и стенки магистрального сосуда (С)
Слайд 10Изменения тонов сердца:
Изменение громкости основных тонов (I и II)
Расщепление
(раздвоение) основных тонов
Появление дополнительных тонов: III и IV тонов, тона
открытия митрального клапана, дополнительного систолического тона (щелчка) и т. н. перикард-тона
Слайд 11Громкость I тона определяет
1. от герметичности камеры желудочков в
период изоволюметрического сокращения (плотности смыкания а - в клапанов
2. от
скорости (но не от силы!) сокращения желудочков в фазу изоволюметрического сокращения, что определяется:
а) интенсивностью и скоростью обменных процессов в самом миокарде (сократительной способностью сердечной мышцы)
б) величиной систолического объема желудочка: чем больше наполнен желудочек, тем меньше скорость его сокращения
Слайд 12Громкость I тона определяет
3) плотность структур, участвующих в колебательных движениях,
в первую очередь от плотности а - в клапанов
4) положение
створок а - в клапанов перед фазой изоволюметрического сокращения
Слайд 13Громкость II тона в норме зависит
1. от герметичности закрытия
полулунных клапанов А и ЛА
2. от скорости закрытия и колебаний
этих клапанов в течение протодиастолического периода, которая в свою очередь зависит от:
Слайд 14а) уровня АД в магистральном сосуде
б) скорости расслабления миокарда желудочков
Слайд 15Громкость II тона в норме зависит от факторов:
3. от плотности
структур, участвующих в колебательных движениях, в первую очередь от плотности
полулунных клапанов, от стенок магистральных сосудов
4. от положения створок полулунных клапанов непосредственно перед началом протодиастолического периода
Слайд 16Причины ослабление I тона
Неполное смыкание а - в клапанов (при
недостаточности М или Т клапанов)
Резкое замедление сокращения желудочка и подъема
внутрижелудочкового давления при уменьшении сократительной способности миокарда у
больных с (СН) и острым повреждением миокарда (ИМ)
Слайд 17Причины ослабление I тона
Значительное замедление сокращения гипертрофированного желудочка (стеноз устья
аорты)
Необычное положение створок а - в клапанов непосредственно перед началом
изоволюметрического сокращения желудочков
Слайд 18Усиление I тона сердца:
1) увеличение скорости изоволюметрического сокращения желудочков (тахикардия,
тиреотоксикоз)
2) уплотнение структур сердца, участвующих в колебаниях и образовании I тона
(митральный стеноз) – хлопающий 1 тон
Слайд 19Отличия расщепления 1 тона
Физиологическое расщепление I тона
непостоянно
во
время глубокого вдоха
во время выдоха уменьшается /
исчезает
Патологическое расщепление I тона более выражено (> 0,06 сек.)
выслушивается и на вдохе и на выдохе
Слайд 20Причины расщепления I тона
несинхронное закрытие и
колебания митрального (М)
и
трикуспидального (Т)
клапанов (блокада ножки
пучка Гиса)
Слайд 21Усиление (акцент) II тона
повышение АД различного генеза ( увеличение
скорости захлопывания створок клапана А)
уплотнение створок аортального клапана и стенок
А (атеросклероз, сифилитический аортит и др.)
Слайд 22Ослабление 2 т. на А
Аортальные пороки
Недостаточность клапанов А
Стеноз устья А
Слайд 23Ослабление 2 т. на ЛА
- Недостаточность клапанов ЛА
- Стеноз устья
ЛА
Слайд 24Расщепление II тона
Раздвоение и расщепление II тона, как правило,
связаны с увеличением продолжительности изгнания крови правым желудочком или/и уменьшением
времени изгнания крови левым желудочком, что приводит, соответственно, к более позднему возникновению пульмонального компонента или/и более раннему появлению аортального компонента II тона.
Слайд 25Запомните:
Патологическое раздвоение и расщепление II тона в отличие от физиологического
расщепления постоянно и сохраняется во время вдоха и выдоха.
Слайд 26Причины появления патологического III тона:
снижение сократимости (и диастолического тонуса)
миокарда желудочка у больных с CН, о ИМ, миокардитом и
др. повреждениями сердечной мышцы
значительное увеличение объема предсердий (недостаточность М или Т клапанов)
Слайд 27Причины патологического III т.
3. повышение диастолического тонуса желудочков (выраженная
ваготония - неврозы сердца, язвенная болезнь желудка и 12
п.кишки и др.)
4. повышение диастолической ригидности миокарда желудочка (выраженная гипертрофия или рубцовые изменения - снижена скорость диастолического расслабления
Слайд 28 IV тон сердца
возникает во время активной систолы предсердий (
перед I тоном)
физиологический IV тон редкий, тихий, низкочастотный (у детей
и подростков)
Слайд 29Патологический IV тон, или пресистолический ритм галопа
при значительном снижении
сократимости миокарда ( СН), о ИМ, миокардит
при выраженной гипертрофии миокарда
желудочков (стеноз устья аорты, гипертоническая болезнь и др.)
Слайд 30СУММАЦИОННЫЙ ГАЛОП
трехчленный ритм желудочка,
когда в результате резкого укорочения фазы
медленного наполнения на фоне тахикардии патологические III и IV тоны
сердца сливаются в один дополнительный тон.
Слайд 31снижение сократимости миокарда желудочков (СН, о ИМ) уменьшение диастолического тонуса
и скорости расслабления (III п. т. сердца)
повышено конечно-диастолического давление
в желудочке (IV п. т. сердца)
выраженная тахикардия (резкое укорочение фазы медленного наполнения желудочка и слияние III и IV пат. тонов сердца
.
Слайд 32Суммационный ритм галопа
снижение сократимости миокарда желудочков (сн, оим) снижен диастолический
тонус и скорость расслабления (III п. т. сердца), повышено конечно-диастолического
давления в желудочке (IV п. т. сердца)
выраженная тахикардия (резкое укорочение фазы медленного наполнения желудочка и слияние III и IV пат. тонов сердца
Слайд 33Систолический галоп
трехчленный ритм, возникающий при появлении в период систолы
желудочков (между I и II тонами) дополнительного короткого тона или
систолического щелчка
Слайд 34Причины систолического галопа
1) удар порции крови об уплотненную стенку восходящей
части аорты в начале периода изгнания крови из левого желудочка
(атеросклерозом аорты или гипертонической болезнью) т. н. ранний систолический щелчок, аускультативно напоминающий расщепление I тона
2) пролапс створки М клапана в полость левого предсердия в середине или в конце фазы изгнания (мезосистолический или поздний систолический щелчок)
Слайд 35Тон (щелчок) открытия митрального клапана
стеноз левого а – в
отверстия в момент открытия створок М клапана
выслушивается на верхушке
сердца или слева от грудины в IV - V межреберьях
отделен от II тона коротким интервалом
Слайд 36Шумы сердца
звуки, возникающие при турбулентном движении крови при нарушении
нормального соотношения 3-х гемодинамических параметров:
1). Диаметр клапанного отверстия или просвета
сосуда
2). Скорость кровотока (линейная или объемная
3). Вязкость крови
Слайд 37Механизмы возникновения шумов.
А - ламинарное движение крови в норме;
Б-турбулентный
ток крови при сужении сосуда;
В- турбулентный ток крови при
расширении сосуда
Г- турбулентный ток крови при появлении другой преграды на пути кровотока.
Слайд 38Шумы сердца
Внутрисердечные (интракардиальные)
внесердечные (экстракардиальные).
Слайд 39 Внутрисердечные шумы:
Органические (органическое поражение клапанов и других анатомических структур сердца
– МЖП или МПП)
функциональные шумы, в основе - нарушение функции
клапанного аппарата, ускорение движения крови через анатомически неизмененные отверстия или снижение вязкости крови.
Слайд 41Шумы сердца
а - шумы отсутствуют
б - короткий убывающий протосистолический;
в -
короткий нарастаюше-убывающий мезосистолический;
г - поздний систолический шум
д, е - два
варианта голосистолических шумов
занимающих всю систолу (лентообразный
веретенообразный, или ромбовидный)
ж - убывающий протодиастолический и нарастающий пресистолический шум
з - продолжительный голодиастолический
(занимающий всю диастолу)
и - непрерывный систоло-диастолический шум
Слайд 42Характеристика органического шума
отношение шума к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический
и т.д.)
область максимального выслушивания шума
проведение шума
тембр, громкость шума
форма шума
Слайд 43Стеноз митрального отверстия
Диастолический шум (начало, середина диастолы)
В области верхушки сердца
и на уровне 3 ребра слева от грудины
Слайд 44Недостаточность МК
Систолический шум
На верхушке сердца
Проводится во 2-3 м.р. слева
и подмышечную область
Лучше на выдохе при задержке дыхания лежа на
левом боку
Слайд 45Недостаточность клапана аорты
Максимум шума расположен во II межреберье справа
от грудины
шум проводится в точку Боткина — Эрба и
на верхушку сердца
Шум начинается сразу после II тона
убывающего характера
занимает обычно всю диастолу (голодиастолический).
Слайд 46Недостаточность трехстворчатого клапана
Шум лучше выслушивается у основания мечевидного отростка
проводится немного вправо
Систолический шум убывающего характера или лентовидный
Особенностью систолического шума при недостаточности трехстворчатого клапана является его усиление на вдохе (симптом Риверро - Корвалло)
Слайд 47Функциональные шумы
динамические шумы - увеличение скорости кровотока при
отсутствии каких-либо органических заболеваний сердца (тиреотоксикоз, невроз сердца, лихорадки)
анемические шумы (уменьшение вязкости крови)
шумы относительной недостаточности клапанов или относительного сужения клапанных отверстий обусловлены разнообразными нарушениями функции клапанного аппарата, в т. ч. у больных с органическими заболеваниями сердца.
Слайд 48Функциональные шумы
возникают при отсутствии органических заболеваний сердца
систолические
- непостоянны,
они изменяются при изменении положения тела и при дыхании
- непродолжительные,
короткие
Слайд 49Функциональные шумы
- не проводятся далеко от места максимального
выслушивания
- чаще мягкие,
дующие, нежные шумы
- не сопровождаются резкой гипертрофией миокарда, дилатацией полостей
и другими признаками органического заболевания сердца
Слайд 50Шум Грэхема — Стилла
это функциональный диастолический шум относительной недостаточности
клапана легочной артерии, возникающей при длительном повышении давления в легочной
артерии (митральный стеноз, первичная легочная гипертензия, легочное сердце)
Во II межреберье слева от грудины и по левому краю грудины выслушивается тихий, убывающий диастолический шум, начинающийся сразу со II тоном.
Слайд 51Шум Флинта
пресистолический шум относительного (функционального) стеноза левого а -
в отверстия (органическая недостаточность А клапана вследствие приподнимания створок митрального
клапана сильной струей крови, регургитирующей во время диастолы из аорты в ЛЖ
Выслушивается на верхушке сердца
Слайд 52Шум Кумбса
функциональный мезодиастолический шум при относительном стенозе левого а
- в отверстия (органическая недостаточность М клапана при условии значительной
дилатации ЛЖ и ЛП и отсутствия расширения фиброзного кольца клапана
Выслушивается на верхушке сердца
Слайд 53Шум трения перикарда
а) сухой (фибринозный) перикардит
б) асептический перикардит (О ИМ)
в) уремический перикардит
(ХПН)
выслушивается во время систолы и диастолы и напоминает
хруст снега
Слайд 54Шум трения перикарда отличается от внутрисердечных шумов
чаще выслушивается на
ограниченном участке (зона абсолютной тупости сердца)
никуда не проводится
усиливается при
надавливании стетофонендоскопом на переднюю грудную стенку
непостоянный звуковой феноменом
выслушивается в обе фазы сердечной деятельности (систола и диастола)
Слайд 55
Отличие шума трения плевры от ш. тр. перикарда
- выслушивается обычно
по левому краю относительной тупости сердца
- усиливается на высоте глубокого
вдоха
- ослабляется или исчезает при максимальном выдохе и задержке дыхания
