Бактериальный вагиноз. Урогенитальный кандидоз

В. С.

этиологии, связанный с дисбиозом вагинальной микробиоты, который характеризуется количественным снижением или

полным исчезновением лактобацилл, особенно перекись-продуцирующих, и  значительным увеличением облигатных и  факультативных анаэробных условно-патогенных микроорганизмов.

риска развития осложнений беременности: самопроизвольных абортов, внутриамниотической инфекции, преждевременного излития

околоплодных вод, преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела. У женщин с БВ могут развиваться эндометрит и  сепсис после кесарева сечения.

Bacteroides spp., Prevotella spp., Mobiluncus spp., Veillonella spp., Megasphera spp., Leptotrichia spp., Atopobium vaginae

Длительное течение БВ является одним из факторов риска развития неоплазий шейки матки, а  также повышенной восприимчивости к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП), особенно к ВИЧ-инфекции и генитальному герпесу

в  послеродовом и  послеабортном периодах),
гипотрофия и атрофия слизистой оболочки влагалища,

наличие кист и полипов стенок влагалища, гименальной области,
нарушения рецепторной функции вагинального эпителия,
антагонизм между вагинальными микроорганизмами,
снижение концентрации перекиси водорода в  вагинальной среде за счет уменьшения концентрации лактобацилл

Экзогенные
инфицирование возбудителями ИППП и колонизация половых путей генитальными микоплазмами,
лекарственная терапия (антибактериальными, цитостатическими, глюкокортикостероидными, антимикотическими препаратами),
лучевая терапия;
присутствие инородных тел во влагалище и  матке;
пороки развития половых органов или их деформации после родов и хирургических вмешательств;
нарушение гигиены половых органов, в  том числе частое применение спринцеваний и вагинальных душей;
использование спермицидов

часто с неприятным «рыбным» запахом, усиливающиеся после незащищенного полового акта, проведения

гигиенических процедур с использованием мыла, после менструации;
■ дискомфорт в области наружных половых органов;
■ болезненность во время половых контактов (диспареуния);
■ редко — зуд и/или жжение в области половых органов;
■ редко — зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия).

Объективные симптомы: ■ гомогенные беловато-серые вагинальные выделения густой консистенции, равномерно распределяющиеся по слизистой оболочке вульвы и влагалища. У большинства больных симптомы воспалительной реакции со стороны половых органов отсутствуют.

критериев (критерии Amsel):
■ выделения из влагалища — густые, гомогенные, беловато-серые,

с неприятным запахом;
■ значение рН вагинального отделяемого > 4,5;
■ положительный результат аминотеста (появление «рыбного» запаха при смешивании на предметном стекле вагинального отделяемого с 10% раствором КОН в равных пропорциях);
■ обнаружение «ключевых» клеток при микроскопическом исследовании вагинального отделяемого.

грамположительных палочек различной длины и толщины;
■ увеличение количества смешанной микробной

(не лактобациллярной) микрофлоры;
■ наличие «ключевых» клеток — поверхностных клеток вагинального эпителия с адгезированными на них бактериями, за счет чего эпителиальная клетка имеет «зернистый» вид. Края «ключевых» клеток выглядят нечеткими или «пунктирными» вследствие адгезии мелких грамотрицательных или грамвариабельных палочек, кокков, коккобацилл и других бактерий;
■ отсутствие местной лейкоцитарной реакции (у большинства пациенток количество полиморфноядерных лейкоцитов в вагинальном отделяемом не превышает 10—15 клеток в поле зрения).

и идентификации других факультативных и/или облигатных анаэробов;
■ выделения и идентификации лактобацилл

(при БВ наблюдается отсутствие роста лактобацилл или резкое снижение их количества (< 104 КОЕ/мл));
■ выделения и идентификации M. hominis и Ureaplasma spp

микроорганизмов, с  исполь- 649 Бактериальный вагиноз зованием тест-систем, разрешенных к 

медицинскому применению в  Российской Федерации, используются для выявления лактобацилл, A. vaginae, G. vaginalis, M. hominis,

T. vaginalis, C. trachomatis, M. genitalium) и  условно-патогенными микроорганизмами (дрожжеподобными

грибами рода Candida, генитальными микоплазмами, факультативно-анаэробными и аэробными микроорганизмами).

интравагинально 1 раз в сутки (на ночь) в течение 7 дней (А)

[10, 13, 17—19], или
■ метронидазол, гель 0,75% 5,0 г интравагинально 1 раз в сутки (на ночь) в течение 5 дней (А) [10, 13, 17, 12—23], или
■ метронидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней (А) [10, 13, 20, 21, 24—27], или ■ тинидазол 2,0 г перорально 1 раз в сутки в течение 3 дней (А) [28—30]

Альтернативные схемы лечения
■ клиндамицин, овули 100 мг интравагинально 1 раз в сутки (на ночь) в течение 3 дней (В) [31], или
■ клиндамицин 300 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней (В) [10, 14], или
■ тинидазол 1,0 г перорально 1 раз в сутки в течение 5 дней (А) [32].

в течение 7 дней, назначается со второго триместра беременности (А) [10—36],

или
■ метронидазол 250 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней, назначается со второго триместра беременности (А) [33—36], или
■ клиндамицин 300  мг перорально 2 раза в  сутки в  течение 7 дней (А) [37, 38].

Лечение детей
■ метронидазол 10 мг на кг массы тела перорально 3 раза в сутки в течение 5 дней (D) [39].

условно-патогенные микроорганизмы, являющиеся факультативными анаэробами и обладающие тропизмом к тканям, богатым гликогеном

(например, слизистой оболочке влагалища).
УГК не относится к инфекциям, передаваемым половым путем, однако это не исключает возможности возникновения кандидозного баланопостита у мужчин — половых партнеров женщин с УГК

баланит (N51.2)
уретрит (N37.0)
■ неосложненный (спорадический) УГК: как правило,

вызывается C. albicans; является впервые выявленным или развивающимся спорадически (менее 4 раз в год); сопровождается умеренными проявлениями вульвовагинита; наблюдается у женщин, не имеющих факторов риска развития заболевания, сопровождающихся подавлением реактивности организма (сахарный диабет, прием цитостатических, глюкокортикостероидных препаратов и др.);
■ осложненный УГК: как правило, вызывается Candida non-albicans; является рецидивирующим (развивается 4 и более раза в год); сопровождается выраженными объективными симптомами вульвовагинита (яркая островоспалительная эритема, отек, изъязвления, трещины слизистых оболочек и  кожи перианальной области); наблюдается у женщин, имеющих факторы риска развития заболевания, сопровождающиеся подавлением реактивности организма

выделения из половых путей, как правило, усиливающиеся перед менструацией; ■

зуд, жжение на коже и слизистых оболочках аногенитальной области; ■ дискомфорт в области наружных половых органов; ■ болезненность во время половых контактов (диспареуния); ■ зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия).

Объективные симптомы: ■ гиперемия и отечность в области вульвы, влагалища; ■ белые, желтовато-белые творожистые, густые или сливкообразные вагинальные выделения, адгезированные на слизистой оболочке вульвы, в заднем и боковых сводах влагалища; ■ трещины кожных покровов и слизистых оболочек в области вульвы, задней спайки и перианальной области; ■ при рецидивирующем кандидозном вульвовагините может наблюдаться сухость, атрофичность, лихенификации в  области поражения, скудные беловатые вагинальные выделения.

зуд, жжение в области головки полового члена; ■ высыпания в области головки

полового члена, нередко покрытые белым налетом; ■ дискомфорт в области наружных половых органов; ■ диспареуния (болезненность во время половых контактов); ■ дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании).

Объективные симптомы: ■ гиперемия и отечность в области головки полового члена; ■ высыпания в виде пятен, папул или эрозий в области головки полового члена, нередко покрытые белым налетом; ■ трещины в области головки полового члена

раствора КОН и препаратов, окрашенных метиленовым синим по Граму (при УГК

наблюдается преобладание вегетирующих форм грибов Candida — псевдомицелия и почкующихся дрожжевых клеток). Чувствительность микроскопического исследования составляет 65— 85%, специфичность (при наличии клинических проявлений) — 100%;

грибов не Candida родов), которое показано при клинических проявлениях УГК, при

отрицательном результате микроскопического исследования на фоне клинических проявлений заболевания, при рецидивирующем течении УГК с  целью определения тактики лечения. Необходимость видовой идентификации возбудителя культуральным методом в практическом отношении обусловлена устойчивостью некоторых видов грибов рода Саndidа к  антимикотическим препаратам. В случаях неудачи проведенной терапии культуральное исследование может использоваться с целью определения чувствительности выделенных грибов Candida spp. к антимикотическим препаратам;

методы, направленные на обнаружение специфических фрагментов ДНК возбудителя, с использованием тест-систем,

разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации. Необходимость видовой идентификации возбудителя в практическом отношении обусловлена устойчивостью некоторых видов Саndidа к антимикотическим препаратам.

1 раз в сутки в течение 6 дней [6, 7, 8], или

■ клотримазол, вагинальная таблетка (A) 200 мг 1 раз в сутки перед сном в  течение 3 дней или 100  мг 1 раз в  сутки перед сном в  течение 7 дней [3—5, 9], или ■ клотримазол, крем 1% (А) 5 г интравагинально 1 раз в сутки перед сном в течение 7—14 дней [1, 9—13], или ■ итраконазол, вагинальная таблетка 200 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 10 дней (С) [3, 14, 15], или ■ миконазол, вагинальные суппозитории 100  мг 1 раз в  сутки перед сном в течение 7 дней (B) [11, 16—19], или ■ бутоконазол, 2% крем 5 г интравагинально 1 раз в сутки перед сном однократно (В) [16, 18, 19], 743 или ■ флуконазол 150 мг перорально однократно (A) [4, 5, 13, 20, 21], или ■ итраконазол 200 мг перорально 1 раз в день в течение 3 дней (А) [10, 21, 22]. При наличии выраженных объективных симптомов кандидозного вульвовагинита рекомендовано увеличение длительности интравагинальной терапии препаратами группы азолов до 10—14 дней (D) или увеличение дозы флуконазола: 150 мг перорально дважды с промежутком в 72 часа (D) [3, 23].

на область поражения в течение 7 дней (D) [24], или ■ клотримазол,

1% крем 2 раза в  сутки на область поражения в  течение 7 дней (D) [3, 23, 25], или ■ флуконазол 150 мг перорально однократно (В) [13, 20], или ■ итраконазол 200 мг перорально 1 раз в день в течение 3 дней (D) [30].

этап терапии — поддерживающей, в течение 6 месяцев одним из препаратов: ■ натамицин,

вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в неделю (С) [6—8], или ■ клотримазол, вагинальная таблетка 500 мг один раз в неделю (С) [10, 26], или ■ флуконазол 150 мг перорально 1 раз в неделю (C) [27]

суппозитории 100  мг 1 раз в  сутки в  течение 3—6 дней

(разрешен к применению с 1-го триместра беременности) (С) [6, 28, 29], или ■ клотримазол, вагинальная таблетка 100 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней (разрешен к применению со 2-го триместра беременности) (С) [3, 23], или ■ клотримазол, 1% крем 5 г 1 раз в сутки интравагинально перед сном в течение 7 дней (разрешен к применению со 2-го триместра беременности) (С) [3, 23, 30].

Лечение детей ■ флуконазол 2 мг на 1 кг массы тела — суточная доза внутрь однократно (С) [3, 23, 30].