Балтийский федеральный университет имени И. Канта Медицинский институт Кафедра

дисциплин Острый и хронический панкреатиты Калининград -2015

артерия
4. Общая печёночная
артерия
5. Собственная

печёночная
артерия
6. Левая печёночная артерия
7. Правая печёночная артерия
8. Артерия желчного пузыря
9. Гастродуоденальная артерия
10. Поперечная поджелудочная артерия
11. Верхнебрыжеечная артерия
12. Левая почечная артерия
13. Нижнебрыжеечная артерия

Анатомия поджелудочной железы

Панкреатический проток
4. Доп. панкреатический проток
5. Малый дуоденальный сосочек
6. Большой дуоденальный

сосочек
7. Проток желчного пузыря

Анатомия поджелудочной железы

лежат дегенеративно – воспалительные процессы, вызванные аутолизом тканей железы собственными

ее ферментами.

панкреатит

панкреатических протоков,
- нарушение кровоснабжения поджелудочной железы,
- аллергические процессы,
- инфекционные процессы,
-

повреждение ацинозных клеток (травмы, операции на поджелудочной железе, алиментарные нарушения),
- гиперсекреция поджелудочной железы (алкоголь, жирная пища).

Стимуляция гормонов ЖКТ
2. Активация липолитических ферментов
3. Нарушения баланса между ферментами
4.

Скопления промежуточных метаболитов
5. Продукция медиаторов воспаления
6. Активация калликреин - кининовой и тромбиновой системы

Острый отёчный панкреатит

II. Иммунологический компонент
1. Снижение гуморального и клеточного иммунитета
2. Аутоаллергические процессы

Нарушения биохимического состава клеток и нарушение их целостности, выделение цитокиназы, активация липазы.

Активация протеолитических ферментов (выделение цитокиназы, переход трипсиногена в трипсин, активация эластазы и нарушение целостности стенок сосудов)‏

III. Микробный компонент

Жировой ПНЗ

Гемморрагический ПНЗ

Гнойный ПНЗ

Ишемия органа

фаза (2 неделя)
Фаза секвестрации
(3 неделя- 1-3 месяца)
Фаза

исходов

Отечный ОП

Фазы острого панкреатита

Клинические формы острого панкреатита

Некротический ОП

Мелкоочаговый ПНЗ

Крупноочаговый ПНЗ

Тотально-субтот. ПНЗ

Инфильтративно-некротический панкреатит и перипанкреатит

Асептическая форма

Септическая форма

Ферментативный оментобурсит

Гнойно-некротический панкреатит и парапанкреатит

Рассасывание

Образование постнекротических кист

Развитие панкреатических свищей

Хронический панкреатит

интенсивности бывает умеренной при отечной форме панкреатита и очень сильной

при панкреонекрозе. Она чаще всего возникает после погрешностей в диете, локализуется в эпигастральной области. Боль занимает всю верхнюю половину живота, нередко принимая опоясывающий характер (симптом Лобачева).
Боль при остром панкреатите может иррадиировать в поясничную область (симптом Мейо-Робсона), правую лопатку (симптом Боаса), правое плечо, в правую надключичную область (симптом Мюсси), левую половину грудной клетки.
Рвота является характерным симптомом острого панкреатита, бывает повторной и мучительной, иногда принимает неукротимый характер.
Некоторые больные острым панкреатитом отмечают ощущение распирания живота.
При тяжелой степени больные возбуждены, мечутся, кричат от болей.
Температура тела больных с острым панкреатитом либо нормальная, либо субфебрильная, при гнойных осложнениях — 38 и выше.
Живот больного может быть вздут. Перистальтика кишечника бывает либо усилена, либо совсем не прослушивается. Выявляется значительное регионарное ее напряжение в эпигастральной области, в проекции поджелудочной железы (симптом Керте).
Симптом Воскресенского.

пятна на коже туловища и лица, чередующиеся с участками бледной

кожи;
- симптом Холстеда - цианоз кожи живота;
- симптом Турнера - цианоз кожи боковых поверхностей живота и поясничной области;
- симптом Грюнвальда - петехиальные высыпания на коже в области пупка.

эмболия
брыжеечных сосудов
Острая кишечная
непроходимость
Острый холецистит
Острый аппендицит

Отмечается гипохромная анемия, лейкоцитоз сочетается с нейтрофильным сдвигом влево, увеличением

СОЭ.
Из ферментов поджелудочной железы практическое значение имеет определение амилазы (диастазы) мочи. Повышение ее активности (более 128 ед. по Вольгемуту) отмечается у большинства больных. При тяжелом течении острого панкреатита следует определять амилазу в сыворотке крови, содержание которой бывает повышено.
Определение в крови концентрации ионов калия, натрия и особенно кальция, а также сахара, общего белка и белковых фракций позволяет установить степень тяжести общего состояния больного с острым панкреатитом. Почти всегда отмечаются гиперфибриногенемия и повышение содержания С-реактивного белка.
При панкреонекрозе нередко отмечается снижение суточного диуреза, вплоть до анурии. В анализе мочи выявляются протеинурия, микрогематурия и цилиндрурия.

применяют: рентгенологическое исследование, компьютерную томографию, ультразвуковую томографию, эндоскопическое исследование (эзофагогастродуоденофиброскопию

и лапароскопию), ангиографию.

обоснованное лечение.
2. Дифференцированная консервативная терапия в зависимости от фазы и

формы заболевания.
3. Постоянный неинвазивный (УЗИ, КТ) и инвазивный (по показаниям – лапароскопия, чрескожная пункция) контроль за состоянием поджелудочной железы и окружающих ее тканей.
4. Выполнение оперативного лечения при наличии осложнений острого панкреатита, при билиогенном панкреатите, механической желтухе, холангите.
5. Минимальная травматизация поджелудочной железы.

живот;
3. Назогастральная аспирация;
4. Новокаиновая блокада;
5. Введение спазмо- и холинолитиков парентерально;
6.

Инфузия 3-5 литров в/а и в/в с форсированным диурезом;
7. Цитокиновая блокада (введение антиферментов).

Интенсивный терапевтический комплекс:

1. Нормализация системной и органной микроциркуляции;
2. Экстракорпоральная детоксикация;
3. Профилактика и лечение гнойных осложнений;
4. Антисекреторная терапия (цитостатики, октреотид, сандостатин);
5. Восполнение водно-электролитных, метаболических и белковых потерь;
6. Купирование синдрома «окислительного стресса» (антигипоксическая и антиоксидантная терапия);
7. Коррекция иммунных нарушений (ронколейкин, тимоген, циклоферон).

с деструктивными формами острого холецистита;
При безуспешном консервативном лечении в

течение 36-48 ч;
При панкреатогенном перитоните;
При осложнениях острого панкреатита: абсцессе сальниковой сумки, флегмоне забрюшинной клетчатки ;
ОССН со снижением артериального давления ниже 80 мм.рт.ст ;
ОПН со снижением диуреза ниже 600 мл в сутки.

для адекватного дренирования забрюшинного пространства и брюшной полости.
Методы дренирующих операций:
-

закрытые под контролем УЗИ, КТ, эндоскопические,
- полуоткрытые при лапаротомии,
- открытые (комбинированная, динамическая оментопанкреатобурсостомия и лапаростомия).
Обязательные операции при билиогенном панкреатите.

обозначает хронический полиэтиологический воспалительно–дегенеративный процесс в поджелудочной железе, характеризующийся достаточно

длительным течением.

больных, перенесших острое воспаление поджелудочной железы. Суть ее заключается в

периодически повторяющихся атаках острого панкреатита.
Болевой панкреатит. Для этой формы панкреатита характерным является наличие постоянных, различной силы болей, локализующихся в эпигастрии и иррадиирующих в поясничную область и в левое подреберье.
Псевдотуморозная форма хронического панкреатита характеризуется развитием значительного уплотнения ткани головки поджелудочной железы, что приводит к сдавлению желчного протока и возникновению механической желтухи. Основными признаками этой формы панкреатита являются небольшие болевые ощущения в области правого подреберья и эпигастральной области, похудание, диспепсические расстройства, медленно нарастающая желтушность кожи и склер.

болезни, заболеваниях большого дуоденального сосочка, хроническом алкоголизме и протекает с

нарушением внешней и внутренней секреторной функции поджелудочной железы.
5. Калькулезная форма характеризуется образованием конкрементов в паренхиме поджелудочной железы или в ее протоковой системе. Проявления калькулезного панкреатита похожи на клиническую картину рецидивирующего панкреатита.
6. Кистозная форма. При этой форме панкреатита в ткани поджелудочной железы образуются кисты. Принято различать истинные и ложные кисты поджелудочной железы.

посттравматическая обструкция протоков поджелудочной железы,
4) воздействие химических веществ, включая лекарственные

препараты,
5) гиперлипидемия,
6) недостаточное белковое питание (недоедание),
7) наследственная предрасположенность (недостаточность L–антитрипсина и другие генетические факторы),
8) идиопатические факторы.

(различные диспептические расстройства, панкреатогенные поносы);
мальабсорбция (синдром недостаточности кишечного всасывания),

связанная с развитием внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы;
потеря массы тела; нарушения функции инсулярного аппарата и различные проявления вторично присоединившегося сахарного диабета; кальцинаты в поджелудочной железе;
симптомы, обусловленные возникновением осложнений ХП – билиарной гипертензии, панкреатических кист, сегментарной портальной гипертензии, дуоденального стеноза. При осложненных формах ХП наблюдаются желтуха, желудочно-кишечные кровотечения, обусловленные как эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, так и портальной гипертензией, редко – эритематозные узлы (преимущественно на нижних конечностях), плевральные и перитонеальные выпоты, очаговые поражения костей по типу жировых некрозов.

образование.

консервативный. В межприступном периоде лечение состоит из специальной диеты, исключающей

жареную, острую, соленую, жирную пищу, сокогонные блюда. Вместе с тем диета должна быть высококалорийной и содержать достаточное количество легкоусвояемых белков. Суточный рацион должен составлять 150 г белка, 30-40 г жира, 350-400 г углеводов.
Основными моментами при лечении хронического панкреатита в фазе обострения являются: устранение болей и спазма сфинктера Одди с помощью анальгетиков и спазмолитиков; обеспечение функционального покоя поджелудочной железе за счет диеты, холода.

Catlell в модифи-кации А.А.Шалимова; в - по Puestow-I; г -

по Puestow-II