БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

проксимального извитого канальца.
2 - Клетка проксимального прямого канальца.
3 -

Клетка нисходящего тонкого колена петли Генле.
4 - Клетка толстого восходящего колена петли Генле.
5 - Клетка дистального извитого канальца.
6 - "темная" клетка связующего канальца и собирательной трубки.
7 - "светлая" клетка связующего канальца.

2 - Капсула.
3 - Полость капсулы.
4 - Капилляры.
5

- Выносящая артерия нефрона.

efferens
4 - A. afferens
5 - проксимальный извитой каналец

6 - Петля Генле
7 - Собирательная трубка

3 - Юкстагломерулярные клетки.
4 - Боуменова капсула.
5 -

V.efferens

беременных
тромбоз почечных вен

путей;
острые и хронические ПН (особенно калькулезные);
туберкулез почек;
медикаментозное влияние (сульфаниламиды, гентамицин,

аспирин, антикоагулянты);
системные заболевания соединительной ткани, системные васкулиты, тромбоцитопения

депрессорных систем (калликреин-кининовой, простагландинов)

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ПОЧЕЧНОЙ АГ
1. Ренопаренхиматозные


гломерулонефриты (острые, хронические)
 хронический пиелонефрит
 амилоидоз
 диабетический гломерулосклероз
 интерстициальные нефриты при подагре,
гиперкальциемия
 поликистоз почек
 опухоли почек
 поражение почек при системных заболеваниях
2. Реноваскулярные
 врожденные аномалии развития почечных артерий
 атеросклероз почечных артерий
 фиброзно-мышечная дисплазия

3,5 г/сут), гипоальбуминемией, гиперлипидемией и генерализованными отеками.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА
1.

Первичные заболевания почек:
липоидный нефроз;
мембранозный ГН;
мезангиопролиферативный ГН.
2. Вторичные заболевания почек:
 инфекционные заболевания (постстрептококковый ГН, бактериальный эндокардит, гепатит В, шистоматоз);
 медикаментозные (препараты золота, ртути, наркотики, сульфаниламиды, рентгеноконтрастные препараты);
 опухоли (лимфогранулематоз, лейкозы, меланома);
 системные заболевания (СКВ, РА);
 сахарный диабет, серповидно-клеточная анемия, микседема, тромбоз почечных вен.

нефронов, что приводит к нарушению экскреторной и инкреторной функций почек,

гомеостаза, расстройству всех видов обмена веществ, кислотно-основного состояния, деятельности всех органов и систем.


Стадии ХПН (по М.Я. Ратнер)
Уровень креатинина крови
1 стадия – 0,18-0,44 ммоль/л
2 стадия – 0,44-0,88 ммоль/л
3 стадия – 0,88-1,30 ммоль/л
4 стадия – больше 1,30 ммоль/л

нарастающий уровень креатинина (N-150 мкмоль/л);
 дисэлектролитемия (гипер-К-емия, Р-емия, гипо-Са-емия, Na-емия);


метаболический ацидоз;

со стороны внутренних органов (АГ, «уремическое легкое», перикардит, энцефалопатия и

др.);
 изменение концентрационной функции почек по результатам пробы с нагрузкой белком, пробы на разведение и концентрацию.

и вовлечением в патологический процесс всех почечных структур, клинически проявляющееся

почечными и (или) внепочечными симптомами.

гломерулонефрите – сужение просвета капилляров клубочков, нейтрофилы в просвете капилляров

клубочков, пролиферация мезангиальных клеток.

перенесенной инфекции (стрептококковой, вирусной и др.) при инфекционноиммунном варианте,
после антигенного

воздействия (сыворотка, вакцина, лекарство и др.)

признаки:
протеинурия более 1 г/л, макро-, микрогематурия, гипокомплементемия, ЦИК, АСЛ-О

при стрептококковом ГН

после лечения.
Биопсия почки:
явления выраженной пролиферации мезангиальных и эндотелиальных клеток

в клубочках;
обнаружение ИК «горбов» с наружной стороны базальной мембраны.

и преимущественным поражением почечных клубочков, а также вовлечением в патологический

процесс других структурных элементов почечной ткани; имеет неуклонно прогрессирующее течение с исходом в хроническую почечную недостаточность (А.С.Чиж, 1998)

- хроническое иммуновоспалительное диффузное поражение клубочков, прогрессирующее и переходящее на всю почечную паренхиму, приводящее к постепенному снижению всех почечных функций (Н.А.Мухин,1999)

– утолщение мембран за счет депозитов ЦИК

Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит – мезангиальная

пролиферация, утолщение базальных мембран, спайки между петлями

Минимальные изменения – при электронной микроскопии выявляется поражение подоцитов на наружной стороне базальной мембраны

и диффузный).
3. Пролиферативный интракапиллярный гломерулонефрит.
4. Пролиферативный

экстракапиллярный гломерулонефрит.
5. Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит.
6. Фибропластический (склерозирующий) гломерулонефрит.
7. Мезангиальный:
мезангиомембранозный;
мезангиопролиферативный;
мезангиокапиллярный.
8. Фокальный сегментарный гиалиноз.

синдромом.

2. Стадии:
догипертензивная;
гнпертензивная;
стадия ХПН.

3. Дополнительные характеристики:
течение (стабильное, прогрессирующее);
наличие гематурического

компонента;
фаза (обострение, ремиссия).

почечная недостаточность

привести к ГН в анамнезе.

 Выявление признаков обострения заболевания в

первые дни или на фоне действия патологического агента (инфекция, вирус, алкоголь, лекарственные воздействия и др.).

приводящих к этим изменениям – пиелонефрит, амилоидоз, опухоль почки, мочекаменная

болезнь и др.):
мочевой синдром (протеинурия различной степени выраженности, микро- или макрогематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия)
нефротический синдром;
артериальная гипертензия;
выявление почечной недостаточности – снижение скорости клубочковой фильтрации и относительной плотности мочи, симметричное снижение секреторно-экскреторной функции почек, изменение концентрационной функции.
 Характерные гистологические изменения при биопсии почек

ГКС






Антикоагулянты НПВС
Антиагреганты

нарушения МЦ,
гиперкоагуляция

иммунные
нарушения

воспаление

ХГН (1)



Курантил Делагил



Цитостатики Диета

Гепарины ГКС

Антиагреганты

Мочегонные

Латентная
(с изолированным
мочевым синдромом)

Нефротическая

ХГН (2)








Цитостатики Гипотензивные
средства




Антиагреганты

Мочегонные

Гипертоническая

Смешанная

ХГН (3)


Диета

малобелковая
и безбелковая

Программный
геиодиализ

Леспенефрил

При развитии
ХПН

стационар с соблюдением постельного режима.

ІІ. Лечебное питание:
зависит от клинической

формы и наличия или отсутствия ХПН. Диета № 7, 7а.
ІІІ. Медикаментозное лечение:
1. Этиологическое лечение: антибиотикотерапия – пенициллин и полусинтетические антибиотики. В большинстве случаев существенно лишь в случае ОГН.

цитостатики: азатиоприн, меркаптопурин, лейкеран;
3) антикоагулянты и антиагреганты (при отсутствии гематурического

компонента): гепарин, курантил.
4) нестероидные противовоспалительные средства: индометацин, бруфен;
5) аминохинолоновые соединения: резохин, делагил, плаквенил;
6) пассивная иммунотерапия анти-HLA-антигенами (при ХГН);
7) эфферентная терапия (приХГН): плазмаферез, гемосорбция;
8) комбинированная терапия: цитостатик+антикоагулянт+антиагрегант+преднизолон.

диуретики, -адреноблокаторы, допегит, гидралазин, апрессин, октадин;
2) лечение отечного синдрома: ограничение

поваренной соли, мочегонные, инфузии альбумина, плазмы, ультрафильтрация крови;
3) лечение гематурического синдрома: режим, диета, патогенетическая терапия, аминокапроновая кислота, дицинон, аскорбиновая кислота.
ІV. Фитотерапия: листья березы, березовые почки, листья брусники, цвет бузины черной, цвет василька, корень лопуха большого.
V. Физиотерапевтическое лечение (при ХГН): индуктотермия, ультразвук, термотерапия.
VІ. Саноторно-курортное лечение (для ОГН – не ранее 6 мес от начала заболевания, для ХГН – без макрогематурии): Байрам-Али, Западный Казахстан, Южный берег Крыма.

поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим

вовлечением кровеносных сосудов и гибелью паренхимы почек

(гематогенный);
вторичный (уриногенный).

Локализация:
односторонний;
двусторонний;
пиелонефрит единственной почки.

Фаза болезни:
обострение;
неустойчивая ремиссия;
ремиссия.


Течение:
латентное;
рецидивирующее;
прогредиентное.

и осложнения:
артериальная гипертензия
ХПН
паранефрит
гидронефроз
уросепсис
дистрофия
анемия

недомогание,
 отсутствие аппетита
 снижение работоспособности,
 субфебрильная или

фебрильная температура
 озноб
 миалгии, артралгии
 тошнота, рвота
 может быть АГ (при ее наличии – гипертрофия левого желудочка, изменения на глазном дне), головная боль
 жажда, сухость во рту при полиурии
Местные симптомы:
 боль в пояснице, иррадиирущая вниз по ходу мочеточников в надлобковую область, низ живота
 нарушения мочевыделения: полиурия или олигурия, никтурия
Нарушения мочеиспускания:
 дизурия, поллакиурия
 отдутловатость лица, пастозность под глазами
 боль при пальпации фланков
 положительный симптом Пастернацкого

 гипостенурия
 протеинурия не > 1 г/л
 лейкоцитурия,

преобладают нейтрофилы
 цилиндрурия
 почечный эпителий
Анализ мочи по Нечипоренко:
  лейкоцитов
Анализ мочи по Зимницкому (признаки канальцевой недостаточности):
 полиурия
 никтурия
 изогипостенурия
Бактериологическое исследование мочи:
 определение вида возбудителя
 определение микробного числа
 бактериурия > 50 – 100 тыс. микробных тел
 антибиотикограмма

преднизолоном:
 при малых изменениях мочи
Общий анализ крови:


лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево
 ускорение СОЭ
Канальцевая реабсорбция (проба Реберга):
 снижена
КФ:
 обычно в норме
 снижается при развитии почечной недостаточности
 кратковременное снижение – при обострении процесса
Биохимическое исследование крови:
 креатинин, мочевина в норме,  при развитии ХПН
  K, Na, Ca
Протеинограмма:
 гипоальбуминемия
 гиперглобулинемия

рентгенография почек
Изменение расположения, размеров и формы почек, наличие конкрементов.
Экскреторная урография
Ассиметрия,

деформация чашечно-лоханочной системы, деформация почек.
Применяется при достаточной азотовыделительной функции почек.
Инфузионная урография
Показана при снижении функции почек. Изменения те же, что и при экскреторной урографии.
Ретроградная пиелография
Показана в исключительных случаях, когда данные экскреторной урографии недостаточно убедительны для установления диагноза пиелонефрита.
Проводится в условиях строгой асептики.

обострения)
УЗИ
Уменьшение размеров почек, истончение паренхимы, увеличение площади и деформация чашечно-лоханочной

системы, неровные контуры почки.
Радиоизотопная ренография
Один из методов комплексной диагностики, позволяет судить о состоянии каждой почки в отдельности, выявляет признаки неравномерного поражения почек. Целесообразно применять для выявления причины АГ.
Сканирование почек
Изменение контуров почек, их размеров, формы, выявление нефункционирующих участков паренхимы
Консультации
 отоларинголога
 гинеколога
 уролога
 нефролога
При необходимости – биопсия почки

латентном течении)


 Незначительная и непостоянная боль в пояснице ноющего,

тянущего характера

 Дизурические явления либо отсутствуют,
либо нерезко выражены

 Температура нормальная или иногда
повышается до субфебрильных цифр

 Неизмененный суточный диурез

 Постепенно развивается АГ

при латентном течении)

Общий анализ мочи:
 гипостенурия
 протеинурия от следов

до 0,033 – 0,099 г/л
 лейкоцитурия незначи-тельна и непостоянна
(не > 10 – 15 в поле зрения)

Бактериологическое исследование мочи:
 в большинстве случаев не выявляется

Общий анализ крови:
 незначительная или умеренная анемия
 незначительное ускорение СОЭ

ремиссии и при латентном течении)
Обзорная рентгенография почек
Изменение расположения, размеров и

формы почек, наличие конкрементов.
Экскреторная урография
Ассиметрия, деформация чашечно-лоханочной системы, деформация почек. Применяется при достаточной азотовыделительной функции почек.
Инфузионная урография
Показана при снижении функции почек. Изменения те же, что и при экскреторной урографии.
Ретроградная пиелография
Показана в исключительных случаях, когда данные экскреторной урографии недостаточно убедительны для установления диагноза пиелонефрита.
Проводится в условиях строгой асептики.

и при латентном течении)
УЗИ
Уменьшение размеров почек, истончение паренхимы, увеличение площади

и деформация чашечно-лоханочной системы, неровные контуры почки.

и при латентном течении)


Радиоизотопная ренография
Один из методов комплексной диагностики, позволяет

судить о состоянии каждой почки в отдельности, выявляет признаки неравномерного поражения почек. Целесообразно применять для выявления причины АГ.
Сканирование почек
Изменение контуров почек, их размеров, формы, выявление нефункционирующих участков паренхимы
Консультации
 отоларинголога
 гинеколога
 уролога
 нефролога
При необходимости – биопсия почки

лабораторных проявлений активности воспалительного процесса, предотвращение или максимальное отдаление периода

развития хронической почечной недостаточности

РЕЖИМ:
 Больной должен придерживаться постельного режима до
нормализации температуры, ликвидации дизурических явлений и
прекращения боли в поясничной области.
 Избегать переохлаждений, значительных физических нагрузок.

ДИЕТА:
 Исключить острые приправы и специи, алкогольные напитки, мясные навары, консервы, кофе, какао.
 Рекомендуются молоко, молочные продукты, фруктовые и овощные пюре, соки, арбузы, дыни, тыквы, хлеб, яйца, отварное мясо, рыба.
 Общее количество принятой внутрь и введенной парентерально жидкости должно составлять 2,5–3 л при отсутствии противопоказаний. В период обострения ограничить употребление поваренной соли до 5–8 г в сутки, а при нарушении оттока мочи и АГ - до 4 г в сутки.

антибактериальной терапии:
 раннее начало
 достаточная продолжительность
 назначение оптимальных доз препарата

с учетом вида возбудителя и чувствительности его к антибиотику
 учитывать реакцию мочи
Антибактериальная терапия должна продолжаться до ликвидации клинико-
лабораторных проявлений заболевания, но не менее 2-х недель, чаще
4 – 6 недель и более.
Препараты:  антибиотики
 нитрофурановые соединения
 хинолоны I, II поколений
 хинолины
Длительное назначение антибиотиков требует назначения
противогрибковых препаратов.
При противопоказаниях к назначению антибиотиков можно
назначить сульфаниламиды.
Для улучшения почечного кровотока:  антикоагулянты
 антиагреганты
При АГ – антигипертензивные.

Также используют фитотерапию, физиотерапевтическое лечение (электрофорез, сантиметровые волны, тепловые процедуры)

лечения:
 нормализация температуры тела
 отсутствие дизурических явлений
 улучшение показателей мочи
После

обострения хронического ПН рекомендуется многомесячная противорецидивная терапия: на
протяжении от 6 месяцев до 1 – 2 лет назначают
прерывистую поддерживающую терапию антибактериальными
препаратами по 8 – 10 дней 1 раз в месяц. В интервалах между
этими курсами – фитотерапия.
Цель противорецидивного лечения – предупредить
развитие рецидива обострения заболевания.
У больных вторичным хроническим ПН – индивидуальное решение вопроса о хирургических методах лечения.

Санаторно-курортное лечение рекомендуется в период
ремиссии заболевания. После него плановое противорецидивное
лечение.