Слайд 1Больная К., 53 года поступила в инфекционный стационар на 43
день болезни
При поступлении жалобы на головную боль, снижение аппетита,
слабость, кашель, потливость, повышение температуры тело до 39,6С, боль в околоушной области справа, насморк, похудание.
Из анамнеза заболевания: заболела остро, 18.09.2012г., когда появилась боль в горле, усиливающаяся при глотании, повысилась температура тела до 39,5 0С, озноб, слабость, головокружение, головная боль. Лечилась амбулаторно, без эффекта. За 1 месяц до поступления в инфекцию находилась на стационарном лечении в инфекционной клинической больнице с диагнозом: гнойно-некротическая ангина, средней степени тяжести, сопутствующее заболевание: внебольничная двусторонняя пневмония.
Получала следующее лечение: цефтриаксон 2 г/сут №4;
Выписалась в удовлетворительном состоянии с клиническим улучшением.
В середине октября 2012 г. появилась припухлость в левой околоушной области, которая постепенно увеличивалась, с 25.10.2012 г. повысилась температура тела до 40 С, 30.10.2012 г. обратилась за медицинской помощью в службу «скорой помощи», осмотрена терапевтом, лор-врачом, челюстно-лицевым хирургом, направлена в инфекционную больницу с диагнозом: лимфаденопатия. 31.11.2012г госпитализирована в инфекционное отделение с диагнозом: острая респираторная вирусная инфекция, средней степени тяжести, бактериальный паротит.
Из анамнеза жизни: вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Артериальная гипертония, мастит (1982г.), аппендэктомия (1996 г), аллергия на анальгин. Контакт с инфекционными больными отрицает.
Объективные данные на момент поступления: общее состояние средней степени тяжести, обусловленное интоксикационным синдромом. Кожные покровы обычной окраски. Пальпируются околоушные, подчелюстные, подмышечные лимфоузлы, болезненные при пальпации. Зев ярко гиперемирован, миндалины отечны, в лакунах гнойные налеты, отек паратонзилярной клетчатки. Дыхание затруднено (ринит). Аускультативно над легкими везикулярное дыхание, справа ослабленное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются, ритм сердца правильный, ЧСС 100 в минуту, АД 140/90 мм.рт.ст. На основании клинических проявлений: острое начало заболевания, повышение температуры тела до 39-40 С, головная боль, снижение аппетита, слабость, кашель, потливость, насморк, лимфаденит, похудание….
Слайд 3Анатомо-физиологический экскурс
В организме человека насчитывается около 600 ЛУ, представляющих собой
периферические лимфоидные органы, состоящие из клеток различных типов, соединяющиеся с
системой кровообращения афферентными и эфферентными лимфатическими сосудами и посткапиллярными венулами. Фибробласты и их производные – ретикулярные клетки – образуют поддерживающую структуру ЛУ. Тканевые макрофаги, дендритные клетки и клетки Лангерганса являются важными антигеннесущими клетками. Лимфоидные фолликулы состоят в основном из В-лимфоцитов. Первичные лимфатические фолликулы заселяются IgM- и IgD-несущими В-клетками и Т-лимфоцитами-хелперами (индукторами) еще до антигенного стимула. Вторичные лимфатические фолликулы образуются в результате антигенной стимуляции и содержат внутреннюю зону (зародышевый центр), состоящую из активированных В-клеток, макрофагов, фолликулярных дендритных клеток и Т-хелперов. Зоны между фолликулами и паракортикальные области состоят в основном из Т-лимфоцитов. Совместное расположение большого числа макрофагов, дендритных клеток, клеток Лангерганса и лимфоцитов позволяет ЛУ выполнять основную функцию специализированной структуры, объединяющей все эти типы клеток для создания эффективной клеточной и гуморальной иммунной реакции организма. В связи с этим увеличение ЛУ, или ЛА, обусловлены:
Слайд 4Терминология
Лимфаденопатия (ЛАП) – увеличение лимфатических узлов любой природы. Термин носит исключительно
обобщающий характер. Понятие «лимфаденопатия» употребляется при обсуждении дифференциального диагноза и
для обозначения случаев, когда диагноз по разным причинам так и не был установлен.
Конституциональная лимфаденопатия - встречается у детей и крайне редко у взрослых астенического телосложения и характеризуется значительной давностью лимфаденопатии.
Лимфаденит – увеличение лимфатического узла, обусловленное воспалительной реакцией непосредственно в ткани узла. При этом воспалительная реакция вызвана тем, что возбудитель или иные субстанции попадают непосредственно в лимфатический узел.
Незначимая лимфаденопатия – увеличение лимфатических узлов подчелюстных и/или паховых областей у детей и молодых людей, связанное с их близостью к «входным воротам» множества инфекций, большинство из которых протекают субклинически.
Остаточная лимфаденопатия – наличие остаточного лимфатического узла, после перенесенной инфекции, сопровождающейся лимфаденитом. Она может быть, как локальной, так и генерализованной.
Реактивная гиперплазия лимфатического узла – увеличение лимфатического узла, обусловленное иммунной реакцией на удаленный очаг инфекции, генерализованную инфекцию, аутоиммунные процессы.
Слайд 5 Причины ЛАП:
Увеличением количества доброкачественных лимфоцитов и макрофагов в ходе
иммунного ответа на антиген;
Инфильтрацией воспалительными клетками при инфекциях, затрагивающих сам
ЛУ (лимфаденит);
Пролиферацией in situ злокачественных лимфоцитов и макрофагов;
Инфильтрацией ЛУ метастатическими злокачественными клетками;
Инфильтрацией их макрофагами, нагруженными продуктами метаболизма при различных болезнях накопления.
Слайд 6Классификация
В зависимости от распространенности различают такие варианты ЛА:
• локальную ЛА – увеличение одного
ЛУ в одной из областей (единичные шейные, надключичные и т.
д.);
• регионарную ЛА – увеличение нескольких ЛУ в одной или двух смежных областях (надключичные и подмышечные, шейные и надключичные и т. д.);
• генерализованную ЛА – увеличение ЛУ более чем в трех областях (шейные, надключичные, подключичные, подмышечные и др.).
Слайд 73 степени их увеличения:
• I степень – от
0,5 до 1,5 см в диаметре;
• II степень – от
1,5 до 2,5 см в диаметре;
• III степень – от 2,5 до 3,5 см в диаметре и больше.
Слайд 8Этиология ЛАП
1. Инфекции:
• бактериальные: пиогенные бактерии, болезнь кошачьих царапин, туберкулез,
лепра, бруцеллез, сифилис, венерическая лимфогранулема, туляремия;
• вирусные: инфекции, вызываемые вирусом
Эпштейна–Барр, корь, ВИЧ-инфекция, цитомегаловирусная инфекция, гепатиты;
• грибковые: гистоплазмоз, кокцидиомикоз, актиномикоз;
• паразитарные: токсоплазмоз, трипаносомоз, филяриоз, токсокароз, эхинококкоз, описторхоз, лямблиоз;
Слайд 92. ЛА при системных заболеваниях:
• ревматоидный артрит: синдром Стилла, синдром
Фелти (АСЛ);
• саркоидоз;
• системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка,
системная склеродермия и др.);
Слайд 103. ЛА при опухолевых заболеваниях:
• гемобластозы: лимфопролиферативные опухоли, лейкозы;
• метастазы
рака в ЛУ;
4. Эндокринопатии: надпочечниковая недостаточность, тиреотоксикоз;
5. Лекарственно-индуцированные ЛАП: сывороточная
болезнь, аллопуринол , атенолол, каптоприл, цефалоспорины, препараты золота, пенициллина, сульфаниламидов.
Слайд 11Опорные пункты диагностики причин ЛАП
Возраст пациента
Инфекционный мононуклеоз чаще встречается в
детском и юношеском возрасте, а хронический лимфолейкоз – у лиц
старших возрастных групп.
до 30 лет -80% регионарной ЛАП имеет инфекционное происхождение
старше 50 лет в 60% – опухоли
Слайд 12Анамнез:
- травмы,
- контакт с больными инфекционными заболеваниями,
- контакт
с животными,
- прием медикаментов,
-наличие онкологических заболеваний, туберкулеза …
Слайд 13Эпидемиологические данные, профессиональные факторы, важные в диагностике лимфаденопатий
.
Слайд 15Физикальные данные
- болезненность ЛУ возникает при быстром увеличении его в
объеме в результате растяжения капсулы ЛУ :
*воспалительном процессе с нагноением
ЛУ
* кровоизлиянии в некротический центр ЛУ при злокачественном поражении
консистенция
* плотные, как камень, ЛУ -онкопатология (метастазирование основной опухоли).
* плотные эластичные ЛУ - лимфома
* более мягкие ЛУ, иногда с флюктуацией- инфекция
*«картечные ЛУ» у детей - вирусные заболевания (множественные мелкие ЛУ под кожей в области головы и шеи)
*конгломераты ЛУ - доброкачественные (туберкулез, саркоидоз, венерическая лимфогранулема) и злокачественные (метастазы рака, лимфомы) заболевания.
Слайд 16Дополнительные клинические признаки
- увеличение печени, селезенки,
- суставной
синдром,
- кожные проявления,
- поражения легких и
плевры,
- лихорадка,
- данные ЛОР-осмотра
Слайд 19анатомическое расположение ЛУ
*болезнь кошачьих царапин- поражение шейных и подмышечных ЛУ
*инфекции, передающиеся половым путем – паховые
* злокачественные опухоли
надключичная ЛА
- ?
увеличение
параумбиликальных ЛУ - ?
Слайд 20Лабораторно-инструментальный минимум
• клинический анализ крови
• общий анализ мочи;
• определение
маркеров гепатита В и С, ВИЧ, сифилиса;
• биохимическое исследование крови
• рентгенографию органов грудной клетки;
• УЗИ органов брюшной полости
!!! Биопсия лимфоузла по показаниям
Слайд 21Кодирование по МКБ 10:
D36.0 - Доброкачественное новообразование лимфатических узлов;
D47.9 - Новообразование неопределенного
или неизвестного характера лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей неуточненное;
D76 -
Отдельные болезни, протекающие с вовлечением лимфоретикулярной ткани и ретикулогистиоцитарной системы;
D86.1 - Саркоидоз лимфатических узлов;
I88.1 - Хронический лимфаденит, кроме брызжеечного;
С96 - Другие и неуточненные злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей.
Слайд 22Больная К., 53 года поступила в инфекционный стационар на 43
день болезни (31.10.20l2 г.) При поступлении жалобы на головную боль,
снижение аппетита, слабость, кашель, потливость, повышение температуры тело до 39,6С, боль в околоушной области справа, насморк, похудание.
Из анамнеза заболевания: заболела остро, 18.09.2012г., когда появилась боль в горле, усиливающаяся при глотании, повысилась температура тела до 39,5 0С, озноб, слабость, головокружение, головная боль. Лечилась амбулаторно, без эффекта. За 1 месяц до поступления в инфекцию находилась на стационарном лечении в инфекционной клинической больнице с диагнозом: гнойно-некротическая ангина, средней степени тяжести, сопутствующее заболевание: внебольничная двусторонняя пневмония.
Слайд 23Получала следующее лечение: цефтриаксон 2 г/сут №4;
Выписалась в удовлетворительном
состоянии с клиническим улучшением.
В середине октября 2012 г. появилась припухлость
в левой околоушной области, которая постепенно увеличивалась, с 25.10.2012 г. повысилась температура тела до 40 С, 30.10.2012 г. обратилась за медицинской помощью в службу «скорой помощи», осмотрена терапевтом, лор-врачом, челюстно-лицевым хирургом, направлена в инфекционную больницу с диагнозом: лимфаденопатия. 31.11.2012г госпитализирована в инфекционное отделение с диагнозом: острая респираторная вирусная инфекция, средней степени тяжести, бактериальный паротит.
Из анамнеза жизни: вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Артериальная гипертония, мастит (1982г.), аппендэктомия (1996 г), аллергия на анальгин. Контакт с инфекционными больными отрицает.
Слайд 24Объективные данные на момент поступления: общее состояние средней степени тяжести,
обусловленное интоксикационным синдромом. Кожные покровы обычной окраски. Пальпируются околоушные, подчелюстные,
подмышечные лимфоузлы, болезненные при пальпации. Зев ярко гиперемирован, миндалины отечны, в лакунах гнойные налеты, отек паратонзилярной клетчатки. Дыхание затруднено (ринит). Аускультативно над легкими везикулярное дыхание, справа ослабленное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются, ритм сердца правильный, ЧСС 100 в минуту, АД 140/90 мм.рт.ст. На основании клинических проявлений: острое начало заболевания, повышение температуры тела до 39-40 С, головная боль, снижение аппетита, слабость, кашель, потливость, насморк, лимфаденит, похудание….
