Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Больной в коме? Что сказал невролог? Соколова Е.Ю
Содержание
- 1. Больной в коме? Что сказал невролог? Соколова Е.Ю
- 2. Определение сознанияСостояние, при котором субъект отдает себе
- 3. Структура сознания Количественный
- 4. Анатомия сознания Ретикулярная формация ствола 1-восходящая активирующая ретикулярная формация2-гипоталамус 3-таламус4-кора большого мозга5-мозжечок6-продолговатый мозг7-мост8-средний мозг
- 5. Нейрохимия сознанияДофаминСеротонинНорадреналинАцетилхолин
- 6. Диагностика комыИсключение других сноподобных состоянийДифференциальная диагностика структурных и метаболических поврежденийУстановление этиологического фактора
- 7. Сноподобные состояния и другие состояния, которые дифференцируют
- 8. Синдром запертого человека Locked –
- 9. Locked – in syndrom
- 10. СонЕсть реакция на внешние стимулыСохранны стволовые рефлексыЦиклы снаЭЭГ паттерны физиологического сна
- 11. Норма –ЭЭГ (сон)
- 12. Норма – ЭЭГ, 3-4 стадии сна
- 13. Нейромышечный блокНет ответа на внешние стимулыВызываются стволовые рефлексыВыделяются циклы сна и бодрствованияЭЭГ-норма, ЭНМГ-нейромышечный блок
- 14. ЭНМГ – полный нейромышечный блок (материал Белкина А.А.)После
- 15. Психогенный синдромОтветы на внешние стимулы непостоянныеЖивые стволовые рефлексыВыделяются циклы сна и бодрствованияЭЭГ – относительная норма
- 16. Норма ЭЭГ (бодрствование)
- 17. Состояние минимального сознанияНекоторые и непостоянные ответы на
- 18. Вегетативное состояниеНекоторые ответы на стимулы (неосознанные)Сохранны стволовые рефлексыЕсть циклы снаНа ЭЭГ варианты патологии
- 19. Вегетативное состояние
- 20. Смерть мозгаОтсутствие реакций на любые болевые раздражителиОтсутствие
- 21. Смерть мозга
- 22. ЭЭГ – варианты комы
- 23. Альфа - кома
- 24. Веретенная кома
- 25. Бета – кома
- 26. Дельта – кома
- 27. Тета – кома
- 28. Слайд 28
- 29. Этиологические причины комыМетаболическиеТоксическиеЭпилептическиеИнфекционныеСосудистыеТравматические
- 30. Начальный этапОбеспечение проходимости дыхательных путейОценка сердечной деятельностиИммобилизация шейного отдела позвоночникаОстановка видимого кровотечения
- 31. Первичная диагностика АнамнезПредшествующие и хронические заболеванияЭкзогенное
- 32. Вторичная диагностика Инструментальные и лабораторные методы исследованияКТ, МРТЭЭГ, ЭНМГИсследование ликвораАнализы крови, мочи, токсикологический скрининг…
- 33. Неврологическое исследование ПланОценка уровня сознанияПоложение больного
- 34. Шкала комы Глазго (Teasdale G., Jennet B.,1974)Международный
- 35. Шкала комы ГлазгоОткрывание глаз:4 – произвольное3 –
- 36. Классификация состояний сознанияясное сознание умеренное оглушениеглубокое оглушение
- 37. Сопоставление состояний сознания и бальной оценки по
- 38. Питтсбургская шкала оценки ствола головного мозга Pittsburg Brain Stem Score (PBSS)
- 39. Интерпретацияминимальная оценка – 6 балловмаксимальная оценка – 12 баллов
- 40. Ясное сознание
- 41. Оглушение Легкое: - Повышенная сонливость
- 42. СопорКоординированные защитные двигательные реакции на больОткрывание глаз в ответ на боль Патологическая сонливость, аспонтанность
- 43. Слайд 43
- 44. Кома 1 (умеренная кома) - Отсутствие
- 45. Кома 2 (глубокая кома) - Отсутствуют
- 46. Кома 3 (терминальная кома) - Мышечная
- 47. Осмотр по плану Основной принцип неврологического осмотра
- 48. Положение больного в постелиАктивноеПассивное ВынужденноеПатологические позы
- 49. Реакция на обращенную речьНет реакцииМимическая реакция лица,
- 50. Менингеальная симптоматикаРигидность затылочных мышц приблизительно оценивается по
- 51. Реакция больного на больнаиболее важная у больного
- 52. Полушарная симптоматикаПарез взора в сторону (поражение коркового
- 53. Проявление повреждения диэнцефальной области висцерально –
- 54. Ствол головного мозга
- 55. Средний мозг Включает – ножки мозга,
- 56. Состояние среднего мозга оценивается по:
- 57. Ширина глазных щелей
- 58. Зрачковые нарушенияУгнетение фотореакции с двух сторон (повреждение
- 59. Зрачковые нарушения1 –НОРМА2,3, 4 – АНИЗОКОРИЯ5 –
- 60. Анизокория
- 61. Положение глазных яблок Симптом Гертвига-МажандиРасходящееся косоглазиеРотация взора внизСходящееся косоглазие
- 62. Симптом Мажанди
- 63. Важные симптомы свидетельствующие о воздействии на
- 64. Окулоцефалический рефлексФеномен «головы и глаз куклы» -
- 65. Варолиев мост Включает Проводящие пути, часть ромбовидной
- 66. Состояние варолиева моста оцениваем по: - роговичным
- 67. Повреждение варолиева моста проявляется: - угнетением роговичных
- 68. Продолговатый мозгВключает: проводящие пути, ядра 9,10,11,12 ЧН. Четвертый желудочек
- 69. Состояние продолговатого мозга оцениваем по::
- 70. Дыхательные нарушения и уровень повреждения мозга(Greenberg D.A.
- 71. Оценка нарушения глотания у интубированного больногоCпособность больного
- 72. Дислокационная симптоматика
- 73. Транстенториальная боковая дислокацияДиэнцефальная стадия:Сонливость/ возбуждениеСужение зрачка на
- 74. Стадия среднего мозга:Зрачки средней величины, не реагируют
- 75. Симптом ножки Керногана (20%)Сдавление ножки
- 76. Стадия нижних отделов моста и продолговатого мозгаУстойчивое
- 77. Заключение по неврологическому осмотруОценка уровня бодрствованияСтволовый синдром
- 78. Спасибо за внимание!www.nsicu.ru
- 79. Скачать презентанцию
Определение сознанияСостояние, при котором субъект отдает себе отчет в том, что происходит с ним самим и в окружающей его среде
Слайды и текст этой презентации
Слайд 1
Больной в коме?
Что сказал невролог?
Соколова Е.Ю.
НИИ Нейрохирургии им. академика
Н.Н.Бурденко
Слайд 2Определение сознания
Состояние, при котором субъект отдает себе отчет в том,
что происходит с ним самим и в окружающей его среде
(Плам и Познер)
Слайд 3Структура сознания
Количественный
Качественный
уровень сознания -
уровень сознания -бодрствование содержание сознания - информированность
Слайд 4Анатомия сознания
Ретикулярная формация ствола
1-восходящая активирующая ретикулярная формация
2-гипоталамус
3-таламус
4-кора большого
мозга
5-мозжечок
6-продолговатый мозг
7-мост
8-средний мозг
Слайд 6Диагностика комы
Исключение других сноподобных состояний
Дифференциальная диагностика структурных и метаболических повреждений
Установление
этиологического фактора
Слайд 7Сноподобные состояния и другие состояния, которые дифференцируют с комой
Locked –
in syndrom
Нейромышечный блок
Психогенный синдром
Состояние минимального сознания
Персистирующее вегетативное состояние
Смерть мозга
Слайд 8
Синдром запертого человека
Locked – in syndrome
Отсутствие реакции на внешние раздражители
Живые
стволовые рефлексы с уровня среднего мозга
Сохранны циклы сна и бодрствования
На
ЭЭГ варианты нормы и патологии (в зависимости от этиологии поражения)
Слайд 10Сон
Есть реакция на внешние стимулы
Сохранны стволовые рефлексы
Циклы сна
ЭЭГ паттерны физиологического
сна
Слайд 13Нейромышечный блок
Нет ответа на внешние стимулы
Вызываются стволовые рефлексы
Выделяются циклы сна
и бодрствования
ЭЭГ-норма, ЭНМГ-нейромышечный блок
Слайд 15Психогенный синдром
Ответы на внешние стимулы непостоянные
Живые стволовые рефлексы
Выделяются циклы сна
и бодрствования
ЭЭГ – относительная норма
Слайд 17Состояние минимального сознания
Некоторые и непостоянные ответы на стимулы
Вызываются стволовые рефлексы
Есть
циклы сна и бодрствования
На ЭЭГ варианты нормы и патологии
Слайд 18Вегетативное состояние
Некоторые ответы на стимулы (неосознанные)
Сохранны стволовые рефлексы
Есть циклы сна
На
ЭЭГ варианты патологии
Слайд 20Смерть мозга
Отсутствие реакций на любые болевые раздражители
Отсутствие всех стволовых рефлексов
Апное
в течение 10 минут при проведении апное теста
Нет циклов сна
ЭЭГ-изолиния
Слайд 28
Причины комы
Двустороннее диффузное поражение коры головного мозга (анатомическое
и/ или метаболическое)Поражение ствола мозга
Сочетанное нарушение на данных уровнях
Слайд 29Этиологические причины комы
Метаболические
Токсические
Эпилептические
Инфекционные
Сосудистые
Травматические
Слайд 30Начальный этап
Обеспечение проходимости дыхательных путей
Оценка сердечной деятельности
Иммобилизация шейного отдела позвоночника
Остановка
видимого кровотечения
Слайд 31Первичная диагностика
Анамнез
Предшествующие и хронические заболевания
Экзогенное отравление, употребление алкоголя или
его суррогатов, наркотиков
Травма
Остановка сердца с последующей реанимацией
Рвота с аспирацией
Асфиксия
Суицидальные настроения
Отсутствие больного дома при неизвестных обстоятельствах
(
Слайд 32
Вторичная диагностика
Инструментальные и лабораторные методы исследования
КТ, МРТ
ЭЭГ, ЭНМГ
Исследование ликвора
Анализы крови,
мочи, токсикологический скрининг…
Слайд 33Неврологическое исследование
План
Оценка уровня сознания
Положение больного в постели
Реакция на обращенную
речь
Реакция на болевые раздражения
Наличие полушарной симптоматики
Диэнцефальный синдром
Оценка стволово - сегментарной
симптоматики (подробно по всем уровням ствола)Дислокационная и менингеальная симптоматика
Заключение по осмотру с указанием топического диагноза, основных синдромов и динамики по сравнению с предыдущим осмотром
Слайд 34Шкала комы Глазго (Teasdale G., Jennet B.,1974)
Международный конгресс травматологов в
г. Глазго (1977 г)
Количественная, ориентировочная оценка тяжести общего состояния
больного с ЧМТ Оценка степени нарушения сознания
Слайд 35Шкала комы Глазго
Открывание глаз:
4 – произвольное
3 – на оклик
2 –
на боль
1 – отсутствует
Двигательные реакции:
6 – выполняет по команде
5 –
дифференцированные ( к месту боли)4 – недифференцированные (отдергивание)
3 – познотонические сгибательные
2 – познотонические разгибательные
1 – отсутствуют
Речь:
5 – правильная, больной ориентирован
4 – спутанная
3 – непонятные слова
2 – нечленораздельные звуки
1 - отсутствует
Слайд 36Классификация состояний сознания
ясное сознание
умеренное оглушение
глубокое оглушение
сопор
умеренная кома
(1)
глубокая кома (2)
запредельная кома (3)
(по А.Н.Коновалову и
соавт., 1998)
Слайд 37Сопоставление состояний сознания и бальной оценки по ШКГ
15 баллов
– ясное сознание
13 - 14 баллов – умеренное
оглушение11- 12 баллов – глубокое оглушение
9 - 10 баллов – сопор
6 - 8 баллов – умеренная кома (1)
4 - 5 баллов – глубокая кома (2)
3 балла – запредельная кома
Слайд 40
Ясное сознание
- Больной
бодрствует
- Способен к познавательной деятельности
-
Полностью ориентирован
Слайд 41Оглушение
Легкое:
- Повышенная сонливость
- Способен
воспринимать речь (при отсутствии афазии), выполнять инструкции
-
Нарушена ориентировка (первой нарушается ориентировка во времени, последней – в собственной личности)Глубокое:
- Выраженная сонливость
- Речевой контакт затруднен
- Выраженная дезориентировка
Слайд 42Сопор
Координированные защитные двигательные реакции на боль
Открывание глаз в ответ на
боль
Патологическая сонливость, аспонтанность
Слайд 43
Кома
Выключение сознания, при котором пациент не
способен вступать в речевой контакт, выполнять команды, открывать глаза и координированно реагировать на болевые раздражителиОсведомленность о себе и окружающем мире полностью отсутствует, даже в условиях действия внешних раздражителей
(Плам и Познер)
Слайд 44Кома 1 (умеренная кома)
- Отсутствие открывания глаз и
выполнения инструкций
- На боль защитные движения (по типу
отдергивания конечностей)- Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранны
- Гемодинамика и дыхание относительно стабильны
Слайд 45Кома 2 (глубокая кома)
- Отсутствуют защитные реакции на
боль
- Патологические разгибательные или сгибательные движения
- Патологический мышечный тонус (от гипертонии до гипотонии, возможна диссоциация по оси тела)- Отмечается снижение стволовых рефлексов
- Возможны нарушения гемодинамики, дыхания
Слайд 46Кома 3 (терминальная кома)
- Мышечная атония
- Арефлексия
(сухожильные рефлексы могут вызываться со спинальная уровня)
- Угнетение всех
стволовых рефлексов (отсутствуют зрачковые, роговичные рефлексы, нет окулоцефалического рефлекса)- Выраженные нарушения гемодинамики, дыхания
А.Н. Коновалов и соавт. 1998 г
Слайд 47Осмотр по плану
Основной принцип неврологического осмотра больного в коме
Подробная оценка
стволовых рефлексов является главным индикатором динамики неврологического статуса, эффективности терапии
и позволяет прогнозировать исход заболевания
Слайд 49Реакция на обращенную речь
Нет реакции
Мимическая реакция лица, повороты головы
Выполнение
инструкций
Отдельные звуки
Нечленораздельная речь
Односложные ответы на вопросы
Активно общается, нарушена ориентировка
Полностью ориентирован
Слайд 50Менингеальная симптоматика
Ригидность затылочных мышц приблизительно оценивается по числу «поперечных пальцев»,
помещающихся между подбородком и грудиной больного
Симптом Кернига – невозможность разогнуть
голень больного после поднятия бедраСимптом Брудзинского – спонтанное поджимание ног больного при проверке ригидности затылочных мышц
Слайд 51Реакция больного на боль
наиболее важная у больного в коме
А –
дифференцированная реакция
Б – недифференцированная реакция
В – сгибательная познотоническая реакция
(декортикационная поза)
Г
– разгибательная познотоническая реакция(децеребрационная поза)
Д – подергивание рук и ног
(горметонические судороги)
Слайд 52Полушарная симптоматика
Парез взора в сторону (поражение коркового центра – взор
направлен к очагу)
Гемипарез на противоположной очагу стороне, патологические рефлексы
Судорожный
синдром
Слайд 53Проявление повреждения диэнцефальной области
висцерально – вегетативные :
-
парез кишечника
- тахипноэ
- тахикардия
- гипергидроз - неустойчивость температурной реакции (гипо,гипертермия)
- гормональные
- водно – электролитные нарушения (несахарный диабет)
Слайд 55Средний мозг
Включает – ножки мозга,
покрышка (ядра 3,4 ЧН) и крыша четверохолмия, водопровод мозга,
медиальный продольный пучок
Слайд 56Состояние среднего мозга оценивается по:
-
Ширина глазных щелей
- Размеру зрачков
- Реакции зрачков на свет- Положению и движению
глазных яблок
- Сохранности взора вверх
- Окулоцефалическому рефлексу
Слайд 58Зрачковые нарушения
Угнетение фотореакции с двух сторон (повреждение среднего мозга)
Одностороннее расширение
зрачка (периферическое повреждение 3 нерва)
Узкие зрачки: повреждение моста, повреждение гипоталамуса,
симпатического узла в шейном отделе (сидром Горнера) – на стороне очага
Слайд 59Зрачковые нарушения
1 –НОРМА
2,3, 4 – АНИЗОКОРИЯ
5 – МИДРИАЗ (двустороннее поражение
глазодвигательного нерва, зрачки на свет на реагируют)
Слайд 61Положение глазных яблок
Симптом Гертвига-Мажанди
Расходящееся косоглазие
Ротация взора вниз
Сходящееся косоглазие
Слайд 63Важные симптомы свидетельствующие о воздействии на средний мозг
Плавающие
движения глазных яблок
Парез взора вверх
Окулоцефалический рефлекс
Симптом Мажанди
Слайд 64Окулоцефалический рефлекс
Феномен «головы и глаз куклы» - рефлекторное отклонение глазных
яблок в противоположную сторону при поворотах головы больного в горизонтальной
плоскостиВ норме окулоцефалического рефлекса нет
Выявление окулоцефалического рефлекса
Исчезновение рефлекса в динамике
Ухудшение состояния пациента
Слайд 65Варолиев мост
Включает Проводящие пути, часть ромбовидной ямки (дно 4
желудочка), ядра 5, 6, 7, 8 ЧН
Слайд 66Состояние варолиева моста оцениваем по:
- роговичным рефлексам
-
ширине глазных щелей
- размеру зрачков
- мимической реакции
- положению нижней челюсти
- реакции на струйное раздражение роговиц и лица холодной водой (очень важная и чувствительная реакция!)
Слайд 67 Повреждение варолиева моста проявляется:
- угнетением роговичных рефлексов
- лагофтальмом
- парезом мимической мускулатуры
- миозом
- парезом взора (взор
направлен от очага в стволе)- тризмом / отвисанием нижней челюсти
- отсутствием или снижением реакции на струйное раздражение роговиц и лица
Слайд 69Состояние продолговатого мозга оцениваем по::
- характеру дыхания
- параметрам гемодинамики
- функции глотания
-
кашлевому рефлексу- реакции на интубационную трубку (чувствительность слизистой ротоглотки)
- движению языка
-сохранности парасимпатической иннервации
Слайд 70Дыхательные нарушения и уровень повреждения мозга
(Greenberg D.A. и соавторы, 2002)
Двусторонняя дисфункция полушарий или диэнцефальной
областиПоражение верхних отделов продолговатого мозга или нижних отделов моста
Повреждение варолиева моста
Повреждение
продолговатого мозга
Слайд 71Оценка нарушения глотания у интубированного больного
Cпособность больного широко открыть и
закрыть рот
Способность проглотить слюну
Объем движения щитовидного хряща
Напряжение диафрагмы рта
Полость рта
и ротоглотки должна быть свободна от слюныОбъем движений языка
Реакция больного на интубационную трубку
Реакция на санацию трахеи
Слайд 72 Дислокационная симптоматика
Вклинение вещества
головного мозга
Различают
5 видов: Транстенториальное боковое смещение
Транстенториальное центральное
Вклинение под серповидный отросток
Мозжечково – тенториальное
Вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие
Слайд 73Транстенториальная боковая дислокация
Диэнцефальная стадия:
Сонливость/ возбуждение
Сужение зрачка на стороне очага
Дыхания (Чейна-Стокса), гипертермия
Плавающие движения глазных яблок
Повышение мышечного тонуса,
декортикацияСупратенториальное поражение
Плам и Познер 1986 г
Слайд 74Стадия среднего мозга:
Зрачки средней величины, не реагируют на свет -
Анизокория
Окулоцефалический рефлекс - выпадает
Тахипноэ
Усугубление гемисиндрома на противоположной очагу стороне
Слайд 75 Симптом ножки Керногана (20%)
Сдавление ножки мозга и глазодвигательного
нерва на противоположной стороне
Широкий зрачок на противоположной стороне и гемипарез
на стороне очага
Слайд 76Стадия нижних отделов моста и продолговатого мозга
Устойчивое тахипноэ - апноэ
Мышечная
атония
Окулоцефалический рефлекс не вызывается
Артериальная гипертензия/ гипотензия
Двусторонний мидриаз
Слайд 77Заключение по неврологическому осмотру
Оценка уровня бодрствования
Стволовый синдром (уровень поражения)
Рефлекторно-двигательная сфера
(наличие тетра-, гемипареза)
Предположительный топический диагноз
Наличие положительной или отрицательной динамики по
сравнению с предыдущим осмотром Особенности (например, седативная терапия)
