Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных заболеваний

БА различной степени выраженности страдает 4-10% населения (в России около

7 млн. человек).

Ежегодно в России около 4-5 тысяч человек умирает от тяжелого обострения БА.

гиперреактивностью ДП.

стеснениями в груди и кашлем, (особенно ночью или ранним утром).

Эти эпизоды связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая обычно обратима - спонтанно или под влиянием лечения.

бронхиальной гиперреактивности
Ожирение
Пол
ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ
Аллергены
• аллергены помещений: клещи домашней пыли, шерсть домашних

животных (собак, кошек, мышей), аллергены тараканов, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые
• внешние аллергены: пыльца, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые
Инфекции (главным образом, вирусные)
Профессиональные сенсибилизаторы
Курение табака
• пассивное курение
• активное курение
Загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений
Питание

Факторы, влияющие на развитие и проявления БА

астмы у ребенка составляет 50%, если оба – 65%

Если

общая частота БА в популяции составляет 4-10%, то среди близких родственников больного БА она достигает 20-25%

Обнаружение генов, наличие которых повышает риск БА

РРО. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике БА, одышки. Под ред. А.Г.Чучалина. 2005; GINA 2007: www.ginasthma.org

нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
* бета-блокаторы.
* Рентгеноконтрастные вещества.
* Дипиридамол.
* Интерлейкин-2.
* Аэрозоли

для небулайзера (например, пентамидин).
* Нитрофурантоин.
* Пропафенон.
* Протамин.
* Винбластин.
* Митомицин.
* Героин.
* Кокаин.

ответ на воздействие провоцирующих факторов
бронхоспазмом,
отеком стенки бронха, обтурацией слизью

и ремоделированием стенки бронха

ОБУСЛОВЛЕНА

индуцировано респираторной инфекцией, воздействием аллергенов или профессиональных сенсибилизирующих факторов.

В основе

рецидивирующих обострений БА лежат воспаление бронхов, их ремоделирование и нарушенный нейрогенный контроль.

Атопия (выработка избыточного количества иммуноглобулинов класса E - IgE - в ответ на воздействие экзогенных аллергенов) является важнейшим фактором, предрасполагающим к развитию БА.

Патогенез

эпителия и играют значимую роль в привлечении клеток воспаления в

дыхательные пути.

Цистеиниловые лейкотриены являются мощными бронхоконстрикторами и медиаторами воспаления; они выделяются преимущественно тучными клетками и эозинофилами. Это единственный вид медиаторов, ингибирование которого приводит к улучшению функции легких и уменьшению выраженности симптомов БА.

Цитокины регулируют воспалительный ответ при БА и определяют его выраженность.

Гистамин высвобождается из тучных клеток и участвует в развитии бронхоспазма и воспалительной реакции.

Уровень NO в выдыхаемом воздухе всё чаще используется для оценки эффективности лечения БА, так как показана его взаимосвязь с наличием воспаления при БА.

Простагландин D обладает бронхоконстрикторным действием и образуется преимущественно в тучных клетках.

деления клеток)
Увеличение толщины гладкомышечного слоя
Утолщению стенки бронха

в ответ на бронхоконстрикторное действие различных медиаторов и нейротрансмиттеров является

главным механизмом сужения дыхательных путей; практически полностью обратимо под действием бронхолитиков.

Отек дыхательных путей обусловлен повышенной проницаемостью микрососудистого русла, вызванной действием медиаторов воспаления. Может играть особенно важную роль при обострениях.

Утолщение стенки бронха вследствие структурных изменений, часто называемое «ремоделированием», может иметь большое значение при тяжелой БА; не полностью обратимо под действием существующих препаратов.

Гиперсекреция слизи может приводить к окклюзии просвета бронхов («слизистые пробки») и является результатом повышенной секреции слизи и образования воспалительного экссудата.

может быть следствием увеличения объема и сократимости гладкомышечных клеток бронхов.

Десинхронизация

сокращения гладкой мускулатуры дыхательных путей вследствие воспалительных изменений бронхиальной стенки может приводить к избыточному сужению просвета бронхов и исчезновению плато максимального бронхоспазма, характерного для дыхательных путей у здоровых лиц при вдыхании бронхоконстрикторных веществ.

Утолщение бронхиальной стенки, обусловленное отеком и структурными изменениями, увеличивает степень сужения дыхательных путей при спазме гладких мышц бронхов за счет измененной геометрии бронхов.

Воспалительный процесс может способствовать сенсибилизации чувствительных нервов, которая приводит к избыточной бронхоконстрикции в ответ на стимуляцию нервов.

(БГР),
краткосрочные последствия…
Бронхиальная обструкция и симптомы вследствие:
Бронхоспазма
Слизистых «пробок»
Отека слизистой

Инфильтрация клетками

воспаления и их активация

Bousquet J et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1720–1745; GINA 2007 (www.ginasthma.org);
Beckett PA et al. Thorax 2003;58:163–174

Что происходит с дыхательными путями при приступе астмы: морфологические изменения

в грудной клетке,
свистящие хрипы.



Иногда симптомы БА ограничиваются только кашлем

(сухим, реже - продуктивным).
Наиболее типичное время возникновения симптомов - ночь или раннее утро.

стереотипность провоцирующих приступы факторов (аллергены, ирританты, физическая нагрузка, вирусные инфекции

и др.).

Физикальные признаки (отсутствуют в межприступный период)
Экспираторные свистящие хрипы, удлинение фазы выдоха.

Признаки гиперинфляции грудной клетки, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры.

Ортопноэ.
Ассоциированные заболевания: аллергический ринит, носовые полипы, атопический дерматит, экзема.

ли у пациента эпизоды свистящих хрипов, в том числе
повторяющиеся?

• Беспокоит

ли пациента кашель по ночам?

• Отмечаются ли у пациента свистящие хрипы или кашель после физической нагрузки?

• Бывают ли у пациента эпизоды свистящих хрипов, заложенности в грудной клетке или кашля после контакта с аэроаллергенами или поллютантами?

• Отмечает ли пациент, что простуда у него «спускается в грудную клетку» или продолжается более 10 дней?

• Уменьшается ли выраженность симптомов после применения
соответствующих противоастматических препаратов?

спирометрии является важным методом, подтверждающим наличие и степень бронхиальной обструкции.

В

межприступный период при БА объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ,), а также пиковая скорость выдоха (ПСВ) могут быть нормальными (>80% от должных значений).

Во время приступа, а также при недостаточном контроле БА обнаруживают бронхиальную обструкцию: ОФВ, и ПСВ менее 80% от должных значений, индекс Тиффно (отношение ОФВ, к форсированной жизненной емкости легких) менее 70%.

проведении бронходилатационного теста с ингаляционными бета-агонистами (сальбутамол 400 мкг) по

приросту ОФВ,:


Бронходилатационный тест считается положительным, если ОФВ, составляет >15%. При отрицательном бронходилатационном тесте с ингаляционными бета-агонистами в ряде случаев обратимость бронхиальной обструкции может быть доказана при пробной терапии глюкокортикостероидами (ГКС) — назначают преднизолон в дозе 0,5 мг/кг массы тела в течение 2 нед.

контроль БА, ответ на терапию, гиперреактивность ДП.

При проведении пикфлоуметрии

диагноз БА можно предположить, если: ПСВ увеличивается более чем на 15% через 15-20 мин после ингаляции б2-агониста быстрого действия, или ПСВ в течение суток варьирует более чем на 20% у пациента, получающего бронхолитики, 10% у пациента, их не получающего), или ПСВ уменьшается более чем на 15% после 6 мин непрерывного бега или другой физической нагрузки.

При хорошо контролируемой БА, в отличие от неконтролируемой БА, колебания ПСВ не превышают 20%, что особенно наглядно показывает график ПСВ, на котором ежедневно отмечают утренние и вечерние показатели.

2 раз в месяц
• ОФВ, или ПСВ >80% от должных

значений
• Вариабельность ПСВ или ОФВ, (20%

Легкая персистирующая
Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день
Обострения могут нарушать активность и сон
Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц
• ОФВ, или ПСВ >80% от должных значений
• Вариабельность ПСВ или ОФВ, <30%
Персистирующая средней тяжести
Симптомы ежедневно
Обострения могут нарушать активность и сон
Ночные симптомы >1 раза в неделю
Ежедневный прием ингаляционных б -агонистов короткого действия
• ОФВ, или ПСВ 60 — 80% от должных значений
• Вариабельность ПСВ или ОФВ, >30%
Тяжелая персистирующая
Симптомы ежедневно
Частые обострения
Частые ночные симптомы БА
Ограничение физической активности
• ОФВ, или ПСВ (60% от должных значений
• Вариабельность ПСВ или ОФВ, >30%

КЛАССИФИКАЦИЯ

для достижения партнерских отношений в преодолении болезни.

Определение и мониторирование степени

тяжести БА.

Удаление или уменьшение воздействия факторов риска.

Разработка индивидуального плана долгосрочного медикаментозного лечения.

Разработка индивидуального плана лечения обострений (приступов) БА.

Обеспечение регулярным медицинским наблюдением.

воздействие факторов риска;

как правильно применять лекарства;
в чем разница между профилактическими

препаратами и средствами скорой помощи;

как наблюдать за своим состоянием, учитывая симптомы болезни и (по возможности) ПСВ;

как распознать обострение и что при этом делать;
почему важно находиться под постоянным медицинским контролем.


Совместно с врачом пациент должен подготовить письменный персональный план ведения БА.

плановое лечение и наблюдение.

Наблюдение включает оценку симптомов и, насколько это

возможно, ФВД.

Необходимы регулярные посещения врача (с интервалами 1-6 мес), даже если контроль БА установлен.

Степень соблюдения планов самоведения улучшается, если пациенты имеют возможность обсуждать с медицинскими работниками свою обеспокоенность, страхи и ожидания, связанные с БА.

разделить
на два вида:

* препараты, облегчающие симптомы (препараты неотложной помощи):
б2-агонисты короткого

действия (КД), антихолинергические препараты КД, теофиллины КД и системные ГКС (СГКС). Они быстро уменьшают бронхоспазм и симптомы заболевания;

* препараты для длительной превентивной терапии (контролирующие течение БА): противовоспалительные препараты (ингаляционные и системные ГКС, кромоны), б2-агонисты длительного действия (ДД), АЛР и теофиллины.

Учитывая воспалительную природу БА, противовоспалительные препараты рассматриваются как базисная терапия.

противовоспалительными препаратами для терапии БА.

- ИГКС рекомендованы как препараты

первой линии практически для всех больных БА, в том числе и с легкой персистирующей БА.

- по сравнению с СГКС ИГКС имеют:
* высокое сродство к рецепторам;
* выраженную местную противовоспалительную активность;
* более безопасный клинический профиль — при сравнимой эффективности ИГКС вызывают значительно меньше нежелательных эффектов (НЭ).

ИГКС в комбинации с б2 - агонистами ДД.

Сочетание ДАИ со

спейсером.

Полоскание рта и горла после ингаляции.

Контроль роста у детей.

Женщинам после менопаузы к лечению ИГКС могут быть добавлены кальций (1000 — 1500 мг/сут) и витамин D (400 МЕ/сут), а при приеме ИГКС в дозе более 1000 мкг/сут (в пересчете на БДП) в ряде случаев назначают заместительную терапию эстрогенами.

желудка/двенадцатиперстной кишки.
*Стероидный диабет.
*Артериальная гипертензия.
*Стероидный остеопороз.
*Стероидные миопатии.
*Задержка натрия и воды, гипокалиемия,

гипокальциемия.
*Катаракта.
*Задержка роста у детей.
*Инфекционные осложнения.
*Стероидные васкулиты.
*Стероидные психозы, депрессия.
*Нарушения менструального цикла у женщин и импотенция у мужчин.
*Гематологические изменения (нейтрофильный лейкоцитоз без сдвига формулы влево).
*Тромбоэмболии.

после еды.

Использование прерывистой (альтернирующей) терапии.
Сочетание СГКС с ИГКС, б2-агонистами ДЦ,

теофиллинами.

Прием пищи, богатой белками и кальцием, с уменьшенным содержанием легкоусвояемых углеводов, ограничение соли до 5 г/сут и жидкости до 1,5 л/сут.

Отказ от курения.

Достаточная физическая активность (профилактика остеопороза).

(мкг/мл):

диапазон;

>20 — тошнота и рвота;

>25 — аритмии;

>30 — судороги.

трансаминаз.