Case-Based Learning

изредка возникающий шум в ушах, который ни с чем, ни

связывает.
В холодное время года при физической нагрузке белеет и холодеет дистальная часть левой стопы, возникает чувство онемения. Стопа после прекращения нагрузки принимает физиологическую окраску, чувство онемения исчезает, но возникает чувство ползания мурашек.

стали беспокоить шум в ушах. При обращении к врачу было

выявлено повышение артериального давления до 200/100 мм. рт. ст. Поставлен диагноз Артериальная гипертензия III степени и назначено лечение капотеном.

левую лопатку. Машиной скорой помощи доставлен в ЦРБ, где поставили

диагноз: Микроинфаркт миокарда. Проведено лечение. Боли за грудиной давящего характера продолжались в течении 3 месяцев после инфаркта. Появилась одышка при умеренной физической нагрузке.
Второй инфаркт миокарда от 23.11.2001 года. Проходил лечение в ЦРБ. После инфаркта возникли боли за грудиной, давящего характера, усиливающиеся при ходьбе на 200 – 300 метров, иррадиирующие в левую лопатку, левое плечо и левую половину грудной клетки. Боли продолжались около 5 месяцев после инфаркта.

похолодание дистального отдела левой стопы при физической нагрузке. В покое

восстанавливается физиологическая окраска, но возникает чувства онемения и ползания мурашек.

сосудистая система
- хроническое заболевание
- поражена пищеварительная система
- хроническое заболевание

- неинфекционный патологический процесс

неполное среднее. Служба в армии в г. Кировочепецке, МВД. Работал

кочегаром 15 лет и сварщиком в течении 10 лет. Проживает в деревянном неблагоустроенном доме с центральным отоплением. Женат, имеет двоих детей. Режим питания сбалансирован, преобладают белки и жиры. Физическая активность средняя. Спортом не занимается. Курил до инфаркта миокарда с 1 – го класса по 1 пачке папирос в день, а после по 0,5 пачки сигарет с фильтром. Алкоголь не принимает в течении последних 4 – х лет. Перенесенные заболевания: В 1959 году двойной перелом правого бедра, Псориаз в 1970 году, Язвенная болезнь желудка в 1995 году. Наследственный анамнез не отягощен. Аллергический анамнез не отягощен. Контакта с туберкулезным больным не было. ЗППП и гепатитом не болел.

осанка правильная, походка без особенностей.
Антропометрия: рост 176 см, вес 78

кг, окружность талии 81 см, окружность бедер 94 см
Расчет идеальной массы тела - индекс Брока = рост – 100 – 10%(рост - 100)=68,4 кг
Избыточный вес составляет 14 %
Определение степени ожирения – индекс массы тела (Кетле)
ИМТ = Масса (кг)/Рост  Рост (м) = 25,5 – небольшой избыточный вес
Термометрия – 36,6 С
Кожные покровы чистые, цвет бледный - розовый, акроцианоз, слегка влажные, тургор сохранен, на груди сосудистые звездочки, оволосение соответствует мужскому типу. Деформация ногтевых пластинок на руках по типу «часовых стекол». Коньюктива глаз розовая, влажная, высыпаний нет. Слизистая носа и рта розовая, влажная, чистая, высыпаний нет. Язык обложен белым налетом, высыпаний нет. Подкожно – жировая клетчатка выражена умеренно. Левый подчелюстной узел увеличен, диаметром 0,8 см, остальные лимфатические узлы не увеличены.

видимых патологий. На шее хорошо прощупывается пульсация сонных артерий, щитовидная

железа не увеличена.
При осмотре верхних конечностей выявлены колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев рук, форма ногтей напоминает часовые стекла и цианотичность кистей.
При осмотре нижних конечностей выявлена цианотичность стоп.
Суставы в движении не ограничены, болезненности нет, отечности и гиперемии окружающих тканей нет.
Костно-мышечная система без патологий, тонус мышц понижен, кости без деформации, болезненности нет.

ровное, ритмичное, глубокое.
над всей поверхностью грудной клетки выявлен ясный

легочной звук.
При аускультации легких над всей поверхностью выслушивается жесткое дыхание, побочных шумов нет.

равномерный, частота 59 ударов в минуту, умеренного напряжения, полный. Пульс

на сонных артериях с теми же характеристиками. Пульс на артериях стопы обеих нижних конечностей симметричный, ритмичный, равномерный, слабого напряжения, пустой.
Артериальное давление на левой плечевой артерии 140/90 мм. рт. ст. Артериальное давление на правой плечевой артерии 142/92 мм. рт. ст.

крови в малом круге кровообращения идет отек стенки бронхов, который

приводит к жесткому дыханию)
Симптом одышка при умеренной физической нагрузке (нарушение функции левого желудочка→интерстициальный отек ткани легких→нарушение перфузии→повышение парциального давления углекислого газа→возбуждение рецепторов сино – каротидной зоны→возбуждение дыхательного центра→субъективное ощущение учащенного дыхания).
Симптом гипоксической гиперторофической остеоартропатии (хроническая гипоксия, вызываемая частым курением, вызывает недостаточность снабжения кислородом тканей на периферии. Что вызывает образование соединительной ткани, обусловленное пролиферацией фиброцитов, а также васкуляризацией переферичесих отделов. Это приводит к утолщению концевых фаланг и деформации ногтевого ложа по типу «часовых стекол»).

рт. ст. (в связи с повышеной сократимостью миокарда).
Симптом шум в

ушах (в следствие повышения артериального давления в улитке идет возбуждение слуховых рецепторов, которое и приводит к возникновению шуму в ушах).
 
Синдром поражения миокарда (в следствии повышенной работы миокарда)
Симптом гипертрофии миокарда (инструментально подтверждается расширением границ абсолютной тупости сердца)(в следствии повышенной работы миокарда происходит гипертрофия кардиомиоцитов).

(табачного дыма и угольной пыли) происходит гиперплазия слизистых эпителия бронхов,

которая приводит к увеличению выработки вязкого секрета. Это приводит к нарушению проходимости бронхов→к жесткому дыханию.)
Симптом акроцианоз (в следствии вазоспазма и нарушения газообменной функции легких ( т.к. отек интерстициальной ткани легких ) повышается содержание окисленного гемоглобина на периферии, который преломляясь через кожу дает характерную синюшную окраску).

при физической нагрузке (в следствие уменьшения просвета артерий атеросклеротического генеза

приводящего к гипоксии ткани дистального отдела левой стопы)
Симптом похолодания дистального отдела левой стопы при физической нагрузке (в следствие уменьшения просвета артерий атеросклеротического генеза приводящего к гипоксии ткани дистального отдела левой стопы приводит к нарушению трофики нервных окончаний, что приводит к нарушению чувствительности)
Симптом парестезии дистального отдела левой стопы при физической нагрузке после прекращения нагрузки (гипоксия тканей дистального отдела левой стопы приводит к нарушению трофики нервных окончаний, что приводит к нарушению чувствительности)

степени, III стадии, риск очень высокий.
Облитерирующий атеросклероз артерий левой стопы.
ХАН

- 0
ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, средней тяжести, стабильное течение (ремиссия).
Язвенная болезнь желудка, стадия ремиссии.?
ЛСН - II

ретикулоциты – 1 %; тромбоциты - 32010і  л; лейкоциты

– 6,5і л; палочкоядерные нейтрофилы – 6%; сегментоядерные нейтрофилы – 56%; эозинофилы - 5%; базофилы – 3%; лимфоциты 25 %; моноциты 5 %; СОЭ – 40мммин.
Вывод: ОАК в норме.

(-); лейкоциты – 4 в п/з; эритроциты - 1 в

п/з; эпителий плоский 0 –1 в п/з; гиалиновые цилиндры-2 в п/з; соли (+).
Вывод: ОАМ в норме.

– 3,5 ммоль/л; ЛПОНП – 1,5 ммоль/л; ЛПВП – 4,8

ммоль/л; глюкоза – 4,2 ммоль/л; креатинин – 1,2 ммоль/л; калий – 3,9 ммоль/л; натрий - 141 ммоль/л; общий белок – 80 г/л; альбумины47 г/л; глобулины – 33 г/л; альбумины –61,8%; б1 – 5,5%; б2 – 6,7%; в – 9,2%; г – 16,8%;
Вывод: повышение холестерина, ЛПНП, ЛПОНП.

достаточен. В отведении V2 глубокий и уширенный зубец Q (40

мс), отрицательный зубец Т, R v5-v6>Rv4.
Вывод: постинфарктный кардиосклероз передних отделов межжелудочковой перегородки, гипертрофия левого желудочка.

передних отделов межжелудочковой перегородки, ЛЖ – 62 мм, ЛП –

37 мм, МЖП – 9 мм, ФВ ЛЖ – 55%.

легочного и рисунка бронхиального дерева.

сужение и извитость артерий сетчатки.
 
ФГДС: изменений не обнаружено.

степени, III стадии, риск очень высокий.
ЛСН – II.
Облитерирующий атеросклероз

артерий левой стопы.
ХАН – 0.
ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, средней тяжести, стабильное течение (ремиссия).
Гиперхолестеринемия.

5 грамм в сутки, исключением жареного, острого и жирного.
Отказ от

курения
Дозированная физическая нагрузка: ходьба, дыхательная гимнастика с ПДКВ

Monoprili 0,04
Da

tales doses № 60 in tab.
Signa по 1 таблетке 2 раза в день.
Предотвращение дальнейшего развития расширения камер сердца
Rp: Enalaprili 0,01
Da tales doses № 60 in tab
Signa по 1 таблетке 2 раза в день.
Антиагрегант, для профилактики инфаркта миокарда
Rp: Acidi acetilsalicylici 0,5
Da tales doses № 15 in tab.
Signa по Ҫ таблетке 1 раза в день после еды.

0,02
Da tales doses № 30 in

tab
Signa по 1 таблетке 1 раза в день перед сном.
Ангиопротектор, для лечения нарушений перефирического кровообращения
Rp: Agapurini reterdi 0,4
Da tales doses № 60 in tab
Signa по 1 таблетке 2 раза в день после еды,
не разжевывать и запивать небольшим количеством еды.
Препарат повышающий устойчивость тканей к гипоксии.
Rp: Dr. «Actoveginum» № 100
Da Signa по 1 драже 3 раза в день после еды,
не разжевывать и запивать небольшим количеством еды.
Для лечения хронического обструктивного бронхита, бронхорасширяющее средство
Rp: Atroventi 100 mg
Da tales doses № 1
Signa. По 2 – 4 ингаляции 4 раза в день