Цереброваскулярная патология и эпилепсия

и эпилепсия

происхождению,
более разнообразного по форме и
более нуждающегося в разрешении,
чем эпилепсия»

мозга был Гиппократ.

Однако лишь ХХ век ознаменовался достижениями в области:

- систематизации ее клинических проявлений,
- представлений о происхождении и механизмах развития,
- морфологическом субстрате,
- типах течения,
- и принципах терапии.

К концу ХХ века возникла согласованность в том, что в основе эпилепсии лежит нарушение систем активации мембран нейронов.

Но ХХ век ознаменовался еще одной проблемой - старением населения планеты. Это сместило интерес исследователей к изучению их проявлений.

России была 33 года, и уже к 40 годам человек

становился стариком, То теперь каждый 10-й житель планеты старше 60 лет

Старение - биологический
разрушительный процесс,
характер которого запрограммирован
генетически.

Старение сопровождается:
- уменьшением числа нейронов ;
- изменением свойств оставшихся из них;
- дефектом в нейротрансмиттерных системах

Патоморфологически – амилоидной ангиопатией

атрофия
атрофия гиппокампа и височных долей
перивентрикулярный лейкоареоз

AB load & CSF AB-42

МРТ снимки нормального пожилого субъекта (слева)

и пациента с болезнью
АльцССгеймера (справа). Гиппокамп (Н) и энторинальная кора (ЕС) отмечены у нормального субъекта и видны признаки выраженной атрофии мозга у больного БА.

нейродегенеративные заболевания головного мозга.
Наиболее грозным выражением их

исхода становится инсульт.

ведущее место среди сосудистых заболеваний головного мозга, провоцирующих развитие эпилепсии, принадлежит инсульту.

Частота инсультов в мире колеблется от 0,9 до 5 случаев на 1000 населения и ежегодно составляет не менее 10 млн.
Исходом инсультов в 60% становится инвалидизация,

а 10% перенесших инсульт оказываются с сосудистой эпилепсией.

Эпилепсия оказывается в числе 5 наиболее часто встречающихся состояний при инсульте

к группе симптоматических локально обусловленных форм патологии, в основе которых

лежит нарушение кровообращения в сосудах головного мозга.

Частота симптоматической локально обусловленной эпилепсии сосудистого генеза составляет 6—8% среди парциальных форм эпилепсий.

принято выделять несколько видов:

А. - припадки предвестники;

Б.

- припадки, развившиеся вследствие ОНМК (ишемического или геморрагического инсульта).

Среди припадков, развившихся вследствие ОНМК принято выделять:

- Ранние
- Поздние

7 дней после развития инсульта), составляют 20 – 25%

Поздние (после

7 дней от начала инсульта), составляют 65 – 70%

Сроки развития

у пациентов с нарушениями мозгового кровообращения является корковая локализация очага

поражения.

Субкортикальные, таламические, субтенториальные зоны и лакунарные инфаркты не являются эпилептогенными.

ишемии мозговой ткани с развитием нарушений процессов клеточного метаболизма и
-

поддержание патологического возбуждения в ней.
. В условиях ишемии исчезает запас молекул АТФ и ионный Na - K насос перестает работать. Это нарушает формирование потенциала действия (ПД).
Поэтому клетка вынуждена искать новые пути поддержания возбуждения.
Тогда в процесс формирования ПД включаются ионные каналы сомы нейрона, обладающие возможностью пропускать ионы Ca2+. Ток ионов Са2+ через кальциевые каналы сомы развивается медленнее натриевого, и гораздо медленнее инактивируется.
Такой механизм способен поддерживать длительный ПД. Это представляет выгоду в условиях развития ишемических процессов.

Патогенез

внутриклеточном пространстве приводит к тому, что Са2+ начинает контролировать активность

различных внутриклеточных ферментов.

В результате, запускается процесс программируемой гибели клетки – апоптоз.

В ходе апоптоза высвобождается большое количество медиатора – глутамата.

Этот механизм носит название глутамат-кальциевой эксайтотоксичности и является основным механизмом возбуждения нервной клетки в патологических условиях.

нервных клеток.

В результате формируется эпилептический очаг.

В дальнейшем посредством

ангиоспастических реакций и нарастания отека патологический процесс еще более усугубляется.

длительной сосудистой недостаточностью вследствие окклюзирующего поражения какого-либо мелкого сосуда, который

не ведет к выраженному неврологическому дефициту.
Такие припадки могут быть единственным клиническим проявлением развивающегося стенотического процесса.
Неврологическая симптоматика в таких случаях появляется на более поздних этапах заболевания и чаще она устанавливается ретроспективно при нейровизуализации. Эпилептический припадок при этом может указывать на локализацию ишемического очага и становится важным настораживающим фактором.
Поэтому развитие очаговых эпилептических припадков у пациентов, входящих в группу риска по развитию ЦВЗ, являются важным настораживающим симптомом, которому необходимо уделять должное внимание.

Это острые симптоматические приступы в основе которых лежит реакция нервной

ткани на раздражение.
Они выявляются в 20—25% случаев мозгового инсульта.
Их возникновение обусловлено цитотоксическими метаболическими изменениями в очаге ишемии с воздействием патологии на сохранные структуры мозга.

Факторами риска ранних припадков являются:
- повреждение нервных клеток,
- отек и полнокровие мозга,
- элемент внезапности возникновения повреждения.

Это приводит к срыву компенсаторных противоэпилептических систем, что обуславливает превалирование геморрагических вариантов ОНМК.

Ранние припадки могут прекратиться, как только стабилизируются метаболические процессы в зоне поражения.

дней до полугода от начала инсульта и представляют собой классические

эпилептические припадки.
В первые 7 дней их возникновение обусловлено развитием патологических эпилептогенных структур в корковых отделах головного мозга.
В восстановительном периоде инсульта возникновение припадков связано с формированием в коре головного мозга постишемических рубцовых процессов или атрофии в зоне поражения. Они механически раздражают соседние нейронные структуры , превращаясь в источник припадка. Очаговая потеря нейронов и развитие коллатералей способны увеличивать возбудимость уцелевших нейронов и усиливать развитие эпилептических припадков.
Такое состояние рассматривается как классическая постинсультная эпилепсия. Возникновение эпилептических припадков в 50% подобных случаев отличается неблагоприятным прогнозом .

 

показателях электроэнцефалографии;
- показателях МРТ и КТ головного мозга:

а) 2-х стороннего диффузного поражения белого вещества (лейкоареаза)
б) множественных лакунарных инфарктов
в) более крупных корковых и подкорковых инфарктов
г) вторичной атрофии коры головного мозга и гидроцефалии

регистрации биотоков головного мозга. Этот метод обладает выраженной чувствительностью и

позволяет выявлять различные функциональные нарушения на самых ранних этапах развития патологии.

ЭЭГ и Видео-ЭЭГ позволяют врачу провести четкую дифференцировку эпилептических и не эпилептических состояний.

Поэтому назначение ЭЭГ исследования у пациентов, находящихся в группе риска и тем более с развившимся ОНМК, должно рассматриваться наряду с нейровизуализационными методами как обязательная и рутинная процедура.

– длительный процесс, который начинается за долго до того, как

он становится очевидным для окружающих и самого больного, а нередко его первым признаком оказывается пароксизмальное состояние, то перед врачом возникают определенные трудности:
До развития ОНМК из-за того, что путают с:
- Гипертоническими кризами;
- Паническими атаками;
- ТИА;
- Гипогличемическими состояниями
В остром периоде из-за:
- Амнезии приступов;
- Афатических и когнитивных нарушений;
- Затруднения воссоздания семиотики приступа (наиболее сложно распознать фокальные припадки)

диагностика

(конверсионными приступами и гиперкинезами и др.),

- ТИА и инсультами

при стенозах мозговых артерий;

- паническими атаками;

- осложнениями при кардио-церебральной патологии ( в
частности – с кардиальной асистолией при
эпилептическом припадке);

- обмороками, гипогликемическими состояниями;

- псевдоприступами.


В этих условиях большую диагностическую ценность приобретают такие методы исследования, как ЭЭГ и Видео-ЭЭГ мониторинг. 

чаще. Причем, чаще при стенозах различной степени выраженности ВСА

(при этом чаще: припадки-предвестники и ранние припадки). Они носят фокальный характер. При стенозах в средних мозговых артерий (СМА) припадки возникают лишь в случае наличия неврологического дефицита. В условиях окклюзирующего процесса в сосудах ВББ возникает срыв функционирования антиэпилептических систем и чаще возникают генерализованные эпилептические припадки.

основе сосудистой эпилепсии лежит процесс, стенозирующий просвет сосуда и

вызывающий локальное нарушение гемодинамики.
В конечном итоге это приводит к развитию мозгового инсульта.

По степени сужения артерий, стенозы принято квалифицировать как:
- малый (0–29 %),
- умеренный (30–49 %),
- выраженный (50–69 %),
- критический (70–99 %),
- окклюзию (100 %).

симптоматическому консервативному лечению.

Считается, что такое

сужение просвета сосуда не вызывает развития нарушений структуры внутрисосудистых потоков и не приводит к развитию объективной неврологической симптоматики.

Однако, у большинства подобных больных в клинической картине заболевания присутствуют:

- субъективные жалобы,
- общемозговые неврологические симптомы,
- когнитивный дефицит и
- эпилепсия.

или стойких очаговых неврологических симптомов в бассейне их кровоснабжения.

У

пациентов с асимптомными стенозами мозговых сосудов, так называемая «асимптомность», обычно оказывается достаточно условной. Стенотические поражения малых, гемодинамически незначимых степеней, не влияющие на состояние мозгового кровотока в покое, могут вызывать преходящие изменения мозговой гемодинамики при выполнении различных нагрузок.

Однако бедность объективных данных оставляет таких пациентов без лечения до тех пор, пока у них не разовьется та или иная степень декомпенсации (в виде ТИА, инсульта и пр.).

Вместе с тем, проведение лечебных мероприятий на этом этапе уже потребует больше сил и затрат, чем на этапах с сохраненными компенсаторными возможностями.

Диагностика эпилептических припадков в остром периоде инфаркта миокарда нередко сопряжена

с кардиологической патологией, обусловленной нарушением процессов кардиального возбуждения и проведения.

При патологии сердца снижение церебральной перфузии ниже определенного уровня (ниже 80 мл/100г. мозгового вещества в мин.) приводит к развитию не только функциональных, но и органических изменений в нейронах.

Наиболее грозными осложнениями кардио-церебральной недостаточности становятся:

- эпилепсия,
- внезапная смерть при эпилепсии,
- приступы потери сознания по типу Морганьи-Адамса
Стокса (МАС),
- острое развитие инсульта в сочетании с инфарктом
миокарда.

патологией.
Причинами кардиогенных нарушений могут быть инфаркт миокарда

и вызванная им эпилепсия.
Возникает замкнутый круг, когда недостаточность кровоснабжения мозга, обусловленная сердечной слабостью (асистолией), приводит к гипоксии мозговой ткани;
последняя - к вторичным рефлекторным воздействиям на сердце, провоцируя пароксизмальные нарушения сердечного ритма, а они – вновь патологически воздействуют на систему кровоснабжения мозга.
Многие звенья патогенеза кардио-церебральных или церебро-кардиальных взаимоотношений, остаются не изученными.
Одним из них является выявление особенностей того триггерного воздействия ЦНС на ССС, которое может развиться во время эпилептического припадка.
Вследствие этого, развитие эпилептических припадков у подобных пациентов необходимо дифференцировать с развитием синкопальных состояний в основе которых лежит нарушение сердечного ритма.

внимания заслуживают: фибрилляция предсердий, суправентрикулярная тахикардия, удлинение интервала QT, желудочковая

аритмия по типу «пируэт».

Они вызывают"аритмогенную эпилепсию", которая является одной из причин возникновения внезапной смерти.
Любое развитие нестабильности процессов поляризации-реполяризации миокарда представляет собой потенциально опасный феномен для развития пароксизмальных нарушений ритма и внезапной смерти. Это особенно важно при наличии триггерных механизмов, одним из которых может быть развитие эпилептического припадка.
Особого внимания заслуживают изменения реполяризации миокарда. Они приводят к возникновению пароксизмальных желудочковых тахиаритмий во время эпилептического припадка .
В группах пациентов имеющих сопутствующие кардиоваскулярные заболевания, с интервалом QT<358 и >437 мс риск развития ФЖ и внезапной сердечной смерти (ВСС) достигает высоких уровней (исследование на 11 000 пациентах,1983).
Укороченный интервал QT является предиктором ВСС (1993).
Его возникновение в течение двух лет оказывается риском аритмогенной эпилепсии и внезапной смерти (это более чем в два раза превышает показатели у пациентов со средним корригированным QT).

время эпилептического припадка развитие кардиальной асистолии.

В последующие

годы этот феномен был описан и другими авторами.
В основе развития таких нарушений лежит возникающий во время эпилептического припадка неконтролируемый выброс большого количества катехоламинов.

Он формирует два основных механизма развития внезапной смерти:
- нейрогенное апноэ и
- нарушение сердечного ритма.

раннее развитие припадков,

- мужской пол,

- возраст 20 - 40 лет,

- генерализованный тип припадков,

- использование политерапии ПЭП,

- низкая терапевтическая
эффективность ПЭП

лечения
сосудистой

эпилепсии

Дифференцированный подбор антиконвульсантов с учетом сроков развития припадков и характера

ПЭП

АД, температуры тела, глюкозы крови;
Нормализация дыхания;
Купирование судорог;
Назначение нейропротекторов I ряда

(сернокислой магнезии) в первые 12 часов (16 ммоль за 15 минут – быстрое введение на догоспитальном этапе 65 ммоль в течение последующих 24 часов)
Аспирин 600 мг – первые сутки

АД не должно превышать 200/100, не должно быть ниже 150-170/ 90-80, температура не должна превышать 37˚С, при сахарном диабете глюкоза не ниже 6,7 ммоль/л.

стандартному назначению антиконвульсантов
- при ранней сосудистой эпилепсии – наряду

с антиконвульсантами назначались стресс-протекторы и вазоактивные препараты,
- при поздней сосудистой эпилепсии – к сочетанию антиконвульсантов и вазоактивных препаратов с применением психотропных средств (прежде всего – нейролептиков)

Эти препараты уменьшали частоту припадков и ослабляли выраженность двигательного дефекта, но большинство из них, обладая стимулирующим эффектом, не оказывало положительного влияния на прогрессирование эпилепсии и нейродегенерации.

Стратегия лечения сосудистой эпилепсии

и сочетающихся с ней проблем:

- Хронической сосудистой патологии головного

мозга и нейродегенерации ;

- Стенозирующих процессов сосудов головы;

- Нарушений сердечного ритма,
кардио-церебральных и
церебро-кардиальных
взаимоотношений;

деменция и эмоциональные расстройства;
- нарушение двигательной активности;
- нарушение в

системе «сон-бодрствование»
- нарушение функции тазовых органов

Развитие на этом фоне пароксизмов становится отражением совместного дефекта систем регулирующих взаимоотношения перечисленных функций и требует такой стратегии использования медикаментозных препаратов, которая позволит наиболее оптимально помочь больному в преодолении каждого дефекта.

наряду с основной патологией, интересующей врача в конкретный момент времени,

присутствуют различные сопутствующие и фоновые заболевания.

Из-за этого пациент принимает лекарственные препараты других групп, а так же имеет измененные характеристики систем выделения.

Это обязательно должно учитываться лечащим врачом при выборе схемы назначения ПЭП.
 

требует поиска такого препарата, который будет воздействовать как на основное

звено патогенеза хронической сосудистой недостаточности, так и на механизмы, препятствующие развитию гиперсинхронного нейронного разряда, то
подбор препаратов всегда останется индивидуальным, а успех лечения будет зависеть от того, на сколько удастся решить эту задачу.

активности:

- с одной стороны – стимуляция нейрональной активности;

-

с другой – подавление гиперсинхронизации нейронов и эффектов, возбужающих структуры головного мозга.

Оно направлено на:
- предупреждение дальнейшего повреждения мозговых сосудов
- стабилизацию активности нейронов
- коррекцию клинических проявлений нейродегенерации

антиконвульсанты
- стресс - протекторы
- препараты медиаторного действия

Назначение

препаратов, включенных в комплекс базисных, требует:
- индивидуального подхода к их выбору, - учета сроков возникновения эпилепсии и ее формы; - соблюдения принципов совместимости, - необходимости соблюдать предосторожность аггравации эпилепсии.
. Альтернативная терапия – методы, направленные на:
- стабилизацию уже сформированной
патологии или
- замедление ее прогрессирования в условиях прогрессирующего патологического процесса

- средств с антиоксидантным,
- нейрометаболическим и
- предполагаемым

нейротрофическим действием

рецепторов к глутамату – нооджерону, мемантину;
.- Предшественникам ацетилхолина (холиномиметикам);

- Способствующим высвобождению ацетилхолина
в синапсе (блокаторам калиевых каналов);
- Ингибиторам холинэстеразы (блокирующим распад
ацетилхолина – алзепилу и альценорму);
Трофическим факторам (повышающим жизнеспособность
нейрона – церебролиину, актовегину, кортексину).
2.+Альтернативная терапия (нейропротекторы)
3.+ Симптоматическая терапия

Особое внимание уделяется не только препаратам , стимулирующим нейрональную активность, но и активизирующим синаптическую передачу – 3-х групп

обратимый антагонист NMDA рецепторов к глутамату – мемантин, акатинол

(нооджерон)

Из этой группы первый воспроизведенный мемантин, поставляемый на территорию Р Ф -
- нооджерон (мемантин, акатинол)
Механизм действия связан с модулированием глутаматергической передачи, которая опосредует кортико-кортикальные и кортико-субкортикальные взаимосвязи в головном мозге,
Препарат первого выбора при умеренных и выраженных церебральных сосудистых нарушений
5 мг 1 раз в день, увеличивая ежедневно на 5 мг до 20 мг в день.

Мемантин

NMDA рецептор

Механизм действия мемантина
В эксперименте показано, что способен защищать клетки от токсического влияния возбуждающих аминокислот

Ca

2+

Ca

Сигнал определяется

Патологическая активация NMDA рецепторов

2+

Ca

Обучающий сигнал

Нейропротективное действие Мемантина

Блокада глутамат-кальциева каскада, сохранение ПД нейрона Мемантином

Сигнал

Повышенный уровень шума

Физиологический уровень шума

Шум

Кальций

Состояние покоя

Состояние покоя

практики (с приемлемым уровенем побочных эффектов) именно ингибиторы холинестеразы (препараты

I группы):

- алзепил (донепизил),
-альценорм

Экспериментально доказано, что они способны:
- замедлять трансформацию бета-амилоидного белка
- защищать культуры клеток от токсического действия
амилоида и свободных радикалов,
- ослаблять воспалительные процессы,
- усиливать перфузию мозга, оказывая вазодилатирующий эффект на сосуды коры головного мозга и гиппокампа

инсульты


Инсульты прерывают связи между нейронами

(передний мозг)
новая кора
миндаливидное тело
проекционные нейроны

гиппокампе)
Альценорм действует на 2 фермента: АХЭ и БХЭ

Механизм действия

во всех клетках организма, - является предшественником ацетилхолина.
При эндогенном

введении:
гидролизуется на цитидин и холин.
После прохождения через ГЭБ они ресинтезируются в головном мозге в виде ЦДФ- холина.

использоваться препараты комплексного действия –


Цитофлавин (предпочтительны таблетированные формы)
– таблетки :по

2 табл. 2 раза в сутки за полчаса до еды)
(многокомпонентный, однонаправленного комплексного действия и потенцирующего компоненты друг друга)



В 1 мл раствора содержится:
Янтарной кислоты – 100 мг
Никотинамида – 10 мг
Рибоксина (инозина) – 20 мг
Рибофлавина – 2 мг

В нем помимо янтарной кислоты содержатся давно используемые в лечебной практике:
рибоксин, никотинамид, рибофлавин и вещество - Меглубин.
Меглубин необходим для того, чтобы основные компоненты лекарства быстро и без потерь доставлялись внутрь нейрона.

выработки свободных радикалов

Энергокоррекция – увеличение выработки АТФ (с 6 до

24 молекул АТФ из 1 молекулы глюкозы)

сохраняет неврологические функции

сохраняет жизнь пациента
(Учитывать способность усиливать возбуждение нейронов!)

Цитофлавин – препарат комплексного действия

мозга к гипоксии и токсическим воздействиям
- уменьшают зону ишемии

и снижают долю малых инсультов.
(необходимо помнить о возможности истощающего действия!)

доказанным нейротрофическим эффектом
- Обладает мультимодальным, органоспецифическим действием на головной мозг,

сходным с активностью фактора роста клеток.
Повышает уровень экспрессии гена GLUT -1, увеличивая этим синтез глутомата,
- транспорт глюкозы через ГЭБ в головной мозг.
- Редуцирует образование амилоидного пептида, что приводит к образованию новых синаптических контактов в головном мозге и обеспечивает способность к обучению.
Препятствует активации клеток микроглии к выделению провоспалительных цитокинов (они способны стимулировать продукцию β-амилоида)- - Это важнейшая фармакологическая мишень.

в клетке
Повышает обмен АТФ
Активизирует ферменты липосомальной активности
Увеличивает приток ионов К
Ускоряет

распад продуктов анаэробного гликолиза.

и 6% терпеновых лактонов
(гинголиды, билобалиды).
Танакан предотвращает окислительное поражение

митохондрий, действует как на мишень на гиппокампальные структуры.

низкие дозы зопиклона);

2. Антидепрессанты
По стандартным

схемам (предподчтение СИОЗС)
и не бензодиазепиновые препараты – грандоксин и др.;

3. Нейролептики
При выраженных поведенческих расстройствах ( бред, галлюцинации, психозы).

Примечание : Воздерживаться от бензодиазепинов и барбитуратов !!!.
Особого внимания заслуживает мелатонин

мышечной слабости)
Самый эффективный вегетокорректор
Мягкий психостимулятор
Крайне низкий риск зависимости и привыкания

Не взаимодействует с алкоголем
Не требует особых условий хранения и реализации

повышает внутриклеточный уровень цГМФ в гладкой мускулатуре сосудистой стенки

Антиоксидантный эффект
Угнетает

образование свободных радикалов и перекисное окисление липидов, уменьшает окислительный стресс при ишемии, уменьшает синтез эндогенного пероксида

Регуляция гемостаза 
Тормозит агрегацию тромбоцитов, увеличивает деформацию эритроцитов

Метаболический эффект
Улучшает метаболизм глюкозы,
активизирует энергетический обмен
нейронов,повышает внутриклеточный уровень цАМФ

Ноотропный эффект 
Блокирует Ca++ и Na+ каналы, усиливает захват глютамата, тормозит рецепторы HMDA и АМФА,
тормозит деполяризацию нейрона

страдающих сосудистой эпилепсией, должно проводиться по тем же принципам и

с соблюдением тех же процедур, что и при лечении других форм эпилепсий. Вместе с тем, необходимо учитывать некоторые особенности.

Так, изолированное использование антиконвульсантов у пациентов с припадками предвестниками на фоне хронической ишемии головного мозга может оказаться малоэффективным из-за прогредиентного нарастания выраженности нейродегенерации.

В результате врач будет требовать увеличения дозы, используемого антиконвульсанта или в более тяжелом случае формировать представление о резистентности припадков к используемому препарату, хотя в данном случае речь может идти только о развитии псевдорезистентности.

раннем постинсультном периоде назначение антиконвульсантов оправдано с целью купирования припадков

и предотвращения прогрессии процессов глутаматной эксайтотоксичности для более быстрого ограничения зоны первичного очага и формированию менее выраженного неврологического дефицита.

Тем не менее, назначение ПЭП на длительное время с целью профилактики развития постинсультной эпилепсии у таких пациентов не является эффективным.

Только в случае неоднократного повторения приступов в течение первых 7 суток после острых нарушений мозгового кровообращения либо возникновения эпилептического статуса в остром периоде назначение длительной противоэпилептической терапии оправданно.
В этом случае необходимо помнить о необходимости использования противоэпилептических препаратов (ПЭП) в достаточных терапевтических дозировках.

использованием коротких курсов диазепама. Повторно

курсы диазепама следует назначать, если в первые 7 дней после ОНМК припадки были частыми (ежедневно). Основные принципы назначения ПЭП остаются стандартными для очаговой эпилепсии. Средством выбора является карбамазепин и препараты вальпроевой кислоты. В геронтологической практике они обладают не меньшей эффективностью, чем у молодых и стоимость их доступна больному. Однако дозы препаратов у пожилых должны быть уменьшены (в идеальных случаях должен проводиться мониторинг уровня препарата в плазме крови).

препаратов (ПЭП) после:
возникновения по меньшей мере двух эпилептических приступов любой

семиотики

или одного генерализованного тонико-клонического припадка с подтвержденной на ЭЭГ эпилептиформными изменениями.

Противоэпилептическое лечение в этих случаях целесообразно проводить в сочетании с короткими курсами противоотечных средств.

кислоты являются средством первого выбора, следует помнить, что за счет

воздействия на ферментативную систему печени вальпроаты могут увеличивать концентрацию сопутствующих препаратов в печени, а карбамазепин может снижать ее. Необходимо помнить и о возможности удлинения интервала QT на фоне приема карбамазепина. Поэтому целесообразным становится назначение ПЭП, которые не метаболизируются в печени:- ламотриджина; - топирамата; - левитирацетама. Назначение ламотриджина является патогенетически оправданным в пожилом возрасте практически при любых приступах, но необходимо соблюдать медленную схему повышения дозировки (продиктована профилактикой аллергических реакций). Поэтому пока нельзя его причислить ПЭП 1 ряда выбора в экстренной ситуации. В случае перехода на монотерапию ламотриджин является одним из приоритетных препаратов Топирамат и левитирацетам также являются перспективными для применения в пожилом возрасте. Однако, необходимо соблюдать осторожность у пациентов с психическими нарушениями.