Лечка. Жалобы, осмотр, пальп., перк., сердца

РАССПРОС БОЛЬНОГО.
I. Основные жалобы

при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
1.Боли в области сердца
2.Сердцебиение, перебои в работе сердца
3.Одышка, приступы удушья, кашель
4.Отеки, боль в правом подреберье
5.Головные боли, головокружение

симптомов различных заболеваний сердца. Наибольшее диагностическое и прогностическое значение имеет

болевой синдром при развитии коронарной недостаточности у больных с ИБС (стенокардии и инфаркта миокарда), который необходимо дифференцировать от кардиалгий (несвязанных с нарушениями коронарного кровотока).
При описании болей следует ответить на следующие 6 вопросов:
- характер болей;
- локализация;
- иррадиация;
- условия возникновения (с чем связана боль);
- условия купирования (чем купируется боль);
- продолжительность

типичных случаях локализуются за грудиной; носят давящий. сжимающий характер (симптом

"кулака"), иррадиируют в левое плечо, руку и лопатку; связаны с физическими и нервно-психическими перегрузками; купируются либо в покое, либо после приема нитроглицерина через 2-3 минуты.
Некоронарогенные боли или кардиалгии появляются при поражении миокарда, вызваны его гипертрофией, воспалением, дистрофическими, некротическими изменениями или связаны с функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы. Боль локализуется в области верхушки сердца и/или слева от грудины; носит тупой, ноющий характер без типичной иррадиации; продолжительность более 20-25минут, до нескольких часов; не купируется нитроглицерином.

вследствие повышенной возбудимости нервного аппарата, регулирующего деятельность сердца. Необходимо уточнить

его характер: постоянное или приступами, интенсивность, длительность, связь с физической нагрузкой, волнением, изменением внешней температуры, приемом пищи.
Иногда больные жалуются на ощущение "перебоев в работе сердца", которые обусловлены нарушением сердечного ритма и связаны с нарушением функции автоматизма, возбудимости и проводимости. При опросе необходимо уточнить: факторы, обуславливающие их возникновение, длительность существования, постоянство или приступообразность.

связь с физической нагрузкой, принимает ли больной какое-либо положение для

облегчения одышки.
Важнейшими проявлениями левожелудочковой недостаточности являются также кашель, иногда кровохаркание, приступы удушья.
Кашель возникает вследствии длительного застоя крови в легких, набухания слизистой бронхов и раздражения соответствующих кашлевых рецепторов (застойный бронхит).

( или появление) данных симптомов в горизонтальном положении больного, при

этом усиливается приток крови к правым отделам сердца, что способствует еще большему переполнению малого круга кровообращения кровью.
От одышки отличают; приступы удушья, которые носят название сердечной астмы. Приступы удушья при заболеваниях сердечно-сосудистой системы чаще возникают внезапно на фоне существующей одышки и проявляются чувством острой нехватки воздуха, появлением клокочущего дыхания, пенистой мокроты с примесью крови.

уточнить: интенсивность их, постоянные или исчезающие, время появления, связь с

физическим напряжением, приемом жидкости, локализацию отеков.
Необходимо помнить: для "сердечных" отеков характерно первоначальное появление на нижних конечностях; их сочетание с периферическим акроцианозом; усиление или появление отеков к вечеру. Проявлением сердечной правожелудочковой недостаточности являются боли в правом подреберье, они связаны с застоем крови в печени и растяжением Глиссоновой капсулы.

быть головные боли по характеру - давящие, локализуются в лобной,

височной или в затылочной областях, иррадиация болей отсутствует. Появляются на фоне повышения артериального давления, связаны с психоэмоциональными, физическими перегрузками или изменением метеорологических условий. Уменьшаются, как правило, после приема гипотензивных препаратов.

скарлатины дифтерия (при подозрении на ревматизм), грипп (миокардит).
2.Связь начала заболевания

с физическими психоэмоциональными перегрузками (ИБС, Гипертоническая болезнь).
3.Выявление ожирения, артериальной гипертонии, малоподвижного образа жизни, сахарного диабета, которые являются факторами риска развития атеросклероза и его проявлений - всех форм ИБС.
4.Вредные привычки: курение - риск развития ИБС, артериальной гипертонии; алкоголизм - причина развития миокардиодистофии.
5.Наследственность.

тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
2. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (какое

именно).
3. Кожные покровы и видимые слизистые
4. Отеки

«Сердечный горб» - при пороке сердца с детства, выпот-
ных

перикардитах, большой аневризме дуги аорты.
Верхушечный толчок – в норме располагается в пятом межреберье на 1-1,5 см кнутри от СКЛ и иногда виден глазом.
Сердечный толчок - выраженная пульсация слева от грудины на довольно широкой площади, распространяющаяся на подложечную область.
Пульсация аорты во втором межреберье. справа от края грудины
Пульсация легочной артерии во втором межреберье слева
Пульсация предсердий. иногда видна в области основания сердца, совпадает с верхушечным толчком, наблюдается при значительном расширении предсердий.
 
 

а) гипертрофией и дилатацией правого желудочка;

б) пульсацией брюшной аорты;
Пульсация печени в правом подреберье, увеличение живота, связанное с гепатомегалией или асцитом.
 

Ж;
- расширений магистральных сосудов;
- аневризмы аорты.
 Феномены, выявляемая при пальпации
1.

Верхушечный толчок. Свойства:
Площадь. Разлитой верхушечный толчок. Ограниченный верхушечный толчок.
Высота верхушечного толчка
Сила. Усиленный верхушечный толчок. Ослабленный верхушечный толчок.
Резистентность. верхушечного толчка .
 2. Сердечный толчок
 3. Систолическое и диастолическое прекардиальное дрожание: «кошачье мурлыканье».
 4. Шум трения перикарда.

АК, АГ.
- Смещение средостения ( правосторонний гидроторакс, левосторонний обтурационный ателектаз)
Смещение

ВТ влево и вниз:
тоногенная дилятация- недостаточность АК и МК.
 Смещение верхушечного толчка вправо:
Смещение средостения
Изменение силы верхушечного толчка:
1.Усиление - гипертрофия ЛЖ (пороки АК; МН, АГ)
2.Ослабление - чаще экстракардиальные причины
Изменение площади верхушечного толчка.
1.Ограниченный - концентрическая гипертрофия ЛЖ (АС)
2.Разлитой - миогенная дилатация ЛЖ (АН, МН, АС декомпенсированный, АГ декомпенсированная, острое повреждение миокарда
 

гипертрофии и дилатации Ж и П
-Вывление расширений сосудистого пучка
Различают:
- относительную

сердечную тупость: проекцию на грудную клетку передней поверхности сердца, соответствующей истинным границам сердца
- абсолютную сердечную тупость - проекцию передней поверхности сердца, не прикрытой легкими.

на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV

межреберье;
левая - на 1,5 - 2 см кнутри от левой СКЛ в V межреберье и совпадает с ВТ;
верхняя – по левой парастернальной линии на уровне III ребра.
талия сердца - по парастернальным линиям в III межреберье
Границы сосудистого пучка, в состав которого входит аорта, верхняя полая вена и легочная артерия, располагается во II межреберье по краям грудины (5-6см).

левому краю грудины в IV межреберье;
левая- на 1-2 см кнутри

от левой границы отн. тупости сердца в V межреберье;
верхняя - на уровне IV ребра по левой парастернальной линии.
 

самого сердца, происходит чаще всего за счет расширения (дилатации) полостей

сердца и лишь в небольшой степени – за счет утолщения (гипертрофии) миокарда

Пороки АК, МН, аневризма передней стенки ЛЖ и

восходящей части аорты
 - Расширение границ сердца вправо:
ТН, сужение устья ЛА, ЛГ, поздние стадии МН.
 - Смещение границ сердца вверх:
Митральные пороки сердца
 - Смещение границ сердца влево и вправо:
Миокардиты, миокардиопатии, миокардиосклероз.
 - смещение границ сердца во все стороны:
Декомпенсированные сочетанные или комбинированные клапанные пороки сердца, скопления жидкости в полости перикарда.