Діагностика та лікування анемій Коваль Надія Миколаївна професор кафедри

медицини факультету післядипломної освіти ІФДМУ

Родоначальники
рядів
Клас
дозріваючих
клітин
Стовбурова клітина
Кл. -попер.
лімфопоезу
Кл. -попер.
мієлопоезу
Т

В

лімфобласт

лімфоцит

плазмоцит

монобласт

промоноцит

моноцит

мієлобласт

промієлоцит

мієлоцит

метамієлоцит

паличкоядерні

сегментоядерні

Базофіл

Еозинофіл

Нейтрофіл

еритробласт

пронормоцит

нормоцит

Базофільний НЦ

Оксифільний НЦ

ретикулоцит

еритроцит

мегакаріобласт

промегакаріоцит

мегакаріоцит

Тканинні макрофаги

Гістіоцити; купферовські клітини; альвеолярний макрофаг; вільні і фіксовані МФ селезінки, КМ, ЛВ; перитонеальний МФ; плевральний МФ; остеокласти; клітини мікроглії; дентдритичні клітини

кількості еритроцитів та концентрації гемоглобіну в одиниці об’єму крові

відносно вікових та статевих норм, наявністю симптомокомплексу клінічних проявів внаслідок порушення процесів оксигенації тканин

жінок – 115 – 145г/л

Нормативні показники гемоглобіну у вагітних жінок
за

даними ВООЗ – 110г/л

Еритроцити: у чоловіків – 4-5 х1012/л
у жінок – 3,7-4,7х 1012/л

хронічна постгеморагічна анемія
Анемії внаслідок порушення кровотворення: - залізодефіцитні анемії (ЗДА);

- вітамін В12-дефіцитні анемії; - фолієводефіцитні анемії; - анемії при хронічних захворюваннях (АХЗ); - апластичні анемії; - метапластичні анемії
Анемії внаслідок посиленого руйнування еритроцитів (гемолізу): - спадкові гемолітичні анемії (еритроцитопатії, ензимопатії, гемоглобінопатії); - набуті гемолітичні анемії (обумовлені дією антитіл та інших руйнуючих факторів)

відображає відносний вміст гемоглобіну (Нв) в еритроцитах
МСН – середній вміст

гемоглобіну
МДС – середній діаметр
MCV – середній об'єм еритроцита
MCH, MCV – вираховують за формулами або з допомогою автоматичних цітометрів
MCD – методом візуальної еритроцитометрії у фарбованих мазках крові

сонливість, зниженя працездатності,
швидка втомлюваність, запаморочення, втрата свідомості;

Кардіальний синдром:
кардіалгія, послаблення серцевих тонів, систолічний шум
над верхівкою та легеневою артерією, прояви недостатності кровообігу,
рефрактерної щодо лікування серцевими глікозидами: задуха,
тахікардія, набряки на ногах. На ЕКГ - зниження вольтажу зубців,
депресія S—Т, інверсія Т та інші
  Синдром дихальної недостатності
виявляється прискоренням дихальних рухів,
розвивається внаслідок гіпоксії дихальних м’язів.

ЗАГАЛЬНОАНЕМІЧНИЙ СИМПТОМОКОМПЛЕКС

порушується синтез гема, а також білків та ферментів, що вміщують

залізо

Захворюваність ЗДА становить до 70-80% анемій, що діагностуються

ЗДА – є одним із найбільш поширених захворювань, що невпинно зростає

У різних країнах світу ЗДА виявляють у 30-50% жінок репродуктивного віку

Найчастіше ЗДА зустрічається у жінок дітородного
віку, при лакткації, у дітей молодших вікових груп
та в період швидкого росту у підлітків

Залізодефіцитні анемії вторинні, внаслідок крововтрати
Д.50.1 – Сидеропенічна дисфагія
Д.50.8 – Інші

залізодефіцитні анемії
Д.50.9 – Залізодефіцитна анемія неуточнена

гіперменструальному синдромі тощо
Порушення всмоктування заліза - при захворюваннях органів травлення,

ураження кишечника при синдромі мальабсорбції тощо
Підвищені потреби організму - інтенсивний ріст недоношених дітей, пре- і пубертатний період, інтенсивні заняття спортом, вагітність, лактація
Недостатнє надходження заліза з продуктами харчування - з продуктами поступає 15-20 мг заліза на добу, в 12-палій кишці та в проксимальних відділах тонкого кишечника всмоктується не більше 10-15%. Інтенсивність засвоєння заліза зростає в 5-6 раз при ЗДА
Недостатні запаси заліза (у новонароджених)

Основні чинники ЗДА

в склад феритину

9% - у міоглобіні

1% заліза входить в склад

клітинних ферментів (каталаза, пероксидаза, цитохроми тощо)

У кістковомумозку руйнується 50 мл крові за добу і стільки

ж відновлюється

Добова втрата заліза становить 1,0-1,5 мг Рівновага підтримується внесенням ззовні також 1,0-1,5 мг заліза

Екзогенне залізо – поступає в організм з їжею – за добу 10-15мг, але всмоктується не більше 10%

З продуктів тваринного походження засвоюється близько 30% заліза, а з рослинної їжі – не більше 3 %

– N, ЗЗЗС – N, рівень феритину знижений

Латентний період: Нв

– N, сироваткове залізо – N або знижено, ЗЗЗС – підвищена, рівень феритину знижений (клініка тканинного дефіциту заліза)

Маніфестний залізодефіцит: ЗДА – Нв, сироваткове залізо та рівень феритину знижені, ЗЗЗС - підвищена

фізичному навантаженні
головний біль, запаморочення, шум у вухах, сонливість
порушення смаку:

pica chlorotica (бажання їсти крейду, вапно, глину тощо), спотворення нюху (потяг до запаху ацетону, бензину, фарби)
затруднення при ковтанні (синдром Пламмера-Вінсона)
серцебиття, кардіалгія, вмлівання, дратівливість, субфебрилітет

ДАНІ ФІЗИКАЛЬНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ:

блідість та сухість шкіри
хейльоз
ламкість нігтів та їх увігнутість – койлоніхії
“блакитні склери”

постгеморагічні
Внаслідок порушень всмоктування заліза: при ентеритах, після резекцій шлунка чи

тонкої кишки тощо.
Внаслідок підвищеної потреби чи підвищеного використання заліза: ЗДА вагітних жінок та годуючих матерів; юнацькі (при швидкому рості)

Основні клініко-патогенетичні форми ЗДА:

крові
зниження вмісту заліза у сироватці крові (норма за бетафентроліновою методикою

– 12,5±3,4мкм/л)
збільшення загальної залізозв’язуючої здатності сироватки (N=50,2±4,0 мкм/л)
зниження вмісту феритину у сироватці
(чол.- 106±21,5;жін.-62,0±4,1 мкг/л)
зниження виділення заліза із сечею (за даними десфералового тесту – нижче, ніж 0,8-1,3 мг/добу)

з порушенням синтезу гема (пригнічення активності фермента гемсинтетази) – свинцева

та алкогольна інтоксикація, отруєння медикаментами тощо
 
2. Таласемія – вроджена гемолітична анемія (порушення будови білкової частини гемоглобіну)
 
3. Анемії при хронічних захворюваннях внаслідок:
-захоплення заліза макрофагами
-сповільнення утворення та дозрівання еритроцитів
-зменшення виділення еритропоетину
-зменшення чутливості еритроцитарного паростка до еритропоетину
-скорочення тривалості життя еритроцитів

(АХЗ)
Хронічні запальні інфекційні захворювання: вірусні, бактеріальні, паразитарні, грибкові;
Аутоімунні захворювання: ревматоїдний

артрит, дифузні захворювання сполучної тканини, васкуліти, гепатити;
Хронічні захворювання нирок;
Пухлинні захворювання: гемобластози, солідні пухлини
Незапальні захворювання: важка травма, термічні та хімічні опіки, алкогольний цироз печінки;
ІХС, серцева недостатність, тромбофлебіт;
Реакції після органної трансплпнтації тощо

мегалобластною трансформацією еритропоезу при порушеннях синтезу ДНК, обумовлених дефіцитом вітаміну

В 12 або нестачею фолієвої кислоти

В12-дефіцитна анемія

Фолієво-дефіцитна анемія

(участь в синтезі пуринових і піримідиновнх спо­лук, утворенні тімідин-монофосфату, який

входить до складу ДНК.

    В12-кофактор-редуктаза акгивує процеси регенерації, у тому числі в кровотворній тканині.

    Приймає участь у процесах обміну жирних кислот. При його нестачі в організмі накопичуються токсичні метилмалонова і пропіонова кислоти, що спричиняє порушення синтезу мієліну, ушкодження аксонів нервових клітин. Ця реакція не потребує участі фолієвої кислоти.

Кофермент вітаміну В12 метилкобаламін каталізує процес переходу фолієвої кислоти в активну форму, яка і сприяє синтезу тимідину з уридинмонофосфату.

і піримідинових сполук-компонентів ДНК і РНК, активує процеси клітинного ділення

(спільно з вітаміном В12);
     - активує синтез білків,
- фолієва кислота стимулює еритро-, лейко- і тромбоцитопоез, пластичні й регенераторні процеси у і тканинах.
 

При порушенні синтезу ДНК в першу чергу страждає кістковий мозок як орган, де процеси клітинного поділу відрізняються великою активністю. Еритроїдні клітини втрачають здатність до поділу, диференціюються і дозрівають, залишаючись великими і насиченими гемоглобіном (мегалобласти, мегалоцити)

при атрофії слизової оболонки шлунка (викликаної спадковими токсичними, імунологічними чинниками),

гастректомії; вироблення до нього антитіл
2)пошкодження тонкої кишки — відсутність або недостатня кількість рецепторів, необхідних для залучення внутрішнього чинника (при тяжких ентеритах, ентеропатіях, резекціях кишки, спадкових аномаліях);
3)конкурентне поглинання В12 у кишках мікрофлорою при синдромі сліпої кишки, дизбактеріозі, глистових інвазіях (широкий лентець)
4) повне вилучення з раціону продуктів тваринного походження (м'яса, молока, яєць тощо) — у вегетаріанців;
5)порушення секреторної функції підшлункової залози (при панкреатитах) — порушується відщеплення від В12 протеїну, що перешкоджає зв'язуванню вітаміну В12 із внутрішнім чинником і абсорбції його у кишках;
6)спадкове зниження синтезу транскобаламіну — носія вітаміну В12 в органи-депо (трапляється надзвичайно рідко), або вироблені антитіла до нього

фрукти. Всмоктування фолієвої кислоти проходить швидко, в тонкій кишці без

участі додаткових факторів. При зниженні поступлення її з їжею або порушенні всмоктування розвивається анемія

Основні причини дефіциту фолієвої кислоти:
  - підвищена потреба при вагітності, при недостатньому вживанні в їжу сирих овочів, фруктів, продуктів тваринного походження;
 - тривале вживання протисудомних препаратів, фенобарбіталу, алкоголю, внаслідок чого виникають порушення продукції клітинами слизової кишок ферменту кон'югазу, що відщеплює від фолієвої кислоти залишки глютамінової кислоти, яка перешкоджає надходженню фолієвої кислоти у тканини;
   - порушення кишкового всмоктування при ентеритах, спру, після резекції кишок;
- гемолітичні анемія

кровотворення, шлунково-кишкового тракту і нервової системи.
·     Загальноанемічний симптомокомплекс;
·     Синдром фунікулярного

мієлозу та інтоксикації ЦНС (заніміння, біль у кінцівках, гіпо- і гіперстезії, відчуття «повзання мурашок», порушення глибокої чутливості, виникнення депресії, порушення пам’яті;
·     Симптоми атрофічних змін в ШКТ (біль у язиці “лакований язик”, погіршення апетиту, діарея, закрепи);
·     Жовтяниця шкіри (мегало- і макроцити мають меншу тривалість життя і швидко руйнуються в селезінці);
Гепатоспленомегалія

особи молодого віку, вагітні жінки.
Загальноанемічний симптомокомплекс
Помірно виражена жовтяниця, гепато-

і спленомегалія.
Не спостерігається атрофічного гастриту, змін зі сторони язика. В той же час є симптоми ентериту або інших захворювань кишечника.
Відсутність симптомів фунікулярного мієлозу.
Зустрічаються епілепсія, шизофренія та ін., що і є причиною тривалої медикаментозної терапії антагоністами фолієвої кислоти.

кожному еритроциті — гіперхромія (кольоровий показник 1,0—1,6);

- збільшення діаметру еритроцитів — макроцитоз (8 — 10 мкм), мегалоцитоз (більше 10 мкм);
- анізо-, пойкіло- та овалоцитоз;
- наявність у периферичній крові й кістковому мозку еритроцитів з тільцями Жоллі, кільцями Кебота, базофільною пунктацією;
- виявлення мегалобластів у кістковому мозку («синій» кістковий мозок);
- полісегментність (5—6 сегментів) нейтрофілів, збільшення їх розмірів;
- схильність до лейкопенії, тромбоцитопенії;
- зниження вмісту ретикулоцитів (перед лікуванням) до 0;
- підвищення рівня білірубіну за рахунок непрямої фракції, поява уробіліну в сечі;
- збільшення в сечі метилмалонової кислоти - при дефіциті вітаміну В12.

пошкодження клітин-попередників гемопоезу: іонізуючою радіацією, хімічними, імунологічними чинниками, цитологічною дією

вірусів, ліків, бактерій тощо або спадкового генетичного дефекту стовбурових клітин.

названих критеріїв у поєднані з гіпоклітинним кістковим мозкои за відсутності

бластних форм у периферичній крові і кістковому мозку. Гістологічно (прижиттєва трепанобіопсія) – заміщення кісткового мозку на жирову тканину.

еритроцитів (гемолізу)
до закінчення їх нормального строку життя

Міньковського-Шоффара);
Ензимопатії: несфероцитарні гемолітичні анемії;
Гемоглобінопатії: таласемія (порушення синтезу глобіну),

серповидноклітинна анемія (аномалії структури гемоглобіну)

Набуті:
Імунні: гемолітична хвороба новонароджених,
після переливання несумісної крові, медикаментозні, аутоімунні;
Пароксизмальна нічна гемоглобінурія (хвороба Маркіафави-Мікеллі);
Зумовлені хімічними пошкодженнями: свинцем, кислотами,
дефіцитом віт. Е тощо;
При механічному пошкодженні еритроцитів (маршова гемоглобінурія,
при протезуванні клапанів);
Гемолітико-уремічно-тромбоцитопенічний синдром Гассера

забарвлення), уробілінурія, гемоглобінурія
(при внутрішньо судинному гемолізі)
Спленомегалія.

Гепатомегалія
Анемія нормохромна, нормо- і макроцитарна (при аутоімунних
гемолвтичних анеміях, ферментопатіях та ін.)
Гіперретикулоцитоз
Зниження осмотичної резистентності еритроцитів
(при мікросфероцитозі)
Нормобластний тип кровотворення
Зниження тривалості життя еритроцитів (до 15-20 днів)
Позитивний результат антиглобулінового тесту (проби Кумбса):
прямого (при аутоІмунних ГА з наявністю антитіл на
поверхні еритроцитів)
або непрямого (при наявності антитіл на сироватці)

ОСНОВНІ ОЗНАКИ ГЕМОЛІЗУ:

заліза неможливе
Не є виправданим призначення полівітамінних засобів

замість препаратів заліза
Слід використовувати засоби для внутрішнього вживання високодозових препаратів солей заліза (сорбіфер-дурулес та актоферин) та залізовмісних комплексів (мальтофер).
Гемотрансфузійну терапію застосовують при гемоглобіні менше 50-40 г/л.

менше 4-5 місяців, його проводять у 2 етапи:
- лікувальна доза

5-6 мг/кг на добу – 1,5-2 місяці (до нормалізації показників крові), поповнення депо: 3 мг/кг – 2,5-3 міс
Добову дозу розподіляють у 2-3 прийоми за 60 хв до прийому їжі (запивати водою, кислими напоями )
Найкраще засвоюються двоваленті сполуки заліза (сульфат)
Аскорбінова кислота, L –серин в 20-30 разів покращують всмоктування заліза
при призначенні високодозних препаратів залізо всмоктується за законами дифузії, тому зменшення дози призводить до невсмоктування заліза
При гострій інтоксикації препаратами заліза необхідно
призначати антидот десферал (60—80 мг/кг на добу
внутрішньом'язово або внутрішньовенно).

Критерій ефективності лікування:
ретикулоцитарний криз на 10-12 день

лікарських формах (краплі, сироп, капсули), добре переноситься
“Безпечний для зубів”
Дозволений

до застосування для всіх вікових груп
та вагітних (рекомендації МОЗ)
Дозозалежний ефект
Результати клінічних досліджень довели, що абсорбція комплексу сульфат заліза (ІІ) – D,L – серин, в середньому на 40% вища, ніж сульфату заліза (ІІ)

надмірними або тривалими (більше 5 днів) менструаціями щомісяця
необхідно

приймати всередину пре-парати заліза тижневими курсам,
або місячними курсами 2 рази в рік.

Брати кров у донорів-жінок можна не частіше як один-два рази,
у чоловіків — два-три рази на рік.
   Після здачі крові рекомендують приймати препарати заліза
протягом двох тижнів (30-40мг елементарного заліза на добу)

  За рекомендацією ВООЗ вагітним жінкам слід проводити 3-6 місячні
курси суплементації (поповнення): по 100мл заліза (елементарного)
і 300мкг фолієвої кислоти на добу

  Всі пацієнти із залізодефіцитною анемією і особи з факторами ризику
(крововтрата, після гастректомії, підлітки, донори та ін.) повинні
знаходитись на диспансерному обліку в поліклініці за місцем
проживанням з обов’язковим контролем (не менше 2 рази на рік)
показників периферичної крові та сироваткового заліза

ПРОФІЛАКТИКА ЗДА

мкг щоденно протягом п'яти-шести тижнів.
    Нормобластична трансформація кровотворення при

лікуванні вітаміном В12 настає у перші 24 год, на п’ятий-сьомий день відзначається ретикулоцитарний криз — кількість ретикулоцитів у периферичній крові збільшується до 10—20%. Процес нор­малізації кровотворення завершується через 48—72 год після вве­дення вітаміну В12.
    Поповнення периферичної крові еритроцитами починається з п'ятого-шостого дня, гемоглобін зростає повільно, тому показник колірності нижчий за 1,0. Гемотрансфузії рекомендують при анемічній перніціозній комі, тяжких гіпопластичних формах захворювання (Нв менше 50-40 г/л).
    При фунікулярному мієлозі призначають по 1000 мг ціанокобаламіну щоденно до зникнення неврологічної симптоматики. (курс-10 днів, потім 1-2 роки на тиждень.
Для лікування фолієводефіцитної анемії назначають фолієву кислоту по 150 мкг/добу (по 50 мкг 3 рази на день) курсами по 6-10 днів.