Слайд 1
Диагностика хронического гепатита.
Диагностика цирроза печени.
Слайд 2Функции печени.
Синтетическая
синтезирует белки плазмы крови
(альбумины, глобулины, фибриноген, протромбин,
фактор VII, или проконвертин )
синтезирует липиды и желчные кислоты, холестерин
синтез
гликогена
Секреторная - образование желчи (способствует эмульгированию жиров и всасыванию продуктов их распада в кровь и лимфу)
Слайд 3Депо для витаминов (А, D, B12), а также депо катионов
железа, меди и кобальта.
Депо крови, который может быть выброшен
в общее сосудистое русло при кровопотере или шоке за счёт сужения сосудов, кровоснабжающих печень.
Барьерная, дезинтоксикационная функция - удаление из крови микробов, их токсинов и продуктов обмена, токсических веществ.
Слайд 6В плазме билирубин связывается альбумином, образуя комплексное соединение неконъюгированный (непрямой
билирубин)
В гепатоците неконъюгиованный билирубин соединеняется с активированной глюкуроновой кислотой. Образуются
конъюгированный билирубин (прямой).
Слайд 9Хронический гепатит (ХГ) – полиэтиологичное заболевание, проявляющееся:
диффузным поражением печени
воспалительно-дистрофического характера
с умеренно выраженным фиброзом
при сохранении дольковой структуры
печени.
Продолжительностью более 6 месяцев.
Слайд 11По этиологии
Алкогольные гепатиты.
Вирусный гепатит. Вирусный фактор
на 2-месте (вирусы В,
С, D ).
3. Токсико-аллергические гепатиты
(при коллагенозах).
4. Токсические
гепатиты (лекарственные, отравление грибами, парами ацетона и др.).
5. Аутоиммунные гепатиты.
Слайд 12II. Морфологически гепатиты
подразделяют на:
паренхиматозные гепатиты с поражением печёночной
паренхимы
мезенхимальные гепатиты с преимущественным поражением соединительнотканных элементов печени и
ретикулоэндотелиальной системы.
Слайд 13III . По клинико-морфологическим формам:
Персистирующий, или малоактивный,
доброкачественный.
Хронический активный , агрессивный,
злокачественный.
Холестатический,
протекает с явлениями
выраженного холестаза.
Слайд 14Каждый из них имеет 2 стадии:
обострения
ремиссии,
агрессивный
и холестатический
обострение
вне обострения
стадия неполной ремиссии.
Слайд 15Анамнестические данные, характерные для больных ХГ:
перенесенный острый гепатит или
желтуха
неуточненного генеза;
контакт с препаратами крови;
гемотрансфузии;
оперативные
вмешательства;
инъекции;
алкоголизм;
профессиональные вредности;
длительный прием медикаментов;
наличие заболеваний органов брюшной полости
(холецистит, язвенная болезнь и т.д.), сахарный
диабет.
Слайд 16жалобы больных гепатитом
Астеновегетативный синдром.
Слабость, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, нервозность, плохое
настроение, похудание.
Болевой синдром.
Тупые, ноющие боли, чувство тяжести в правом
подреберье или эпигастральной области, усиливающиеся после незначительной физической нагрузки, погрешностей в диете, приема лекарств.
Слайд 17Диспепсический синдром.
Снижение аппетита, изменение вкуса, сухость и
горечь во рту, постоянная мучительная
тошнота, рвота, метеоризм,
расстройство стула
(чаще жидкий).
Геморрагический синдром.
Ломкость сосудов, геморрагии на теле, легкая
ранимость десен, маточные, носовые
кровотечения, гематурия.
Слайд 18Суставной синдром. Боли в суставах (преимущественно крупных) постоянные или периодические,
не сопровождающиеся их деформацией, боли в мышцах.
Холестаз. Стойкая или перемежающаяся
желтуха, кожный зуд, особенно по ночам, потемнение мочи, обесцвечивание кала.
Лихорадочный синдром. Некроз печеночных клеток, как правило, сопровождается повышением температуры тела.
Слайд 19 Дисэндокриниый синдром.
Наблюдается снижение либидо, гинекомастия, другие признаки феминизации
у мужчин, аменорея у женщин.
Отечно-асцитический синдром.
Увеличение живота, отеки нижних
конечностей.
Печеночная энцефалопатия.
Проявляется снижением памяти, сонливостью, неадекватностью поведения, дезориентацией во времени и пространстве — вплоть до развития печеночной комы.
Слайд 20Физикальные данные
1. Кожные покровы.
бледность (за счет анемии и нарушения пигментации),
желтушность
(как правило при ХГ, кожа приобретает оливковый, зеленоватый оттенок),
следы расчесов,
темная
пигментация кожи вокруг глаз
Слайд 22
сосудистые звездочки (телеангиэктазии) на лбу, на кистях, на груди
печеночные ладони
(пальмарная эритема) — симметричное пятнистое покраснение возвышения большого пальца и
мизинца, исчезающее при надавливании и снова быстро краснеющее после прекращения давления.
2. Внепеченочные признаки
(печеночные знаки)
Слайд 26
Вследствие нарушения инактивации эстрогенов:
нарушение оволосения — плешивость, выпадение волос под
мышками, на туловище, у мужчин — оволосение по женскому типу.
Гинекомастия
— увеличение грудных желез у мужчин.
Гипогонадизм
Слайд 28 Атрофия мышц.
«Лакированный » язык.
Отеки.
Слайд 307) Ксантомы и ксантелазмы
(холестериновые бляшки) .
8) Кожные
высыпания: петехиальная сыпь, кровоизлияния в виде синяков.
Слайд 349) Пальцы в виде барабанных палочек.
Слайд 353. Гепатомегалия.
Пальпаторно и перкуторно печень выступает на 1—6 см
ниже края реберной дуги по всем линиям.
При пальпации печень уплотнена, край заострен, поверхность гладкая.
Слайд 364. Спленомегалия.
Определяется при пальпации и перкуссии. Как правило, увеличение незначительное 1—2 см.
Слайд 37Клинический анализ крови.
Анемия наблюдается у 50% больны.
При активном гепатите
лейкопения, лимфопения
лейкоцитоз и увеличенная СОЭ выявляется при алкогольном гепатите вследствие
острых печеночных некрозов.
Клинический анализ мочи. Вследствие нарушения почечной гемодинамики у больных гепатитом может наблюдаться «мочевой синдром» в виде микрогематурии, умеренной протеинурии.
ДИАГНОСТИКА
1. Лабораторные исследования
Слайд 38Биохимический анализ крови
1. Повышение активности цитозольных ферментов:
аланинаминотрансферазы (АлАТ),
аспартатаминотрансферазы
(АсАТ),
глутаматдегидрогеназы (ГДГ)
лактатдегидрогеназы (ЛДГ).
Слайд 39АлАТ (АЛТ) или аланинаминотрансфераза, АСТ (АсАТ) или аспартатаминотрансфераза — ферменты
печени, участвующие в обмене аминокислот.
При разрушении клеток печени происходит
выделение АЛТ и АСТ в кровь.
Норма АЛТ АСТ
для женщин — до 31 Ед/л
для мужчин — до 41 Ед/л.
Биохимический анализ крови на АЛТ и АСТ в крови покажет снижение уровня АлАТ и АСТ при тяжелых заболеваниях печени — некроз, цирроз (при уменьшении количества клеток, синтезирующих АЛТ).
Слайд 402. Повышение активности мембраносвязанных
ферментов (индикаторы холестаза) :
щелочная фосфатаза (ЩФ),
у-глутамилтранспептидаза (ГГТП).
Слайд 41В плазме билирубин связывается альбумином, образуя комплексное соединение неконъюгированный (свободный,
непрямой билирубин)
В гепатоците неконъюгиованный билирубин соединеняется с активированной глюкуроновой кислотой.
Образуются конъюгированный билирубин (связанный, прямой).
Слайд 42В сыворотке крови встречается билирубин в следующих формах: прямой билирубин
и непрямой билирубин.
Вместе эти формы образуют общий билирубин крови.
Слайд 43Норма общего билирубина меньше 20,5 мкмолль/л.
Норма прямого билирубина:
0 —
5,1 мкмоль/л
Норма билирубина непрямого
0,6-17,0 мкмоль/л
Слайд 443. Повышение уровня общего и конъюгированного (прямого) билирубина. В сыворотке
крови встречается билирубин в следующих формах: прямой билирубин и непрямой
билирубин. Вместе эти формы образуют общий билирубин крови, определение которого имеет важное значение в лабораторной диагностике.
Нормы общего билирубина: 3,4 — 17,1 мкмоль/л
Норма прямого (связанного) билирубина: 0 — 5,1 мкмоль/л Норма билирубина свободного 0,6-17,0 мкмоль/л
4. Повышение уровня холестерина
5. снижение уровня общего белка и альбуминов крови, которые образуются в печени (снижение синтетической способности печени),
снижение уровня протромбина.
Слайд 456. Положительные осадочные коллоидальные пробы — тимоловая, сулемовая, формоловая.
7. Появляются
С-реактивный белок, серомукоид.
Серологическая диагностика
Наличие маркеров вирусных гепатитов.
Наличие маркеров аутоиммунных
гепатитов.
Слайд 46Инструментальные исследования
Ультразвуковое исследование
Радиоизотопные исследования
Ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ)
Компьютерная аксиальная томография
Лапароскопия (с
прицельной биопсией печени).
Слайд 47Цирроз печени - хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся
поражением паренхимы и
стромы печени
с дистрофией печёночных клеток,
узловой регенерацией печёночной ткани,
развитием соединительной ткани, диффузной перестройкой дольчатой структуры и сосудистой системы печени.
Цирроз печени – это хроническое заболевание, характеризующееся структурной перестройкой печени и рубцовым сморщиванием.
Слайд 48МКБ 10 выделяет:
алкогольные циррозы,
токсические циррозы,
первичный и вторичный
билиарные циррозы,
кардиальный цирроз печени,
другие формы циррозов печени
- криптогенный, макронодулярный,
микронодулярный,
портальный,
смешанного типа.
Слайд 50Анамнестические данные, характерные для больных ЦП
Наличие хронического заболевания печени
- длительное
злоупотребление алкоголем,
- вирусные (В или С)
Длительный прием некоторых лекарственных
препаратов, гормональных контрацептивов.
Воздействие профессиональных ядохимикатов (мышьяка, железа, меди).
Заболевания желчевыводящих путей
Выраженная ХСН
Врожденная патология: болезнь Вильсона-Коновалова, синдром Бадда-Киари
Слайд 51Специфическими для циррозов являются:
синдром портальной гипертензии
синдром печеночно-клеточной
недостаточности
синдром гиперспленизма
синдром гиперкинетического
кровообращения
печеночная энцефалопатия (печеночная недостаточность)
гепатомегалия (кардинальный симптом - уплотнение печени с деформацией ее поверхности и заострением переднего края печени).
Слайд 54Синдром портальной гипертензии
Варикозное расширение вен: пищевода, реже желудка, геморроидальных, подкожных
вен передней стенки живота («голова медузы»).
Слайд 56Асцит различной степени выраженности
брюшная стенка резко растягивается и истончается,
на ней
появляются белые полосы растяжения
пупок выпячивается кнаружи.
Слайд 59Спленомегалия
Синдром гиперспленизма
выражается анемией, лейкопенией,
тромбоцитопенией,
компенсаторной
активацией костного мозга
с повышением количества незрелых клеток
предшественников эритроцитов и тромбоцитов.
Слайд 60Гиперкинетический тип кровообращения
проявляется:
стойкой тахикардией,
одышкой,
цианозом,
пальцы в виде
«барабанных палочек».
Слайд 61Печеночная энцефалопатия
(печеночная недостаточность)
Печеночная энцефалопатия является результатом токсического влияния
на ЦНС продуктов метаболизма азотистых соединений, у здоровых людей инактивируемых
печенью.
Слайд 62Стадии печеночной энцефалопатии:
Стадия 1: Нарушения сна, концентрации внимания; депрессия,
тревожность или раздражительность.
Стадия 2: Сонливость, дезориентация, нарушения кратковременной памяти,
расстройства поведения.
Стадия 3: Сонливость, спутанность сознания, амнезия, расстройства поведения.
Стадия 4: Кома.
Слайд 63При осмотре
Кахексия (исхудание), бледность кожных покровов.
Желтуха.
На коже ладоней
- пальмарная эритема, а на коже
туловища "сосудистые звёздочки".
«Голова медузы" на
передней брюшной стенке.
Асцит.
Печень плотная, безболезненная,
в ранних стадиях увеличена, а в поздних стадиях
уменьшенная, с острым краем и
гладкой или бугристой поверхностью.
Селезёнка большая и плотная.
Слайд 66ОСЛОЖНЕНИЯ
Кровотечения из варикозно расширенных
вен пищевода.
Печеночная кома
(гепатоцеребральная недостаточность).
Слайд 67Клиника печёночной комы.
Больной находится без сознания.
Функции дыхания и
кровообращения
сохраняются.
Зрачки умеренно сужены.
Угнетение всех рефлексов
(гипорефлексия),
появление патологических рефлексов.
Кожные покровы влажные.
Изо рта сильный сладковатый печёночный
запах (запах жареной печени).
При глубокой коме возникает патологическое
дыхание.
Слайд 681 — дыхание Грокка; 2 — дыхание Чейна—Стокса;
3
— дыхание Биота; 4 — дыхание Куссмауля.
Слайд 69дополнительные методы обследования
пункционная биопсия печени (на ранних стадиях цирроза),
ультразвуковое исследование печени (дает возможность определить не только размеры и
структурные нарушения печени, но и размеры полой вены, селезенки, явлений асцита),
ангиография (целиакографию, спленопортографию),
компьютернуя томография,
Эндоскопическая эзофагогастродуоденоскопия,
Ректороманоскопия
Слайд 70
Диагностика хронического холецистита, дискинезии желчевыводящих путей.
Диагностика желчнокаменной болезни
Слайд 75Дискинезии желчевыводящих путей - нарушения двигательной функции желчного пузыря и
желчных путей из-за несогласованных, недостаточных или чрезмерных сокращений желчного пузыря
и сфинктеров.
Слайд 76Гипомоторная дискинезия - в случае, когда тонус и сократимость желчного
пузыря резко снижены, а тонус сфинктеров достаточно высок.
Гипермоторная дискинезия
характеризуется высокой возбудимостью и сократимостью желчного пузыря при невысоком тонусе сфинктеров.
Слайд 77При ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКОЙ форме дискинезии
боль в правом подреберье или эпигастральной области,
носит схваткообразный, колющий характер
иррадиируют в правую лопатку, ключицу, плечо,
поясничную область или в левую половину грудной клетки и прекардиальную область.
Боли кратковременные, появляются внезапно, несколько раз в сутки.
Слайд 78сопровождается :
- тошнотой, отрыжкой, рвотой
- чувством горечи во рту,
-
нарушением функции кишечника (чаще с наклонностью к запорам)
Слайд 79Провоцируется:
- употреблением острых, жирных и холодных блюд
- при физической
нагрузке,
психоэмоциональном напряжении,
под влиянием тряски
Слайд 80ГИПОКИНЕТИЧЕСКАЯ форма дискинезии
Боли
- длительные, почти постоянные
- ноющие или
давящие
в правом подреберье без характерной иррадиации
сопровождаются :
- жалобы на
плохой аппетит,
- постоянную отрыжку, тошноту, горечь во рту, - вздутие живота, запоры, рвота встречается чаще
Усиливают
- Чрезмерные эмоции
- иногда и прием пищи
Слайд 82Диагноз дискинезии ставится
в основном по клинической картине
Из дополнительных
методов исследования используются
дуоденальное зондирование,
- холицистография
ультразвуковое исследование.
Отсутствуют структурные изменения в желчном пузыре и желчевыводящих протоках
Слайд 83Хронический холецистит — воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки желчного пузыря,
образование в нем камней и моторно-тонические нарушения билиарной системы.
При
хроническом холецистите слизистая желчного пузыря атрофирована, стенка пузыря утолщена за счёт фиброза. Пузырь окружён спайками, часто деформирован.
Слайд 84Этиология
бактериальная флора (кишечная палочка, стрептококки, стафилококки и др.),
глистная
инвазия (описторхии, лямблии)
вирусы гепатита
Слайд 85Предрасполагающие факторы
застой желчи в желчном пузыре , к которому
могут приводить:
Дискинезии желчевыводящих путей
опущение внутренностей, беременности
малоподвижный образ
жизни,
редкие приемы пищи
переедание, особенно прием очень жирной и острой пищи, прием алкогольных напитков
острый воспалительный процесс в другом органе (ангина, пневмония, аднексит и т. д.)
Слайд 86ЖАЛОБЫ
1. Боль в правом подреберье
локализуется в классической точке проекции
желчного пузыря на переднюю брюшную стенку (место пересечения правой реберной
дуги с наружным краем прямой мышцы живота).
Слайд 872. Рвота встречается в 30-50% случаев. В рвотных массах, как
правило, обнаруживается примесь желчи.
3. Ощущение горечи во рту и "горькая"
отрыжка
4. Кожный зуд (не всегда).
Связан с нарушением желчеотделения и является результатом раздражения кожных рецепторов скопившимися в крови желчными кислотами.
Слайд 885. Познабливание и лихорадка отмечаются при обострении воспалительного процесса в
желчном пузыре
6. Жалобы на повышенную раздражительность, астенизацию и быструю утомляемость.
7.
Нередко беспокоят боли в области сердца.
8. Невротически-неврозоподобный синдром, проявляющийся тревожностью, нарушениями сна, эмоциональной лабильностью, страхом за свое здоровье, наклонностью к депрессиям.
Слайд 89ПАЛЬПАЦИЯ
Специфические болезненные точки:
пузырная точка (точка Маккензи) - в
месте пересечения наружного края прямой мышцы и реберной дуги.
Точка Боаса в области окончаний XI-XII ребра справа по паравертебральной линии.
Слайд 90симптом Кера - болезненность в области желчного пузыря (т. Кера),
определяемая особенно чётко на высоте вдоха
симптом Грекова – Ортнера
болезненность при поколачивании локтевой стороной кисти по реберной дуге справа
симптом Мэрфи - при глубоком вдохе больного пальпирующая рука соприкасается с опускающимся навстречу ей желчным пузырём, что вызывает резкую болезненность
симптом Мюсси - болезненность при надавливании на точку диафрагмального нерва между ножками грудинно-ключично-сосковой мышцы справа
Слайд 92ОСЛОЖНЕНИЯ
- Гнойно-деструктивные изменения жёлчного пузыря (эмпиема, перфорация) приводят к развитию
перитонита и формированию жёлчных свищей.
- Перихолецистит вызывает развитие спаек,
деформации жёлчного пузыря.
- Вовлечение в воспалительный процесс соседних органов (холангит, гепатит, панкреатит, папиллит),
- развитие механической желтухи,
- формирование водянки жёлчного пузыря.
Слайд 93ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рентгенологические методы исследования.
При контрастном исследовании жёлчного пузыря (холецистография,
холангиография) можно выявить нарушение концентрационной способности (при внутривенной холецистохолангиографии накопление
препарата длится более 90 мин), нарушение двигательной функции (замедление опорожнения), деформацию (неровность контуров жёлчного пузыря) при перихолецистите. Часто обнаруживают неравномерное заполнение пузырного протока, его извитость, перегибы.
Слайд 94Хронический холецистит - водянка желчного пузыря. Патологоанатомический препарат.
Слайд 95Серия холецистограмм в норме до и после приема желчегонного завтрака:
1 — до приема желчегонного завтрака;
2—7 в период сокращения
желчного пузыря;
8 — в период начавшегося расслабления желчного пузыря.
Слайд 96Стенка пузыря многослойная и утолщена, больше в области шейки (указана
стрелкой).
Слайд 97Желчнокаменная болезнь - заболевание, обусловленное образованием камней (конкрементов) в желчном
пузыре или желчных протоках.
Слайд 98
ЭТИОЛОГИЯ
1) Генетические (семейная предрасположенность, аномалии развития желчного пузыря и билиарного
тракта, ферментативные дефекты синтеза солюбилизаторов).
2) Демографические (женский пол, возраст, географическая
зона проживания).
3) Диетические (пища, бедная растительными волокнами, с избыточным содержанием углеводов и жиров, низкокалорийные диеты с редукцией массы тела).
4) Медицинские (ожирение, сахарный диабет, заболевания печени, гемолитическая анемия, воспалительные заболевания кишечника с локализацией патологического процесса в терминальной части тонкой кишки или резекция этой части кишки, парентеральное питание, нарушение моторики тонкой кишки, инфекции билиарного тракта, диуретики, контрацептивные средства, беременность).
Слайд 99 "желчная колика" - симптомокомплекс, характеризующийся внезапно возникшими острыми болями
в правом подреберье или эпигастральной области, иррадиирующими в правую ключицу,
в правую руку и в спину.
Боли, как правило, возникают вечером или ночью. Пациент с коликой мечется от боли, не может найти положения, которое облегчило бы боль.
Рвота может сопровождать колику и не приносить облегчения.
Слайд 100обследование пациента во время приступа боли
симптомы мышечной защиты,
усиление
боли при пальпации и перкуссии живота в области правого подреберья,
а также усиление боли при пальпации области желчного пузыря на высоте вдоха - положительные симптомы Мерфи и Кера.
Слайд 102Осложнениями ЖКБ являются:
спаечная болезнь органов брюшной полости,
водянка желчного
пузыря (при "выключении" его функции камнем закупорившим пузырный проток),
эмпиема
(нагноение) желчного пузыря,
перфорация желчного пузыря с развитием желчного перитонита,
холангит, проявляющийся приступами температурных "свечек" с ознобами,
реактивный панкреатит,
хронический реактивный гепатит,
солярит.
Слайд 104Обзорная рентгенограмма области правого подреберья при желчнокаменной болезни (прямая проекция);
стрелкой указаны тени желчных камней.
Слайд 105Холецистограмма при желчнокаменной болезни:
множественные камни в контрастированном желчном пузыре.
Слайд 106УЗИ желчного пузыря.
В пузыре определяются конкременты
Слайд 107МРПХГ. Стрелками указаны конкременты в общем желчном протоке.
