Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Диагностика пиелонефрита представление об интерстициальном нефрите и
Содержание
- 1. Диагностика пиелонефрита представление об интерстициальном нефрите и
- 2. Учебно-целевые вопросыОпределениеЭпидемиология Представление об этиологии и патогенезеКлассификацияКлиническая
- 3. Определение Острый пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс,
- 4. Дефиниции Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) – инфекционно-воспалительный
- 5. ЭпидемиологияЗаболеваемость острым пиелонефритом составляет 100 больных на
- 6. Классификация пиелонефритовПервичный острый/хронический пиелонефрит, развивающийся в интактной
- 7. Факторы риска ФР рецидивирующей ИМП, но
- 8. Факторы риска Нефропатия с риском более
- 9. Клиническая картина: жалобыДля пиелонефрита (острого и при
- 10. АнамнезПервичный острый пиелонефрит может возникать у практически
- 11. Физикальное обследованиеповышение температуры тела >38 °C (иногда
- 12. Острый пиелонефрит: особенности клиникиТипичная клиническая картина (потрясающий
- 13. Хронический пиелонефрит: особенности клиникиКлиническая картина обусловлена
- 14. Диагностика пиелонефритаКлиническая картинаИсследование осадка мочи количественными методамиБактериологическое
- 15. Диагностика ИМП Лихорадка, ознобы, боли;Отсутствие данных за
- 16. Показания к микробиологическому исследованию мочиПолучение пациентом АБП
- 17. Микробиологическое исследование мочи можно не проводить только
- 18. Скрининг беременных на выявление бактериурии
- 19. Методы определения бактериурииПосев мочи для количественной и
- 20. Визуализация пиелонефрита: УЗИ – метод выбора для диагностики пиелонефрита
- 21. Диагностика пиелонефрита: визуализация
- 22. Показания для КТ и МРТПодозрение на опухоль,
- 23. Диагностика пиелонефрита: визуализация
- 24. Алгоритм ведения пациентов с пиелонефритомОбщий анализ мочи
- 25. Выбор АМП при пиелонефрите Стратегия и тактика
- 26. Принципы лечения осложненной ИМПАдекватная эмпирическая антибактериальная терапия
- 27. Профилактика исключение переохлаждений;лечение очаговых инфекционных процессов;коррекция нарушений
- 28. Особенности ИМП при CДВозбудители: E. coli, Proteus,
- 29. Принципы лечения осложненной ИМПАдекватная эмпирическая антибактериальная терапия
- 30. Острый тубулоинтерстициальный (интерстициальный) нефрит (ОТИН) представляет собой
- 31. Этиология тубулоинтерстициального нефрита Примерно 6-60% всех случаев
- 32. Лекарства, способные вызвать интерстициальный нефрит (ОТИН и ХТИН)
- 33. Диагностика ОТИНСвязь развития ОПН с приемом лекарств
- 34. Тактика ведения больных с ОТИН80% больных не
- 35. Клиническая картина хронического ТИНПостепенное начало, прогрессирование канальцевых
- 36. Дополнительное обследованиеОАК: анемия, возможна эозинофилияОАМ: снижение относительной
- 37. Дополнительное обследованиеУЗИ почек: уменьшение размеров, неровность контуров,
- 38. НефробиопсияОтносительные показания:Необходимость исключения ХБП, протекающего с преимущественным
- 39. Особенности анальгетической нефропатииВ клинике: повторяющиеся эпизоды ОПН,
- 40. Диагностические критерии анальгетической нефропатииЕжедневный прием анальгетиков на
- 41. Тактика ведения больных с ХТИНЦель: уменьшение выраженности
- 42. Медикаментозная терапияИммунносупрессивная терапия только при иммунном ТИН
- 43. Профилактика
- 44. Прогноз Зависит от возможности устранения этиологического фактораБолее
- 45. Хроническая болезнь почек (ХБП)Наднозологическое понятиеОпределяет степень нарушения
- 46. АктуальностьРост численности больных ХПН связан не с
- 47. Критерии диагнозаналичие любых клинических маркеров повреждения почек
- 48. Маркеры повреждения почек, дающие основание для диагностики
- 49. ХБП следует разделять на стадии в зависимости
- 50. Примеры формулировки диагнозаСахарный диабет, тип 2. Диабетический гломерулосклероз. ХБП С3а А3Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4. Гипертонический нефросклероз. ХБП С3а А1Фокально‐сегментарный гломерулосклероз. Нефротический синдром. ХБП С3а А4Мембранопролиферативный гломерулонефрит. Нефротический синдром. ХБП 5д (постоянный гемодиализ с 12.05.2010).
- 51. Скрининг ХБП: факторы развития
- 52. Скрининг ХБП: факторы прогрессирования
- 53. Направленность превентивных мер в зависимости от стадии ХБП
- 54. Для выявления ХБП требуется минимальный набор
- 55. 10 «золотых правил», позволяющих сохранить почки здоровымиНе
- 56. Основные направления лечения ХБП
- 57. Возможности малобелковой диеты при ХБП (0,6-0,8
- 58. Применение ИАПФ и БРА при ХБПОказывают антипротеинурическое,
- 59. Гиперлипидемия при ХБПВстречается у 75-80% больных, не
- 60. Принципы коррекции гиперлипидемииВстречается у 75-80% больных, не
- 61. Гиперурикемия при ХБПВстречается с высокой частотой, которая
- 62. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена при ХБПВстречаются с высокой
- 63. Анемия при ХБПОдно из основных осложнений ХБП.Анемия
- 64. Спасибо за внимание
- 65. Скачать презентанцию
Учебно-целевые вопросыОпределениеЭпидемиология Представление об этиологии и патогенезеКлассификацияКлиническая картина, результаты дополнительных методов исследованияПринципы лечения и пути профилактикипиелонефрита интерстициального нефритаПредставление о хронической болезни почек
Слайды и текст этой презентации
Слайд 1Диагностика пиелонефрита
представление об интерстициальном нефрите и хронической болезни почек
2020 г.
Кабардино-Балкарский
госуниверситет им. Х.М.Бербекова Медицинский факультет Кафедра пропедевтики внутренних болезней
пропедевтики внутренних болезней
Слайд 2Учебно-целевые вопросы
Определение
Эпидемиология
Представление об этиологии и патогенезе
Классификация
Клиническая картина, результаты дополнительных
методов исследования
Принципы лечения и пути профилактики
пиелонефрита
интерстициального нефрита
Представление о хронической
болезни почек
Слайд 3Определение
Острый пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, характеризующийся одновременным или
последовательным поражением чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек (преимущественно интерстициальная ткань).
Хронический
пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, протекающий преимущественно в тубулоинтерстициальной зоне почки.
Слайд 4Дефиниции
Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) – инфекционно-воспалительный процесс, локализующийся в
различных отделах мочевыделительной системы.
Неосложненная ИМП диагностируется при отсутствии структурных
или функциональных нарушений МВС, почек и интеркуррентных заболеваний, способных оказывать негативное влияние на исход воспалительного процесса.Осложненная ИМП диагностируется при наличии следующих состояний: обструкция, камни и аномалии мочевых путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, госпитальная инфекция, вмешательства на мочевых путях в анамнезе, катетер или дренаж в мочевых путях, трансплантированная почка, азотемия, сахарный диабет,иммуносупрессивное состояние, наличие симптомов >7 дней, неэффективность адекватной АМТ >72 ч.
Слайд 5Эпидемиология
Заболеваемость острым пиелонефритом составляет 100 больных на 100 тыс. человек.
Хронический
пиелонефрит — самое частое заболевание почек.
Женщины болеют в 2—5
раз чаще мужчин. Распространённость, по данным о причинах смерти, колеблется от 8 до 20%.
Слайд 6Классификация пиелонефритов
Первичный острый/хронический пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий
развития и видимых нарушений уродинамики верхних мочевых путей);
Вторичный острый /хронический
пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи: аномалии развития почек и мочевыводящих путей; мочекаменная болезнь; стриктуры мочеточника различной этиологии; пузырно-мочеточниковый рефлюкс; аденома и склероз простаты; нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотонического типа); опухоли мочевыводящих путей.По локализации процесс может быть одно- или двусторонним.
Стадии острого пиелонефрита: серозное воспаление; гнойное воспаление.
Фазы хронического пиелонефрита: активного воспаления; латентного воспаления; ремиссии или клинического выздоровления
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА, 2014 [www.femb.ru]
Слайд 7Факторы риска
ФР рецидивирующей ИМП, но без риска тяжёлого
исхода
Недостаток гормонов в постменопаузальном периоде
Контролируемый сахарный диабет
Экстраурогенитальные ФР
с более тяжёлым исходомБеременность
Мужской пол
Плохо контролируемый сахарный диабет
Выраженная иммуносупрессия
Болезни соединительной ткани
Недоношенные, новорожденные дети
Слайд 8Факторы риска
Нефропатия с риском более тяжёлого исхода
Выраженная почечная
недостаточность
Поликистозная нефропатия
Урологические ФР с более тяжёлым исходом, которые могут
быть устранены во время леченияОбструкция мочеточника (камень, стриктура)
Кратковременно установленный катетер
Асимптоматическая бактериурия
Контролируемая нейрогенная дисфункция мочевого пузыря
Урологическая операция
Наличие постоянного мочевого катетера и неустраняемые урологические ФР с более тяжёлым исходом
Длительное лечение с использованием катетера
Неустранённая обструкция МВП
Плохо контролируемый нейрогенный МП
Слайд 9Клиническая картина: жалобы
Для пиелонефрита (острого и при обострении хронического) характерна
триада:
боль в поясничной области;
лихорадка;
дизурические явления: учащенное и болезненное мочеиспускание при
сопутствующем цистите, возможна полиурия.Возможны неспецифические жалобы на:
общую слабость;
головную боль;
жажду;
тошноту;
рвоту;
вздутие живота и т.д.
Слайд 10Анамнез
Первичный острый пиелонефрит может возникать у практически здоровых людей после
переохлаждения или стрессовых ситуаций. Часто это заболевание осложняет течение цистита.
При
опросе необходимо уточнить наличие у больного:очагов хронической инфекции;
аномалий почек и мочевыводящих путей;
болезней, способных вызвать нарушение пассажа мочи из почек;
нарушений углеводного обмена и степень их коррекции;
иммунодефицита, возникшего вследствие какого-либо заболевания или индуцированного лекарственными препаратами.
Важны сведения о перенесённых воспалительных заболеваниях инфекционной этиологии, приёме антибактериальных препаратов и их эффективности.
У беременных необходимо выяснять срок беременности и особенности её течения.
Слайд 11Физикальное обследование
повышение температуры тела >38 °C (иногда с ознобом);
болезненность при
пальпации в области почки с поражённой стороны (положительный симптом острого
пиелонефрита);положительный симптом поколачивания с поражённой стороны.
Выраженность симптомов может варьировать от несильной боли в поясничной области и субфебрильной температуры до гектической лихорадки и резкой болезненности при пальпации в области почки (при гнойном пиелонефрите).
Слайд 12Острый пиелонефрит: особенности клиники
Типичная клиническая картина (потрясающий озноб, фебрильная или
пиретическая лихорадка, интенсивные боли, интоксикация, дизурия, дегидратация, умеренное вздутие живота,
повышение тонуса поясничных мышц, вынужденное сгибание и приведение ноги к туловищу на стороне поражения, положительный симптом поколачивания) встречается при обструктивном пиелонефрите.Необструктивный пиелонефрит: менее выраженная симптоматика и дебют с явлений цистита.
У детей младшего возраста: преобладание симптомов общей интоксикации.
У пожилых людей: частые гнойные осложнения, преобладание общих симптомов при менее выраженных местных проявлениях.
Слайд 13Хронический пиелонефрит:
особенности клиники
Клиническая картина обусловлена распространенностью и выраженностью воспалительного
и склеротического процессов в почках, функциональным состоянием почек, сопутствующими заболеваниями.
Отличие
от других тубулоинтерстициальных поражений: вовлечение в процесс чашечно-лоханочной системы.Скудная симптоматика вне обострения: жалобы на утомляемость, снижение работоспособности.
Целенаправленный расспрос больных выявляет: боли в поясничной области, эпизоды немотивированного субфебрилитета, познабливания, расстройства мочеотделения (полиурия, никтурия).
Слайд 14Диагностика пиелонефрита
Клиническая картина
Исследование осадка мочи количественными методами
Бактериологическое исследование мочи: определение
вида возбудителя и его чувствительности к АМП
Визуализация поражения почек и
оценка состояния уродинамикиДля определения тактики ведения больных:
Выявление/исключение факторов, ассоциированных с осложненной ИМП
Оценка функции почек и сопутствующих заболеваний
Слайд 15Диагностика ИМП
Лихорадка, ознобы, боли;
Отсутствие данных за урологическую патологию;
≥10000 лейкоцитов/мл
≥104
КОЕ/мл
NB! 1 мл = 1000 мм3
Лихорадка, ознобы, боль, дизурия;
Наличие
ФР осложненной ИМП;≥10 лейкоцитов/мм3
≥105 КОЕ/мл (Ж),
≥104 КОЕ/мл (М),
≥104 КОЕ/мл (из катетера)
Неосложненная ИМП
Осложненная ИМП
Российские национальные рекомендации «Антимикробная терапия и профилактика инфекций мочевыводящих путей и мужских половых органов», 2015
Слайд 16Показания к микробиологическому исследованию мочи
Получение пациентом АБП в предшествующие 3
мес
Планирование эмпирической терапии ампициллином или котримоксазолом в регионах с
высоким уровнем резистентности Планирование эмпирической терапии ФХ или ЦС в регионах с высоким уровнем резистентности (>10%)
Неэффективность предшествующей АБТ
Подозрение на пиелонефрит
Подозрение на ИМП у мужчин
При ИМП у женщин: осложненных и/или рецидивирующих и/или старше 65 лет
При подозрении на ИМП, связанную с оказанием медицинской помощи
ПОКАЗАНИЯ К МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ МОЧИ
Sundqvist M., Kahlmeter G. in Naber K.G. Urogenital Infection. 2010. 72-81
Слайд 17Микробиологическое исследование мочи можно не проводить только при острой неосложненной
инфекции нижних мочевых путей: при остром цистите у здоровых женщин
Микробиологическое
исследование проводится для скрининга бессимптомной бактериурии у беременных женщин.Доказана экономическая эффективность скрининга на бактериурию при ее распространенности среди беременных женщин >2% (снижение ежегодной заболеваемости пиелонефритом (IIa, категория B).
W.C. Wadland; D.A. Plante. Screening for asymptomatic bacteriuria in pregnancy:
A decision and cost analysis. Journal of Family Practice. 1989;29(4):372-376.
Слайд 19Методы определения бактериурии
Посев мочи для количественной и качественной оценки бактериурии.
Скрининговые методы оценки бактериурии
Бактериоскопия осадка центрифугированной мочи;
бактериоскопия с окраской
мазков по Граму;бактериоскопия с помощью фазово-контрастной микроскопии;
нитритный тест;
тест на наличие лейкоцитарной эстеразы.
Бактериурию, обусловленную воспалительным процессом в мочевых путях, необходимо отличать от загрязнения мочи микрофлорой мочеиспускательного канала (количественный критерий 103 -104 КОЕ в 1 мл).
Слайд 22Показания для КТ и МРТ
Подозрение на опухоль, определение стадии опухоли
Осложнения
острого пиелонефрита: абсцесс, гнойный пиелонефрит, деструктивные процессы
Инфаркт почки
Травма: кровоизлияние, ушиб,
повреждение или окклюзия сосудов почекГидронефроз: дифференциальный диагноз между камнями, опухолями мочеточников и компрессией извне
Почечная колика: вместо экскреторной урографии
Слайд 24Алгоритм ведения пациентов с пиелонефритом
Общий анализ мочи и посев е
мочи
УЗИ
Лечение на дому
Пероральная АБТ
Общая продолжительность 7-14 дней
Общий анализ мочи, посев
мочи, крови, УЗИЛечение в стационаре
Парентеральная АБТ 1-3 дня
Общая продолжительность – 14-21 день
Улучшение в течение 72 часов-
Нет улучшения или ухудшение
Пероральная АБТ
Посев мочи на 4-й день лечения и через 10 дней после окончания лечения
Урологическое обследование при показаниях
Госпитализация
Посев мочи на 4, 14-30 дни и к окончанию лечения
Урологическое обследование для исключения осложнений
При необходимости – устранение обструкции
Слайд 25Выбор АМП при пиелонефрите
Стратегия и тактика рационального применения антимикробных
средств в амбулаторной практике: Евразийские клинические рекомендации / под ред.
С. В. Яковлева, С. В. Сидоренко, В. В. Рафальского, Т. В. Спичак. М.: Издательство «Пре100 Принт», 2016 – 144 с.
Слайд 26Принципы лечения осложненной ИМП
Адекватная эмпирическая антибактериальная терапия на первом этапе
и устранение осложняющих факторов (камней, катетеров, дренажей и др.)
Микробиологического исследования
перед началом АБТКоррекция эмпирической терапии после получения результатов
Госпитализация
Продолжительность терапии от 7-14 до 21 дня
Успех терапии зависит от решения урологических проблем: своевременное восстановление уродинамики
Слайд 27Профилактика
исключение переохлаждений;
лечение очаговых инфекционных процессов;
коррекция нарушений углеводного обмена;
удаление инфицированных
конкрементов, дренажей, инородных тел;
восстановление нарушений пассажа мочи.
Слайд 28Особенности ИМП при CД
Возбудители: E. coli, Proteus, Streptococcus; у пациентов
общетерапевтических отделений - + Klebsiella, Enterococcus; у пожилых - микробные
ассоциации, Klebsiella.Течение болезни: смена возбудителя, появление полирезистентных форм.
Клинические особенности: двустороннее поражение, сохранение симптомов до 5-7 дней даже при отсутствии препятствий к оттоку мочи.
Осложнения: сепсис и токсический шок (до 70% необструктивных форм пиелонефрита); абсцессы, папиллярный некроз (у 15% пациентов); диффузно-гнойный и гнойно-деструктивный острые пиелонефриты.
Слайд 29Принципы лечения осложненной ИМП
Адекватная эмпирическая антибактериальная терапия на первом этапе
и устранение осложняющих факторов (камней, катетеров, дренажей и др.)
Микробиологическое исследования
перед началом АБТКоррекция эмпирической терапии после получения результатов
Госпитализация
Продолжительность терапии от 7-14 до 21 дня
Успех терапии зависит от решения урологических проблем: своевременное восстановление уродинамики
Слайд 30Острый тубулоинтерстициальный (интерстициальный) нефрит (ОТИН) представляет собой острое заболевание почек,
развивающееся в ответ на воздействие экзо- и эндогенных факторов и
проявляющееся воспалительными изменениями тубулоинтерстициальной ткани почек с частым развитием острого почечного повреждения (ОПП).Хронический тубулоинтерстициальный (интерстициальный) нефрит (ХТИН) представляет собой хроническое заболевание почек, развивающееся в ответ на длительное воздействие экзо- и/или эндогенных факторов и проявляющееся воспалительными изменениями тубулоинтерстициальной ткани с развитием интерстициального фиброза и тубулярной атрофии с частым развитием хронической почечной недостаточности.
Слайд 31Этиология тубулоинтерстициального нефрита
Примерно 6-60% всех случаев острое поражение почек
обусловлено интерстициальными нефритами по данным нефробиопсии.
В половине случаев этиологией острого
интерстициального нефрита являются лекарственные препараты.Другие причины:
инфекционные процессы, вызванные бактериями, вирусами,
метаболические нарушения,
тяжелые металлы,
заболевания с иммунным генезом,
неопластические заболевания,
радиация,
наследственные болезни почек.
Слайд 33Диагностика ОТИН
Связь развития ОПН с приемом лекарств (во время терапии,
спустя 2-3 дня после терапии).
Вторая волна лихорадки после успешного лечения
антибиотиками.Низкая плотность мочи и умеренный мочевой синдром (протеинурия до 2г\л, микрогематурия (10-30 эр. в п\з ), большое количество почечного эпителия).
Неолигурическая ОПН без гиперкалиемии и АГ.
Анемия чаще гемолитическая. Увеличение СОЭ.
Гиперпротеинемия, гиперглобулинемия (альфа- и гамма).
Аллергическая триада: лихорадка, артралгия, макулопапулёзная сыпь.
При нарастании ОПН: гиперкреатининемия, гипо - Na, K, Cl – емия.
Отсутствие гломерулосклероза.
Слайд 34Тактика ведения больных с ОТИН
80% больных не нуждаются в терапии.
Отмена
лекарственного препарата.
Коррекция электролитных нарушений.
В тяжелых случаях, когда ОПН продолжается более
7 дней показано введение преднизолона – 30-60 мг/сут в течении 1ой-2х недель.Эфферентная терапия.
Слайд 35Клиническая картина хронического ТИН
Постепенное начало, прогрессирование канальцевых расстройств
Характерные жалобы:
полиурия
с жаждой.
Неспецифичные жалобы
слабость,
быстрая утомляемость,
плохой аппетит,
головная боль,
ноющие боли в поясничной области,
частое безболезненное мочеиспускание.
Слайд 36Дополнительное обследование
ОАК: анемия, возможна эозинофилия
ОАМ: снижение относительной плотности мочи, ее
щелочная реакция, эритроцитурия, «стерильная» лейкоцитурия, протеинурия, не достигающая 3г/сут, повышенная
экскреция натрия, кальция, калия, фосфатов, мочевой кислоты – синдром «сольтеряющей» почкиБАК: гиперкреатининемия, тенденция к гиперкалиемии, гипонатриемии, гипокальциемии, гипохлоремии,, гипохлоремический ацидоз
Проба Зимницкого: снижение плотности мочи, преобладание ночного диуреза.
Слайд 37Дополнительное обследование
УЗИ почек: уменьшение размеров, неровность контуров, кисты, кальцинаты
КТ почек
не является обязательным исследованием при ТИН! Рекомендуется при наличии анальгетической
нефропатии – кальцификация почечных сосочков.Обзорная и экскреторная урография: сосочковый некроз при анальгетической нефропатии, кальцификаты в ЧЛС.
Цистоскопия: пигментация треугольника мочевого пузыря при анальгетической нефропатии.
Слайд 38Нефробиопсия
Относительные показания:
Необходимость исключения ХБП, протекающего с преимущественным поражением клубочка (наличие
«большой» протеинурии, макрогематурии);
Быстропрогрессирующее ухудшение функции почек;
Неустановленная этиология ТИН.
Слайд 39Особенности анальгетической нефропатии
В клинике: повторяющиеся эпизоды ОПН, возникновение и нарастание
ХПН; тяжелое течение; АГ в 50% случаев (часто трудно контролируемая),
>50% анемия, прогрессирует атеросклероз, часто присоединяются бессимптомные ИМП.Патоморфология: некроз сосочков почек; хронический интерстициальный нефрит; склероз капилляров; переходно-клеточная карцинома.
Слайд 40Диагностические критерии анальгетической нефропатии
Ежедневный прием анальгетиков на протяжении >1 года.
Уменьшение
размеров, неровность контуров, кальцинаты в мозговом веществе при УЗИ и
КТНаличие в анамнезе болевого синдрома, ЯБ, депрессии.
Клинические признаки хронического ТИН.
«Стерильная» лейкоцитурия (лейкоцитурия в отсутствие бактериурии)
Большие
Малые
Слайд 41Тактика ведения больных с ХТИН
Цель: уменьшение выраженности нарушений концентрационной и
фильтрационной функции почек, стабилизация ХБП.
Способов лечения ТИН, эффективность которых была
бы доказана в контролируемых исследованиях, не разработано.Немедикаментозная терапия:
отмена препаратов, вызвавших и/или способствующих прогрессированию ТИН (если это возможно), либо их замена альтернативными;
при отсутствии признаков ХПН назначение физиологически полноценной диеты с нормальным содержанием белков, жиров, углеводов, витаминов. Ограничение поваренной соли. Водный режим в количестве, достаточном для обеспечения полиурии.
Слайд 42Медикаментозная терапия
Иммунносупрессивная терапия только при иммунном ТИН (саркоидный тип) и
ТИН на фоне системных заболеваний.
Антигипертензивная терапия.
Коррекция КЩС и водно-электролитных нарушений.
Коррекция
анемии.
Слайд 44Прогноз
Зависит от возможности устранения этиологического фактора
Более благоприятный, чем при
большинстве нефропатий
Терминальная почечная недостаточность(тпн) развивается спустя десятилетия от начала
заболеванияУ части больных ТПН не формируется
Слайд 45Хроническая болезнь почек (ХБП)
Наднозологическое понятие
Определяет степень нарушения функции
Позволяет рассчитать
риск развития терминальной почечной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений
Позволяет планировать и
оценивать эффективность нефропротективного лечения, подготовку и начало заместительной почечной терапии 
Слайд 46Актуальность
Рост численности больных ХПН связан не с ростом хронических заболеваний
почек, с увеличением частоты традиционных ФР ССЗ (АГ, СД, ожирение,
ДЛП, курение) и старением населенияВ большинстве стран самыми частыми причинами ХПН (ХБП 5 стадия) являются:
СД (43%)
АГ (27%)
Гломерулонефрит (7%)
Слайд 47Критерии диагноза
наличие любых клинических маркеров повреждения почек (альбуминурия/протеинурия, стойкий мочевой
осадок и изменения состава крови, подтвержденных с интервалом не менее
3 месяцев;любые маркеры необратимых структурных изменений органа, выявленные однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации;
снижение СКФ < 60 мл/мин/1,73 кв. м в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек.
3 месяца - критерий «стойкости»: сроки, достаточные для выздоровления при острых дисфункциях почек или развития хронизации процесса.
Слайд 48Маркеры повреждения почек, дающие основание для диагностики ХБП
Исследование уровня альбуминурии/протеинурии:
диагностика
ХБП,
оценка прогноза течения ХБП, риска сердечно‐сосудистых осложнений, выбор тактики лечения.
Альбуминурию/протеинурию следует определять в суточной моче,
Альбумин/креатинин или общий белок/креатинин -в разовой, предпочтительно утренней порции мочи.
Исследование экскреции альбумина с мочой следует проводить для диагностики и мониторинга ХБП при отсутствии протеинурии в разовых порциях мочи или уровне протеинурии
Слайд 49ХБП следует разделять на стадии в зависимости от значений СКФ.
Каждую стадию ХБП следует индексировать в зависимости от выраженности альбуминурии/протеинурии;
для случаев заместительной почечной терапии следует указывать ее вид – диализ (Д) и трансплантация (Т). У больных, получающих лечение диализом, необходимости в индексации альбуминурии/ протеинурии нет.
Слайд 50Примеры формулировки диагноза
Сахарный диабет, тип 2. Диабетический гломерулосклероз. ХБП С3а А3
Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4. Гипертонический нефросклероз. ХБП С3а А1
Фокально‐сегментарный гломерулосклероз. Нефротический синдром. ХБП С3а А4
Мембранопролиферативный гломерулонефрит. Нефротический синдром. ХБП 5д (постоянный гемодиализ с 12.05.2010).
Слайд 54Для выявления ХБП требуется минимальный набор доступных и недорогих диагностических
исследований
Измерение АД, окружности талии, расчет ИМТ
Общий анализ мочи
Определение уровня альбумина
мочи (тест на альбуминурию)Биохимический анализ крови с определением концентрации креатинина и расчетной СКФ, а также показателей, связанных с риском поражения почек (глюкоза, холестерин, триглицериды, мочевая кислота)
Ультразвуковое исследование почек
Слайд 5510 «золотых правил»,
позволяющих сохранить почки здоровыми
Не злоупотреблять солью и мясной
пищей. Ограничить: колбасы, консервы, пищевые концентраты, продукты быстрого приготовления, легкодоступные
углеводы, животные жиры. Потреблять овощей и фруктов ≥ 400 г/сут.Контролировать вес: ИМТ 18-25 кг/м2
Потреблять ≥ 2 литров жидкости. «Правило 8 чашек».
Не курить, не злоупотреблять алкоголем.
Регулярно заниматься физкультурой – 15-30 минут в день или по 1 часу 3 раза в неделю. Больше двигаться.
Исключить злоупотребление обезболивающими средствами (≥ 4 доз в месяц), пищевыми добавками.
Защищать себя от контактов с производственными и бытовыми токсинами.
Не злоупотреблять пребыванием на солнце, не допускать переохлаждения.
Нормализовать АД, уровень глюкозы, ХС, мочевой кислоты крови.
Регулярно проходить медицинские обследования с определением маркеров ХБП.
Слайд 57Возможности малобелковой диеты
при ХБП (0,6-0,8 г/кг)
Снижает протеинурию
Отдаляет наступление ТПН
Улучшает
почечную гемодинамику
Повышает эффективность антигипертензивных препаратов
Улучшает пуриновый обмен
Способствует коррекции гиперфосфатемии, профилактике
метаболического ацидоза
Слайд 58Применение ИАПФ и БРА при ХБП
Оказывают антипротеинурическое, кардио- и вазопротективное
действия.
Не усугубляют метаболические нарушения.
Показания к применению: протеинурия ≥ 0,5 г/сут
, альбуминурия ≥ 300 мг/сут Для оценки эффективности и подбора дозы необходимо ориентироваться на уровень протеинурии, а не АД.
Переносимость БРА не отличается от плацебо и лучше по сравнению с ИАПФ: реже сухой кашель, ангионевротический отек, гиперкалиемия.
Требуют осторожности при ХБП С3Б-5 ст., атеросклерозе, ЗСН.
Требуется контроль калия и креатинина крови
Противопоказаны при беременности и стенозе почечной артерии
Слайд 59Гиперлипидемия при ХБП
Встречается у 75-80% больных, не только при нефротическом
синдроме, но и умеренной протеинурии.
Проявляется не только повышением ОХС, ХС
ЛНП, но и ТГ.Отложение липидов в мезангии и тубулоинтерстиции играет важную роль в прогрессировании ХБП.
Неблагоприятное влияние гиперлипидемии на риск ССО при ХБП выше, чем у людей без заболеваний почек.
Хуже поддается контролю, чем у людей без ХБП.
Часто не получает должной оценки и лечения.
Слайд 60Принципы коррекции гиперлипидемии
Встречается у 75-80% больных, не только при нефротическом
синдроме, но и умеренной протеинурии.
Проявляется не только повышением ОХС, ХС
ЛНП, но и ТГ.Отложение липидов в мезангии и тубулоинтерстиции играет важную роль в прогрессировании ХБП.
Неблагоприятное влияние гиперлипидемии на риск ССО при ХБП выше, чем у людей без заболеваний почек.
Хуже поддается контролю, чем у людей без ХБП.
Часто не получает должной оценки и лечения.
Слайд 61Гиперурикемия при ХБП
Встречается с высокой частотой, которая нарастает по мере
снижения функции почек.
Опасность тиазидных и петлевых диуретиков.
Связана с серьезными осложнениями:
уратные кризы, камнеобразование, поражение суставов, усугубление АГ, нарушений почечной гемодинамики (клубочковая гипертензия), эндотелиальной дисфункции, ускоренный атеросклероз.Показана диета с ограничением пуринов.
Аллопуринол в умеренной дозе 50-100 мг/сут. Опасен при ХБП-4
Слайд 62Нарушения фосфорно-кальциевого обмена при ХБП
Встречаются с высокой частотой при ХБП-3Б,
у большинства больных с ХБП-4, у всех больных с ХБП-5.
Последствия:
остеопороз, кальцификация сосудистой стенки и миокарда, систолическая АГ, сердечно-сосудистые осложнения.Важность контроля кальция и фосфора крови, начиная с ХБП 3 стадии, при необходимости – уровень паратгормона.
Диета с ограничением фосфора, начиная с 3Б стадии ХБП.
Назначение препаратов, связывающих фосфор в кишечнике (карбонат кальция, селективные энтеросорбенты).
Заместительная терапия витамином Д3 - требует контроля уровня кальция!
Опасность гиперкальциемии!
При тяжелых нарушениях: кальцимиметики, синтетический аналог биологически активного витамина D, хирургическое лечение (паратиреоидэктомия).
Слайд 63Анемия при ХБП
Одно из основных осложнений ХБП.
Анемия имеет сложный генез,
главная причина – дефицит продукции почками эритропоэтина.
Необходимость исследования и
коррекции дефицита железа.При ХБП 4-5 препараты железа, назначаемые внутрь, могут быть недостаточно эффективны.
Поддерживающая терапия препаратами, стимулирующими эритропоэз.
Диапазон оптимальных значений Hb при ХБП очень узок – 100-115 г/л.
