Дифференциальная диагностика болезней с желтухой

и инфекционных болезней Маукаевой С.Б.

с желтухой

Детоксикация билирубина происходит в клетках печени путем присоединения глюкуроновой кислоты,

образуя связанный билирубин, который выводится в составе желчи. В кишечнике образуются уробилиногены и стеркобилиногены, основная часть которых выводится с калом.

разрушения эритроцитов и повышенной выработки билирубина — гемолитическая или надпечёночная

желтуха;

2. нарушения улавливания клетками печени билирубина и связывания его с глюкуроновой кислотой — паренхиматозная или печёночноклеточная желтуха;

3. наличия препятствия к выделению билирубина с желчью в кишечник и обратного всасывания связанного билирубина в кровь — механическая или подпечёночная желтуха.

головки поджелудочной железы).
Рис. 10. Паренхиматозная желтуха.
Рис. 11. Гемолитическая желтуха.

Под каждым рисунком соответственно указан цвет мочи (а) и кала (б).

а - норма; б - гемолиз; в - застой в желчных капиллярах; г - поражение паренхиматозных клеток печени;
1 - кровеносный капилляр;
2 - клетки печени;
3 - желчный капилляр.

гемоглобина происходит интенсивное образование непрямого билирубина. Печень оказывается неспособной утилизировать

такое большое количество непрямого билирубина, что приводит к его накоплению в крови и тканях. В печени при этом синтезируется повышенное количество прямого билирубина, который с желчью попадает в кишечник. В тонкой кишке в повышенных количествах образуется мезобилиноген и в последующем – стеркобилиноген. Всосавшаяся часть мезобилиногена утилизируется печенью, а резорбирующийся в толстой кишке стеркобилиноген выводится с мочой.

следующие клинико-лабораторные показатели: характерная клиническая триада: Анемия, Желтуха с лимонным

оттенком, Спленомегалия; повышение уровня общего и непрямого билирубина в крови, в моче – отсутствие билирубина (непрямой билирубин не фильтруется почками) и положительная реакция на уробилиноген (за счет повышенного попадания в кровь и мочу стеркобилиногена, а в тяжелых случаях – и за счет мезобилиногена, не утилизирующегося печенью);ярко окрашенный кал

при сепсисе, крупозной пневмонии, болезни Аддисона — Бирмера, малярии, затяжном

септическом эндокардите, при интоксикации ядами, вызывающими гемолиз

протока). Это приводит к попаданию элементов желчи (билирубин, холестерин, желчные

кислоты) в кровь. При полной обтурации общего желчного протока желчь не попадает в кишечник, поэтому образования в кишечнике билирубиноидов не происходит, кал обесцвечен и реакция на уробилиноген мочи отрицательная

общего билирубина (за счет прямого), увеличено содержание холестерина и желчных

кислот, а в моче – высокий уровень билирубина (прямого). Клиническими особенностями обтурационной желтухи являются яркая желтушная окраска кожи, бесцветный кал, зуд кожи (раздражение нервных окончаний желчными кислотами, отлагающимися в коже)

протока (камнем, опухолью, сдавленней извне, например опухолью головки поджелудочной железы)

к нарушению ее функций. На начальных этапах гепатита процесс захвата

и глюкуронирования непрямого билирубина сохраняется, однако образующийся прямой билирубин в условиях деструкции печеночной паренхимы частично попадает в большой круг кровообращения, что ведет к желтухе. Экскреция желчи также нарушена, билирубина в кишечник попадает меньше, чем в норме. Меньше обычного образуется мезобилиногена, и меньшее количество его всасывается в кишечнике. Однако даже это небольшое количество поступающего в печень мезобилиногена не усваивается ею. Мезобилиноген, «уклоняясь», попадает в кровь, а затем выделяется с мочой, что предопределяет положительную реакцию на уробилиноген. Количество образующегося стеркобилиногена также снижено, поэтому кал гипохоличный

гепатотоксическими ядами, сепсисе, хроническом гепатите и т.д.

с желтухой

анамнез

неделю назад приехал из Таджикистана (июнь). Заболел остро 5 дней

назад, когда появилась боль в верхней половине живота, тошнота, рвота, слабость, повышение температуры до 39 градусов, кашель, насморк, жидкий стул, боли в костях, кожный зуд. Вчера потемнела моча, сегодня заметил желтушность глаз. Накануне были погрешности в диете. В детстве болел каким-то гепатитом. В анамнезе холецистит, беспокоят боли, тошнота после употребления жирной, острой пищи. Периодически употребляет алкоголь, курит. Любит есть соленую рыбу и икру. Купался в открытом водоеме. 2 месяца назад лечил зубы у стоматолога.

желтушные, на ногах синяки, тоны сердца приглушены, АД – 90/60

мм.рт.ст., пульс 67 в минуту. Язык обложен, живот болезненный в эпигастрии и правом подреберье, печень +1,5см, край закругленный, консистенция плотно-эластическая. Моча темная, стул белый.

гепатит
7. хронический гепатит
8. вирусные гепатиты
9. ???

2–5-е сутки после интоксикации и характеризующееся увеличением печени, ее болезненностью

при пальпации, нарастающей желтухой. Причины токсического гепатита: алкоголь, лекарства, яды и др.
По своему течению токсические гепатиты могут быть острыми и хроническими. Больные жалуются на снижение аппетита, горечь во рту, тупую боль в правом подреберье, усиливающуюся после острой и жирной пищи, неустойчивый стул. Воль в правом подреберье может носить приступообразный характер с иррадиацией в правую лопатку и руку. Отмечается иктеричность склер, реже желтушность кожных покровов, умеренное увеличение печени, болезненность ее при пальпации, положительные симптомы раздражения желчного пузыря. Наблюдается дискинезия желчного пузыря; умеренная гипербилирубинемия, умеренное повышение активности ферментов в крови, в том числе фруктозомонофосфатальдолазы. Изменяется белковый спектр сыворотки крови за счет умеренной гипоальбуминемии и гипергаммаглобулинемии. Течение хронического токсического гепатита обычно доброкачественное, и после устранения вредного фактора возможно полное выздоровление.
Диагноз осуществляется с учетом других симптомов и синдромов, характерных для той или иной интоксикации.
Лечение Проводят в стационаре. При поступлении яда внутрь — промывание желудка, форсированный диурез, дезинтоксикация

гепатита. В соответствии с классификацией (Лос-Анжелес, 1994) следующие формы ХГ:

хронический гепатит В, С, D и хронический вирусный гепатит неизвестного типа; аутоиммунный гепатит; хронический медикаментозный гепатит; криптогенный (идиопатический) хронический гепатит.
Парентеральный анамнез в прошлом; острый ВГ или патология печени в анамнезе; увеличение печени плотной консистенции; увеличение селезенки, гиперспленизм; наличие «печеночных знаков», геморрагий, повышенного СОЭ;
наличие повторных обострений.
Диагностика – ИФА, биопсия, инструментальные методы
Лечение: ХВГВ – интерферон альфа+ламивудин, ХВГС – интерферон альфа+рибаверин

течение:
инкубационный период,
преджелтушный период (диспепсический, гриппоподобный, астено-вегетативный, артралгический, смешанный

варианты),
желтушный период (желтуха, печеночная интоксикация, гепатоспленомегалия),
реконвалесценция

УЗИ печени
7. кал на яйца глист
8. ???

позволяет оценить работу внутренних органов (печень, почки, поджелудочная железа, желчный

пузырь и др.), получить информацию о метаболизме (обмен липидов, белков, углеводов), выяснить потребность в микроэлементах.

крови, который образуется в результате распада гемоглобина, миоглобина и цитохромов.

Основные причины повышения количества общего билирубина в крови: поражение клеток печени (гепатиты, цирроз), усиленный распад эритроцитов (гемолитические анемии), нарушение оттока желчи (например, желчнокаменная болезнь). Нормальные значения общего билирубина: 3,4-17,1 мкмоль/л.
Билирубин прямой (билирубин конъюгированный, связанный) - фракция общего билирубина крови. Прямой билирубин повышается при желтухе, развившейся из-за нарушения оттока желчи из печени. Нормальные значения прямого билирубина: 0-7,9 мкмоль/л.
Билирубин непрямой (билирубин неконъюгированный, свободный) - разница между показателями общего и прямого билирубина. Этот показатель повышается при усилении распада эритроцитов: при гемолитической анемии, малярии, массивных кровоизлияниях в ткани и т.п. Нормальные значения непрямого билирубина: < 19 мкмоль/л.

из основных ферментов, синтезирующихся в печени. В норме содержание этого

фермента в сыворотке крови невелико, так как большая его часть находится в гепатоцитах (печеночных клетках). Повышение наблюдается при заболеваниях печени и сердца, а также при длительном приеме аспирина и гормональных контрацептивов. Нормальные значения АсАТ: 31-37 Ед/л.
АлАТ (АЛТ, аланинаминотрансфераза) - фермент, синтезирующийся в печени. Большая часть его находится и работает в клетках печени, поэтому в норме концентрация АЛТ в крови невелика. Повышение наблюдается при массовой гибели печеночных клеток (например, при гепатите, циррозе), тяжелой сердечной недостаточности и заболеваниях крови. Нормальные значения АлАТ: 34-45 Ед/л.
Факторы свертываемости крови синтезируются в печени. Уменьшаются при поражении печеночных клеток.
Железо (сывороточное железо)  - жизненно важный микроэлемент, который входит в состав гемоглобина, участвует  в транспорте и депонировании кислорода и играет важную роль в процессах кроветворения. Снижается при поражении печеночных клеток. Нормальные значения сывороточного железа:   8,95 - 30,43 мкмоль/л.

которого отражает процессы перемещения желчи по желчевыводящим путям (из печеночной

клетки в желчный пузырь и далее в кишечник). При задержке оттока желчи (холестаз) уровень ЩФ в крови возрастает и превышает норму. Нормальные значения фосфатазы щелочной: 30-120 Ед/л.
Холестерин (холестерол общий)  - основной липид крови, который поступает в организм с пищей, а также, синтезируется клетками печени. Нормальные показатели холестерина: 3,2-5,6 ммоль/л.
Гамма-ГТ (гамма-глутамилтрансфераза) - фермент, содержащийся преимущественно в клетках печени и поджелудочной железы. Повышение его количества в крови наблюдается при заболеваниях этих органов, а также при длительном приеме алкоголя. Нормальные значения гамма-ГТ: 38-55 Ед/л.

общее количество белков в крови. Его снижение наблюдается при некоторых

болезнях печени и почек. Нормальные значения общего белка: 66-83 г/л.
Альбумин - важнейший белок крови, составляющий примерно половину всех сывороточных белков. Печень синтезирует альбумин. Уменьшение содержания альбумина может быть также проявлением поражения печени. Нормальные значения альбумина: 35-52 г/л.
Глобулины - составляют почти половину белков крови, продуцируются иммуными клетками мезенхимы и повышаются при ее воспалении.

осадочная проба, оценивающая белково-синтетическую функцию печени. Проба становится положительной при

уменьшении альбуминов и увеличении β- и γ-глобулинов. Интенсивность реакции оценивается в единицах светопоглощения (норма 0—4 ед.).
Сулемовая проба (Sublimate test) - биохимический тест (осадочная проба), позволяющая косвенно судить о нарушении белково-синтетической функции печени. Снижение показателей сулемовой пробы характерно для гепатитов.

уд.вес-1018, белки-следы, эпителий-2-3
Биохимический анализ крови - общ.бил.-145мкмоль/л, прям.-123,АлАТ-2,45мкмоль/л,ЩФ-2,5мл, ХС-7,8ммоль/л, ТП-6Ед,

СП-1,4мл
ИФА
antiHBs+
HBsAg+
HBeAg+
antiHBcIgM+
ПЦР
отрицательная

тяжести

связано с прямым разрушительным действием вируса на гепатоциты. Заболевание передаётся

фекально-оральным путём. Основным источником инфекции служат больные с безжелтушными формами болезни, в преджелтушный период. Болеют чаще дети, в теплое время года.
Инкубационный период равен в среднем от 7 до 50 дней. Начало болезни острое. Преджелтушный период 5-7 дней по гриппоподобному и диспепсическому вариантам. С появлением желтухи самочувствие улучшается. Желтушный период 2-3 недели с умеренной интоксикацией и неяркой желтухой. Осложнения редки. Исход благоприятный. Носительство и хроническое течение не формируются.
Гепатит А верифицируется по антителам класса IgM в сыворотке крови, биохимическому анализу. После перенесенного заболевания развивается пожизненный иммунитет, обусловленный IgG.

с иммуно опосредованным действием вируса на гепатоциты. Заболевание передаётся парентеральным

(естественным и искусственным) путём. Основным источником инфекции служат больные с острыми и хроническими формами болезни, носители.
Инкубационный период равен в среднем от 50 до 180 дней. Начало болезни постепенное. Преджелтушный период до 4 недель по астено-вегетативному и артралгическому вариантам. С появлением желтухи самочувствие не изменяется или ухудшается. Желтушный период продолжительный с выраженной интоксикацией и яркой желтухой, часто развивается холестатический синдром. Возможно развитие осложнения в виде печёночной комы. Острая форма гепатита В примерно у 10 % пациентов переходит в хроническую. В исходе может формироваться носительство.
Гепатит В верифицируется по антителам в сыворотке крови, ПЦР, биохимическому анализу

момент различают 11 основных генотипов вируса гепатита С. Это системная

HCV-инфекция передается при контакте с зараженной кровью. Группы риска прежде всего связаны с переливаниями крови и её препаратов, хирургическими операциями, инъекциями наркотиков с использованием общих шприцов, беспорядочными половыми контактами. Острая фаза болезни малосимтомная, безжелтушная. Гепатит С может приводить к развитию хронического гепатита в 75-80% случаев, завершающегося циррозом печени и раком печени.  НСV-инфекция выявляется в основном в хронической фазе.
Основной метод, применяющийся в настоящее время для диагностики HCV-инфекции — ИФА, ПЦР, биохимический анализ.

характеризуется острым развитием с массивным поражением печени. Дельта вирус способен

размножаться в клетках печени только в присутствии вируса гепатита В. Гепатит D распространён повсеместно. Источником вируса служит больной человек или вирусоноситель. Заражение вирусом D происходит при попадании вируса непосредственно в кровь. Пути передачи схожи с таковыми при гепатитах В или С. Инкубационный период длится от 3 до 7 недель. Клиническая картина напоминает клинику вирусного гепатита В, однако течение заболевания как правило более тяжёлое. Различают ко- и суперинфекцию. При ко-инфекции В+Д клинические проявления те же, что и при ВГВ, преджелтушный период короткий с выраженной температурной реакцией; суперинфекция характеризуется острым началом с высокой лихорадкой, болями в правом подреберье, спленомегалией, отечно-асцитическим синдромом, более тяжелым течением, высокой хронизацией процесса с формированием цирроза печени.

странах Африки. Характерный эпид. анамнез (южные регионы, водные эпидемии).
Клинические

проявления схожи с ВГА, преобладают легкие и безжелтушные формы; затяжное и хроническое течение болезни не характерно; тяжелые формы регистрируются у беременных женщин (2 половина беременности), в раннем послеродовом периоде и у кормящих матерей и характеризуются выраженным болевым синдромом, интенсивным гемолизом, острой почечной недостаточностью, тромбогеморрагическим синдромом;
Диагностика - ПЦР, анти-HЕV IgM, биохимичесике анализы

 

Витамины
5. Гепатопротекторы
6. ???

полноценного питания и нормализация функции желчевыводящей системы. Для диеты 5

характерно нормальное содержание белков и углеводов при небольшом ограничении жиров (в основном тугоплавких). Блюда готовят отварными, запеченными, изредка — тушеными. Протирают только жилистое мясо и богатые клетчаткой овощи; муку и овощи не пассируют. Исключены очень холодные блюда. Режим питания: 5 раз в день.
Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда
Хлеб и мучные изделия. Хлеб из пшеничной муки 1-го и 2-го сорта, ржаной из сеяной и обдирной муки вчерашней выпечки. Выпечные несдобные изделия с вареным мясом и рыбой, творогом, яблоками. Печенье затяжное, сухой бисквит. Исключить: очень свежий хлеб, слоеное и сдобное тесто, жареные пирожки.
Супы. Овощные, крупяные на овощном отваре, молочные с макаронными изделиями, фруктовые, борщи и щи вегетарианские, свекольник. Муку и овощи для заправки не поджаривают, а подсушивают. Исключить: мясные, рыбные и грибные бульоны, окрошку, щи зеленые.
Мясо и птица. Нежирное или обезжиренное, без фасций и сухожилий, птица без кожи. Говядина, молодая нежирная баранина, мясная свинина, кролик, индейка, курица. Отварные, можно запечь после отваривания, куском или рубленые. Голубцы, плов с отварным мясом. Сосиски молочные. Исключить: жирные сорта мяса, гуся, утку, большинство колбас, копчености, консервы, печень, почки, мозги.
Рыба. Нежирные виды. Готовится отварная, запеченная после отваривания, куском или в виде кнелей, фрикаделек, суфле. Исключить: жирные виды, копченую, соленую рыбу, консервы.
Молочные продукты. Молоко, кефир, ацидофилин, простокваша. Сметана — как приправа к блюдам. Можно употреблять полужирный и нежирный творог и блюда из него (запеканки, ленивые вареники, пудинги и др.). Неострый, нежирный сыр. Ограничивают сливки, молоко 6% жирности, ряженку, сметану, жирный творог, соленый, жирный сыр.
Яйца. Можно в виде запеченного белкового омлета. В блюда можно класть до 1 желтка в день. При хорошей переносимости разрешается яйцо всмятку и в виде

и овсяной. Плов с сухофруктами, морковью, пудинги с морковью и

творогом, крупеники. Отварные макаронные изделия. Исключить: бобовые.
Овощи. Различные, в сыром, отварном, тушеном виде — салаты, гарниры, самостоятельные блюда. Некислая квашеная капуста, лук после отваривания, пюре из зеленого горошка. Исключить: шпинат, щавель, редис, редьку, зеленый лук, чеснок, грибы, маринованные овощи.
Закуски. Салаты из свежих овощей с растительным маслом, фруктовые салаты, винегреты, икра кабачковая, заливная рыба (после отваривания), вымоченная нежирная сельдь, фаршированная рыба, салаты из морепродуктов, отварной рыбы и мяса, докторская, молочная и диетическая колбасы, нежирная ветчина, неострый, нежирный сыр. Исключить: острые и жирные закуски, консервы, копчености, икру.
Сладкие блюда. Различные фрукты и ягоды (кроме кислых) — сырые, вареные, запеченные. Сухофрукты. Компоты, кисели, желе, муссы, самбуки. Меренги, снежки. Мармелад, нешоколадные конфеты, пастила, мед, варенье. Сахар частично заменять ксилитом или сорбитом. Исключить: шоколад, кремовые изделия, мороженое.
Соусы и приправы. Можно готовить сметанные, молочные, овощные соусы, сладкие фруктовые подливки. Муку не пассеруют. Разрешены укроп, петрушка, ванилин, корица. Исключить: горчицу, перец, хрен.
Напитки. Чай, кофе с молоком, фруктовые, ягодные и овощные соки, отвары шиповника и пшеничных отрубей. Исключить: черный кофе, какао, холодные напитки.
Жиры. Сливочное масло в натуральном виде и в блюда, рафинированные растительные масла. Исключить: свиное, говяжье, баранье сало, кулинарные жиры.

передачи,
3. Повышение иммунитета у восприимчивых лиц

желтухой
2. Проводить дифференциальную диагностику болезней с желтухой
3. Диагностировать болезни с

желтухой
4. Интерпретировать анализы
5. Назначить лечение больным с желтухой
7. Планировать профилактические мероприятия при болезнях с желтухой