Слайд 1Дифференциальный диагноз
при шумах в сердце
Доцент кафедры
госпитальной терапии
Довгалюк
Юрий Викторович
Слайд 2Рене Теофил Гиацинт Лаэннек
«В 1816 году я проконсультировал молодую женщину
с симптомами заболеваниями сердца… Свернув лист бумаги трубочкой, я приложил
его к прекордиальной области и был одновременно удивлен и очень доволен тем, что мог гораздо отчетливее услышать биение сердца, чем раньше, когда для выслушивания непосредственно прикладывал ухо».
1781-1826
Слайд 3Сердечные шумы
Определение
Сердечные шумы – различные по частоте и амплитуде звуковые
колебания, возникающие в полостях сердца и надклапанном восходящем отделе аорты
или легочного ствола вследствие нарушения в них ламинарного потока крови
Слайд 4Методы выявления шумов
Аускультация сердца
Фонокардиография
Слайд 5Классические точки аускультации
Область верхушки сердца (двустворчатый клапан)
Второе м/р справа от
грудины (клапан аорты)
Второе м/р слева от грудины (клапан легочной артерии)
Правый
край н/з грудины (трехстворчатый клапан)
Точка Боткина (аортальный клапан)
Слайд 6Характеристики шумов
систолический
диастолический
Б - протосистолический
В - мезосистолический
Г - телесистолический
Д - протодиастолический
Е
- мезодиастолический
А - пресистолический
Ж - голосистолический
З - голодиастолический
Слайд 8Что влияет на громкость шума?
Степень развития грудной стенки (у худощавых
людей и детей шумы бывают более громкими, чем у тучных).
Степень воздушности легочной ткани (эмфизема легких снижает звучность шумов ).
Сократительная способность миокарда (при сердечной недостаточности интенсивность многих шумов, обусловленных органическим клапанным пороком, уменьшается, а иногда эти шумы даже исчезают).
ЧСС (громкость диастолических шумов снижается при тахикардии ).
Фазы дыхательного цикла (резко ослабевают внутрисердечные шумы, как клапанные, так и внеклапанные, при натуживании после глубокого вдоха).
Слайд 9Характеристики шума
Эпицентр (область максимального выслушивания)
Область проведения (исключение – митральный стеноз!)
Тембр
(грубый, нежный, дующий, скребущий, пилящий, рокочущий, музыкальный и т.д.)
Форма (нарастающий,
убывающий, ромбовидный, лентовидный и т.д.)
Слайд 10Общие принципы обследования при шумах в сердце
Сбор жалоб и анамнеза
(с обязательной оценкой переносимости физических нагрузок)
Физикальное обследование
Рутинные лабораторные методы исследования
(общий анализ крови и мочи)
Рутинные инструментальные методы (ЭКГ и рентгенография грудной клетки)
Эхо-КГ (в двухмерном и допплеровском режиме)
Слайд 11Классификация шумов
Внутрисердечные
(интракардиальные)
Внесердечные
(экстракардиальные)
Органические
Функциональные
Поражение
клапанов
(приобретенные пороки сердца)
Дефекты
стенок
(врожденные пороки сердца)
Шум трения
перикарда
Плевропери-кардиальный
шум
Стенозы сосудов
Аневризмы
сосудов
Шумы
относительной недостаточности,
стеноза клапанных отверстий
Динамические
(«невинные шумы»)
Анемические
(«невинные шумы»)
Слайд 12Шум трения перикарда
Чаще выслушивается на ограниченном участке в зоне абсолютной
тупости сердца
Систолодиастолический
Напоминает хруст снега, шелест бумаги
Усиливается при надавливании стетофонендоскопом на
грудную клетку
Непостоянный
Слайд 13Плевроперикардиальный шум
Левый край относительной тупости сердца
Усиливается на высоте глубокого вдоха
Ослабляется
или исчезает при максимальном выдохе и задержке дыхания
Слайд 14Систолический шум в области верхушки сердца
Недостаточность митрального клапана.
Пролапс митрального клапана.
Слайд 15Митральная недостаточность
Аускультация
голосистолический шум, начинающийся сразу после I тона, лучше всего
выслушивающийся на верхушке сердца в фазе выдоха, особенно в положении
на левом боку после физической нагрузки
при тяжёлой митральной регургитации часто выслушивают III тон, возникающий в результате быстрого заполнения ЛЖ увеличенным объёмом крови из ЛП
I тон обычно ослаблен
II тон часто расщеплён
Слайд 16Фонокардиограмма (с верхушки сердца) больного с недостаточностью митрального клапана
Амплитуда
I тона снижена,
шум
III тон
Убывающий систолический шум
Патологический III тон
Слайд 17Митральная недостаточность
ЭКГ
признаки гипертрофии ЛП
признаки гипертрофии ЛЖ
фибрилляция предсердий
Слайд 18Митральная недостаточность
Рентгенография грудной клетки
признаки застоя в малом круге кровообращения, увеличения
ЛП и ЛЖ, а при развитии лёгочной гипертензии — правых отделов
сердца.
Слайд 19Митральная недостаточность
Эхо-КГ
структура митрального клапана
размеры и функция ЛП и ЛЖ
тяжесть
регургитации (по фракции регургитации — отношению объёма регургитации к общему объёму
притекающей крови: >60% - тяжёлая, 40–60% — умеренная, 20–40% — лёгкая)
давление в лёгочной артерии
Слайд 21Пролапс митрального клапана
Пролапс митрального клапана — прогиб, смещение створок клапана
в полость ЛП во время систолы
Основная причина пролапса митрального клапана —
миксоматозная дегенерация створок (утолщение > 3 мм)
Слайд 22Пролапс митрального клапана
Фрамингемские критерии
Аускультативные:
изолированные щелчки;
позднесистолический щелчок в сочетании с позднесистолическим
шумом;
изолированный позднесистолический шум
Слайд 23Фонокардиограмма (с точки Боткина — Эрба) больного с пролапсом митрального клапана
шум
щелчок
Слайд 24Пролапс митрального клапана
Фрамингемские критерии
Эхокардиографические:
прогиб створки митрального клапана >
2 мм за линию фиброзного кольца в парастернальной проекции длинной
оси ЛЖ.
Слайд 25Эхо-КГ при пролапсе МК
Незначительный пролапс передней створки МК (вариант нормы)
Выраженный
пролапс с миксоматозной дегенерацией створок МК
Слайд 26Пролапс митрального клапана
Классификация по степени тяжести
(по данным ЭхоКГ):
пролапс степени I:
прогиб створки на 3–5 мм
пролапс степени II: прогиб створки на 6–9 мм
пролапс степени III:
прогиб створки более, чем на 9 мм
Слайд 27Диастолический шум на верхушке сердца
Митральный стеноз
Миксома или шаровидный тромб полости
левого предсердия
Слайд 28МАКРОПРЕПАРАТ ИССЕЧЕННОГО МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА ПРИ РЕВМАТИЧЕСКОМ ПОРОКЕ
Резкая деформация створок
с крупнобугристыми кальцинатами; формирование стеноза типа воронки.
Слайд 29Митральный стеноз
«Визитная карточка» больного с митральным стенозом:
«facies mitralis»
Слайд 30Митральный стеноз
Аускультация
усиленный (хлопающий) I тон, интенсивность которого снижается по мере
прогрессирования стеноза
тон открытия митрального клапана
диастолический шум с максимумом на верхушке
(мезодиастолический, пресистолический, пандиастолический), который необходимо выслушивать в положении на левом боку
патологический III тон (ритм перепела)
Слайд 31Митральный стеноз
Локализация усиленного и разлитого сердечного толчка и эпикардиальной пульсации
у больного с митральным стенозом
Слайд 32Митральный стеноз
Другие симптомы
одышка
кровохарканье
сухой кашель
слабость, утомляемость
головокружения, обмороки
кардиалгии
перебои в работе сердца, сердцебиения
осиплость
голоса
тромбоэмболические осложнения
Слайд 33РЕНТГЕНОГРАММА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ БОЛЬНОГО С МИТРАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ
увеличение тени ЛП
тень ЛЖ при изолированном митральном стенозе не меняется !
сглаженность талии
сердца
увеличение правого желудочка
Слайд 34Эхо-КГ: митральный стеноз
Митральный стеноз
Норма
Слайд 35Митральный стеноз
Степень тяжести (по Эхо-КГ)
АВО ∆ Р ДЛА
Легкая >1.5
Слайд 36Эхо-КГ при митральном стенозе
"Парусение" передней створки митрального клапана при митральном
стенозе (двухмерная эхокардиограмма из парастернального доступа по длинной оси).
Увеличение
размеров левого предсердия
Слайд 37Эхо-КГ: митральный стеноз
однонаправленное диастолическое движение створок митрального клапана
Слайд 39Миксома предсердий
Клиника митрального стеноза (наиболее ярко – при заклинивании левого
атриовентрикулярного отверстия)
Последствия системных эмболий
Синкопальные расстройства сознания
Выявляются случайно на Эхо-КГ
ЛП-75%, ПП-25%
Слайд 41Систолический шум на основании сердца
Аортальный стеноз
Стеноз устья легочной артерии
Дефект межпредсердной
перегородки
Слайд 42Аортальный стеноз
Аортальный стеноз — сужение устья аорты, препятствующее нормальному току
крови из ЛЖ в аорту.
Слайд 43Аортальный стеноз
Аортальный стеноз — самый частый порок сердца у взрослых
(70–85% случаев среди всех пороков). Его распространённость составляет 2,6–8,9% и
увеличивается с возрастом.
Слайд 44МАКРОПРЕПАРАТ СЕРДЦА (ВИД ИЗ АОРТЫ) ПРИ РЕВМАТИЧЕСКОМ АОРТАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ
Видны
сращения створок клапана, просвет отверстия на уровне створок представляется треугольным
Слайд 45Аортальный стеноз
Аускультация
грубый среднечастотный систолический шум изгнания, который появляется вскоре
после I тона, увеличивается по интенсивности и достигает пика к
середине периода изгнания, после чего постепенно уменьшается и исчезает как раз перед закрытием аортального клапана
Эпицентр - на основании сердца
Область проведения - сонные артерии и верхушка сердца
Слайд 46Аортальный стеноз: другие клинические признаки
Замедление и уменьшение пульса на
сонных артериях
Разлитой верхушечный толчок
Стенокардия
Обмороки
Сердечная недостаточность
Слайд 47ЭКГ при аортальном стенозе
Увеличением амплитуды R, депрессией сегмента ST, инверсией
зубца Т в отведениях V5–V6
Слайд 48ЭКГ при аортальном стенозе:
полная блокада ЛНПГ
Слайд 49ЭКГ при аортальном стенозе
Признаки дилатации ЛП
Слайд 50Рентгенография грудной клетки:
Аортальный стеноз
Аортальная конфигурация сердца
Слайд 51Аортальный стеноз
Утолщение створок аортального клапана, снижение их подвижности (
гипертрофия ЛЖ
Градиент давления между аортой и ЛЖ
Слайд 52Оценка степени тяжести АС по Эхо-КГ
см2 – выраженный стеноз
Слайд 53Стеноз устья легочной артерии
Аускультация
Высокочастотный, ромбовидный систолический шум с эпицентром во
II м/р слева от грудины с иррадиацией вниз по грудине
Отсутствие
II тона
Слайд 54ЭКГ при стенозе устья легочной артерии
Признаки систолической перегрузки правого желудочка,
правого предсердия.
Блокада правой ножки п.Гиса.
Слайд 55Рентгенография грудной клетки при стенозе устья легочной артерии
Увеличение тени правого
желудочка
Обеднение легочного рисунка
Слайд 56Эхо-КГ: стеноз устья легочной артерии
Расширение правых отделов сердца: ПЖ значительно
больше ЛЖ и занимает верхушку сердца.
Межжелудочковая перегородка обращена выпуклостью
в сторону ЛЖ (признак объемной перегрузки ПЖ)
Слайд 57Дефект межпредсердной перегородки
Аускультация
Грубый, низкочастотный шум с эпицентром, проводящийся на сосуды
шеи
Акцент и расщепление II тона во II м/р слева от
грудины
Слайд 58ЭКГ при ДМПП
Отклонение ЭОС вправо,
Неполная блокада правой ножки пучка Гиса,
ФП,
наджелудочковые тахикардии.
Слайд 59Дефект межпредсердной перегородки
Рентгенография грудной клетки
У взрослых пациентов рентгенологическая картина ДМПП
неспецифична
У всех больных наблюдают усиление лёгочного рисунка (за счёт
переполнения артериального русла) и выбухание ствола лёгочной артерии
Увеличение тени сердца вследствие гипертрофии ПП и ПЖ
Слайд 61Диастолический шум на основании сердца
Аортальная недостаточность
Расслаивающая аневризма аорты
Недостаточность клапана легочной
артерии
Слайд 62Схема основных изменений сердца при недостаточности аортального клапана
Значительная дилатация и гипертрофия левого желудочка; стрелкой указано направление регургитации
крови в диастолу.
Слайд 63Аортальная недостаточность
Аускультация
Дующий протодиастолический шум с эпицентром по левому краю грудины
Диастолический шум Флинта (на верхушке сердца), который возникает из-за того,
что струя регургитации из аорты вызывает вибрацию створок митрального клапана
Слайд 64Аортальная недостаточность
«Капиллярный» пульс Квинке (появляется при небольшом нажатии на ногтевое
ложе)
Слайд 65Аортальная недостаточность
Периферические признаки
Пляска каротид
Симптом Мюссе (покачивание головы назад и вперёд)
Слайд 66ЭКГ: аортальная недостаточность
Признаки увеличения ЛП
Гипертрофия миокарда ЛЖ с «систолической
перегрузкой» (депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т в левых
грудных отведениях)
Слайд 67Рентгенография грудной клетки: аортальная недостаточность
Выраженная дилатация ЛЖ
Признаки лёгочного венозного
застоя
Слайд 68Аортальная недостаточность
Эхо-КГ
Описание морфологии клапана и корня аорты
Определение размеров и функции
ЛЖ
Оценка степени аортальной регургитации
Определение тяжести аортальной недостаточности
Установление причины аортальной недостаточности
Слайд 70Расслаивающая аневризма аорты
Диастолический шум аортальной недостаточности - важный признак проксимального
расслоения - встречается у 50-75% больных.
Лучше выслушивается вдоль правого
края грудины.
Шум может иметь музыкальный оттенок, быть нарастающим, убывающим, различной интенсивности, в зависимости от величины АД.
Слайд 71Расслаивающая аневризма аорты
Ведущим и самым частым (в 90-96% случаев) синдромом
расслоения аорты является боль.
Асимметрия пульса (снижение его наполнения или
отсутствие) и АД на верхних или нижних конечностях наблюдается у половины больных с проксимальным и у 15% - с дистальным РА (при вовлечении бедренной или подключичной артерий).
Неврологические нарушения встречаются в 6-19% всех расслоений аорты и включают в себя цереброваскулярные нарушения, периферическую нейропатию, нарушения сознания, параплегии.
Слайд 72Расслаивающая аневризма аорты
Методы дополнительной диагностики
Рентгенография органов грудной клетки (81-90%
- расширение аорты)
ЭКГ: депрессия ST, отрицательные Т в левых грудных
отведениях
Общий анализ крови: анемия, небольшой нейтрофильный лейкоцитоз
Повышение ЛДГ, билирубина (гемолиз крови в ложном канале)
Слайд 73Расслаивающая аневризма аорты
Визуализирующие методики
Эхокардиография (трансторакальная и трансэзофагеальная)
Контрастная компьютерная томография
Ядерно-магнитный
резонанс
Аортография
Слайд 74Недостаточность клапанов легочной артерии
Аускультация
Диастолический шум относительной недостаточности клапанов легочной артерии,
возникающий при повышении ДЛА (при митральном стенозе, первичной легочной гипертензии,
легочном сердце)
Эпицентр во II м/р слева о грудины и вдоль левого ее края
ЭКГ
Признаки гипертрофии ПП и ПЖ
Рентгенография грудной клетки
Увеличение правых отделов сердца
Эхо-КГ
Дилатация правых отделов сердца, признаки легочной гипертензии
Слайд 75Шумы над основанием мечевидного отростка
Недостаточность трикуспидального клапана
Стеноз правого атриовентрикулярного отверстия
Слайд 76Трикуспидальная недостаточность
Систолический шум убывающего характера или лентовидный, усиливающийся на вдохе
Трикуспидальную
регургитацию небольшой степени выраженности часто регистрируют у здоровых людей при
проведении Эхо-КГ
Патологическая трикуспидальная регургитация, как правило, вторична по отношению к повышению давления в ПЖ, чаще всего вызванного лёгочной гипертензией
Клинические симптомы трикуспидальной регургитации неспецифичны
Основной метод диагностики — Эхо-КГ
Слайд 77Стеноз трикуспидального клапана
Стеноз трикуспидального клапана — следствие перенесённой острой ревматической лихорадки,
он практически во всех случаях сочетается с митральным или аортальным
пороком
Клинические проявления трикуспидального стеноза маскируются доминирующим пороком, чаще всего, митральным стенозом
Наиболее ценную диагностическую информацию позволяет получить Эхо-КГ
Градиент давления между ПП и ПЖ >5 мм рт.ст. — признак клинически значимого трикуспидального стеноза
Слайд 78Систолический шум в точке Боткина
Дефект межжелудочковой перегородки.
Слайд 79Дефект межжелудочковой перегородки
Аускультация
грубый, продолжительный шум, отстоящий от I тона, чаще
голосистолический с эпицентром в III-IV м/р слева от грудины
Слайд 80ЭКГ при дефекте МЖП
Отклонение ЭОС вправо
Перегрузка правых отделов сердца
Слайд 81Рентгенография грудной клетки при дефекте МЖП
Усиление лёгочного рисунка
Увеличение правого желудочка
Слайд 83Вольтер
«Доктора - это те, кто прописывают лекарства, о которых мало
знают, чтобы лечить болезни, о которых они знают еще меньше,
у людей, о которых они не знают вообще ничего».
1694 - 1778
Слайд 84Вопрос
Как изменится пресистолический шум у больного с митральным стенозом при
развитии у него фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)?
усилится,
не изменится,
резко ослабнет или
исчезнет.
