ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМИ З ХІРУРГІЧНИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ ТА ПОШКОДЖЕННЯМИ ПРЯМОЇ КИШКИ

“ Київський медичний коледж П.І.Гаврося”
“Медсестринство в хірургії”

КУПРИКОВІ ХОДИ
ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ АНАЛЬНОГО КАНАЛУ ТА АМПУЛЯРНОГО ВІДДІЛУ ПРЯМОЇ КИШКИ
РАК

ПРЯМОЇ КИШКИ
ВИКОРИСТАНА ЛІТЕРАТУРА

– кров, рео – текти). В сучасному розумінні – це гіперплазія кавернозної

тканини анального каналу, що зумовлює посилений приплив артеріальної крові та розширення вен анального каналу.   В народі це захворювання називають “почечуй”. Саме захворювання не становить загрози для життя, однак може призвести до тривалої непрацездатності та інвалідності. Основною причиною геморою є гіперплазія кавернозної тканини анального каналу, порушення мікроциркуляції, недостатність венозної системи підслизового шару слизової оболонки прямої кишки. Важливе значення у виникненні цього захворювання мають сидячий спосіб життя, тяжка фізична праця, вагітність, утруднене сечовипускання та інші.
Розрізняють зовнішній геморой, з венозно-артеріального сплетіння нижніх гемороїдальних судин, які розміщені під перианальною шкірою навколо відхідника івнутрішній (розширені підслизові вени анального каналу). За кількістю вузлів: поодинокі, множинні. За формою: грушоподібні, кулеподібні, мішкоподібні. За клінічним перебігом: гострий і хронічний геморой, які можуть бути неускладненими і ускладненими (кровотечею, тромбозом, випаданням слизової оболонки, тріщинами, парапроктитами та ін.).

організму хворого. Захворювання розпочинається поступово. Одним із перших симптомів є

відчуття свербіння у задньому проході, потім з’являється біль і вузли. В міру збільшення розширених вен виникають кровотечі з варикозних вузлів, ерозій або із слизової оболонки прямої кишки. Залежно від стадії розвитку захворювання, гемороїдальні вузли можуть випадати при фізичному напруженні, дефекації і самостійно вправлятися, а можуть випадати не тільки при напруженні та дефекації, а й при ходьбі або просто при вертикальному положенні хворого.
У гемороїдальних вузлах, які випали з ануса, нерідко розвивається тромбоз і тромбофлебіт, що супроводжується сильним болем. Хворий не може ходити, сидіти, з’являється гарячка, загальна слабість. При огляді і пальпації вузли щільні, різко болючі.
Діагноз геморою встановлюють, як правило, без труднощів: огляд ануса при натужуванні, пальцеве дослідження прямої кишки, дослідження прямокишковим дзеркалом (ректоскопом), в окремих випадках – ректороманоскопія, – дозволяють встановити місце знаходження вузлів, їх кількість, форму, величину.
 

змін. Неускладнені форми геморою підлягають консервативному лікуванню. Головними напрямками лікування

повинні бути ліквідація запалення і регулювання випорожнення. Для забезпечення такого лікування проводять туалет заднього проходу за допомогою сидячих ванн зі слабким розчином марганцевокислого калію (КМnО4) або дубової кори, ромашки; 2-3 рази на день ставлять невеликі клізми з промиванням пазух заднього проходу, висхідний душ. Поряд із цим, ставлять мікроклізми (до 30-50 мл) з риб’ячим жиром, маслом шипшини, настойкою ромашки, звіробою, маззю Вишневського. Для профілактики запорів призначають спеціальну дієту: в раціон включають буряк, моркву, кефір, яблука, кисле молоко. З дієти виключають усі подразнювальні продукти: алкоголь, перець, гірчицю та ін. Призначають послаблювальні засоби: дуфалак, регулакс,смекту та ін.
 Важливе місце у лікуванні хронічного геморою займає лікувальна гімнастика. Хворі інколи недооцінюють значення гімнастики і ЛФК. Їм необхідно змінити спосіб життя, різко підвищити рухливість.
При сильних болях призначають свічки з анестезином, беладонною, “Реліф”, “Деліпрокт”, “Ультрапрокт”, “Пастеризан форте” і т. ін.
Враховуючи те, що при геморої має місце порушення гемокоагуляції, в комплекс консервативного лікування необхідно включати флеботропні препарати:глівенол, ескузан, трентал, детралекс і т. ін. З фізіотерапевтичних методів лікування призначають солюкс, УВЧ, діатермію, струми Дарсонваля. Ретельне виконання вищевказаного лікування у переважної кількості хворих із неускладненим гемороєм дає хороший ефект.
Консервативному лікуванню підлягають і деякі ускладнені форми геморою (проктит, гостре запалення вузлів і т. ін.).

окремих випадках проводятьпресакральну новокаїнову блокаду, свинцеві примочки, компреси, теплі сидячі ванни

з 5 % розчином перманганату калію. При наявності температурної реакції призначають антибіотики, сульфаніламіди.
При випаданні вузлів хворому необхідно призначити ін’єкцію (морфій, промедол), пресакральну блокаду 0,25 % розчином новокаїну і обережно вправити гемороїдальні вузли. При відсутності ефекту проводять операцію.
Проміжне місце між оперативним і консервативним лікуванням варикозного розширення вен прямої кишки займають: інфрачервона коагуляція, яка дає змогу повністю видалити вузол, мінімально діючи на слизову оболонку, не пошкоджуючи стінки кишки; лазерна коагуляція, електрокоагуляція та склеротерапія. Останню застосовують у хворих із неускладненими формами геморою. Для цього використовують 50 % розчин карболової кислоти з гліцерином (10 мл), 700 спирт, 60 % розчин глюкози, варикоцид, варикозид та ін. Останнім часом для ліквідації гемороїдальних вузлів почали використовувати лікування їх латексними кільцями.

слизової; 3) геморой + тріщина, яка не піддається консервативному лікуванню;

4) геморой + парапроктит. В останньому випадку спочатку необхідно ліквідувати парапроктит, а потім – геморой.
Операція з приводу геморою – одна із небагатьох операцій на прямій кишці, яку можна проводити під місцевою анестезією у вигляді пресакральноїновокаїнової блокади із 4 точок. Передопераційна підготовка, крім загальноприйнятої методики, полягає в обов’язковому призначенні проносних засобів за добу до операції (ввечері і зранку – очисні клізми). Хворого вкладають на операційний стіл, як для промежинних операцій.   Пряму кишку обробляють антисептиками і в просвіт її вводять велику марлеву серветку, змочену антисептиком. До серветки необхідно підв’язати нитку для контролю. Для лікування геморою запропоновано понад 300 методів хірургічного лікування – від простого лігатурного методу, розсічення зовнішнього сфінктера, до циркулярного висічення слизової оболонки заУайдхедом. Широко використовують метод А.В. Мартинова (1907): гемороїдальний вузол відтягують затискачем Люєра, навколо його шийки надсікають слизову оболонку, вузол прошивають кетгутом, перев’язують і висікають. Однак, найпоширенішою та патогенетично зумовленою є геморойектомія за методикою Міллігана-Моргана, при якій видаляють тільки три вузли на 3-7-11 год, місце видалення зашивають (рис. ...). Після операції в пряму кишку вводять спеціальну еластичну трубку діаметром 1,5-2 см, призначають протизапальні і знеболювальні засоби.
У післяопераційний період хворому призначають дієту з малим вмістом клітковини. Після акту дефекації хворий приймає сидячу ванну з перманганатом калію (рожевого кольору) або содовим розчином (30-40 г на ванну).

заднього проходу. Розрізняють випадання слизової оболонки нижнього відділу прямої кишки

і випадіння всіх шарів стінки. 
Випаданню кишки сприяють часті потуги при запорах, сечовипусканні, довготривалі проноси, геморой, особливо при виході внутрішніх вузлів, які тягнуть за собою слизову оболонку. В основі випадання стінок прямої кишки, як правило, лежить розслаблення її сфінктерів і м’язової діафрагми таза.
 

випадках спостерігають випадання і слизової анального каналу, тоді стає видимий

безпосередній перехід шкіри в слизову оболонку.
На початку захворювання, коли розслаблення сфінктерів ще є незначним, слизова оболонка, яка випадає під час дефекації або напруження, може самостійно або за допомогою хворого вправитися. Але з втратою тонусу сфінктерів випадання кишки відбувається при будь-якому напруженні, навіть при ходьбі і в стоячому положенні; а воно супроводжується нетриманням газів, калу. Випадання прямої кишки може бути різної величини і різних її відділів.

(рrolapsus recti);
3) випадання тазового і промежинного відділів (рrolapsus recti et ani); 4) випадання слизової заднього проходу

(рrolapsus ani).
Випадання стінок прямої кишки може бути різної довжини і викликати різні ускладнення:
1) защемлення стінки кишки;
2) розрив;
3) запалення;
4) кишкову непрохідність;
5) переродження в пухлину.
За клінічним перебігом випадання прямої кишки поділяється на 4 стадії (за       Б.Р. Брайцевим):
І ст. – кишка випадає тільки під час дефекації та самостійно вправляється;
ІІ ст. – кишка випадає після дефекації та потребує додаткового вправлення;
ІІІ ст. – кишка випадає при найменшому фізичному навантаженні, але втримується після вправлення;
ІV ст. – кишка випадає при вертикальному положенні хворого і після вправлення.
На ІІІ-ІV стадії хворі повністю втрачають працездатність, страждають, не можуть з’явитися в громадських місцях через нетримання газів і калу.

прямої кишки хворого, що знаходиться в положенні навпочіпки, дає можливість

своєчасно виявити захворювання. Обов’язковою умовою при обстеженні таких хворих є виконання ректороманоскопії.
 

і зміцнення тазового дна. Однак воно не завжди є успішним

і застосовується в основному у дітей до п’яти років.
Гостре випадання прямої кишки необхідно вправити після введення знеболювальних і спазмолітиків: долонею руки натискують на верхівку конуса прямої кишки, що випала. Після вправлення хворому призначають ліжковий режим, дієту, масляні клізми.
Усі оперативні втручання повинні бути спрямовані на підшивання і фіксацію прямої кишки. Для підшивання кишки переважно використовують крижову кістку, матку, сечовий міхур та ін.
Серед оперативних методів лікування використовують: спосіб Вернейля-Маршана – після резекції куприка накладають ряд паралельних швів на задню стінку кишки, яку фіксують до крижової кістки; операція Зереніна-Кюммеля – колопексія до передньої черевної стінки або передньої зв’язки хребта в ділянці крижового ложа, при максимальному підійманні прямої кишки доверху.
Укріплення замикального апарату прямої кишки можна здійснювати за допомогою срібного дроту, що вводять навколо сфінктера; шовкової лігатури;фасціальної або шкірної смужки.

геморою (11,7 %). Виникають переважно у жінок. Як правило, локалізуються на

задній стінці кишки, нижче морганієвих складок (пазух), рідше (10 %) – cпереду. Причина – запори, твердий кал, звужене анальне кільце.

відбувається її інфікування і формується тріщина, до якої приєднується рефлекторний

спазм анального сфінктера. Хвороба характеризується сильним болем з іррадіацією в поперек, сідниці, сечовий міхур.
Встановлення діагнозу тріщини заднього проходу в основному грунтується на візуальному і пальпаторному дослідженні прямої кишки, наявності частих кровотеч, болючому акті дефекації.

лікування. Перш за все, санацію тріщин необхідно розпочинати з призначення

дієти і регуляції у хворих випорожнень (дуфалак, регулакс, сірчанокисла магнезія і т. ін.). Хворим призначають сидячі теплі ванни з калію перманганатом, ромашкою, дубовою корою. Добрий ефект можна отримати від пресакральних новокаїнових блокад, введення спирт-новокаїну під дно тріщини. Для цього на відстані 1 см від тріщини роблять прокол, кінець голки доводять до середини тріщини на глибині 0,7-1,0 см, спочатку вводять 5 мл 0,5 % розчину новокаїну і, не виймаючи голку, – 1 мл 70˚ спирту, можна вводити гідрокортизон. Перед цим необхідно виконати очисну клізму, після актів дефекації проводити гігієнічні теплі ванни з КМnО4. При відсутності ефекту виконують операцію Рекам’є (розтягнення сфінктера і висікання тріщин).

чи захворювання. Власне, це нейродерміт, пов’язаний із розладами чутливої сфери

нервової системи.

виділеннями з кишки. Вона може проявлятися у вигляді вологої і

сухої форми. Хронічні форми сверблячки тривають багато років. Діагноз сверблячки встановлюють на підставі суб’єктивного відчуття хворого й огляду анальної ділянки.
Лікування в основному спрямоване на ліквідацію негативних факторів, проведення гігієнічних заходів, регуляцію дієти (забороняють приймати алкоголь, копчені й гострі продукти). Місцево призначають мазі (5 % цинкову, 5-10 % дерматолову, 1-2 % саліцилову кислоту, ментолову, гідрокортизонову), присипки, примочки. Підшкірно можна вводити суміш з 0,05 % метиленової синьки, 0,5 % новокаїну, 24 мл дистильованої води, 2 мл 960 спирту + 10 крапель адреналіну (А.Н. Рижих, 1988).
В окремих випадках проводять операцію Бола – напівовальні розрізи з обох боків анального отвору з пересіканням усіх нервових закінчень.
 

дві особливості: 1) запалення швидко призводить до гнійно-некротичного руйнування тканин;

2) перехід у хронічну форму й утворення нориць.
 Основними причинами парапроктиту є інфікування (стрептококом, кишковою паличкою та ін.), пошкодження слизової оболонки або наявність інших запальних захворювань – метастатична форма.
Головною причиною гострого парапроктиту є гнійне запалення анальних залоз, які відкриваються у задньопрохідні пазухи. Чоловіки хворіють у 2 рази частіше від жінок.
За локалізацією розрізняють: 1. Підшкірні гнійники. 2. Підслизові. 3. Сіднично-прямокишкові. 4. Тазово-прямокишкові.

тіла до 38-390 С і розвитком інтоксикації. У хворого виникає різкий

біль у ділянці заднього проходу, який інколи супроводжується тенезмами (позивом на дефекацію). При об’єктивному обстеженні виявляють припухлість, гіперемію, болючість при пальпації. При пальцевому дослідженні виявляють ущільнення на певній ділянці, виникає біль при натискуванні на уражену стінку прямої кишки. При сформованих гнійниках у центрі ущільнення виникає флуктуація.
Лікування – оперативне (ліки і фізичні процедури не ефективні!), невідкладне; нехтування операцією є дуже небезпечним і розглядається як велика тактична помилка. Хворі на гострий парапроктит повинні лікуватись тільки в стаціонарі. Перед операцією їм необхідно очистити пряму кишку розчином фурациліну 1:5 000 і добре помити промежину. Оперувати слід тільки під загальним наркозом. Операція полягає у виконанні овальних розрізів навколо прямої кишки, широкому розкритті гнійної порожнини, звільненні її від гною, проведенні ретельної ревізії та дренування гнійника. Якщо під час операції виявлено зв’язок гнійника з просвітом прямої кишки, необхідно розтягнути сфінктер і в кишку ввести тампон з маззю Вишневського або дві трубки для промивання. При цьому потрібно домогтися загоєння рани від дна. Якщо гострий парапроктит не закінчується одужанням, він переходить у хронічну стадію з формуванням нориць різної локалізації.

м’язів хвоста. За ступенем розвитку їх можна розділити на ямки,

або воронкоподібні заглиблення, поодинокі або множинні ходи, які можуть проникати в куприковий канал і навіть сполучатися зі спинним мозком. Усі ці форми розташовуються позаду від куприка в підшкірній клітковині і відкриваються поодинокими або множинними ходами. Переважно проявляються у віці 18-30 років. У куприкових ходах часто можуть рости волосинки, скупчуватися виділення сальних і потових залоз.
За морфологічним складом розрізняють:
1) епітеліальні куприкові ходи;
2) пресакральні пухлини;
3) хвостоподібні придатки.

процесу, який виникає при закупоренні епітеліальних ходів. Сформований гнійник після його самостійного

розкриття, як правило, ускладнюється гнійною норицею, яка формується по середній лінії міжсідничного заглиблення, над куприком, навколо заднього проходу, на відстані 3-4 см від анального кільця. Діагноз встановлюють візуально, підтверджують за допомогою фістулографії.
Лікування. Хворим проводять санацію нориці, для цього використовують антисептики, припікання міцним розчином КMnО4, 5 % розчином йоду. При відсутності ефекту від консервативного лікування виконують операцію. У дітей видалення патологічного утвору рекомендують проводити у віці після року. Наявність абсцесу, флегмони є показанням до їх негайного розкриття. Найраціональнішою є операція на стадії затихання гнійного процесу. У цих випадках проводять висікання епітеліальних куприкових ходів.

пухлин прямої кишки. Трапляються у 2,5-7,5 % усіх хворих із патологією

прямої кишки. Розрізняють епітеліальні пухлини (поліпи), ворсинчасті і пухлини неепітеліального походження (лейоміоми, ліпоми, фіброми, судинні пухлини та ін.).

пухлини проявляються неприємним відчуттям стороннього тіла, порушеннями акту дефекації, інколи

виникають тенезми. Низько розташовані пухлини на тонкій ніжці можуть випадати через задній прохід, викликати кровотечі. Діагноз встановлюють на основі пальцевого дослідження, ректоскопії та ректороманоскопії (див. рис. ...), при високо розміщених пухлинах – за допомогою колоноскопії. Якщо під час огляду виявляють ущільнення тканин, пухлиноподібні утворення – здійснюють обов’язково біопсію.
Лікування. Доброякісні пухлини прямої кишки підлягають оперативному лікуванню. Поодинокі високо розташовані пухлини видаляють за допомогою ректороманоскопа. При низько розташованих пухлинах можливе їх трансанальне висічення. При множинних і високо розташованих пухлинах проводять резекцію відповідної ділянки кишки.

серед усіх ракових захворювань кишечника і п’яте місце – серед

захворювань іншихлокалізацій. Основною причиною ракових уражень у 50-70 % хворих є доброякісні пухлини, різні запальні захворювання. Переважно уражаєтьсясередньоампулярний відділ прямої кишки (70-88 %). Рак ампули і проксимального відділу прямої кишки, як правило, є аденокарциномою або скіром, інколи викликає циркулярне звуження прямої кишки. Рак анального відділу трапляється рідше і походить з епітелію (плоскоклітинний рак). За характером росту розрізняютьекзофітну, ендофітну, змішану форми раку.
Розрізняють чотири стадії ракового процесу:
1) Т1N0M0 – пухлина до 3 см (не більше 1/3 кишки);
2) Т2N0M0 – пухлина проростає до половини околу через усю стінку, при пальпації зміщується;
3) Т3N1M0 – пухлина циркулярно охоплює кишку, проростає через усю стінку, є метастази в регіонарні лімфатичні вузли;
4) Т4N1-3M1 – велика пухлина, проростає в сусідні органи, визначаються метастази у сусідніх органах.

і пізно дає метастази. Метастазування, як правило, відбувається за ходом

лімфатичних колекторів, розміщених уздовж судин брижі. З верхньої частини кишки метастазування відбувається за ходом верхньої гемороїдальної вени та артерії. З нижніх відділів метастазування йде в пахові лімфатичні вузли і по системі середньої, нижньої ректальної вени та артерії. Віддалене метастазування відбувається, як правило, в печінку, може бути в яєчники (метастази Крукенберга).

Рак верхнього відділу частіше ускладнюєтьсястенозуванням кишки і кишковою непрохідністю, середнього відділу

– кровотечами, нижнього – утрудненим актом дефекації. Переважно виникає дискомфорт, відчуття незавершеності акту дефекації. Проростання високо розташованих пухлин прямої кишки в тонкий кишечник може супроводжуватись проносом, кишковою непрохідністю, у сечовий міхур – порушенням сечовипускання. Слід пам’ятати, що рак прямої кишки відноситься до візуальних форм раку, які повинні своєчасно діагностуватись. Проте у 25 % хворих трапляються запущені форми раку. Більшість з них лікувались з приводу різних запальних захворювань прямої кишки.
Для встановлення діагнозу важливе значення мають:
 1) пальцеве дослідження прямої кишки, яке повинно проводитись при всіх найменших скаргах хворого;
2) ректороманоскопія;
3) рентгенографія (ангіографія, лімфографія);
4) біопсія і гістологічне дослідження. При підозрі на ракове ураження необхідно проводити обов’язкове гістологічне дослідження.

відділі, проводять резекцію прямої кишки з накладанням анастомозу “кінець у кінець”.

При наявності раку ампулярного відділу кишки проводять резекцію верхньої третини ампули або ампутацію кишки зі збереженням сфінктера і зведенням сигмоподібної кишки для анастомозу. Рак, який розміщується в ділянці ануса на відстані 5-6 см над ним, вимагає екстирпації прямої кишки з клітковиною і лімфатичними вузлами. Кінець сигмоподібної кишки виводять у ліву здухвинну ділянку.
У запущених випадках раку прямої кишки, ускладненого кишковою непрохідністю, проводять операцію Гартмана (видалення пухлини і накладання кінцевої сигмостоми). При наявності метастазів, коли радикальне хірургічне лікування провести неможливо, накладають протиприродний задній прохід (anus preternaturalis) – виводять назовні відрізок сигмоподібної кишки в лівій здухвинній ділянці. В окремих випадках здійснюють рентгенотерапію і хіміотерапію. Ці методи лікування сповільнюють ріст ракової пухлини. Тривалість життя хворого при паліативному лікуванні – 2-3 роки. Без операції хворі гинуть від кишкової непрохідності.

Тетяна Юріївна
Викладач: