Селиверстов Павел Васильевич
Радченко Валерий Григорьевич
СЗГМУ им. И.И. Мечникова, клиника
МЧССанкт-Петербург, 9 апреля 2015 год
Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Экстраинтестинальные проявления воспалительных заболеваний кишечника
Содержание
- 1. Экстраинтестинальные проявления воспалительных заболеваний кишечника
- 2. РаспространенностьВЗК – патология индустриально развитых стран и,
- 3. Этиология и патогенез ВЗКЭтиология ВЗК до настоящего
- 4. Генетическая предрасположенность к ВЗКЯзвенный колит у
- 5. Слайд 5
- 6. Определение Язвенный колит- хроническое заболевание, характеризующееся диффузным неспецифическим воспалением слизистой оболочки толстой кишки
- 7. Основные кишечные симптомы ЯККишечные кровотеченияДиарея (включая ночные часы)Тенезмы, императивные позывыБоли в животе Анальные трещины
- 8. Основные внекишечные симптомы ЯК70-90% молодых мужчин имеют
- 9. Классификация ЯК по протяженности воспалительного процессаДистальный колит
- 10. Частота и распространенность воспаления при язвенном колите
- 11. Классификация ЯК по характеру теченияОстрое течение –первая
- 12. Критерии оценки тяжести ЯК Степень
- 13. Дифференциальный диагноз ЯКострые кишечные инфекции (дизентерия,
- 14. Осложнения ЯКТоксическая дилатация толстой кишкиПерфорация толстой кишкиКишечное кровотечениеСепсис Тромбозы и тромбоэмболииРак толстой кишки
- 15. Определение Болезнь Крона – хроническое
- 16. Основные кишечные симптомы при БКБоли в животеДиареяКишечные кровотеченияАноректальные пораженияПальпируемый абдоминальный инфильтрат
- 17. Основные внекишечные симптомы БКСнижение массы тела,Лихорадка,Анемия,Артропатии (артралгии,
- 18. Локализация воспалительного процесса при БК Терминальный
- 19. Частота и распространенность воспаления при БК
- 20. Формы БКОстрая (с фульминантным или постепенным началом)Рецидивирующая
- 21. Критерии оценки тяжести (активности) БКИндекс Беста (ИАБК
- 22. Дифференциальный диагноз БКострые кишечные инфекции (дизентерия, сальмонелез,
- 23. Осложнения болезни КронаРазвитие воспалительных стенозов и фиброзных
- 24. Peripheral arthropathy: type 1 and type 2
- 25. Обязательные методы диагностики ВЗКБактериологические и серологические исследования
- 26. Слайд 26
- 27. Слайд 27
- 28. НЯКНормальная слизистая толстой кишкиКлассическая картина, острая форма
- 29. Умеренное воспаление: слизистая гиперемирована, зерниста, отечна, нормальный
- 30. Рентгенологические особенности ЯК Отек и
- 31. Диагностика НЯК (рентгеноскопия)Зернистость слизистой оболочки толстой кишки
- 32. Рентгенологические особенности ЯК
- 33. Рентгенологические особенности БКЯзвы различной величины и формы
- 34. Диагностика болезни Крона (рентгеноскопия)Сегментарность поражения«Булыжная мостовая»
- 35. Рентгенологические особенности БК
- 36. Эндоскопические особенности ЯК Гиперемия слизистой
- 37. Язвенный колит
- 38. Эндоскопические особенности БКПрерывистое поражение слизистой оболочкиГлубокие щелевидные
- 39. Эндоскопические особенности БКАфтозные язвы на фоне неизмененной
- 40. Болезнь Крона
- 41. БОЛЕЗНЬ КРОНАНормальная подвздошная кишка. Воспалительные изменения слизистой:
- 42. Гистологические особенности ЯКВ биоптатах СОТК обычно определяются
- 43. Гистологические особенности ЯК
- 44. Гистологические особенности БКТрансмуральная воспалительная инфильтрация (лимфоциты, плазматические
- 45. Гистологические особенности БК
- 46. Дополнительные методы диагностики ВЗККомпьютерная томография и магнитно-резонансная
- 47. Дополнительные методы диагностики ВЗКОпределение перинуклеарных антинейтрофильных цитоплазматических
- 48. Слайд 48
- 49. Принципы терапии ВЗКЭтиотропной терапии пока не существуетТерапия
- 50. Лечение ВЗК
- 51. Принципы лечения БК и НЯК.
- 52. Основные группы лекарственных средств, применяемых в терапии
- 53. ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮВосходящий метод (Step-up) – конвенциональная
- 54. Top-down: за и противВысокая частота ремиссии в
- 55. Top-down: за и против50% (43–56%)1, 2 всех
- 56. Top-down: за и противРиск инфекций (около 20%),
- 57. Top-down: за и противОбразование антител к инфликсимабу
- 58. Лечение ВЗКДополнительные методы лечения Биологическая терапия
- 59. Treatment of osteoporosisInhibitors of
- 60. Спасибо за внимание
- 61. Слайд 61
- 62. Слайд 62
- 63. Скачать презентанцию
РаспространенностьВЗК – патология индустриально развитых стран и, главным образом, городского населенияЧастота болезни Крона наиболее высока у лиц 20-29 лет, ЯК –в возрасте 20-40летЧастота ЯК составляет от 30 до 240 случаев, БК-
Слайды и текст этой презентации
Слайд 1Экстраинтестинальные проявления воспалительных
заболеваний кишечника
Добрица Валерий Павлович
Селиверстов Павел Васильевич
МЧССанкт-Петербург, 9 апреля 2015 год
Слайд 2Распространенность
ВЗК – патология индустриально развитых стран и, главным образом, городского
населения
Частота болезни Крона наиболее высока у лиц 20-29 лет, ЯК
–в возрасте 20-40летЧастота ЯК составляет от 30 до 240 случаев, БК- 10-150 случаев на 100 000 населения
Распространенность ВЗК по России в целом неизвестна.
Слайд 3Этиология и патогенез ВЗК
Этиология ВЗК до настоящего времени остается неизвестной
В
патогенезе ВЗК обсуждаются генетическая предрасположенность, нарушения иммунорегуляции и аутоиммунный компонент
Слайд 4Генетическая предрасположенность
к ВЗК
Язвенный колит
у 6% пациентов
родственников 1°
Риск наследования
ЯК ↑ в 7-12 раз
Болезнь Крона
у 8-12% пациентов
родственников 1°
Риск наследования
БК ↑ в 15-35 раз
Extraintestinal organ systems involved with IBD 36% имеют 1 проявл
• Hepatobiliary • Muscoloskeletal • Dermatologic Most common
• Ocular • Genitourinary • Vascular and hematologic
• Cardiac • Pulmonary • Endocrine and metabolic
Слайд 5 Pathogenesis
• Genetic
susceptibility
• Antigenic display of autoantigen
• Aberrant self-recognition
• Immunopathogenetic
autoantibodies
• Immune complexes
• Cytokine imbalances
• Bacterial antigens and/or toxins
Слайд 6Определение
Язвенный колит- хроническое заболевание, характеризующееся диффузным неспецифическим
воспалением слизистой оболочки толстой кишки
Слайд 7Основные кишечные симптомы ЯК
Кишечные кровотечения
Диарея (включая ночные часы)
Тенезмы, императивные позывы
Боли
в животе
Анальные трещины
Слайд 8Основные внекишечные симптомы ЯК
70-90% молодых мужчин имеют первичный склерозируюший холангит
Лихорадка,Анемия,Артропатии,Снижение
массы тела,Глазные симптомы(увеит, ирит- эффективен инфликсимаб),Узловатая эритема , Гангренозная пиодермия,Остеопороз,остеопения
active
colitis - joint, skin, ocular(4-12%), and oral manifestationssmall bowel dysfunction (cholelithiasis,
nephrolithiasis, and obstructive uropathy),
nonspecific disorders (osteoporosis, hepato biliary disease and amyloidosis)
Слайд 9Классификация ЯК по протяженности воспалительного процесса
Дистальный колит –проктит и проктосигмоидит
Левосторонний
колит – диффузное поражение толстой кишки от прямой до середины
поперечно-ободочной кишкиТотальный колит (иногда с вовлечением участка подвздошной кишки)
Слайд 11Классификация ЯК по характеру течения
Острое течение –первая атака болезни длительностью
до 6 месяцев
Рецидивирующее течение – частота обострений и длительность ремиссий
варьируют в широких пределахНепрерывное течение - характеризуется упорным, вялотекущим течением и отсутствием эндоскопической ремиссии в течение 6-8 месяцев при условии адекватной терапии
Слайд 12Критерии оценки тяжести ЯК
Степень тяжести ЯК (легкая,
среднетяжелая, тяжелая) оценивается по уровню выраженности таких симптомов как: частота
стула, примесь крови в стуле, температура, тахикардия, снижение массы тела, показателям гемоглобина , лейкоцитов и СОЭ, наличию симптомов нарушенного всасывания
Слайд 13Дифференциальный диагноз ЯК
острые кишечные инфекции (дизентерия, сальмонелез, иерсиниоз и
др.)
паразитарные колиты
болезнь Крона толстой кишки
ишемический колит
псевдомембранозный колит
рак толстой кишки
дивертикулит
геморрой
Слайд 14Осложнения ЯК
Токсическая дилатация толстой кишки
Перфорация толстой кишки
Кишечное кровотечение
Сепсис
Тромбозы и
тромбоэмболии
Рак толстой кишки
Слайд 15Определение
Болезнь Крона – хроническое заболевание, характеризующееся неспецифическим
гранулематозным трансмуральным воспалением с сегментарным поражением любого отдела желудочно-кишечного тракта
Слайд 16Основные кишечные симптомы при БК
Боли в животе
Диарея
Кишечные кровотечения
Аноректальные поражения
Пальпируемый абдоминальный
инфильтрат
Слайд 17Основные внекишечные симптомы БК
Снижение массы тела,Лихорадка,Анемия,Артропатии (артралгии, артриты) 4-23% Остеопороз,
Остеопения
Поражение печени от 5-95%, реалистично до 15% Магнитно-резонанс холангиографией :Первичный
склерозирующий холангит(урсодиол20мг/кг), pericho langitis, steatosis, chronic hepatitis, cirrhosis, and gallstoneПоражение глаз (увеит, иридоциклит, эписклерит)
Узловатая эритема Erythema nodosum системн.стероиды+ azathioprine and/or infliximab
Афтозный стоматит
Гангренозная пиодермия, pyoderma gangrenosum topical and systemic steroids, with the cyclosporin or tacrolimus
Слайд 18Локализация воспалительного процесса при БК
Терминальный илеит
Илеоколит
Колит (поражение толстой кишки
без аноректальной области)
Аноректальная область
Поражение тонкой кишки (кроме терминального илеита)
Поражение верхних
отделов ЖКТ (пищевода, желудка, ротовой полости, губ, языка)Смешанное поражение
Слайд 20Формы БК
Острая (с фульминантным или постепенным началом)
Рецидивирующая ( редкие рецидивы
- не более 1 раза в год, частые - 2
и более раз в год)Непрерывная (течение заболевания с постоянным персистированием симптомов без периодов ремиссии)
Слайд 21Критерии оценки тяжести (активности) БК
Индекс Беста (ИАБК менее 150 баллов
– неактивная БК (клиническая ремиссия), 150-300 баллов-БК низкой активности (легкая),
301-450 –БК умеренной активности (средней тяжести),более 450 баллов – БК высокой активности ( тяжелая)Степень тяжести оценивается по уровню выраженности болей в животе, частоте стула, наличию лихорадки, анемии, лейкоцитоза, гипопротеинемии, тахикардии, снижения массы тела, внекишечных проявлений и кишечных осложнений, по показателям СРБ, СОЭ (рекомендации Российской группы по изучению ВЗК)
Слайд 22Дифференциальный диагноз БК
острые кишечные инфекции (дизентерия, сальмонелез, иерсиниоз и др.)
паразитарные
колиты
язвенный колит
туберкулез кишечника
ишемический колит
псевдомембранозный колит
рак толстой кишки
дивертикулит
геморрой
Слайд 23Осложнения болезни Крона
Развитие воспалительных стенозов и фиброзных стриктур кишечника
Кишечная
непроходимость
Кишечные перфорации
Формирование межкишечных и межорганных воспалительных инфильтратов и абсцессов
Наружные (кишечно-кожные)
и внутренние свищи (межкишечные, ректо-вагинальные,кишечно-пузырные)Перианальные осложнения (парапроктит, свищи, глубокие анальные трещины)
Кишечное кровотечение
Рак толстой кишки
Слайд 24Peripheral arthropathy: type 1 and type 2 (Oxford University)
Feature
Type 1 Type 2
(Pauciarticular) (Polyarticular)
Prevalence in UC 35% 24%
Prevalence in CD 29% 20%
No. Joints affected <5 ≥5
Joints affected Mainly large joints Mainly small joints
Duration of attacks <10 wks Months years
(median 5) (median 3 years)
Association with bowel disease activity
Parallels Independent
Relation to other extraintestinal
Erythema nodosum
Only uveitis manifestations and uveitis
HLA-B27 B27, B35, DR 103 B4
Показаны интенсивная физиотерпия совместно с препаратами сульфасалазином и метотрексатом,иммунотерапией инфликсимабом
эффективно особенно при анкилозирующем спондилите
Слайд 25Обязательные методы диагностики ВЗК
Бактериологические и серологические исследования (для исключения кишечных
инфекций, глистных инвазий, паразитов)
Магнитно-резонансную холангиографию
Рентгенологическое исследование (толстой кишки, тонкой кишки
и желудка)Эндоскопическое исследование (ректороманоскопия, сигмоскопия, колоноскопия, ФГДС) с биопсией
Гистологическое исследование биоптатов
Диагноз должен быть подтвержден МРТ, эндоскопическим и морфологическим методом и/или эндоскопическим и рентгенологическим методом
Слайд 29Умеренное воспаление: слизистая гиперемирована, зерниста, отечна, нормальный сосудистый рисунок не
прослеживается, контактно кровоточит.
Слизистая зернистая, покрыта налетом, имеет поверхностные язвы.
НЯК
Слайд 30Рентгенологические особенности ЯК
Отек и зернистость слизистой оболочки,
псевдополипоз, укорочение и утолщение кишки, отсутствие гаустрации, поверхностные язвы с
нечеткими краями, неправильной формы изъязвления,которые придают внутреннему контуру кишки бахромчатый вид. Стриктуры не характерны, их выявление может свидетельствовать о малигнизации
Слайд 31Диагностика НЯК (рентгеноскопия)
Зернистость слизистой оболочки толстой кишки («наждачная бумага»)
Язвенные дефекты
при двойном контрастировании
«Двойной контур» толстой кишки
Симптом «шланга» – потеря гаустрации
Слайд 33Рентгенологические особенности БК
Язвы различной величины и формы с четкими границами,
стриктуры
Сочетание продольных и поперечных язв с участками неизмененной
слизистой оболочки создает картину «булыжной мостовой»Короткие щелевидные синусы свидетельствуют о наличии слепых свищей
Слайд 36Эндоскопические особенности ЯК
Гиперемия слизистой оболочки, отек, измененный
сосудистый рисунок, зернистость слизистой оболочки, контактная и спонтанная кровоточивость, наличие
эрозий, плоских язвенных дефектов, наличие фибринозного налета, гноя на стенках кишки
Слайд 38Эндоскопические особенности БК
Прерывистое поражение слизистой оболочки
Глубокие щелевидные язвы-трещины с ровными
краями, проникающие через все слои кишечной стенки, располагающиеся вдоль и
поперек оси кишкиГиперплазированные или отечные участки слизистой оболочки между язвами дают картину «булыжной мостовой»
Слайд 39Эндоскопические особенности БК
Афтозные язвы на фоне неизмененной слизистой оболочки
Сриктуры кишки
являются характерным эндоскопическим признаком болезни Крона
Необходимо эндоскопическое
исследование верхних отделов ЖКТ – пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки
Слайд 41БОЛЕЗНЬ КРОНА
Нормальная подвздошная кишка.
Воспалительные изменения слизистой: гиперемия, отек, зернистый вид.
Поскольку воспаление простирается вглубь стенки кишки, результатом отека является "вид
булыжной мостовой" слизистой оболочки.
Слайд 42Гистологические особенности ЯК
В биоптатах СОТК обычно определяются признаки неспецифического иммунного
воспаления (лейкоцитарная инфильтрация, скопление плазматических клеток, нейтрофилов и эозинофилов)
Характерными признаками
являются:крипт-абсцессы, изменение архитектоники желез , снижение числа бокаловидных клеток
Все признаки воспаления локализуются в пределах собственной пластинки СОТК
Слайд 44Гистологические особенности БК
Трансмуральная воспалительная инфильтрация (лимфоциты, плазматические клетки, нейтрофилы)
Глубокие
щелевидные язвы, проникающие в подслизистую основу или мышечный слой
Патогномоничным признаком
является наличие эпителиоидных гранулем, состоящих из эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток типа Пирогова-Ланханса
Слайд 46Дополнительные методы диагностики ВЗК
Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (диагностика абсцессов,
свищей, инфильтратов)
Капсульная эндоскопия и баллонная энтероскопия (при подозрении на
поражение тонкой кишки)Фистулография
Слайд 47Дополнительные методы диагностики ВЗК
Определение перинуклеарных антинейтрофильных цитоплазматических антител (рАNCA) и
антител к Saccharomyces cerevisiae (ASCA) (для дифференциальной диагностики
ЯК и БК)Определение фекального кальпротектина (его значения коррелируют с активностью ВЗК)
Слайд 49Принципы терапии ВЗК
Этиотропной терапии пока не существует
Терапия направлена на :
- ликвидацию симптомов обострения
- поддержание последующей ремиссии
- хирургическое
лечение при угрожающих жизни состояниях 
Слайд 51 Принципы лечения БК и НЯК.
Диета
В
периоды повышенной активности заболевание ограничить
прием клетчатки.
Предпочтительно
применение молочных продуктов, если они хорошо переносятся.Отказ от курения приносит пользу пациентам с БК в отношении течения заболевания, а пациентам с ЯК – с точки зрения общего состояния здоровья (но прекращение курения связано с рецидивами ЯК).
Лекарственная терапия
Аминосалицилаты – противовоспалительные средства (Месалазин, 5-АСК)
Кортикостероиды
Иммуномодуляторы (азатиоприн, циклоспорин А, метотрексат, Препараты фактора некроза опухоли (анти-TNF) - не для терапии «первой линии» - Инфликсимаб )
Пробиотики
Слайд 52Основные группы лекарственных средств, применяемых в терапии ВЗК
5-аминосалициловая кислота
(месалазин, сульфасалазин)
Глюкокортикостероиды:
системные
топические: будесонид (Буденофальк)
Иммуносупрессанты (азатиоприн, метотрексат, циклоспорин А)
Антибиотики
системного
действия: метронидазол, ципрофлоксацинневсасывающиеся: рифаксимин, рифамицин SV MMX
Пребиотики и пробиотики:
Оболочка семян Plantago ovata (Мукофальк)
E. coli Nissle 1917 (мутафлор)
Saccharomyces boulardii (энтерол)
VSL#3
Биологическая терапия – ингибиторы TNF-α:
инфликсимаб (ремикейд)
адалимумаб (хумира)
Top-down
Step-up
Слайд 53ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ
Восходящий метод (Step-up) – конвенциональная терапия
Нисходящий метод (Top-down)
– более агрессивен и сопровождается большим числом побочных эффектов
Рекомендуемая последовательность*:
5-АСК и/или кортикостероиды
(при необходимости в комбинации
с антибиотиками, пребиотиками и пробиотиками) – иммуносупрессанты – биологическая терапия*Schölmerich (2005), Herfarth (2006), Reinshagen (2008)
Слайд 54Top-down: за и против
Высокая частота ремиссии в первые недели терапии
(до 60% через 10 нед.) без применения кортикостероидов
Более высокий процент
пациентов (57%) с эндоскопической ремиссией («заживлением» слизистой оболочки) при длительной терапииБолее агрессивная Top-down-терапия в ряде случаев (но не всегда) может изменить естественное течение заболевания
Baert et al. (2007), D’Haens et al. (2008)
Слайд 55Top-down: за и против
50% (43–56%)1, 2 всех пациентов не требуется
назначение кортикостероидов
Более 50% пациентов с впервые диагностированной болезнью Крона уже
имеют осложненное течение (стенозы, свищи)3 –
в таких случаях биологическая терапия уже
не сможет изменить течение заболевания Отсутствие достоверных маркеров, идентифицирующих больных, нуждающихся в более агрессивной терапии
Высокая активность болезни наблюдается только в первый год манифестации4; около 50% (ЯК) и 30% (БК) пациентов имеют стойкую ремиссию в течение года после конвенциональной терапии5
1Munkholm et al. (1994), 2Faubion et al. (2001), 3Papi et al. (2005), 4Munkholm et al. (1995), 5Reinshagen (2008)
Слайд 56Top-down: за и против
Риск инфекций (около 20%), в том числе
серьезных* (≈ 10%): сепсис, туберкулез, листериоз, гистоплазмоз, Pneumocystis carinii и
др.1, 2, 3, 6 (*ОР = 2,017)Риск новообразований** (3–6%): гепатолиенальная T-клеточная лимфома, КРР, РЛ и др.3, 4, 5, 6 (**ОР = 3,297)
Риск развития демиелинизирующих заболеваний ЦНС и ПНС (до 3%) : невриты, рассеянный склероз, синдром Гийена-Барре3, 6
1Ricart et al. (2008), 2Ferrante et al. (2008), 3Lees et al. (2009), 4Mackey et al. (2007), 5De Vries et al. (2008), 6Andus et al. (2004), 7Bongartz et al. (2006)
Слайд 57Top-down: за и против
Образование антител к инфликсимабу
при длительной терапии
у 60% больных, снижающее эффективность лечения1
Чрезвычайно высокая стоимость (индукция ремиссии
инфликсимабом –
8400 EUR, поддержание ремиссии в течение одного года – 18500 EUR)2 В большинстве случаев (90–100%) все равно требуются иммуносупрессанты (азатиоприн)
Доля пациентов, находящихся в ремиссии, выравнивается уже через 1,5 года терапии (Top-down vs. Step-up)3
Top-down-терапия избыточна у 30–50% больных4
1Andus et al. (2004), 2Baert et al. (2007), 3D’Haens et al. (2008), 4Reinshagen (2008)
Слайд 58Лечение ВЗК
Дополнительные методы лечения
Биологическая терапия
анти
TNF-alfa инфликсимаб, адалимумаб,цертолизумаб пегол
raIL-1,анакинра топическое и системное вв или интралипидально
Антибактериальные
средства метронидазол, ципрофлоксацин, рифаксимин
Дериваты гепарина
Пробиотики ,пребиотики,аутопробиотики
Никотин
Гельминтизация и дегельминтизация
Экстракорпоральная детоксикация
Плазмоферез, гипербарическая оксигенация, гемосорбция
Симптоматическое лечение
Коррекция белковых нарушений
Коррекция электролитных нарушений
Дезинтоксикация
Купирование анемии
Купирование диареи
Дегидратация
Слайд 59 Treatment of osteoporosis
Inhibitors of resorption
• Oestrogens
• Progestogens
•
Bisphosphonates
• Calcitonin
• Calcium
• Vitamin D
• Anabolic steroids
Stimulators of formation
• Fluoride
•
PTH peptides
