Слайд 1EL PACIENTE AGITADO
Ignacio Fdez Vidaurreta
(Urgencias-Hospital Torrejón)
Слайд 2Agitación: estado de marcada inquietud psicomotora, en el que existe
un aumento incontenible de la motilidad y sensación de tensión
interna
Varía desde leve (inquietud psicomotora) a muy intensa
La actividad puede ser improductiva y repetitiva o llegar a la agresión
Agresión: conducta dirigida a apartar, ofender, destruir o lesionar un objeto señalado (objeto, propiedad o persona)
Слайд 3FACTORES DE RIESGO
FACTORES DEMOGRÁFICOS
Edad (15-30 años)
Antecedentes familiares de conducta agresiva
Sexo
masculino
FACTORES CLÍNICOS
Antecedentes personales de conducta agresiva o agitada
Diagnóstico (esquizofrenia, demencia,
epilepsia, retraso mental, abuso de sustancias…)
FACTORES INTERPERSONALES
50% de los episodios de agresividad o agitación se produce en la 1ª semana de ingreso
Ingresos involuntarios
Conflictos con el personal y otros pacientes
Слайд 4CAUSAS
A) Síndrome Mental Orgánico
B) Síndromes Psicóticos
C) Trastornos mixtos (no orgánicos
ni psicóticos)
Слайд 5A) Síndrome Mental Orgánico
Las causas orgánicas de agitación deben ser
las primeras que se deben descartar
Puede tratarse de enfermedades graves,
con riesgo vital si no se inicia un tratamiento etiológico precoz apropiado
Causa frecuente y grave de agitación
Son trastornos en los que existe una causa orgánica responsable de la alteración
Primaria (lesiones cerebrales)
Secundarias (enf sistémicas y trastornos que afectan a varios órganos o sistemas, entre ellos el cerebro) fármacos, drogas…
Se producen anomalías psicológicas o de conducta que se asocian a una disfunción cerebral transitoria o permanente
Sospechar ante un cuadro de inicio brusco, sin antecedentes psiquiátricos previos
Слайд 6Síndrome Confusional (Delirium):
Causa más frecuente de agitación
Ancianos, niños y adictos
a sustancias
Estado de obnubilación de conciencia, desorientación y dificultad para
la atención
Alteraciones sensoperceptivas, ideas delirantes
Aparición aguda/subaguda
Dura pocos días
Curso fluctuante, con empeoramiento nocturno
Inicio agudo de síntomas psiquiátricos en pacientes sin antecedentes de enfermedad mental
Inicio agudo de nuevos o diferentes síntomas psiquiátricos en paciente con historia previa de enfermedad mental
Слайд 7Factores Etiológicos
1. Inducidas por sustancias:
Alcohol
Hipnosedantes
Opiáceos
Cocaína
Fenciclidina
Alucinógenos
Inhalantes
2. Alteraciones del SNC:
Traumatismos Craneoencefálicos
Infecciones
intracraneales
Lesiones ocupantes de espacio
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad de Wilson
Esclerosis múltiple
Hidrocefalia normotensiva
3. Enf
sistémicas que afectan el SNC:
Alteraciones metabólicas
Endocrinopatías
Déficits vitamínicos
Infecciones sistémicas
Lupus eritematoso sistémico
Porfiria
Intoxicación por metales pesados
4. Epilepsias:
Episodios ictales
Episodios postictales
Síndrome límbico
Слайд 8B) Síndromes Psicóticos
No existen alteraciones del nivel de conciencia
Paciente permanece
vigil y orientado
Pérdida del juicio crítico de la realidad, se
pierde la capacidad para distinguir lo real de lo irreal
Son características las alucinaciones auditivas, delirios, lenguaje incoherente, verborrea…
Exploración física sin hallazgos patológicos
Sd Psicótico, agrupa diversas entidades:
Esquizofrenia (la más asociada a agitación)
Reacciones psicóticas agudas
Trastornos paranoides
Manía
Depresión psicótica
Слайд 9C) Trastornos Mixtos (No orgánicos ni psicóticos)
Agitación relacionada con trastornos
de origen psiquiátrico no psicótico
Crisis de angustia
Trastornos de personalidad
Agitación sin
aparente base psicopatológica u orgánica
Agitación situacional o reactiva
Слайд 10ABORDAJE DEL PACIENTE AGITADO
I.- ACTITUD ANTE EL PACIENTE AGITADO
II.- TRATAMIENTO
VERBAL
III.- SUJECIÓN MECÁNICA
IV.- EVALUACIÓN DEL PACIENTE AGITADO
V.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Слайд 11I.- ACTITUD ANTE EL PACIENTE AGITADO
No es posible establecer una
pauta rígida de conducta
Intervienen muchos factores
Causas de la agitación
Situación en
la que se produce
Disponibilidad de medios de contención
Medios de diagnóstico y tratamiento
Слайд 12El médico debe sentirse seguro
Valorar si es preferible quedarse a
solas con el paciente
Evitar falsos sentimientos de omnipotencia
Aparentar calma y
control de la situación
Mostrarse tranquilo
Actitud comprensiva y respetuosa
Evitar hacer gestos violentos o desafiantes
Debe identificarse como médico
Recalcar que pretende ayudar en sus dificultades
Слайд 13II.- TRATAMIENTO VERBAL
Debe intentarse primero la contención verbal
Aparentar calma y
control de la situación
Hablar despacio y suavemente, de forma neutral
y concreta
No emitir juicios negativos de la conducta del paciente
No utilizar tono acusador o recriminador
Mostrar respeto al paciente
Intentar realizar entrevista sentados (ambos)
No distanciarse ni mirar fijamente al paciente
Facilitar que el paciente hable, escuchando y mostrando atención, sin mostrar prisa por acabar la entrevista
Puede ser beneficioso “medicalizar” la situación (tomar el pulso, auscultar…)
Progresivamente, intentar que vaya adoptando el rol de paciente (Ej: que se desvista y se estire en la camilla)
Слайд 14A veces es suficiente, y poco a poco el paciente
se tranquiliza
Otras veces el tratamiento sólo es efectivo mientras se
está con el paciente
A veces no es efectivo en absoluto, precisando otro tipo de actuación
Слайд 15III.- SUJECIÓN MECÁNICA
Debe considerarse la posibilidad de sujeción mecánica si
la agitación es de suficiente intensidad como para existir riesgo
de que el paciente pueda hacerse daño o lesionar a otras personas.
Indicada para prevenir auto o heteroagresiones, cuando otros métodos han resultado ineficaces.
En muchas ocasiones, la simple presencia de un grupo de personas es suficiente para que el paciente no oponga resistencia activa a que se le sujete
Es preciso que se realice con personal suficiente (al menos 5 personas) y entrenado
Слайд 16Se debe considerar la posición de inmovilización más adecuada para
cada caso:
Decúbito prono:
Evita aspiración del vómito
Impide que el paciente
se autolesione golpeándose la cabeza contra la camilla
Puede asociarse a resolución más rápida de la crisis
Decúbito supino:
Facilita la administración de fármacos por vía intravenosa
Facilita la ventilación (el tórax no queda inmovilizado al recaer el peso del tronco sobre él)
Слайд 17El tratamiento farmacológico debe administrarse precozmente, si no está contraindicado,
aunque el paciente no se encuentre totalmente inmovilizado
El personal auxiliar
deberá
Comprobar las medidas de contención
Garantizar la comodidad y seguridad del enfermo
Observar al paciente cada 15 min, encargándose de su higiene, hidratación y alimentación
Registro y retirada de objetos potencialmente peligrosos que el paciente pudiera llevar, o que se encuentren en su entorno
Evaluar la indicación en la primera hora y a las cuatro horas. Posteriormente cada turno
Contenida la crisis, debe ser liberado gradualmente
Слайд 18IV.- EVALUACIÓN DEL PACIENTE AGITADO
Se debe realizar diagnóstico rápido para
incluir al paciente en uno de los 3 grupos diagnósticos
Valorar
la presencia de signos somáticos que sugieran un riesgo vital (disminución de conciencia, hipoxia, arritmias…)
Intentar reconstruir la historia actual y realizar exploraciones pertinentes
El paciente agitado responde frecuentemente a las preguntas que se le formulen, sobre todo preguntas claras que requieran respuestas concretas
Interrogar a los familiares que puedan aportar información relevante para el diagnóstico
Investigar antecedentes de cuadros similares, de enfermedades físicas, psiquiátricas y consumo de tóxicos y medicamentos
Слайд 20Agitación secundaria a tóxicos
Intoxicación alcohólica aguda:
Puede ser suficiente la contención
física
Si agitación grave: Benzodiacepinas
No recomendable usar Neurolépticos
Pueden producir hipotensión
Facilitan la
aparición de convulsiones
Abstinencia a BZD ó barbitúricos:
Diazepam o Clordiacepóxido
Otros tóxicos (cocaína, anfetaminas, cafeína, inhalantes, fenciclidina...)
Neurolépticos y Benzodiacepinas
Слайд 21Agitación secundaria a Trastorno Psicótico
Tratamiento de elección: Neurolépticos
Utilizados por su
alto poder de sedación y su gran seguridad terapéutica
Слайд 22Cuadros no orgánicos/no psicóticos
Pueden ser secundarios a situaciones estresantes
Aparición de
cuadros de tipo reaccional o situacional
Ingresos hospitalarios, exploraciones, o el
propio curso de una enfermedad
Deprivación sensorial (intervenciones oftalmológicas, ingresos en UCI…)
Pueden ser eficaces para su control:
Benzodiacepinas
Tranquilización verbal
Modificaciones ambientales
El apoyo familiar
Слайд 23V.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
No hay que precipitarse en la administración de
medicación sedante
Antes de su uso debe tenerse claro el diagnóstico
etiológico de la agitación
Lo más utilizado para el control farmacológico de la agitación son:
Neurolépticos ó Antipsicóticos
Ansiolíticos ó Benzodiazepinas
Clometiazol
Слайд 24Antipsicóticos
FENOTIACINAS
Clorpromacina (Largactil®):
25/50mg (comp)- 25mg (amp)- solución
Baja potencia antipsicótica
Acción sedante
rápida y segura
25-50mg/6-8 h im.
Solución: 1 gota:1mg
Hipotensión, síntomas anticolinérgicos
Levomepromacina (Sinogan®)
25/100mg
(comp)- 25mg (amp)- solución
Baja potencia antipsicótica
Mayor efecto sedante que Largactil
25mg/6-8h (máx 300mg/24h)
Solución: 1 gota:1mg
Hipotensión, síntomas anticolinérgicos
Слайд 25BUTIROFENONAS
Haloperidol
10mg (comp)- 5mg (amp)- Solución
Alta potencia antipsicótica, bajo efecto sedante
Pocos
efectos cardio-respiratorios. Seguro en ancianos
2,5-10mg (vo/im) cada 30-60 min, hasta
control (IM: máx 30mg/6h)
En ancianos, dosis menores
Solución: 1 gota: 0,1mg
Puede utilizarse iv
Efectos extrapiramidales (Akineton® 2,5-5mg im)
RISPERIDONA
Risperdal ®:
1/3/6mg (comp)- Solución
Alta potencia antipsicótica, bajo efecto sedante
Agresividad en demencia: (solución) iniciar 0.25mg/día, máx 1mg/12h
Solución: 1 gota:0.05mg
Hipotensión, efectos extrapiramidales moderados
Aumenta riesgo de ACVA en >65ª (tratamientos crónicos)
Слайд 26DIBENZODIACEPINAS
Clotiapina (Etumina®)
40mg (comp)
Baja potencia antipsicótica
Muy alto poder de sedación
20-40mg/30-45 min
(sólo disponible vía oral)
Bajo porcentaje de efectos secundarios
Olanzapina (Zyprexa®)
2,5/5/7,5/10mg (comp)-
10mg (vial)
Máx 20mg/día
Más útil en tratamientos crónicos
Ziprasidona (Zeldox®):
20/40/60/80mg (comp)- 20mg (amp)- Solución
Alto poder de sedación
10mg/2h (máx 40mg/día)
Prolongación del intervalo QT
Precio muy elevado
Слайд 27BENZAMINAS
Tiaprida (Tiaprizal ®):
100mg (comp-amp)- Solución
Se utiliza en la deprivación alcohólica
y con patología respiratoria
Escasos efectos secundarios
200-300mg oral/im/iv lento cada 4-6h
(máx 800mg/d vo)
TIOXANTENOS
Zuclopentixol (Clopixol®)
10/25mg (comp)- 50mg (amp)- Solución
Efecto sedante intenso (inicio a las 2h)
Muy liposoluble, efecto máx a las 8h
Perminte reducir el número de inyecciones
50-150mg/3 días im
Precio elevado
Слайд 28Benzodiacepinas
Buena relación seguridad/eficacia
Evitar en patologías orgánicas
Disminuyen el nivel de alerta,
aumentando la confusión y empeorando la agitación si el efecto
sedante es excesivo
Indicada si delirium con riesgo de convulsiones y en abstinencia alcohólica o hipnosedantes
Debe controlarse la función respiratoria
En ancianos la vida media se alarga, se debe disminuir la dosis
Agitación leve-moderada:
Diazepam (Valium® )
5-20 mg oral.
Lorazepam (Orfidal®, Idalprem®)
1-10 mg oral.
Слайд 29Agitación severa con semiología psicótica:
Diazepam (Valium®):
2,5/5/10mg (comp)- 10mg
(amp)
Rápida absorción
La absorción oral es más regular que la intramuscular
(deltoides) o sublingual (vo: inicio de acción 15-45 min)
Im 20-50mg cada 30-60 min hasta cese de agitación
Iv 5-10mg (perfusión lenta en 15-30 min)
Clorazepato Dipotásico (Tranxilium®):
5/10/15/50mg (comp)- 20/50mg (amp)
Mayor absorción im
Dosis: 50-200mg/día
Posibilidad de vía iv: 25-50mg/6-12h (en 250cc S Glucosado 5%)
Se debe vigilar la depresión respiratoria (Flumacenil (Anexate®) 0.5 mg (5 ml) iv cada 3-5 minutos hasta mejorar nivel de conciencia (máx 3mg/h)
Слайд 30Clormetiazol
DISTRANEURINE®:
152mg (cap)
Utilizado en deprivación alcohólica y otros casos de delirium
Hipnótico
útil en ancianos, cuando no pueden utilizarse Benzodiazepinas
Dosis: 2 cáp,
puede repetirse dosis a la hora
Mantenimiento: 1cp/8h, hasta 3cp/6h
Alto poder de dependencia (no usar >7 días)
Reducir dosis progresivamente
Слайд 31CONCLUSIONES
Trastornos Mentales Orgánicos: Tratamiento de causa orgánica subyacente + Sintomático
(Neurolépticos ó Distraneurine)
Síndromes Psicóticos: Neurolépticos
Trastornos no orgánicos/no psicóticos: Benzodiazepinas
La administración
de medicación sedante requiere cuidadoso control
Constantes vitales
Función respiratoria
Nivel de conciencia
Es preferible la vía oral que la parenteral, pero no siempre es posible
El intervalo de reevaluación en una agitación dependerá de la vía de administración usada para la medicación, aprox 30 min en im, 30-60 min en la vía oral
Importante ajustar dosis según características del paciente (edad, peso, función respiratoria, comorbilidad…)
El tratamiento combinado de Neurolépticos + Benzodiazepinas puede producir mayor efecto anti-agitación que cualquiera de los dos por separado
