Слайд 1Эпилепсия: современная стратегия медикаментозной терапии
Слайд 2
- За последние 20 лет синтезировано и внедрено в
клинику для лечения эпилепсии 20 новых антиконвульсантов
- 6 из
них зарегистрированы для применения в России
- Разработана новая стратегия медикаментозной терапии эпилепсии
- Основой стратегии стала необходимость такого подбора препарата, который обеспечит его индивидуальное применение в качестве препарата первого выбора
- Монотерапия предпочтительнее политерапии при ведении больных эпилепсией
- Ведение больных эпилепсией должно быть нацелено на:
- максимально возможный контроль над припадкам
- минимизацию риска побочных эффектов
- улучшение качества жизни больных
Слайд 3Определение
Эпилепсия – хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными не провоцируемыми
приступами нарушений двигательных, чувствительных, мыслительных или психических функций, возникающих вследствие
чрезмерных нейронных разрядов
Слайд 4Два основных положения определения
1. Эпилепсия не включает единичные приступы
вне зависимости от их клинических проявлений
2. К эпилепсии относятся
спонтанные, не провоцируемые приступы ( рефлекторные формы СОСТАВЛЯЮТ ИСКЛЮЧЕНИЕ)
Слайд 5Классификация эпилепсий и эпилептических синдромов
( Нью-Дели, 1989)
- Идиопатические
- Симптоматические
-
Криптогенные
Принципы деления:
Принцип локализации
Принцип этиологии
Возраст дебюта припадка
Основной вид приступов, определяющий клиническую картину
Особенности течения и прогноз
Слайд 6Типы приступов
Синкопы
Мигрени
Психогенные
Токсические
Метаболические
Цереброваску- лярные
Не-эпилептические
Эпилептические
Генерализованные
Парциальные
Простые
Сложные
Вторично-генерализованные
Тонико-
клонические
Тонические
Клонические
Абсансы
Миокло-
нические
Атонические
Судорожные
Бессудорожные
Слайд 7Классификация эпилептических припадков (Киото, 1981)
Парциальные (очаговые, фокальные, локальные, локализованно-обусловленные):
- Простые
- Сложные
Генерализованные
- большие судорожные припадки
- малые
Неклассифицируемые
Слайд 8Распространенность эпилепсии
Эпилепсия – самая распространенная патология из мозговых расстройств
В Европе к настоящему времени зарегистрировано 6000 000 человек с
эпилепсией
В тот или иной период жизни с этой патологией будут 15 000 000 жителей
Стоимость эпилепсии в странах Европы – 20 миллиардов ECU в год
Слайд 9Зависимость распространенности различных форм припадков от возраста
Дети и подростки
лет
Взрослые 35-64 лет
Сложные парциальные
23%
Другие парциальные
7%
Миоклонические
7%
Неизвестные/
множественные
9%
Простые
парциальные
11%
Другие генерализованные
11%
Абсансы
13%
Генерализованные
тонико-клонические
19%
Генерализованные
тонико-клонические 27%
Миоклони-ческие
2%
Простые парциальные
13%
Сложные парциальные 49%
Неизвестные/
множественные
3%
Другие парциальные
6%
Слайд 10 Заболеваемость эпилепсией
Заболеваемость
44 на 100,000 человеко-лет1
70,000 - 128,000 новых случаев
в год2
30 - 50 новых случаев диагностируются ежегодно на 100,0003
Распространенность
10%
популяции переносят приступы в какой-либо период своей жизни4
~2 - 2.5 миллиона человек в США страдают эпилепсией2,5
Кумулятивный риск в течение жизни: 1.3% - 3.1%2
Слайд 11Этиология
В происхождении эпилепсии следует учитывать два фактора:
1. генетически детерминированную
предрасположенность к гиперсинхронизации нейрона;
2. воздействие экзогенной вредности
Динамическая связь
между ними определяет развитие эпилепсии как болезни в каждом конкретном случае
Слайд 12Этиология эпилепсии
Идиопатические/
криптогенные
65.5%
Сосудистые
заболевания 10.9%
Врожденные 8.0%
Травмы 5.5%
Новообразования 4.1%
Дегенеративные заболевания 5%
Инфекционные
заболевания 2.5%
Слайд 13зависимость этиологии приступов
от возраста
Дети
Фебрильные приступы
генетически обусловленные (идиопатические)
Нарушения метаболизма
Взрослые (молодые)
Травма
Опухоли
Пожилые
Инсульт
Дегенеративные
изменения
Слайд 14Патогенез
Клеточный механизм эпилептогенеза определяется системой активности нейротрансмиттеров
Основой нейрональной патологии является
способность клеток, составляющих эпилептический очаг, к спонтанному пароксизмальному сдвигу мембранного
потенциала
Он возникает из-за нарушения ионного равновесия, контролируемого деятельностью Na – K насоса
Слайд 15Потенциал покоя
Потенциал покоя нейрона обеспечивается таким градиентом концентрации ионов, при
котором на три иона Na, выведенных из клетки, приходится два
иона K, поступивших в клетку
Это создает разность потенциалов между внутренней стороной мембраны (заряженной отрицательно) и внешней (заряженной положительно)
Слайд 16Деполяризация
Перезарядка мембраны происходит при воздействии на клетку электрических или химических
патологических сигналов
Этот процесс именуется деполяризацией
Нормальный нейрон или не отвечает на
единичное раздражение, или формирует единичный потенциал действия
Эпилептический – генерирует потенциалы и формирует процесс возбуждения
Слайд 17Механизм гиперсинхронизации
Достижение потенциала действия пресинаптической мембраны приводит к выбросу
возбуждающих нейромедиаторов, которые открывают хемозависимые каналы постсинаптической мембраны в мембране
следующего нейрона, вызывая в нем деполяризационный сдвиг и распространяя нейронный разряд
Указанный дисбаланс запускает целый каскад патобиохимических реакций в нейрональном пуле, препятствуя поддержанию нормального градиента концентрации ионов Na, K, Ca, и, формируя замкнутый круг патологических явлений, который влечет за собой повреждение аксонов, дендритов, изменение метаболических свойств нейронов и другие патологические процессы
Слайд 18Сенсорные области головного мозга
Слайд 20Головной мозг (латеральная проекция)
Слайд 24ЭЭГ при первых приступах
Может быть нормальной (до 50% случаев1)
При
простых парциальных приступах может не наблюдаться изменений в зарегистрированной со
скальпа ЭЭГ2
Функциональные пробы включают3
Гипервентиляцию
Прерывистую фотостимуляцию
Сон
Слайд 25Основные патологические процессы, выявляемые на МРТ при эпилепсии
Мезиальный темпоральный склероз
(МТС) характеризуется атрофией или склерозом гиппокампа, который по данным оперативного
вмешательства на височных долях по поводу эпилепсии встречается в 60-80% случаев.
Слайд 26Атрофия и склероз правого гиппокампа.
Желтая стрелка показывает пораженную область гиппокампа.
Видно, что эта область меньше, по сравнению со здоровой стороной
(зеленая стрелка).
Признаки склероза могут сочетаться или присутствовать во всех отделах гиппокампа или в отдельных его элементах.
Слайд 27МР картина мезиального височного склероза.
Слайд 28МР картина очагового глиоза левого гиппокампа.
Слайд 29Опухоли головного мозга
На втором месте по частоте возможных причин эпилепсии
стоят ассоциированные с ней доброкачественные опухоли (астроцитомы, олигодендроглиомы, ганглиоглиомы и
т.д.). До 80% этих опухолей локализуется в височных долях.
Слайд 30МР картина
объемного образования правого гиппокампа
Слайд 31МР картина соответствует falx-менингоме (передней трети).
В передних отделах falx cerebri
выявлено наличие овоидной формы объемного образования, тканевой интенсивности МРС (изоинтенсивного
по Т2, Т1-DB) с четкими, ровными контурами, без перифокального отека. Структура образования однородная. Прилежащие извилины слева смещены, без структурных изменений вещества мозга.
Слайд 32Пороки и аномалии развития головного мозга
К порокам развития коры
головного мозга относится гетеротопия серого вещества, которая часто является причиной
эпилепсии.
Причиной эпилепсии может быть также лиссэнцефалия, пахигирия, полимикрогирия, шизэнцефалия.
Наиболее частой сосудистой патологией при эпилепсии являются кавернома или артерио-венозная мальформация.
Слайд 33МР картина узловой субкортикальной гетеротопии левой лобно-теменной области
узлы гетеротопии располагаются
в субкортикальных отделах белого вещества парасагиттальных отделов левой лобно-теменной области,
поверхность коры деформирована
Слайд 34МР картина перестройки серого вещества правой лобной доли (более вероятно
участок фокальной кортикальной дисплазии).
Выявлен участок перестройки структуры серого вещества
правой средней лобной извилины с утолщением серого вещества и визуализацией дополнительных мелких извилин и участков линейного глиоза.
Слайд 35МР картина единичного мелкого узла гетеротопии белого вещества правой лобной
доли.
В белом веществе правой лобной доли определяется единичный мелкий узел
гетеротопии (характеристики МР-сигнала идентичны серому веществу головного мозга)
Слайд 36МР картина
порэнцефалии левого желудочка
ликворная полость полигональной формы в левой
гемисфере мозга широко сообщается с полостью левого бокового желудочка.
Слайд 37Кавернома
МР картина мелкой венозной ангиодисплазии (каверномы) левой височной доли.
Слайд 38Артерио-венозная
мальформация
МР картина больших размеров артериовенозной мальформации левой теменно-затылочной области.
Слайд 39Черепно-мозговая травма
МР картина контузионных смешанных очагов (I и III типа)
правой височной доли. Множественные очаговые изменения мозолистого тела (более вероятно
проявления негеморрагического диффузного аксонального повреждения). Ушиб мягких тканей правой лобно-теменной области.
Слайд 40Черты, присущие идиопатическим формам эпилепсии
- Генетическая предрасположенность
- Лимитированный возраст дебюта
-
Отсутствие изменений в неврологическом статусе
- Нормальный интеллект
- Сохранность основного
ритма в ЭЭГ
- Отсутствие структурных изменений в мозге при нейровизуализации
- Препараты выбора в лечении – вальпроевая кислота
- Относительно благоприятный прогноз
Слайд 41Генерализованные тонико-клонические приступы
Фокус/источник
Оба полушария вовлекаются с самого начала
Признаки
Длительность:
~2 минуты
Мышечное напряжение (тоническая фаза) – больной падает, ритмическое сокращение
мышц (клническая фаза), поверхностное дыхание, недержание мочи, постприступная сонливость
Обычно нет ауры или предчувствия
Сознание
Сознание больного утрачено
Слайд 43Атонический приступ (приступ падения)
Фокус/источник
Оба
полушария
Признаки
Длительность: 1-60 секунд
Внезапная потеря мышечного тонуса – больной
может упасть; голова быстро опускается, рот открыт
Часто больной ушибается
Обычно не ауры или предчувствия
Сознание
Пациент может потерять сознание
Слайд 44Абсансные приступы
Наблюдаются преимущественно у детей
Фокус/источник
Оба полушария
Признаки
Длительность: 2-15 секунд
Застывание
или моргание, отведение глаз кверху, отсутствие моторной активности
Атипичный абсанс может
сопровождаться автоматизмами и сокращением мышц
Внезапное начало; обычно нет ауры или предчувствия
Сознание
Пациент кратковременно теряет сознание, но не падает
Слайд 46Миоклонический приступ
Фокус/источник
Оба полушария
Признаки
Быстрые подергивания одной или обеих
рук или ног
Может предшествовать тонико-клоническому приступу
Сознание
Пациент может быть в сознании
или терять сознание
Слайд 48Парциальные эпилептические припадки
Парциальные припадки височной доли – одна из
наиболее распространенных форм эпилепсии (составляет 25% всех эпилептических припадков и
60% - симптоматических),
так как разряд, исходящий из других отделов, может иррадиировать в височную долю с возникновением клиники височной парциальной эпилепсии
Слайд 49простые моторные:
- тонические судороги
- клонические судороги
- постуральные дистонические фенемены
- дистония
конечностей
Сенсорные:
- обонятельные (медиальные)
- вкусовые (медиальные)
- зрительные (латеральныеП
- слуховые (латеральные)
Вегетативно-висцеральные:
- эпигастральные
-
кардиальные
- респираторные
- сексуальные
С нарушением психики:
- дереализация
- деперсонализация
- аффективные
- идеаторные
классификация простых парциальных припадков
Слайд 50Клиника парциальных припадков височной доли
Отличается крайним разнообразием
Включает:
- простые
- сложные
- вторично
генерализованные
- их сочетание (в 80%)
В 75% начало с ауры
Слайд 51Аура
Аура – это простой парциальный припадок (поэтому термин «аура»
имеет историческое значение)
Нельзя путать ауру с предвестниками
Предвестники:
- психические или
вегетативные феномены
- возникают задолго до припадка
- не сопровождаются разрядами в ЭЭГ
Слайд 52Классификация АУР
Соматосенсорные
Зрительные
Обонятельные
Вкусовые
Слуховые
Психические
Вегетативные
Брюшная, кардиальная, респираторная и др.
Слайд 53Простые парциальные приступы
Фокус
Участок или доля мозга
Признаки
Длительность: ~30 секунд
Непроизвольные
мышечные подергивания, сенсорные проявления (вкус, запах), психические или эмоциональные проявления
(страх)
Плохой запах, металлический вкус, головокружение, яркий свет, ощущения “ подъема” в животе
Сознание
Сознание больного сохранено
Слайд 54Простые парциальные припадки (в 60%)
Классификация:
- моторные
- сенсорные
-
вегетативно-висцеральные
- с нарушением психики
Слайд 56Проблема связи парциальных височных припадков с фебрильными судорогами и с
медиальным височным склерозом
Причины связи:
- длительность фебрильных судорог
-
родовые повреждения
(в 63% случаев - поражение передней хореоидальной артерии в родах,
в 2% - генетический фактор,
в 35% - инфекционный, в том числе – герпетическая ВУИ)
- постнатальные повреждения
Слайд 57Атипичные фебрильные судороги
(17% из числа психомоторных)
Критерии диагностики:
- высокая продолжительность
(более 30 минут) с последующей очаговостью
- выраженная латерализация
- предшествующий неврологический
дефект
- наличие в ЭЭГ регионарного замедления ритма
Слайд 58Течение атипичных фебрильных судорог
Дебют в широком возрастном диапазоне
Обычно:
- дебют (в
15- 30%) в раннем детском возрасте
- затем спонтанная ремиссия от
2 до 6 лет
- затем афебрильные психомоторные припадки в 6 – 8 лет
Слайд 59Критерии диагностики сложных психомоторных припадков
Три основных клинических критерия:
- выключение
сознания с амнезией
- отсутствие реакции на внешнее раздражение
-
автоматизмы
Четыре варианта начала:
- с аурой и нарушением сознания
- с аурой, нарушением сознания и автоматизмом
- только с расстройством сознания
- только с расстройством сознания и автоматизмом
Слайд 60Сложные парциальные приступы
Фокус/источник
Один или несколько участков или долей головного
мозга, часто - мезиальные височные отделы билатерально
Признаки
Длительность: 1-3 минуты
Автоматизмы
(перебирание одежды, причмокивание, блуждание, повторение слов)
Могут начинаться с плохого запаха, металлического вкуса, головокружения, яркого света, ощущения “подъема” в животе
Могут начинаться с простого парциального приступа
Сознание
Сознание больного нарушено
Слайд 62Типы парциальных височных припадков
- Гиппокампальные
- Амигдалярные
- Латеральные (задне-височные)
- Оперкулярные (инсулярные)
Для удобства возможно деление на:
- амигдало-гиппокампальные
- латеральные
Слайд 63Характеристика амигдало-гиппокомпальных припадков (медио-базальных)
Дебют (широкий возрастной диапазон, но чаще
в раннем школьном возрасте, в 60% предшествуют фебрильные судороги)
Клиника
– сложные психомоторные припадки с расстройством сознания или с моторными автоматизмами
Слайд 64Сложные парциальные приступы со вторичной генерализацией
Фокус/источник
Локально начинается и распространяется
на оба полушария
Признаки
Длительность: ~2 минуты
Мышечное напряжение (тоническая фаза) –
больной падает, ритмическое сокращение мышц (клоническая фаза), поверхностное дыхание, недержание мочи, постприступная сонливость
Парциальный присуп может быть началом вторично генерализованного приступа
Сознание
Сознание больного нарушено
Слайд 65Приступ при синдроме Леннокса-Гасто
Слайд 66состояния сопутствующие эпилепсии
Психические расстройства
Когнитивные нарушения
Эндокринные репродуктивные нарушения
Слайд 67Психические расстройства Частота, %
Тревожные расстройства 19% to 66%
“Большая” депрессия
20% to 57%
Психозы
Межприступные психозы 9%
Постприступные психозы 6%
Сопутствующие эпилепсии
Психические расстройства
Слайд 68Депрессия при различных состояниях
P
группе
Эпилепсия
Диабет
Астма
Нет
Заболевания
исследование в популяции 180,997 человек (2001 год)
Слайд 69Сопутствующие эпилепсии когнитивные нарушения
Причины1-3
Сопутствующие заболевания
Приступы
Лечение
Типы
Нарушение памяти
Нарушения памяти часты при эпилепсии2
Особенно
при эпилепсии височной доли2,4
Нарушения речи или поведения3
Слайд 70Сопутствующие эпилепсии
репродуктивные эндокринные нарушения
Нерегулярный менструальный цикл
Нарушения фертильности и овуляторной
функции
Тератогенность
Нарушения половой функции
Состояние костей
Слайд 71Синдром поликистоза яичников
Нарушение овуляции и гиперандрогения при отсутствии патологии надпочечников
или щитовидной железы
Более часто наблюдается у женщин, больных эпилепсией, чем
в популяции
Показано, что при этом синдром повышен риск ряда заболеваний, в том числе, инсулинорезистентности, диабета 2 типа, артериальной гипертензии, дислипидемии, цереброваскулярных заболеваний
Слайд 72Связанные с приступами повреждения и летальность
Примерно 5% всех поступлений (
в расчете на год) в отделения скорой помощи связаны с
повреждениями, полученными во время приступов (припадков) 1
Травмы головы, ожоги, падения, раны, повреждения рта
Относительный риск смерти в 2-3 раза больше, чем в популяции в целом2
Утопления, падения, аварии на дорогах
Более высокая летальность может быть частично связана с исходной причиной2
Опухоли мозга, цереброваскулярные болезни
Слайд 73Внезапная необъяснимая смерть при эпилепсии
До ~20% всех смертей
при эпилепсии1,2
~1 смерть на 250 участников клинических испытаний противоэпилептических
препаратов в год3,4
1 - 2 смерти в год на 1000 пациентов эпилептического центра2
Причина неизвестна; возможно, смерть обусловлена связанными с приступом сердечно-легочными нарушениями1
Слайд 74Социальная стигматизация, связанная с эпилепсией
48% отмечают, что им трудно
согласиться с диагнозом своей болезни
17% чувствуют себя дискриминированными в обществе
и в семье
Вероятность стигматизации зависит от частоты, длительности эпилепсии, типа приступов, знаний о заболевании
Слайд 75Эпилепсия и качество жизни
В период стойкой ремиссии качество жизни больных
такое же, как в популяции в целом
При стойкой регистрации припадков
качество жизни больных эпилепсией существенно хуже, чем в популяции в целом1,2
Высокий уровень тревоги и депрессии
Низкая самооценка
Трудности социальной интеграции
Количество нежелательных эффектов существенно влияет на качество жизни3
Слайд 76Вопросы, которые необходимо уточнить при обследовании больного с первым приступом
Приступ
или нет?
Фокальное начало?
Признаки нарушений со стороны ЦНС?
Идентифицирован ли провоцирующий фактор?
Тип
приступа? Тип синдрома?
Обследования?
Начинать ли противоэпилептическую терапию?
Слайд 77
Только один
Более
одного
Эпилепсия
Фебрильные приступы
Острый симптоматический
Не приступ (обморок, задержка дыхания,
потеря сознания)
Возможный
приступ
Диагноз приступа
Приступ
Острое
заболевание
Да
Нет
Провоцированный
Единичный
приступ
Слайд 78Ведение больных эпилепсией
Цели терапии
Прекращение приступов с минимизацией нежелательных побочных эффектов
от лечения
Перевод на золотой стандарт- монотерапию
Улучшение качества жизни
Уменьшение инвалидизации
Сведение затрат
на лечение к минимуму
Учет таких аспектов, как:
Сопутствующие заболевания
Психосоциальные проблемы
Слайд 79Общие правила фармакологического лечения
- Правильный диагноз эпилепсии
- Правильный
диагноз типа припадков и формы эпилепсии
- Выбор препарата в
соответствии с формой эпилепсии
- Начало с препарата с наиболее широким терапевтическим диапазоном и минимальной вероятностью осложнений (предпочтительнее с препаратов вальпроевой кислоты)
- Доза – не ниже рекомендуемой терапевтической из расчета мг/сутки дляданного возраста
- Поддержание стабильной концентрации с помощью пролонгированных форм
Слайд 80
Противоэпилептические препараты
1900
1920
1940
1960
1980
2000
?фенобарбитал
фенитоин
этосуксимид
карбамазепин
вальпроат
фелбамат
ламотриджин
габапентин
топирамат
тиагабигн
окскарбазепин
зонизамид
леветирацетам
Слайд 81Характеристика основного биохимического дефекта при эпилепсии
В условиях нарушения ионной стабилизации
мембраны нейрона возникает:
Усиление глутаматного каскада
Достоверное снижение ГАМК
Дисфункция в серотонинергических медиаторных
системах
Слайд 82Требования к антиэпилептическим препаратам
- Стимуляция высвобождения ГАМК
- Уменьшение
обратного захвата ГАМК
- Уменьшение расщепления ГАМК-
- Подавление залповой
нейрональной активности (снижения интенсивности глутаматного каскада)
- Снижение избыточной деполяризации нейрона путем блокады потока K и Na через каналы
Слайд 83При подборе антиэпилептического препарата необходим строгий учет в оценке его:
-
Биодоступности (части, которая достигает кровеносного русла и нервной ткани)
- Т-макс.(периода
времени до достижения максимальной концентрации в плазме)
- Уровня связывания с протеинами (свободная и токсически действующая фракции должны быть минимальны)
- Времени полураспада
Слайд 84Механизм действия основных антиконвульсантов
Барбитураты
активизируют ГАМК-зависимые хлоридные
каналы
блокируют Na ионные каналы
Бензодиазепины
действуют на часть
рецепторного комплекса ГАМК-А
Сукцинимиды
блокируют низкопороговые потоки Ca
Фенитоин (дифенин)
подавляет длительную залповую активность нейронов
блокирует Na ионные каналы
тормозит пресинаптическое высвобождение нейротрансмиттеров
Карбамазепин
блокируетет залповую активность нейронов
уменьшает транспорт Na через ионные каналы
избирательно тормозит высвобождение глутамата
Слайд 85Механизм действия антиэпилептических препаратов первого и второго ряда
Слайд 86Механизм действия вальпроевой кислоты (препарат первого ряда)
Вальпроевая кислота
(эффективна при идиопатических
эпилепсиях):
- стимулирует высвобождение ГАМК из стриопаллидарных образований
- ингибирует ГАМК-трансаминазу
- блокирует Ca ионные каналы
- усиливает метаболизм глутамата
- подавляет залповую активность нейронов
Слайд 87Механизм действия карбамазепинаина
Снижает пароксизмальную деятельность нейронов (из-за блокады Na
каналов)
Подавляет возбуждающие аминокислоты – глутамат
При сочетании
с другими антиконвульсантами:
-Увеличивает концентрацию всех ферментов индуцирующих микросомальные процессы в печени
-Снижает эффективность вальпроатов
-Подавляет стероиды
-Подавляет оральные контрацептивы
Слайд 88Карбамазепинин – препарат первой очереди при парциальных припадках
- По химической
структуре близок к трициклическим антидепрессантам
- Обладает аутоиндукцией (замедляет период полураспада
до 10 часов, метаболизм приводит к токсическим реакциям)
- По эффективности близок к фенитоину, но менее токсичен, близок к вальпроатам и фенобарбиталу, но в отличии от фенобарбитала не влияет на когнитивный дефицит, а от фенитоина – не влияет на кровь
- Преимуществом является психотропный эффект (способствует улучшению настроения и снижает аффекты)
- Побочные эффекты:
Замедляет основную активность
Провоцирует генерализацию в ЭЭГ
Имеет две группы побочных эффектов в клинике
Идиосинкразию (гепатотоксичность, тромбоцитопения и токсический эпидермальный лизис в первые 3-4 месяца)
Дозозависимый эффект (в виде головной боли, головокружения, диплопии, нистагма, тошноты, рвоты, запоров в начале лечения в 30% случаев; возможна прибавка массы и аллергические реакции в виде крапивницы)
Могут быть нарушения сердечной проводимости
Возможны эндокринные расстройства (гирсутизм, аменоррея, гипонатриемия, гипотиреоз
Иногда провоцирует красную волчанку
Передозировка может привести к коме
Слайд 89 Карбамазепин нельзя рекомендовать
При всех идиопатических эпилепсиях детского возраста кроме:
аутосомно-ночной лобно-долевой
семейной височно-долевой с поздним дебютом
затылочно-долевой с поздним дебютом;
При миоклонических, астматических, атонических припадках и абсансах
При наличии в ЭЭГ:
билатерально-синхронных разрядов «спайк-волна»
периодов тета-ритма в центрально-теменных областях
Если при отсутствии клинического эффекта в ЭЭГ нарастает эпилептическая активность
Слайд 90Топиромат (топамакс)
- Блокирует вольтаж-зависимые Ca и Na каналы
-
Взаимодействует с ГАМК-рецепторами и рецепторами возбуждающих аминокислот
- Слабо ингибирует
2 4 изомеры карбоангидразы
- на 80% выводится из организма в неизмененном виде
Слайд 91Ламатриджин (3 место по широте применения в эпилептологии и 1
при политерапии)
Синтезирован в конце 70-х годов в результате исследований антиэпилептической
активности ингибиторов редуктазы (фермента, катализирующего реакцию восстановления дигидрофолатов)
Основанием к поиску такого препарата ялялись факты подавления фолиевой кислоты при использовании для лечения эпилепсии фенобарбитала и фенитоина
Вначале предложен как препарат для лечения парциальных симптоматических припадков
В последующем оказалось, что эффективен и при широком круге других эпилептических расстройствах
Слайд 92Механизм действия ламотриджина
Блокирует Na ионные каналы (подобно карбамазепину и фенитоину)
Блокирует
Ca ионные каналы (подобно сукцинимидам и вальпроатам)
Блокирует Ca-чувствительные неселективные катионные
каналы (kr HCK) и K ионные каналы в гиппокампальных нейронах
Блокирует пресинаптическую мембрану окончаний возбуждающих аксонов (этим ограничивает избыточный патологический выброс возбуждающих аминокислот (глутамата и аспартата)
Увеличивает на 25% концентрацию ГАМК
Слайд 93Свойства ламотриджина
Блокирует тонический припадок при фокальных (парциальных формах) подобно фенитоину
и карбамазепину
Сокращает продолжительность послеразряда
Тормозит высокочастотный разряд, связанный с Na –
каналами
Влияет только на нейроны, проявляющие эпилептическую активность (не влияет на нормальную активность)
Обладает нейропротекторным и тимолептическим свойствами (помимо противосудорожного)
Имеет минимум побочных неблагоприятных действий
Слайд 94Побочные неблагоприятные действия ламотриджина
- Кожные высыпания с вазомоторным отеком и
с гепатопатией
начальный симптом: катаральные явления (охриплость голоса,
першение в горле, боли в горле, кашель, насморк, слезотечение)
- Диплопия
- Ухудшение зрения
- Головокружение
- Сонливость
- Головная боль
- Раздражительность
- Астения
Слайд 95Ламотриджин эффективен при:
Фокальных (парциальных) припадках с нарушением сознания (преимущественно симптоматических)
Вторично-генерализованных
Первично-генерализованных
Атонических
Эпилептических энцефалопатиях (синдроме Леннокса_Гасто)
Слайд 96Фармакокинетика ламотриджина
Время полужизни 23 – 37 часов
Время выравнивания концентрации 5
– 6 дней при монотерапии , 2 - 3 дня
при комбинации с фенобарбиталом, дифенином и карбамазепином, 9 – 11 дней при комбинации с вальпроевой кислотой
Терапевтическая концентрация в плазме 1 – 3 мг/л
Взаимодействие с другими антиконвульсантами:
Фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин снижают концентрацию ламотриджина
Вальпроаты увеличивают концентрацию ламотриджина более чем в 2 раза
Слайд 97Согласованные рекомендации экспертов по лечению эпилепсии (2001)
Монотерапия предпочтительнее политерапии
всегда, когда это возможно
Начинать следует с небольшой дозы выбранного
противоэпилептического препарата и медленно повышать до терапевтически эффективной дозы
Если приступы сохраняются, необходимо подумать о другом противоэпилептическом препарате в качестве монотерапии
Если необходимо добавить второй препарат, дозу первого, возможно, следует изменить вследствие взаимодействия препаратов
Если приступы прекратились, можно уменьшить дозу первого препарата
.
Слайд 98Обоснование монотерапии
Монотерапия предпочтительна
Потенциальное преимущество монотерапии
Меньшее количество побочных эффектов
Меньее выражено хронической
токсическое действие препаратов
Меньше возможностей фармакокинетического и фармакокинетического взаимодействия
Более высокая степень
комплоэтности
Меньшая стоимость
Меньше риск тратогенности
Монтерапия оказывается эффективной и достаточной для большинства больных
Слайд 99Обоснование политерапии
Резистентная к лечению эпилепсия у многих больных
Традиционно установленная практика
добавления очередных препаратов
Недостаток прежних исследований, свидетельствовавших об эффективности монотерапии.
Потенциальный
синергизм механизмов действия
Слайд 100Причины неуспешного лечения эпилепсии
Ятрогенные:
Неправильный выбор препарата
Неправильная доза препарата
Нерациональная политерапия
Нарушение регулярности
приема
Неправильный диагноз
Отмена препарата с диагностической целью
