Разделы презентаций
- Разное
- Английский язык
- Астрономия
- Алгебра
- Биология
- География
- Геометрия
- Детские презентации
- Информатика
- История
- Литература
- Математика
- Медицина
- Менеджмент
- Музыка
- МХК
- Немецкий язык
- ОБЖ
- Обществознание
- Окружающий мир
- Педагогика
- Русский язык
- Технология
- Физика
- Философия
- Химия
- Шаблоны, картинки для презентаций
- Экология
- Экономика
- Юриспруденция
Эволюция надглоточных воздуховодов
Содержание
- 1. Эволюция надглоточных воздуховодов
- 2. Moscow 2007LMA-Flexible™LMA-Classic™LMA-Unique™LMA-Fastrach™LMA Cuff Deflator1988-2000
- 3. Особенности конструкции ларингеальной маски.Манжета : Разработана для
- 4. Эволюция надглоточных воздуховодовИстория поддержания проходимости дыхательных путей
- 5. История методов поддержания проходимости дыхательных путей до ЛМ
- 6. 100 лет использования ротоглоточного воздуховода с манжетойDoyen
- 7. 100 лет использования ротоглоточного воздуховода с манжетойDoyen
- 8. Только по устройству Лича (Leach) видно, что
- 9. Перекладины выполняют роль ларингоскопа MagillПерекладины отодвигают надгортанник вверх и впередНадгортанникПодъязычная кость
- 10. Перекладины выполняют роль ларингоскопа MagillПерекладины отодвигают надгортанник впередНадгортанник отодвинут вперед
- 11. В других устройствах отсутствовала данная особенность; однако,
- 12. Почему же устройство не получило распространения?
- 13. Далее приведена одна из возможных причин:
- 14. Ларингеальный спазмНеадекватная анестезия при болевой стимуляции приводит
- 15. Ларингеальный спазмОтрицательное давление приводит к регургитации из пищевода…что также может привести к неожиданной регургитации
- 16. Необходимо отметить, что этот вид обструкции не анатомический, а физиологический по своему происхождению
- 17. Воздуховоды, располагающиеся выше голосовой щели не могут
- 18. но на уровне физиологической обструкции – ЗАЩИТЫ НЕТУровень анатомической обструкции -Надглоточные устройства могут защитить
- 19. Но эндотрахеальная трубка может защитить, так как сила, возникающая при ларингоспазме недостаточна для смыкания стенок трубки
- 20. Уровень физиологической обструкции – ЗАЩИЩАЕТУровень анатомической обструкции –ЗАШИЩАЕТ
- 21. Это может объяснить потерю интереса к надглоточным
- 22. “Идеального воздуховода”
- 23. Однако ЭТТ только предотвращает анатомические последствия физиологического происхождения. Это не обязательно соответствует интересам пациента
- 24. К примеру, можно привести воздействие неадекватной анестезии с установленной ЭТТ и без нее:
- 25. Ларингеальный спазмМне это не нравится -позвольте мне
- 26. Неадекватная анестезия, установлена ЭТТМне этоне нравится -но
- 27. МиорелаксантыНесомненно главный фактор в популяризации практики эндотрахеальной
- 28. В проспективном исследовании Sebel с соавторами 20,000
- 29. Это говорит о том, что как минимум
- 30. Сочетание эндотрахеальной интубации и миорелаксантов дает нам
- 31. Что мы подразумеваем под «Идеальным воздуховодом»?
- 32. Определение:Идеальный воздуховод долженОбеспечивать оптимальный газообменЗащищать дыхательные пути от химического, механического или инфекционного воздействия
- 33. Насколько ЭТТ соответствует этому определению?
- 34. 1. Газообмен с ЭТТ:
- 35. Физиологическое сопротивление на выдохе: Отведение голосовых связок
- 36. Кашлевой механизм и кашлевой рефлексы изначально не
- 37. Tanaka* в своей работе продемонстрировал видимый отек
- 38. Что насчет аспирации содержимого желудка? Может ли
- 39. 2. Насколько хорошо ЭТТ защищает дыхательные пути от химического, физического и инфекционного воздействия?
- 40. ХимическоеАнализируя исследование клиники Mayo можно увидеть, что
- 41. Очевидно, что из этих данных нельзя сделать
- 42. МеханическоеВ проспективном исследовании 53 пациентов с травмой,
- 43. МеханическоеСтенка трахеи в отличие от глотки –
- 44. МеханическоеКроме повреждения от давления манжеты, смещения, обструкции
- 45. ИнфекционноеЭТТ нарушает целый ряд естественных барьеров, предназначенных
- 46. В заключении,ЭТТ не обладает признаками идеального воздуховода
- 47. Если так много аргументов против использования ЭТТ, то почему же мы по прежнему продолжаем ее использовать?
- 48. Психологические – Мы гордимся приобретенным навыком и
- 49. Некоторые факторы, затрудняющие отказ от использования техники
- 50. Философские –Здесь мы переходим к сути дела
- 51. Работа анестезиолога – не вызывать боль, а
- 52. К примеру, можем ли мы проводить вентиляцию
- 53. Появление ЛМ1988
- 54. Ограничения ЭТТ, которые всем хорошо известны, отчасти
- 55. Анатомические исследованияПри разработке ЛМ размер и технику
- 56. Труп с разогнутой головой, шея согнутаНадгортанник отодвинут
- 57. На увеличенной фотографии показано пространство, создаваемое при манипуляциинадгортанник
- 58. Тот же труп без манипуляций на голове и шееНадгортанник располагается на задней стенке глоткиЩитовидныйхрящПодъязычная кость
- 59. Эти анатомические исследования показали, что манипуляции, открывающие дыхательные пути, позволяют легче установить ЛМ
- 60. Установка ЛМ у трупа – голова разогнута,
- 61. Видео на трупе показывает важность наличия пространства позади надгортанника
- 62. Если устройство было слишком большим, установка могла не получиться, так как могло произойти попадание в гортань
- 63. Слайд 63
- 64. Эта опасность – неожиданный вход в гортань
- 65. ЛМ радикально отличается от предыдущих надглоточных устройств,
- 66. Классификация прилегания надглоточных устройств: Тип
- 67. Основные принципы дизайна ЛМ имеют свои преимущества
- 68. Преимущества: анатомическими исследованиями подтверждено, что после установки
- 69. Резюме “Истории ЛМ”
- 70. Лондонский королевский госпиталь, 1981Как Лектор под руководством
- 71. Лондонский королевский госпиталь, 1981После разговора с Morris,
- 72. От идеи к прототипу В то время
- 73. Это вдохновило меня на создание первой серии прототипов
- 74. Я выяснил, что легко могу переносить установку
- 75. Только 2 фотографа согласились записать этот эксперимент
- 76. Момент истины!
- 77. Первая публикация*Несмотря на то, что мне не
- 78. По мере накопления случаев, я начал исследовать
- 79. 2.30 am. Невозможно интубировать. Доступной помощи нет.
- 80. Я пытался добавить дренажную трубку даже в ранних прототипах…но вторая трубка сделала устройство намного более жестким
- 81. Первый прототип интубирующей ЛМСюда можно было проводить 9мм трубку с манжетой
- 82. Используя один из прототипов, я был способен
- 83. Но для дальнейшего улучшения устройства я создал
- 84. От анатомии к устройству:Слепок с трупаУлучшенная форма (1)Улучшенная форма (2)Создание латексной маски (1)Создание латексной маски (2)
- 85. Я создал большое количество устройств разной формы
- 86. Здесь показано несколько прототипов, которые я создал
- 87. Их странная форма иногда приводила к проблемам
- 88. Уборщица в Доме милосердия, где я арендовал
- 89. Мое объяснение что я просто пытаюсь создать
- 90. В конце концов я убедил их, что
- 91. Для изучения характеристик прототипов, которых я создал более сотни, я использовал простую бальную шкалу
- 92. Наконец я создал устройство единой формы, приспособленного
- 93. Так я вынужден был создавать устройство для
- 94. Окончательные прототипы были использованы в исследовании Nunn’а**
- 95. Последний шаг: В ответ на энтузиазм доктора
- 96. Другие доступные устройстваСегодня на рынке присутствует более
- 97. Роль ЛМ сегодня – можем ли мы сказать что то еще?
- 98. Достаточно ли подготовлены анестезиологи к ее использованию?Применению
- 99. В медицине необходимо много времени для внесения изменений, особенно в такую устоявшуюся практику, как эндотрахеальная интубация
- 100. Anaesthesia, 2003;58:1003-1022 Данные из Northampton
- 101. Несмотря на очевидные факты, представленные здесь, что
- 102. ЗаключениеЛМ – устройство, требующее новых навыковЭти навыки
- 103. Часть коллекции прототипов ЛМ в старой библиотеке
- 104. Дания. Копенгаген 01.06.2008 с Арчибальдом Брейном
- 105. Скачать презентанцию
Moscow 2007LMA-Flexible™LMA-Classic™LMA-Unique™LMA-Fastrach™LMA Cuff Deflator1988-2000
Слайды и текст этой презентации
Слайд 3Особенности конструкции ларингеальной маски
.
Манжета : Разработана для максимально анатомического соответствия.
Усиленные стенки чащи предотвращают складывание маски во время введения
Кончик маски:
Создан для достижения оптимального герметизма на уровне нижней части глоткиАпертурная решетка: Предотвращает пере-крытие дыхательных путей надгортанником
Трубка для раздувания манжетки: Может быть убрана от зубов паци-ента для предотсвращения случай-ного сдувания.
Стандартный 15 мм конне-ктор.
Прозрачная трубка маски позволяет быстро заметить её обструкцию
Диаметр трубки: Минимальное тра-вмирования тканей при максмальной гибкости.
Не содержит латекса. Стерильная упаковка и готова к применению
Слайд 4Эволюция надглоточных воздуховодов
История поддержания проходимости дыхательных путей показывает, что ЭТТ
стала доминировать в 60-х годах.
Однако из литературы и из собственных
данных мы знаем, что это инвазивный методПоявление в конце 80-х ЛМ стало менее травматичной альтернативой, что дало импульс к дальнейшей разработке подобных устройств
Данные из Великобритании показывают, что ЛМ «сместила» ЭТТ с ведущих позиций и стала более популярным устройством в стране с очень широкими показаниями к применению
В данной лекции приведены причины эволюции, дальнейшее распространение и причины, по которым предыдущие надглоточные воздуховоды не достигли такого же уровня популярности
Слайд 6100 лет использования ротоглоточного воздуховода с манжетой
Doyen 1897
Shipway 1935
Lessinger 1936
Leach 1937
Sheffer 1970
Green & Akesther 1981
Mehta-1990
Feldman - 1991
Greenberg -
1997
Слайд 7100 лет использования ротоглоточного воздуховода с манжетой
Doyen 1897
Shipway 1935
Lessinger 1936
Leach
1937
Sheffer 1970
Green & Akesther 1981
Mehta-1990
Feldman - 1991
Greenberg - 1997
Слайд 8Только по устройству Лича (Leach) видно, что разработчик предусмотрел возможность
обструкции надгортанником
Обратите внимание – металлические перекладины удерживают надгортанник от обструкции
дыхательных путей
Слайд 9Перекладины выполняют роль ларингоскопа Magill
Перекладины отодвигают надгортанник вверх и вперед
Надгортанник
Подъязычная
кость
Слайд 10Перекладины выполняют роль ларингоскопа Magill
Перекладины отодвигают надгортанник вперед
Надгортанник отодвинут вперед
Слайд 11В других устройствах отсутствовала данная особенность; однако, кроме неверного понимания
механизма обструкции, разработчики должны были учесть логический ответ на проблему
обструкции дыхательных путей, связанную с бессознательным состоянием
Слайд 14Ларингеальный спазм
Неадекватная анестезия при болевой стимуляции приводит к другому виду
обструкции верхних дыхательных путей отличного от возникающего при обычной потере
сознания
Слайд 15Ларингеальный спазм
Отрицательное давление приводит
к регургитации из пищевода
…что также может
привести к неожиданной регургитации
Слайд 16Необходимо отметить, что этот вид обструкции не анатомический, а физиологический
по своему происхождению
Слайд 17Воздуховоды, располагающиеся выше голосовой щели не могут защитить при этом
виде обструкции, так как они располагаются в неправильном месте
Слайд 18 но на уровне физиологической обструкции –
ЗАЩИТЫ НЕТ
Уровень анатомической
обструкции -
Надглоточные устройства могут защитить
Слайд 19Но эндотрахеальная трубка может защитить, так как сила, возникающая при
ларингоспазме недостаточна для смыкания стенок трубки
Слайд 21Это может объяснить потерю интереса к надглоточным устройствам после распространения
техники интубации, что привело к возникновению концепции…
Слайд 23Однако ЭТТ только предотвращает анатомические последствия физиологического происхождения. Это не
обязательно соответствует интересам пациента
Слайд 25Ларингеальный спазм
Мне это не
нравится -
позвольте мне
снова уснуть!
Неадекватная
анестезия, нет воздуховода или надглоточного устройства:
Очевидно, что не все хорошо
Сообщение
от ствола мозга для нас :
(надеемся анестезиолог углубит анестезию)
Слайд 26Неадекватная анестезия, установлена ЭТТ
Мне это
не нравится -
но сейчас я не
могу об этом
сказать!
Ларингеальный спазм
Малозаметны или отсутствуют признаки того, что не
все хорошоСообщения от ствола мозга
блокированы
Анестезиолог может ввести миорелаксант…
Слайд 27Миорелаксанты
Несомненно главный фактор в популяризации практики эндотрахеальной интубации
Однако работа Peter
Sebel* и другие работы** о пробуждении во время анестезии поднимают
серьезный вопрос о приемлемости техники интубации-миорелаксации в случае если есть другие методы, позволяющие без использования этих компонентов достигнуть удовлетворительных условий операции* Anesth Analg 2004;99:833-9
** Lancet 2000;355:707-11
Слайд 28В проспективном исследовании Sebel с соавторами 20,000 пациентов уровень пробуждения
во время анестезии составил 0.13%
В 80% пробуждения у пациентов применяли
миорелаксанты
Слайд 29Это говорит о том, что как минимум 30-40,000 случаев пробуждения
в год возникает только в США
При использовании миорелаксантов частота повышается
почти до 0.2%Если миорелаксанты не применяют, частота снижается вдвое
Основываясь на данных Sebel*, пробуждение с болью с большей вероятностью возникает у пациентов, у которых применяются миорелаксанты
Если Вы не используете миорелаксанты, пробуждение не приводит к беспокойству или отдаленному возникновению психиатрических симптомов
Если используете - 78% пациентов с пробуждением испытывают боль, беспокойство или посттравматическое стрессовое расстройство
* Refresher Course Lect 225, ASA 2002
Слайд 30Сочетание эндотрахеальной интубации и миорелаксантов дает нам больший физиологический контроль
с меньшей физиологической информацией (медицинский эквивалент более быстрого автомобиля, но
с меньшими окнами!)Недавний подъем интереса и устройствам мониторинга глубины анестезии может быть отражением этого нежелательного «ослепляющего» действия более инвазивного метода поддержания проходимости дыхательных путей
Слайд 32Определение:
Идеальный воздуховод должен
Обеспечивать оптимальный газообмен
Защищать дыхательные пути от химического, механического
или инфекционного воздействия
Слайд 35Физиологическое сопротивление на выдохе: Отведение голосовых связок во время респираторного
цикла происходит ритмично, что обеспечивает оптимальное смешивание газа во время
нормального выдоха и возможно снижает спадание альвеол при патологических состоянияхБыло показано, что высокая концентрация кислорода, приводящая к коллапсу альвеол у интубированных пациентов не вызывает таких проблем если воздуховод расположен выше голосовой щели*
* Anesth & Analg,2004;98: 257-9
PaO2 after removal of LMA on oxygen
Слайд 36Кашлевой механизм и кашлевой рефлексы изначально не работают при вентиляции
через ЭТТ.
Однако лишая пациента способности эффективно кашлять, мы инактивируем
важный для выживания процесс, так как только благодаря этому можно защитить легкие от инфекции и обструкции
Слайд 37Tanaka* в своей работе продемонстрировал видимый отек ларингеальных структур у
интубированных пациентов после экстубации, что приводит к повышению сопротивления на
вдохе и выдохе по сравнению с пациентами, у которых применялась ЛМВ комментарии автора сказано, что увеличение сопротивления структур гортани может иметь клиническое значение у больных людей, что поднимает вопрос о необходимости интубации таких пациентов если проходимость дыхательных путей может быть обеспечена с помощью надглоточного устройства.
* Tanaka et al, Anesthesiol 2003;99:252-8
Слайд 38Что насчет аспирации содержимого желудка? Может ли интубация сама по
себе привести в этому осложнению?
Ретроспективное исследование* of 215,000 общих
анестезий в клинике Mayo в Jacksonville (1985-91) показало, что 70% из 67 аспираций возникали во время установки или удаления интубационной трубкиВсе вышеприведенное говорит о том, что ЭТТ не должна расцениваться как устройство, обеспечивающее оптимальный газообмен ни во время вентиляции, ни во время установки и удаления.
* Warner MA, Warner ME, Weber JG. Anesthesiol 1993;78:56-63
Слайд 392. Насколько хорошо ЭТТ защищает дыхательные пути от химического, физического
и инфекционного воздействия?
Слайд 40Химическое
Анализируя исследование клиники Mayo можно увидеть, что химический пневмонит был
обнаружен у 36% пациентов с аспирацией.
Частота аспирации в экстренных случаях
(при которых вероятно проводилась интубация) была 0.11%, по сравнению с 0.15% в первом исследовании Mendelson, проведенного у беременных женщин с вентиляцией с помощью лицевой маскиНи одна из неинтубированных пациенток Mendelson’а не умерла от воздействия аспирации кислого содержимого, в то время как 3 из 6 пациентов, которым потребовалась ИВЛ в течении 24 часов, умерли в серии Mayo.
Слайд 41Очевидно, что из этих данных нельзя сделать вывод что интубация
обеспечивает лучшую защиту пациента от повреждения кислотными продуктами при возникновении
аспирации.
Слайд 42Механическое
В проспективном исследовании 53 пациентов с травмой, у 18 (34%)
перед интубацией были обнаружены следы крови или рвоты на уровне
голосовых связок и выше *В таких случаях при отсутствии рефлексов интубация и ВПД обязательны; однако, полное отсутствие кашлевого рефлекса и восстановление нормального респираторного градиента давления механически неблагоприятно для удаления причины обструкции
* Lockey DJ, Coats T, Parr MJA. Aspiration in severe trauma: a prospective study. Anaesth 1999; 54:1097-1098
Слайд 43Механическое
Стенка трахеи в отличие от глотки – нежное образование, плохо
приспособленное к механическому стрессу и может быть легко повреждена при
давлении манжеты трахеальной трубкиГлавное механическое неудобство ЭТТ – полное прекращение вентиляции при случайном смещении в пищевод
Слайд 44Механическое
Кроме повреждения от давления манжеты, смещения, обструкции вследствие изгиба, утечке
из манжеты и грыжеобразования манжеты, ЭТТ с манжетой обладает достаточно
высоким герметизмом для возникновения баротравмы легких при чрезмерном повышении давления в дыхательных путях.Повышенное давление и объем также могут влиять на выброс правых отделов сердца
Учитывая эти данные, ЭТТ не может оптимально защитить легкие от механического повреждения
Слайд 45Инфекционное
ЭТТ нарушает целый ряд естественных барьеров, предназначенных для предотвращения попадания
инфекции в организм
Кроме того известно*, что ЭТТ с манжетой большого
объема и низкого давления, разработанные для профилактики повреждения трахеи высоким давлением, пропускают большое количество потенциально инфекционного содержимого, главного фактора развития «пневмонии, связанной с ИВЛ».* Young PJ et al Br J Anaesth 1997;78:557-62
Слайд 46В заключении,
ЭТТ не обладает признаками идеального воздуховода ни в плане
обеспечения оптимального газообмена ни в способности защитить легкие от химического,
механического или инфекционного воздействия
Слайд 47Если так много аргументов против использования ЭТТ, то почему же
мы по прежнему продолжаем ее использовать?
Слайд 48Психологические –
Мы гордимся приобретенным навыком и испытываем удовлетворение от
демонстрации нашего умения. Это полезно нам или пациенту?
Удовлетворение от приобретенной
власти и от невозможности пациента каким-либо образом выразить свой протест. Это полезно нам или пациенту?При установленной трубке возникает сильное чувство безопасности: мы знаем, что контролируем ситуацию пока обеспечена проходимость дыхательных путей. Это полезно нам или пациенту?
Некоторые факторы, затрудняющие отказ от использования техники интубации - миорелаксации:
Слайд 49Некоторые факторы, затрудняющие отказ от использования техники интубации - миорелаксации:
Медико-юридические
–
Мы боимся использовать неинтубационный метод в случае если есть
вероятность осложнения со стороны дыхательных путей. Это полезно нам или пациенту?Традиция –
Легче делать то, что мы делали всегда и мы всегда можем обосновать это тем, что этот метод более совершенен. Это полезно нам или пациенту?
Удобство
Для обездвиживания пациента с помощью миорелаксантов требуется меньше умений и знаний по сравнению с поддержанием адекватного уровня анестезии в условиях хирургической стимуляции различной силы во время процедуры. Это полезно нам или пациенту?
Слайд 50Философские –
Здесь мы переходим к сути дела и основной теме
лекции:
Вторгаться легче чем уговаривать
Но легкая возможность не всегда лучшая возможность!
ЭТТ
УСПОКАИВАЕТ анестезиолога и СТИМУЛИРУЕТ пациента. Не кажется ли Вам, что в этом что то неправильно?Некоторые факторы, затрудняющие отказ от использования техники интубации - миорелаксации:
Слайд 51Работа анестезиолога – не вызывать боль, а предотвращать ее
Мое мнение
заключается в том, что эффективное обеспечение проходимости дыхательных путей не
должно быть инвазивным
Слайд 52К примеру, можем ли мы проводить вентиляцию с положительным давлением
без нервно-мышечного блока? Работа Sebel, о которой говорилось выше, свидетельствует,
что это в интересах пациента.- Наиболее современная ЛМ, LMA ProSeal, была создана специально для этого
Слайд 54Ограничения ЭТТ, которые всем хорошо известны, отчасти объясняют популярность ЛМ
после появления в 1988 году
Однако появление пропофола в середине 80-х
также сыграло значительную роль, так как стало значительно легче контролировать реактивность гортани по сравнению с использованием барбитуратовЭто повлияло как на установку, так и на поддержание проходимости дыхательных путей с помощью надглоточных устройств
Почему ЛМ получила более широкое распространение по сравнению с предыдущими надглоточными устройствами?
Слайд 55Анатомические исследования
При разработке ЛМ размер и технику установки улучшали с
помощью анатомических исследований
Исследования на трупах показали, что в отсутствие мышечного
тонуса дыхательные пути имеют склонность к коллапсу на уровне надгортанника
Слайд 56Труп с разогнутой головой, шея согнута
Надгортанник отодвинут вперед передними структурами
шеи
Правая часть лица убрана, показан механический эффект движения головы и
шеи
Слайд 58Тот же труп без манипуляций на голове и шее
Надгортанник располагается
на задней стенке глотки
Щитовидный
хрящ
Подъязычная
кость
Слайд 59Эти анатомические исследования показали, что манипуляции, открывающие дыхательные пути, позволяют
легче установить ЛМ
Слайд 60Установка ЛМ у трупа – голова разогнута, шея согнута
Надгортанник поднят
вверх путем разгибания головы и сгибания шеи
Обратите внимание на тщательно
сдутую маску
Слайд 62Если устройство было слишком большим, установка могла не получиться, так
как могло произойти попадание в гортань
Слайд 64Эта опасность – неожиданный вход в гортань или надгортанник, мешающий
установке, не могли произойти у ранних устройств, так как они
были созданы для продвижения как можно дальше за корень языкаПри их создании не уделялось большого внимания механизму установки
Слайд 65ЛМ радикально отличается от предыдущих надглоточных устройств, так как:
ЛМ устанавливается
в основание подглоточного пространства позади перстневидного хряща, минуя потенциальное место
обструкции на уровне надгортанникаЛМ создает прилегание масочного типа вокруг входа в гортань, формируя прилегание к гортани по типу «пробка – бутылка»
Слайд 66Классификация прилегания надглоточных устройств:
Тип COPA
Тип Combitube Тип ларингеальной трубки
ЛМБольшинство надглоточных воздуховодов до ЛМ
Слайд 67Основные принципы дизайна ЛМ имеют свои преимущества и недостатки
Недостатки: для
установки в правильное положение необходимо разработать и изучить специальную технику
подготовки, установки и фиксации. Прежние воздуховоды, начиная с ЭТТ не требовали приобретения такого количества новых навыков. Неудивительно, что многие врачи даже сегодня не верят что они смогут работать с таким устройством
Слайд 68Преимущества: анатомическими исследованиями подтверждено, что после установки ЛМ не взаимодействует
с глоткой, но сразу окружается тканями, и в то же
время пространство адаптировано и толерантно к мягкому болюсу – другими словами к пищевому комкуПриводя один из многих примеров, было невозможно выполнить тонзилэктомию при установке старого надглоточного устройства
Слайд 70Лондонский королевский госпиталь, 1981
Как Лектор под руководством проф. Jimmy Payne,
я читал лекцию вместе с временным профессором из США, Lucian
Morris.Также как и я он был обеспокоен ограничениями при использовании ЭТТ и полагал, что будущее обеспечения проходимости дыхательных путей лежит в другом направлении
Слайд 71Лондонский королевский госпиталь, 1981
После разговора с Morris, я сделал в
своем дневнике небольшой рисунок:
Поскольку идея состояла в создании герметичности
вокруг
входа в гортань,Я назвал это “ларингеальной маской”
Слайд 72От идеи к прототипу
В то время назальная маска, известная
как дентальная маска Goldman, использовалась для поддержания проходимости дыхательных путей
во время амбулаторного удаления зубов
Слайд 74Я выяснил, что легко могу переносить установку устройства в собственную
глотку. Здесь приведена моя радостная запись об этом факте:
Слайд 75Только 2 фотографа согласились записать этот эксперимент в фотографическом отделении
Лондонского госпиталя в феврале 1983
Действительно ли я могу это сделать?
Слайд 77Первая публикация*
Несмотря на то, что мне не составило труда получить
одобрение совета учреждения для пилотного исследования, и что я в
то время был тихим сумасшедшим, отзывы в British journal of Anaesthesia были более чем скептические.Моя статья была решительно отвергнута; потребовалось персональное обращение Старшего лектора John Bushman чтобы убедить издательский совет опубликовать мое сообщение о первых 23 случаях!
* Brain AIJ. The Laryngeal Mask ‑ A New Concept in Airway Management. Br J Anaesth 1983; 55:801-805
Слайд 78По мере накопления случаев, я начал исследовать потенциал устройства при
«трудных дыхательных путях»:
Запись в дневнике, Фев 8th, 1983:
Слайд 792.30 am. Невозможно интубировать. Доступной помощи нет. Непроходимость кишечника, назо-гастральный
зонд установлен
Прототип ЛМ установлен сразу без каких-либо сложностей
Это еще одно
из моих изобретений, разработанное для создания давления на перстневидный хрящ
Слайд 80Я пытался добавить дренажную трубку даже в ранних прототипах
…но вторая
трубка сделала устройство
намного более жестким
Слайд 82Используя один из прототипов, я был способен показать, что использование
ЛМ при вентиляции с положительным давлением может быть столь же
эффективным, как и эндотрахеальная трубка
Слайд 83Но для дальнейшего улучшения устройства я создал собственную манжету –
назальная маска Goldman существовала только одного размера и производство было
прекращеноНа основе гортани трупа, были созданы гипсовые слепки
Слайд 84От анатомии к устройству:
Слепок с трупа
Улучшенная форма (1)
Улучшенная форма (2)
Создание
латексной маски (1)
Создание латексной маски (2)
Слайд 85Я создал большое количество устройств разной формы и размера; это
было необходимо, так как простое копирование анатомии не позволяло получить
требуемые характеристики
Слайд 86Здесь показано несколько прототипов, которые я создал в маленькой комнате,
арендованной в Доме милосердия Госпиталя St. Andrew в Bow, London
Слайд 88Уборщица в Доме милосердия, где я арендовал комнату, решила что
я изготавливаю «сексуальные игрушки» и сообщила обо мне властям
Слайд 89Мое объяснение что я просто пытаюсь создать устройство, которое будет
более точно соответствовать анатомии человека, не удовлетворили их!
Слайд 90В конце концов я убедил их, что мой поиск гладкой
формы для установки связан только с практической анестезиологией:
Отличное прилегание,
но трудно установить и может спадатьсяОбструкция маловероятна, но высок риск травмы
Легкая установка, плохое прилегание
Хорошее прилегание, но нет защиты от регургитации
Среднее прилегание, средняя установка, средняя защита
Слайд 91Для изучения характеристик прототипов, которых я создал более сотни, я
использовал простую бальную шкалу
Слайд 92Наконец я создал устройство единой формы, приспособленного к изменениям анатомии,
Оно было достаточно мягким чтобы оно адаптироваться к окружающим тканям
Мои
попытки сделать слепок форму, которую я хотел, оказались не очень удачнымиНаконец я попросил компанию Dunlop Rubber, но они не смогли сделать чашу более глубокой
Слайд 93Так я вынужден был создавать устройство для придания достаточной глубины
Жесткая
трубка срезаная в виде “S”
Зажим для захвата “S”-образного конца трубки
Манжета
DunlopКомпрессор для придания чаше манжеты того же изгиба, что и приклеенная жесткая трубка
Слайд 94Окончательные прототипы были использованы в исследовании Nunn’а*
* Brodrick PM, Webster
NR, Nunn JF. The Laryngeal Mask Airway
‑ A study
of 100 Patients During Spontaneous Breathing. Anaesth 1989; 44:238‑241
Слайд 95Последний шаг: В ответ на энтузиазм доктора John Nunn по
отношению к силиконовым прототипам, я сделал ему коммерческое предложение производить
ЛМ этой формы. Интубирующие ЛМ и ЛМ с двумя трубками остались ждать своей очереди!Первый тест Дек 1987
Первая продажа Апрель 1988
Слайд 96Другие доступные устройства
Сегодня на рынке присутствует более 20 новых надглоточных
воздуховодов
Это делает честь разработчикам, но создает новую проблему: неразбериха
Есть опасность,
рабочая группа по проходимости дыхательных путей станет в большей степени рынком, чем местом для обученияГортань может быть более жесткой, но функционально и анатомически это более комплексное образование, чем трахея; семь лет и сотни прототипов убедили меня, что не все виды ЛМ работают одинаково хорошо.
Слайд 98
Достаточно ли подготовлены анестезиологи к ее использованию?
Применению ЛМ необходимо учить
также, как и использованию ЭТТ, но фактически обучение отсутствует
Процесс обучения
неизбежен, но его необходимо сделать как можно короче, и это в интересах пациента
Слайд 99В медицине необходимо много времени для внесения изменений, особенно в
такую устоявшуюся практику, как эндотрахеальная интубация
Слайд 100 Anaesthesia, 2003;58:1003-1022 Данные из Northampton General Hospital, UK (LMA
ProSealTM тогда не была доступна)
10,000 случаев за 6 лет
Слайд 101Несмотря на очевидные факты, представленные здесь, что ЛМ с 1999
года использовалась в 2 раза чаще, автор хочет выразить беспокойство
о снижении навыков интубацииАвторы не располагают данными, что эта тенденция опасна для пациентов, однако
несомненно, несколько случае спасения жизни с помощью ЛМ могут послужить причиной более частого ее использования*
* Dingman RS et al. The use of a laryngeal mask airway for emergent airway management in a prone child. Anesth Analg 2005;100:670-1
Слайд 102Заключение
ЛМ – устройство, требующее новых навыков
Эти навыки до сих пор
изучены недостаточно
Использование ЛМ опытным врачом позволяет избежать некоторых осложнений интубации
трахеи, связанные со слишком долгой процедуройЛМ не становится причиной потери бдительности, а может усиливать ее
ЛМ разработана для а не против физиологической защиты пациента – убеждение лучше инвазивности!
И последнее. Необходимо много внимания уделять оценке дизайна новых надглоточных устройств. Есть возможности его совершенствовать, но необдуманный выбор на основе неклинических данных может вызвать разочарование!
Слайд 103Часть коллекции прототипов ЛМ в старой библиотеке Королевского госпиталя Berkshire,
Reading, UK
потребовалось 7 лет работы
и исследование около 7000 пациентов
