Европейские рекомендации по двойной антиагрегантной терапии у пациентов с

по двойной антиагрегантной терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца

(2017)

ингибиторы протонной помпы, ОАК – пероральные антикоагулянты
Valgimigli M. et al.

2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS.
European Heart Journal 2017 – doi:10.1093/eurheart/ehx419.

Изменения в Рекомендациях
До 2017

Новые рекомендации 2017

Предварительная терапия ингибиторами P2Y12 при плановом ЧКВ

Свободное использование ИПП для уменьшения риска ЖК кровотечений

Плановая операция, требующая отмены ингибитора P2Y12 спустя 1 месяц

У пациентов, получающих ОАК, необходимо рассмотреть возможность отмены антитромбоцитарной терапии через 12 месяцев

Временная отмена терапии тикагрелором за 3 дня до плановой хирургической операции

Двухкомпонентная терапия в качестве альтернативы трехкомпонентной в случае, когда геморрагический риск превышает ишемический риск

Рутинная оценка функциональной активности тромбоцитов для корректировки терапии

Развитие кровотечения, требующего вмешательства врача, при проведении ДАТ должно подтолкнуть к пересмотру типа и длительности ДАТ

Решение о длительности ДАТ не является окончательным и должно пересматриваться в динамике по мере проведения исходно выбранной схемы ДАТ

Прекращение приема ингибитора P2Y12 спустя 6 месяцев у пациентов с ОКС и ЧКВ и результатом по шкале РRECISE-DAPT > 25

Применение ДАТ в течение 6 месяцев у пациентов со стабильной ИБС, леченных при помощи баллона, покрытого лекарственным покрытием

Раннее применение тикагрелора/ клопидогрела при инвазивной тактике у пациентов с ОКСбпST

Новые/пересмотренные концепции

Металлический стент и длительность ДАТ
Переключение между ингибиторами P2Y12

Шкалы риска по длительности ДАТ
- Шкала PRECISE DAPT
- Шкала DAPT

Особые профили пациентов
- Определение технически сложного ЧКВ
- Неблагоприятный профиль для терапии ОАК и АТТ
- Гендерные факторы, зависящие от пола, и особые популяции пациентов
Длительность ДАТ у пациентов без стентирования
- Консервативная стратегия ведения
- КШ или операция на сердце

Антикоагулянтная терапия и ДАТ
- Острые и хронические состояния
- Схемы назначения
 

Использование тикагрелора 60 мг
2 р/сут предпочтительнее других ингибиторов P2Y12 при продолжении ДАТ >12 месяцев после ИМ

I

IIa

IIb

III

продолжительности антиагрегантной терапии
Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update

on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS.
European Heart Journal 2017 – doi:10.1093/eurheart/ehx419.

2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary

Artery Disease, developed in collaboration with EACTS.
European Heart Journal 2017 – doi:10.1093/eurheart/ehx419.

al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in

Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS.
European Heart Journal 2017 – doi:10.1093/eurheart/ehx419.

антикоагулянты
Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual

antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS.
European Heart Journal 2017 – doi:10.1093/eurheart/ehx419.

al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in

Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS.
European Heart Journal 2017 – doi:10.1093/eurheart/ehx419.

M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet

therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS.
European Heart Journal 2017 – doi:10.1093/eurheart/ehx419.

ИПП – ингибиторы протонной помпы, ДАТ – двойная антиагрегантная терапия

Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease,

developed in collaboration with EACTS.
European Heart Journal 2017 – doi:10.1093/eurheart/ehx419.

60 мг
независимо от времени и дозы предшествующего применения клопидогрела
Клопидогрел НД

600 мг
через 24 часа после приема последней дозы прасугрела

КЛОПИДОГРЕЛ

ПРАСУГРЕЛ

ТИКАГРЕЛОР

Прасугрел НД 60 мг
через 24 часа после приема последней дозы тикагрелора

Тикагрелор НД 180 мг
через 24 часа после приема последней дозы прасугрела

Клопидогрел НД 600 мг
через 24 часа после приема последней дозы тикагрелора

Тикагрелор НД 180 мг
независимо от времени и дозы предшествующего применения клопидогрела

ОСТРОЕ
СОСТОЯНИЕ
ВСЕГДА НУЖНА НД

НД – нагрузочная доза

Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS.
European Heart Journal 2017 – doi:10.1093/eurheart/ehx419.

10 мг 1р/д
через 24 часа после приема последней дозы клопидогрела
Клопидогрел

ПД 75 мг 1р/д через 24 часа после приема последней дозы прасугрела

КЛОПИДОГРЕЛ

ПРАСУГРЕЛ

ТИКАГРЕЛОР

Прасугрел НД 60 мг
через 24 часа после приема последней дозы тикагрелора

Тикагрелор ПД 90 мг 2р/д
через 24 часа после приема последней дозы прасугрела

Клопидогрел НД 600 мг
через 24 часа послеприема последней дозы тикагрелора

Тикагрелор ПД 90 мг
2 р/д через 24 часа после приема последней дозы клопидогрела

ХРОНИЧЕСКОЕ
СОСТОЯНИЕ

НД – нагрузочная доза
ПД – поддерживающая доза

Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS.
European Heart Journal 2017 – doi:10.1093/eurheart/ehx419.

чрескожное коронарное вмешательство
Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update

on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS.
European Heart Journal 2017 – doi:10.1093/eurheart/ehx419.

*Данные в поддержку этой рекомендации были получены в рамках двух исследований, в которых исследовалось совместное использование коронарного стента Endeavor Sprint, выделяющего зотаролимус, и режима ДААТ в течение 3 месяцев.

чрескожное коронарное вмешательство (продолжение)
Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused

update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS.
European Heart Journal 2017 – doi:10.1093/eurheart/ehx419.

*проведение ДАТ в течение 1 месяца после имплантации коронарного стента Endeavor Sprint, выделяющего зотаролимус, или другого стента, выделяющего лекарственное средство, снижает риски повторного вмешательства, инфаркта миокарда, а также непоследовательно снижает риск тромбоза стента в сравнении с непокрытым металлическим стентом при сопоставимой продолжительности ДААТ. Остается неясным, применимы ли эти выводы к прочим современным стентам, выделяющим ЛС.

перенесших чрескожное коронарное вмешательство
Valgimigli M. et al.

2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS.
European Heart Journal 2017 – doi:10.1093/eurheart/ehx419.

перенесших чрескожное коронарное вмешательство (продолжение)
Valgimigli M. et al. 2017

ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS.
European Heart Journal 2017 – doi:10.1093/eurheart/ehx419.

коронарное вмешательство
Чрескожное коронарное вмешательство


Показание для лечения


Использо ванное устройство



Стабильная ИБС
ОКС
Высокий

риск кровотечений

Нет

Да

Время

1 мес

6 мес ДАТ

6 мес ДАТ

1 мес ДАТ

А

или

или

или

ацетилсалициловая кислота

Клопидогрел

Прасугрел

Тикагрелор

С

Т

Р

DES – стент с лекарственным покрытием
BMS – голометаллический стент
DCB – баллон, покрытый ЛС
BRS – биодеградируемый сосудистый каркас

Высокий риск кровотечений

3 мес

6 мес

3 мес ДАТ

Нет

Да

>12 мес ДАТ

Продолжить ДАТ > 6 мес

12 мес

30 мес

Продолжить ДАТ
> 12 мес
у пациентов с перенесенным ИМ

или

Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS.
European Heart Journal 2017 – doi:10.1093/eurheart/ehx419.

коронарное

вмешательство

Чрескожное коронарное вмешательство

Показание для лечения



Использованное устройство

Высокий риск кровотечений

Стабильная ИБС

ОКС

Высокий риск кровотечений

Нет

Да

Да

Нет

Время

1 мес

6 мес ДАТ

1 мес ДАТ

1 мес ДАТ

А

или

или

или

ацетилсалициловая кислота

С

клопидогрел

тикагрелор

Т

Р

прасугрел

DES – стент с лекарственным покрытием, BMS – голометаллический стент, DCB – баллон, покрытый ЛС, BRS – биодеградируемый сосудистый каркас

Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS.
European Heart Journal 2017 – doi:10.1093/eurheart/ehx419.

у пациентов, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (продолжение)
Высокий риск кровотечений
Стабильная

ИБС

ОКС

Высокий риск кровотечений

А

ацетилсалициловая кислота

С

клопидогрел

тикагрелор

Т

Р

прасугрел

3 мес

6 мес

12 мес

30 мес

3 мес ДАТ

> 12 мес ДАТ

12 мес ДАТ

или

Продолжить ДАТ > 12 мес
у пациентов с перенесенным ИМ

Продолжить ДАТ

>6 мес

Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS.
European Heart Journal 2017 – doi:10.1093/eurheart/ehx419.

операцию на сердце
Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update

on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS.
European Heart Journal 2017 – doi:10.1093/eurheart/ehx419.

операцию на сердце (продолжение)
ОАК – пероральные антикоагулянты; Valgimigli M. et

al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi:10.1093/eurheart/ehx419.

операцию на сердце (продолжение)
Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused

update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS.
European Heart Journal 2017 – doi:10.1093/eurheart/ehx419.

у пациентов с ОКС и запланированным проведением коронарного шунтирования
Пациенты с

ОКС и
запланированным КШ

Высокий риск кровотечений

Нет

Да

или

12 мес ДАТ

6 мес ДАТ

или

Продолжить ДАТ
> 12 мес
у пациентов с перенесенным ИМ

Варианты терапии, приведенные в одной строке, отсортированы в алфавитном порядке, какие-либо предпочтения отсутствуют, если отдельно не указано иначе

ацетилсалициловая кислота

Клопидогрел

Прасугрел

Тикагрелор

или

1 мес

3 мес

6 мес

Время от инициации терапии

Время от инициации терапии

6 мес

12 мес

30 мес

Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS.
European Heart Journal 2017 – doi:10.1093/eurheart/ehx419.

и консервативной тактикой ведения
Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused

update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS.
European Heart Journal 2017 – doi:10.1093/eurheart/ehx419.

и консервативной тактикой ведения (продолжение)
Valgimigli M. et al. 2017 ESC

Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS.
European Heart Journal 2017 – doi:10.1093/eurheart/ehx419.

у пациентов с острым коронарным синдромом и консервативной тактикой

ведения

Пациенты с ОКС и
консервативной тактикой ведения

Высокий риск кровотечений

Нет

Да

или

12 мес ДАТ

>1 мес ДАТ

или

Продолжить ДАТ
> 12 мес
у пациентов с перенесенным ИМ

Варианты терапии, приведенные в одной строке, отсортированы в алфавитном порядке, какие-либо предпочтения отсутствуют, если отдельно не указано иначе

ацетилсалициловая кислота

Клопидогрел

Тикагрелор

Время от инициации терапии

3 мес

1 мес

6 мес

6 мес

12 мес

30 мес

Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS.
European Heart Journal 2017 – doi:10.1093/eurheart/ehx419.

по лечению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

(2017)

ST и первичным ЧКВ
Ibanez B. et al. 2017 ESC Guidelines

for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation.
Eur Heart J 2017 – doi:10.1093/eurheartj/ehx393

сегмента ST
*Определялось как возраст > 50 лет и наличие по

крайней мере одного из дополнительных факторов высокого ишемического риска: возраст 65 лет и старше; сахарный диабет, требующий медикаментозной терапии; предшествующий ИМ; многососудистое поражение коронарных артерий; хроническое нарушение функции почек, что определялось на основании значений расчетного клиренса креатинина <60 мл/мин

Ibanez B. et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation.
Eur Heart J 2017 – doi:10.1093/eurheartj/ehx393