Слайд 1
Фармакотерапия
ревматических болезней
Слайд 2Классификация
противоревматических препаратов
I. Симптом – модифицирующие препараты:
А. Нестероидные противовоспалительные
препараты
Б. Глюкокортикостероидные гормоны
II. Болезнь - модифицирующие препараты:
А. Цитотоксические препараты
Метотрексат
Азатиоприн
Циклофосфан
Циклоспорин А
Б.
Нецитотоксические препараты
Аминохинолиновые производные
Препараты золота
Сульфасалазин
III. Болезнь – контролирующие препараты
Слайд 3
НПВП
лекарственные препараты, обладающие противовоспалительным, анальгетическим и жаропонижающим эффектами,
а также
гастротоксичностью и антитромботическим действием.
Слайд 4Механизм действия НПВП
1) ингибиция циклооксигеназы (ЦОГ) –
ключевого фермента синтеза
физиологических (ЦОГ – 1) и провоспалительных (ЦОГ – 2) простагландинов;
Слайд 5Функциональная активность ЦОГ - 1
Синтез физиологических простагландинов:
Простациклин
Тромбоксан А2
Простагландин Е2
Слайд 6Патогенетическое значение
ЦОГ - 2
Синтез провоспалительных простагландинов:
воспаление
боль
лихорадка
ангиогенез
пролиферация синовиальной оболочки
Слайд 8Патогенетическая классификация НПВП
Селективные ингибиторы ЦОГ –1
Низкие дозы аспирина
2. Неселективные ингибиторы
ЦОГ
«Стандартные» НПВП
3. Преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ – 2
Нимесулид
Мелоксикам
4. Селективные ингибиторы
ЦОГ – 2
Целекоксиб
Рофекоксиб
5. Селективные ингибиторы ЦОГ – 3
Парацетамол
Слайд 9 Принципы назначения НПВП
1) начало лечения при постановке диагноза,
2) лечение
проводится длительно (до развития эффекта базисных препаратов и достижения ремиссии),
3)
назначение в достаточных дозах,
4) оценка эффекта в течение двух недель,
5) критерии эффективности - клинические признаки (выраженность и длительность болей и скованности, локальные признаки воспаления, функциональная способность).
Слайд 10 НПВП в педиатрии
НПВП Суточная доза, Кратность
приема
мг/кг
Диклофенак
2,5 – 3 3 – 4
Индометацин 2,5 – 3 3 – 4
Ибупрофен 30 – 40 3 – 4
Нимесулид 5 2 – 3
Напроксен 10 – 15 2 - 3
Слайд 11Побочные эффекты НПВП
Желудочно – кишечные:
диспепсия, язвы, кровотечение, перфорация
2. Кардио
– ренальные:
артериальная гипертензия, периферические отеки
3. Тромбоцитарные:
нарушение агрегации, повышение риска
кровотечений
4. Печеночные:
повреждение печеночных клеток
5. Почечные:
снижение клубочковой фильтрации, интерстициальный нефрит
Слайд 12 Показания для системного назначения ГКС
1) наличие ярких системных проявлений,
2) высокая персистирующая активность,
3) недостаточный эффект от приема НПВП
и внутрисуставного и/или внутривенного введения глюкокортикоидов.
Слайд 13 Принципы системной терапии
глюкортикостероидами - I
Назначение по строгим показаниям
Незамедлительное назначение
при явных показаниях
Назначение в оптимальной дозе
Оптимальный срок применения (не превышать
срок, необходимый для контроля активности болезни, в среднем 2 –3 недели)
Применение глюкокортикоидов короткого действия (преднизолон, метилпреднизолон)
Назначение в ранние утренние часы
Постепенное снижение
Слайд 14 Принципы системной терапии
глюкортикостероидами - II
Схема снижения дозы преднизолона:
Постепенное
снижение по ½ - ¼ таблетки каждые 5 – 10
дней до дозы 0,3 мг/кг
Снижение по альтернирующему методу: по ¼ таблетки каждые 2 недели только по четным или нечетным дням
Прием поддерживающей дозы 0.1 – 0,2 мг/кг в течение нескольких месяцев и лет
Слайд 15 Побочные эффекты ГКС
остеопороз,
усиление аппетита,
прибавка веса,
кушингоидный синдром,
ухудшение заживления ран,
повышение чувствительности к инфекциям,
задержка роста,
подавление
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы,
эрозивно-язвенное поражение ЖКТ,
артериальная гипертензия,
миопатия,
психические расстройства (возбудимость, бессонница).
Слайд 16 Метотрексат – «золотой стандарт»
лечения ЮРА
1) один из самых
эффективных стандартных БПВП;
2) может применяться в любой стадии РА;
3) самая
высокая длительная переносимость;
4) простое дозирование;
5) хорошо известные и контролируемые токсические реакции;
6) несложный мониторинг;
7) низкая стоимость.
Слайд 17 Дозирование метотрексата
(1 раз в неделю)
Стартовая доза – 10 мг/кв.м
Эффективная
доза – 12,5-15 мг/кв.м
Максимальная доза – 20 мг/кв.м
Пульс-терапия – 30
мг/кв.м 1 раз в квартал
Слайд 18 Побочные эффекты:
1) эффекты, связанные с дефицитом фолатов (стоматит, депрессии
кроветворения);
2) идиосинкразические реакции;
3) реакции, связанные с накоплением полиглютаминированных метаболитов (гепатотоксичность).
Слайд 19 Лефлюномид (Арава)
1) ингибирование активности фермента лигидрооротатдегидрогеназы,
2) снижение синтеза
пиримидинов, преимущественно в активированных Т-лимфоцитах.
Слайд 20 Дозирование лефлюномида
Ударная доза - 100 мг в сутки в
течение 3 дней
Поддерживающая доза 10-20 мг/сутки
Дети - 0,3-0,6
мг/кг.
Слайд 21 Показания для назначения циклоспорина А
1) неэффективность метотрексата,
2) системный
вариант,
3) олигоартикулярный вариант с поражением глаз.
Слайд 22 Дозирование циклоспорина А
Стартовая доза - 3,0-3,5 мг/кг в 2
приема с интервалом 12 часов
При отсутствии эффекта в течение месяца
доза постепенное увеличение дозы на 25 мг каждые 2 недели
Максимальная доза - 5 мг/кг
Слайд 23 Мониторинг нефротоксичности
Исходная концентрация креатинина Первые 3 месяца каждые 2
недели После 6 месяцев: каждые 4-8 недель
Увеличение уровня креатинина на
30-50%: снижение дозы
Увеличение дозы креатинина >50%: снижение дозы в 2 раза
Слайд 24 Сульфасалазин
Конъюгат 5 – аминосалициловой кислоты, обладающей противовоспательной активностью, и
сульфапиридина, оказывающего противомикробное действие.
Эффекты сульфасалазина:
- противовоспалительный,
- иммуномодулирующий (ингибиция
синтеза ФНО-α, хемотаксиса, пролиферации эпителиальных клеток_.
Слайд 25 Схема применения сульфасалазин
Суточная доза - 30 – 40 мг/кг
в 2 – 3 приема.
Стартовая доза - 250 мг/сутки
Постепенное увеличение дозы (по 125 мг каждые 5-7 дней) в течение 2 – 4 недель
Мониторинг: общий и биохимический анализы крови каждые 2 недели, затем каждые 3 месяца
Слайд 26 Биологическая терапия
использование в терапевтических целях активных веществ, играющих существенную
роль в естественном функционировании основных биологических систем организма – антител,
цитокинов, клеточных рецепторов, их антагонистов и т.д
Слайд 27Инфликсимаб
антитела к фактору некроза опухоли
(«Ремикейд», Шеринг – Плау)
Слайд 28 Методы биологической терапии
1. Нейтрализация ФНО-α с помощью моноклональных антител
(инфликсимаб, адалимумаб) или растворимых рецепторов (этанерцепт).
2. Нейтрализация интерлейкина-1 (анакинра).
3. Анти-В-клеточная
терапия (ритуксимаб).
4. Торможение взаимодействия иммунокомпетентных клеток (абатацепт, алефасепт).
5. Торможение функции CD4+лимфоцитов.
6. Нейтрализация интерферона-γ (фонтолизумаб).
7. Нейтрализация интерлейкина-6 (тоцилизумаб).
Слайд 29 Инфликсимаб
(«Ремикейд», Шеринг – Плау)
Схема применения:
Внутривенная инфузия в
дозе 3 мг/кг в течение 2 часов.
Повторные введения через 2
и 6 недель после первой инфузии, затем каждые 8 недель
Слайд 30 Инфликсимаб
(«Ремикейд», Шеринг – Плау)
Показания:
Отсутствие эффекта («неприемлемая
активность болезни») на лечение метотрексатом в максимально эффективной и переносимой
дозе (20 мг/нед в течени 3 месяцев)
Противопоказания к назначению базисных противоревматических препаратов
Слайд 31 Показания для назначения ритуксимаба
1) активный (активность не менее умеренной)
РА при неадекватном ответе (или непереносимости) на терапию ингибиторами ФНО;
2)
при противопоказаниях к ингибиторам ФНО (особенно при лимфоме) и неадекватном ответе на терапию противоревматическими препаратами, модифицирующими заболевание.
Слайд 32 Схема лечения ритуксимабом
Форма выпуска: стеклянные флаконы по 100 мг/10
мл и 500 мг/50 мл.
Доза 1000 мг внутривенно капельно
медленно 2-кратно с интервалом 2 недели.
Перед инфузией (за 30 мин) внутривенно вводится 100 мг метилпреднизолона. Повторный курс возможен через 6-12 месяцев
